CC BY
397
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
А.А. Марцияш, Л.А. Ласточкина, Е.А. Вострикова, Д.С. Кривоносов, Н.И. Тарасов
Кемеровская государственная медицинская академия,
Кардиологический диспансер, г. Кемерово
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ
Распространенность, тяжелые осложнения ишемической болезни сердца диктуют необходимость поиска новых способов лечения, реабилитации и вторичной профилактики больных с данной патологией. Включение в комплекс реабилитационных мероприятий низкоинтенсивной лазерной терапии позволяет повысить эффективность реабилитации и улучшить качество жизни пациентов.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца,
низкоинтенсивная лазерная терапия, качество жизни.
Prevalence, serious compilations of ischemic heart disease dictate the necessity of new treatment methods searching, rehabilitation, and postexposure of patients with such pathology. Low-intensive laser therapy including in rehabilitation measures complex lets improve rehabilitation effectiveness and patients life quality.
Key words: ischemic heart disease, low-intensive laser therapy, life quality.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) относится к числу самых распространенных заболеваний в индустриально развитых странах [1]. Разработаны схемы вторичной профилактики и лечения различных форм ИБС. Однако возможные осложнения проводимой терапии и хирургической реваскуляризации, высокая стоимость лечения и снижение качества жизни пациентов [2, 3] диктуют необходимость поиска новых способов лечения, реабилитации и вторичной профилактики больных с данной патологией.
Многочисленными экспериментальными, а также клиническими исследованиями доказано, что для эффективной терапии больных ИБС в различных возрастных группах необходима коррекция нарушений ритма и проводимости, расстройств микроциркуляции и внутрисердечной гемодинамики, нарушенных адаптивных механизмов к природным физическим факторам [4, 5, 6, 7]. Комбинированное применение физиотерапевтических факторов и медикаментозных средств при решении этих задач имеет преимущества перед монотерапией [8, 9, 10]. Под влиянием фармакофизиотерапевтических воздействий улучшается нейрогуморальная регуляция коронарного кровообращения, системная и регионарная гемодинамика, наблюдается периферический вазодилятирующий эффект, снижается постнагрузка, удлиняется диастола, улучшается доставка кислорода к тканям и нормализуется иммунологическая реактивность организма [4, 11, 12, 13]. Вместе с тем, в существующих программах реабилитации больных ИБС недостаточно
внимания уделяется физиотерапевтическим факторам, а используются преимущественно физические тренировки и психотерапия [2, 7, 11].
Учитывая вышеизложенное, оптимизация лечебно-профилактических мероприятий больных ИБС является достаточно актуальной проблемой кардиологии, так как обоснованное внедрение комплексов реабилитации с использованием фармакофизиотера-певтических факторов позволит расширить показания к поликлиническому этапу реабилитации данного контингента больных, значительно повысить эффективность реабилитации, избежать ряда осложнений лекарственной терапии, сократить сроки временной нетрудоспособности и дать значительный медико-социальный и экономический эффект.
Целью настоящего исследования явилось изучение клинико-функциональной эффективности низкоинтенсивной лазерной терапии на поликлиническом этапе реабилитации больных ИБС старших возрастных групп, а также определение значения показателя «качество жизни» (КЖ) в оценке эффективности восстановительного лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты исследования, полученные исходно на поликлиническом этапе, позволили выявить следующее: возраст больных составил 60,2 ± 6,5 лет, все перенесли инфаркт миокарда с давностью не более двух месяцев и наблюдались в амбулаторно-полик-
линических условиях. Из 69 больных, 43 пациента (62,3 %) имели переднюю локализацию инфаркта, 26 (37,7 %) — заднюю, 12 человек (17,4 %) имели нарушение ритма как осложнение инфаркта миокарда, а 4 (5,8 %) — раннюю постинфарктную стенокардию.
Приступы стенокардии возникали до 5 раз в сутки (4,3 ± 0,5), сохранялся прием нитроглицерина до 6 таблеток (5,1 ± 0,1), по данным Холтеровского мо-ниторирования возникали до 7 эпизодов ишемии (6 ± 0,2), в том числе безболевых. Наличие артериальной гипертонии (АГ) в анамнезе имели 18 больных (26 %). При распределении больных по длительности заболевания выяснилось, что у 53 пациентов (76,8 %) давность ИБС менее 5 лет, а у 16 (23,2 %) — более 5 лет.
В соответствии с классификацией, все больные разделены на функциональные классы (ФК). У 47 больных (68,1 %) выявлен II ФК, у 22 (31,9 %) — III ФК. Клинические признаки хронической сердечной недостаточности (ХСН) имелись у 15 больных (21,7 %): тахикардия, одышка при физической нагрузке, снижение фракции выброса (ФВ), по данным ЭХО-КГ. Кроме того, пациенты имели низкую толерантность к физической нагрузке (ТФН).
