CC BY
60
КЛИНИЧЕСКИИ СЛУЧАИ
clinical case
ДЛИТЕЛЬНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ КАПИЛЛЯРНОГО ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНОГО ЗОНДА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНОГО С ГИГАНТСКОЙ ЯЗВОЙ ЖЕЛУДКА. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Тимен Л.Я.1, Стоногин С.В.2
1 Городская клиническая больница № 20, Москва
2 Тушинская детская городская больница. Москва
Тимен Леонид Яковлевич E-mail: teemen@mail.ru
РЕЗЮМЕ
Проведено успешное консервативное (стационарное, а затем амбулаторное) лечение больного с гигантской язвой желудка длительным применением (5 месяцев) в качестве базисной терапии капиллярного гастроинтестинального зонда.
Ключевые слова: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; капиллярный гастроинте-стинальный зонд
SUMMARY
Conducted a successful conservative (stationary, and then outpatient) treatment of a patient with a giant gastric ulcer long-term use (5 months) as a basic treatment of capillary gastrointestinal probe. Keywords: gastric ulcer and duodenal ulcers; gastrointestinal capillary tube
CD О
Известно, что поддержка адекватного метаболизма, фундамента жизнеобеспечения у тяжелых больных, осуществляется с помощью парентерального и энтерального зондового питания (ЭЗП), обеспечивающего постоянство пристеночной гомеостатической среды в тонкой кишке согласно закону C. Bernard [1]. Впервые J. Hunter в 1790 г. выполнил кормление через зонд больного с инсультом. Широкое «использование зондового питания через двенадцатиперстную кишку» при различных заболеваниях связано с исследованиями N. Hennig и M. Einhorn. При этом M. Einhorn не смог объяснить факт стихания болей после зондового кормления пациента с раком кардии и уменьшение размеров желудка в случаях «крайней атонии» [2].
В процессе подготовки к операциям больных с компенсированным и субкомпенсирован-ным язвенным пилородуоденальным стенозом (ЯПДС) с помощью ЭЗП через КГИЗ мы отметили
уменьшение либо купирование болевого синдрома, наступавшее сразу после постановки зонда либо в течение 1-2 суток. Ночные и «голодные» боли проходили до начала ЭЗП и медикаментозной терапии. При этом во время ЭГДС в большинстве наблюдений на 5-7-е сутки констатировано практически полное восстановление дренажной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, сокращение в 1,5-2 раза размеров язв и появление ранних признаков рубцевания. Оказалось, что клинический эффект был обусловлен главным образом нейрорефлекторным механизмом лечебного воздействия зонда [3, 4].
В качестве зонда был выбран капиллярный фторопластовый катетер длиной 1,5 м, с внутренним диаметром 2 мм и наружным 2,8 мм. Капиллярный га-строинтестинальный зонд (КГИЗ) устанавливали по методу Л.Я. Тимена (патент Российской Федерации № 2082326 от 27.06.97 г.) с формированием петель
в субкардиально-фундальном и антропилорическом отделах желудка для стабилизации положения зонда и увеличения площади его соприкосновения с водителями ритма желудка и тонкой кишки (рис. 1).
В случаях суб- и декомпенсированного ЯПДС дуоденальная либо дуоденоеюнальная интубация производилась из просвета антропилорического отдела желудка, а идентификация положения зонда осуществлялась с помощью рентгенконтроля. Моторно-эвакуаторная функция (МЭФ) желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки до и после постановки КГИЗ была изучена методом динамической гастродуоденоеюносцинтиграфии.
Все виды ЯПДС сопровождались выраженными нарушениями МЭФ желудочно-кишечного тракта. Для компенсированного стеноза была характерна порционная задержка радиофармпрепарата (РФП) в двенадцатиперстной кишке (рис. 2 на цветной вклейке). При субкомпенсированном стенозе отмечена длительная задержка РФП в желудке и двенадцатиперстной кишке при активной, но, как оказалось, непродуктивной перистальтике (рис. 3 на цветной вклейке).У пациентов с декомпенсиро-ванным стенозом кривая транзита РФП в желудке свидетельствовала о ретроперистальтике, т. е. обратном транзите, при хаотичных и бессистемных желудочных сокращениях. Кроме того, накопление РФП в проксимальном и дистальном желудке иллюстрировало их разобщенность (автономность) и торпидное состояние анатомических центров, регулирующих МЭФ желудочно-кишечного тракта (рис. 4 на цветной вклейке).