Настоящим исследованием выявлено исходно низкое качество жизни, обусловленное «необходимостью лечиться», «необходимостью избегать ситуаций, ведущих к эмоциональному напряжению» и «необходимостью ограничения физических усилий». По данным Ноттингемского профиля здоровья (НПЗ), низкое качество жизни отмечено по показателям «сон», «энергичность», «социальная изоляция», «физическая активность» и «болевые ощущения». Полученные нами результаты согласуются с ранее известными данными о снижении КЖ больных, перенесших инфаркт миокарда [14, 15, 16, 17, 18, 19].
Низкое качество жизни объясняется, вероятно, тем, что большинство больных ставили на первое место значимость социальной изоляции и физических ограничений, возникающих вследствие тяжести заболевания. Следует отметить, что изменения тех или иных сторон повседневной физической активности могут свидетельствовать и об определенном психологическом дискомфорте. Данное предположение подтверждается результатами теста Спибергера-Ханина, указывающими на исходно умеренную реактивную и личностную тревожность. В данном исследовании у пациентов выявлена тесная корреляционная зависимость КЖ и реактивной тревожности (РТ) (г = 0,574; Р < 0,05), КЖ и ТФН (г = 0,711; Р < 0,05). Также выявлена зависимость КЖ и показателей анкеты НПЗ: «сон» (г = 0,911; Р < 0,05), «энергичность» (г = 0,823; Р < 0,05), «социальная изоляция» (г = 0,820; Р < 0,05), «физическая активность» (г = 0,704; Р < 0,05) и «болевые ощущения» (г = 0,683; Р < 0,05).
Больные, имеющие в анамнезе АГ (26 %), имели достоверно более низкое качество жизни, нежели пациенты без АГ, что обусловлено более частой необходимостью «избегать ситуаций, ведущих к эмоциональному напряжению» и ограничениями физической активности. Некоторые отличия КЖ больных
ИБС и АГ были опубликованы ранее исследователями, занимающимися данной проблемой [14, 15]. В настоящем исследовании достоверно более низкое КЖ выявлено и у больных с увеличением класса ХСН, что также обсуждалось ранее [20, 21].
Причины снижения качества жизни у больных с разными стадиями сердечной недостаточности не всегда совпадали, что может быть обусловлено тяжестью состояния. Так, у больных с ранними стадиями сердечной недостаточности основными причинами снижения качества жизни являются необходимость лечиться, уменьшение активности в повседневной жизни, ограничение трудовой деятельности.
На более поздних стадиях болезни снижение качества жизни связано с выраженными ограничениями практически по всем изучавшимся аспектам. Кроме того, выявлено недостоверное снижение КЖ и повышение уровня реактивной тревожности (РТ) у больных, перенесших повторный ИМ, что может свидетельствовать о психогенном значении этого заболевания.
Следует отметить, что по данным вариабельности ритма сердца (ВРС), кроме низких показателей КЖ, пациенты находились в состоянии неудовлетворительной адаптации, что проявлялось не только в высоких значениях амплитуды моды (АМо) и индекса напряжения регуляторных систем (ИНРС), но и в низких значениях вариационного размаха (DX) и дыхательных волн (ДВ). Данное состояние свидетельствует о значительной централизации управления ритмом сердца, об усилении активности подкорковых нервных центров.
Ранее проведенные исследования [6] свидетельствуют также о том, что для больных ИБС характерно усиление централизации управления ритмом сердца, т.е. повышение роли высших вегетативных центров, что объясняется неспособностью сердца адекватно реагировать на изменения симпатовагального тонуса. Данные о снижении парасимпатической активности и повышении симпатической у больных, перенесших инфаркт миокарда, были подтверждены Lombardi F. et. el. [22, 23]. Авторами было установлено, что низкочастотная составляющая спектра (МВ-1) была значительно выше, а высокочастотная (ДВ) — ниже у больных после инфаркта миокарда, по сравнению со здоровыми лицами того же возраста.
Естественно, что результаты, полученные исходно в группе больных, не могут в полном объеме отразить истинную картину реабилитационного процесса, которая зависит от используемых реабилитационных мероприятий. В связи с этим, в настоящем исследовании, в зависимости от проводимой терапии, методом случайного отбора все больные были разделены на две группы: 42 больных (60,8 %) получали медикаментозную терапию (1 группа) и 27 пациентов (39,2 %), кроме медикаментозной терапии, получали низкоинтенсивную магнитолазерную терапию (2 группа). По основным клиническим показателям группы наблюдения были сопоставимы. В лечении использовался серийно выпускаемый лазер «УЗОР». Лечение проводилось ежедневно, продолжительность курса 10 дней. Состояние больных оценивалось че-
мп 1 пАпо ^ууШтна
34 № 1 2008 в Кузбассе
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
рез 1 и 6 месяцев от начала наблюдения в условиях поликлиники.