После пилородуоденальной интубации возникала на первый взгляд парадоксальная ситуация, когда при обтурации зондом просвета пилоробульбарного
Рис. 1. Формирование петель капиллярного гастроинте-стинального зонда
отдела во всех случаях компенсированного и суб-компенсированного стеноза и у 40% больных с декомпенсированным стенозом на 4-5-е сутки наблюдалось восстановление МЭФ и адекватного транзита через пилородуоденальный переход (рис. 5 на цветной вклейке,рис. 6, 7) в соответствии с законом капиллярного давления Pierre-Simon de Laplace [5].
При этом КЗ выполнял функцию связующей оси этапов моторно-эвакуаторного драйва: пищевод —> проксимальный —> дистальный желудок —> тонкая кишка.
Рис. 6. Декомпенсированный язвенный пилородуоденальный стеноз
Рис. 7. Декомпенсированный язвенный пилородуоденальный стеноз. Капиллярный гастроинтестинальный зонд. Восстановление моторно-эвакуаторной функции
Купирование болевого синдрома происходило вследствие предполагаемого механизма реципрок-ного торможения. По нашему мнению, в результате постановки КЗ разрыв порочного круга, включающего язвенный дефект (субстрат боли), болевой синдром, нарушения моторно-эвакуаторной функции и микроциркуляции, приводил к высвобождению заблокированных репаративных процессов и восстановлению системы саморегуляции организма. Дестабилизация МЭФ и болевой синдром играют важную роль в патогенезе и течении ЯБ. Растяжение желудка при эвакуаторных нарушениях на фоне воспаления и ишемии вызывает ирритацию но-цицепторов висцеральных болевых волокон [6]. Продолжительная гипермотильность желудка и двенадцатиперстной кишки провоцируют и поддерживают болевой синдром, т. к. фиксированный к слизистой оболочке мышечный слой и собственный мышечный слой постоянно растягивают края язвы, вызывая тем самым непрерывное раздражение ноцицепторов. В результате создаются условия, препятствующие заживлению гастродуоденальных язв и способствующие хронизации воспалительно-деструктивных изменений [7]. Известно, что болевые ощущения у подавляющего большинства пациентов являются клиническим индикатором течения ЯБ. С точки зрения представлений о боли как философской категории боль — это ощущение несвободы. Человек от рождения свободен! Поэтому возникновение боли противоречит сути высокоорганизованного социума и является сигналом для ее подавления. Восстановление пилородуоде-нального пассажа в лечении больных с осложненными формами ЯБ приобретает особое значение. Блокирование эвакуаторной функции желудка вызывает образование не только острых язв вследствие нарушений микроциркуляции Virchow, 1849). Недренированный желудочно-кишечный такт становится ящиком Пандоры — «двигателем полиорганной недостаточности», т. к. нарастающая внутриорганная гипертензия и бактериальная контаминация сопровождаются транслокацией бактериальной флоры в кровоток, развитием абдоминального сепсиса, нозокомиальной пневмонии и других осложнений [8].
Абдоминальный болевой синдром и моторно-эвакуаторные нарушения, по нашему мнению, являются ключевыми факторами патогенеза ЯБ, поскольку после их устранения наступало рубцевание гастродуоденальных язв в среднестатистические сроки, в том числе на фоне гиперхлоргидрии и без применения общепринятой ацидкорригирующей терапии [3, 4].
Нейрорефлекторный механизм патогенетического воздействия зонда был использован нами и при
лечении длительно незаживающих и гигантских гастродуоденальных язв у больных с высоким опе-рационно-анестезиологическим риском; в подобных ситуациях КГИЗ оставляли после выписки больных из стационара на протяжении 1-4 месяцев амбулаторного лечения [9].