Обращаясь в целом к результатам реабилитационного процесса, необходимо подчеркнуть, что у большинства пациентов отмечено улучшение общего состояния. В группе, в которой использовалась низкоинтенсивная лазерная терапия, улучшение состояния наступало раньше, сохраняемость эффекта была более длительной.
Выявлено, что окончание курса лечения (через 1 месяц) у больных 1-й группы сопровождалось достоверным уменьшением количества приступов стенокардии, уменьшением количества принимаемого нитроглицерина и уменьшением количества эпизодов ишемии по данным Холтеровского мониториро-вания, однако количество безболевых эпизодов ишемии достоверной динамики не имело. Курс лечения позволил констатировать у больных 1-й группы тенденцию к повышению суммарного показателя КЖ, недостоверное снижение уровня РТ. Вместе с тем, по данным НПЗ, отмечена положительная достоверная динамика только по параметрам «болевые ощущения», «физическая активность». Кроме того, достоверно повысилась ТФН и ФВ. Полученные данные ВРС свидетельствовали о состоянии умеренной симпатикотонии.
По истечении шести месяцев после проведенного лечения у больных данной группы отмечено достоверное улучшение КЖ, снижение уровня РТ, данные НПЗ также имели достоверную положительную динамику по параметрам «энергичность», «болевые ощущения», «социальная изоляция» и «физическая активность». Улучшение качества жизни произошло за счет уменьшения ограничений, связанных с необходимостью лечиться, физическими усилиями, необходимостью ограничений в проведении досуга. Данному состоянию также соответствовало достоверное увеличение ТФН и ФВ. Через 6 месяцев существенной динамики не выявлено, спектральный анализ ритма сердца позволил определить тенденцию к увеличению соотношения МВ-1/ДВ в процессе наблюдения, что свидетельствует об активации адренергических структур.
Оценивая клинические проявления заболевания больных 2-й группы отмечено, что количество приступов стенокардии, принятого нитроглицерина и эпизодов ишемии имели достоверную положительную динамику. Показатели, характеризующие состояние больных 2-й группы, после проведенного курса лечения все же несколько отличались от данных 1-й группы. Так, суммарный показатель КЖ, уровень РТ имели достоверную положительную динамику. Кроме того, зарегистрирована достоверная положительная динамика по параметрам «энергичность», «болевые ощущения», «эмоциональные реакции», «сон», «социальная изоляция» и «физическая активность». Улучшение качества жизни больных данной группы произошло за счет уменьшения ограничений: связанных с необходимостью лечиться, физическими усилиями, необходимостью избегать ситуаций, ведущих к эмоциональному напряжению, необходимостью ограничений
в проведении досуга. Этому состоянию пациентов соответствовало достоверное увеличение ТФН и ФВ.
Данные вариационной пульсометрии и спектрального анализа ритма сердца после первой процедуры лазеротерапии свидетельствовали о тенденции к снижению симпатических влияний и повышению тонуса ПНС. Однако произошло достоверное увеличение АМо на 11,6 %, что свидетельствует о развитии функционального напряжения. Окончание курса лечения характеризовалось вегетативным равновесием, что позволяет предполагать усиление деятельности автономного контура регуляции ритма сердца. Относительное равновесие между центральным и автономным механизмами управления можно характеризовать как состояние удовлетворительной адаптации.
Исходное соотношение МВ-1/ДВ составляло 2,619. После 1-й процедуры, курса лечения и через 6 месяцев отмечено достоверное уменьшение изучаемого показателя на 50 %, 55,5 % и 53,1 %, соответственно. Ранее [22] было отмечено прогрессивное уменьшение низкочастотных составляющих сердечного ритма и увеличение высокочастотных у больных данной категории, что указывает на нормализацию симпа-товагального взаимодействия.
Через 6 месяцев у пациентов данной группы сохранилась достоверная положительная динамика. Снижение симпатической активности в регуляции сердечной деятельности и, как следствие этого, уменьшение гипердинамии миокарда способствуют снижению потребности миокарда в кислороде, экономизации кислородного режима работы сердца и устранению дисбаланса между потребностью и доставкой кислорода. Поскольку данный механизм патогенеза ишемии миокарда является наиболее значимым при ИБС, применение лазерного излучения инфракрасного диапазона является наиболее эффективным.