НАБЛЮДЕНИЕ
Больной С., 67 лет, доставлен в стационар с жалобами на сильные боли в животе, рвоту с примесью алой и темной крови. 1 год и 8 месяцев назад при амбулаторном обследовании в онкодиспансере и поликлинике соответственно обнаружены периферический рак нижней доли левого легкого и язва тела желудка. От оперативного лечения, лучевой и химиотерапии пациент отказался. По поводу язвы желудка лечения не получал. При ЭГДС обнаружена хроническая гигантская язва 5,0 см с локализацией: угол — нижняя треть тела желудка и объемной перифокальной инфильтрацией, продолжающимся кровотечением (F1b), признаками пенетрации (рис. 8 на цветной вклейке и 9) и нарушениями МЭФ (в просвете желудка ~1,5 л застойного содержимого). Выполнен экстренный эндоскопический гемостаз — криовоздействие хлорэтилом. Биопсия: признаки хронической язвы. Томограммы и рентгенограммы легких: периферический рак нижней доли левого легкого (рис. 10). В связи с продолжающимся болевым синдромом на фоне общепринятой противоязвенной терапии через сутки установлен КГИЗ и начато ЭЗП. Спустя 5 суток боли прекратились. Пациент переведен на паразондовое питание per os c сохранением зонда для транзитной поддержки химуса. В течение 10 суток в составе комплексной терапии проводилось программированное эндоскопическое лечение 5%-ными растворами глюкозы и аскорбиновой кислоты; орошение хлорэтилом. Отмечена положительная динамика — отсутствие болей, восстановление МЭФ, приподнимание белесоватого дна язвенного дефекта. От оперативного лечения больной отказался и через 1,5 месяца был выписан под наблюдение хирурга и онколога с рекомендацией паразондового питания, продолжения противоязвенной терапии и ежемесячного эндоскопического контроля. Однако амбулаторное лечение не проводилось из-за отказа пациента. В процессе эндоскопического наблюдения 3 раза выполнялась перестановка зонда в связи с выпадением абораль-ного конца в желудок и возобновлением при этом тупых болей. Спустя 3,5 месяца достигнуто рубцевание гигантской язвы желудка (рис. 11). Через 5 лет больной умер от прогрессирующего рака легких. По словам родственников пациента, обострений ЯБ не было.
OJ
о
Рис. 10. Рентгенограмма легких. Периферический рак нижней доли левого легкого
0 4m
M
Рис. 9. Рентгенограмма желудка. Гигантская пенетрирую-щая язва зоны угла желудка
ЛИТЕРАТУРА
1. Bernard, C.I. Balliere Leçons de Physilogie Experimentale / C.I. Bernard. — Paris, 1859.
2. Einhorn, M. Lectures on Dietetics / M. Einhorn. — Philadelphia; London,1922.
3. Стоногин, С.В. Капиллярный лечебный зонд в предоперационной подготовке больных с пилородуоденальным язвенным стенозом: дис. ... канд. мед. наук. — M.,l999.
4. Тимен, Л.Я. Капиллярный гастроинтестинальный зонд в кли-нико-эндоскопической практике. Патогенетические механизмы лечебного воздействия при моторно-эвакуаторных нарушениях и абдоминальном болевом синдроме / Л.Я. Тимен, С.В. Стоногин, А.Г. Шерцингер, С.Б. Жигалова и др. // Эксперим. и клин. гастро-энтерол. — 2008. — № 1. — С. 31-42.
Рис. 11. Постъязвенные рубцовые изменения угла желудка
5. Щукин, Е.Д. Коллоидная химия / Е.Д. Щукин, А.В. Перцов, Е.А. Амелина; 4-е изд. — М.: Высшая школа, 2006.
6. Henderson, J.M. Gastrointestinal Pathophysiology / J.M. Henderson. — Philadelphia—New York, 1996.
7. Аруин, Л.И. Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций / Л.И. Аруин. — М.: Медицина, 1987. — С. 235-249.
8. Meakins, J.L. The gastrointestinal tract: the motor of multiple organ failure / J.L. Meakins, J.C. Marshall // Arch. surg. — 1996. — Vol.
121. — P. 197-201
9. Тимен, Л.Я. Эндоскопическая метаболическая реабилитация при кровотечениях из гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишки / Л.Я. Тимен, А.Г. Шерцингер, Т.П. Сидоренко и др. // XI Межд. конгресс по эндоск. хир. Москва. 18-20 апреля 2007. Сб. тезисов. — М., 2007. — С. 395-397.
га m £
<% и
>s s
s/ û <u T
s
X
i
ИЛЛЮСТРАЦИИ К СТАТЬЕ
ДЛИТЕЛЬНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ КАПИЛЛЯРНОГО ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНОГО ЗОНДА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНОГО С ГИГАНТСКОЙ ЯЗВОЙ ЖЕЛУДКА. Клинический случай
Рис. 2. Компенсированный пилородуоденальный стеноз. Моторно-эвакуаторная функция желудка (1), двенадцатиперстной (2) и тощей (3) кишки
СРМ
200000
100000
20
Рис. 3. Субкомпенсированный пилородуоденальный стеноз. Моторно-эвакуаторная функция желудка (1) и двенадцатиперстной кишки (2)
Рис. 4. Декомпенсированный пилородуоденальный стеноз. Моторно-эваку-аторная функция желудка (1)
Рис. 5. Моторно-эвакуаторная функция желудка (1), двенадцатиперстной (2) и тощей (3) кишки при различных формах пилородуоденального стеноза на фоне постановки капиллярного гастроинтестинального зонда
Рис. 8. Гигантская язва желудка в зоне: угол — нижняя треть тела желудка с признаками пенетрации и продолжающегося кровотечения