Длительное пребывание больных в условиях стационара может оказывать негативное психологическое воздействие на пациентов. Вместе с тем, более свободный амбулаторный режим, раннее назначение физических тренировок и фармакофизиотерапевти-ческих комплексов способствуют повышению физической активности, нормализации психологического статуса и улучшению общего состояния. В связи с этим, целесообразен более ранний переход больных на этап лечения, в котором используются природные и преформированные физические факторы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, необходимо отметить, что больные ИБС старших возрастных групп имеют низкое качество жизни, обусловленное клинико-функциональным состоянием. Включение низкоинтенсивной лазеротерапии в комплекс реабилитационных мероприятий на поликлиническом этапе отчетливо повышает эффективность реабилитации за счет улучшения клинических проявлений заболевания, снижения уровня тревожности, повышения ТФН, сократительной способности миокарда и улучшения качества жизни.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Бокарев, И.Н. Коронарная ишемическая болезнь сердца: состояние, проблемы и перспективы /Бокарев И.Н. //Клиническая медицина. - 1997. - № 4. - С. 4-8.
2. Погосова, Г.В. Школа для больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования /Погосова Г.В. //Кардиология. - 1998. - № 11. - С. 81-89.
3. Шевченко, Ю.Л. Концепция исследования качества жизни в здравоохранении /Шевченко Ю.Л. //Медицинская газета. - 2000. - № 53-54.
4. Волков, В.С. Лечение и реабилитация больных стенокардией в амбулаторных условиях /Волков В.С., Поздняков Ю.М. - М., 1995. - С. 176.
5. Гриднева Т.Д. Оптимизация II этапа реабилитации больных инфарктом миокарда с использованием природных и преформированных физичечских факторов /Т.Д. Гриднева: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Томск, 1996. - 44 с.
6. Барбараш, Л.С. Личность, стресс и ИБС /Барбараш Л.С., Барбараш О.Л., Барбараш Н.А. -Кемерово, 1999. - 188 с.
7. Тарасов, Н.И. Инфаркт миокарда. Реваскуляризация миокарда, прогноз, осложнения, перекисное окисление липидов, принципы фармакотерапии, физическая реабилитация /Тарасов Н.И., Тепляков А.Т., Барбараш Л.С. - Кемерово, 2001. - 327 с.
8. Влияние особенностей личности на процесс восстановительного лечения больных ИБС после аортокоронарного шунтирования /Замотаев Ю.Н., Косов В.А., Кремнев Ю.А., Антошина И.Н. //Вопросы курортологии. - 2001. - № 6. - С. 7-10.
9. Косов, В.А. Опыт реабилитации кардиохирургических больных в клиническом санатории /Косов В.А., Костюк А.Л., Ермолин С.Н. //Клиническая медицина. - 1997. - № 8. - С. 40-44.
10. Корочкин, И.М. Особенности клинического течения не^-инфаркта миокарда, его прогнозирование и инвазивная лазеротерапия /Корочкин И.М., Шавлохова Э.А., Чу-каева И.И. //Российский кардиологический журнал. - 1998. - № 4. - С. 20-22.
11. Барац, С.С. Немедикаментозная терапия стенокардии /Барац С.С., Андреев А.Н. - Свердловск, 1990. - 96 с.
12. Боголюбов, В.М. Пути оптимизации параметров физиотерапевтических воздействий /Боголюбов В.М., Зубкова С.М. //Вопросы курортологии. - 1998. - № 2. - С. 3-6.
13. Аронов, Д.М. Болезни сердца и сосудов /Аронов Д.М., Боголюбов В.М., Воробьев А.И. //Руководство для врачей: Т. 4 /под ред. Е.И. Чазова. - М.: Медицина, 1993. - 448 с.
14. Айвазян, Т.А. Исследование качества жизни у больных гипертонической болезнью /Айвазян Т.А., Зайцев В.П. //Кардиология. - 1989. - № 9. - С. 43-46.
15. Оценка качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями /Гладков А.Г., Зайцев В.П., Аронов Д.М., Шарфнадель М.Г. //Кардиология. - 1982. - № 2. - С. 100-103.
16. Мелентьев, А.С. Значение показателя «Качество жизни» в реабилитации больных ишемической болезнью сердца /Мелентьев А.С., Мелентьев И.А. //Топ. мед. - 1996. - № 5. - С. 21-24.
17. Петрова, М.М. Качество жизни у мужчин, перенесших инфаркт миокарда /Петрова М.М., Айвазян Т.А., Фандюхин С.А. //Кардиология. - 2000. - № 2. - С. 65-66.
18. Сыркин, А.Л. Определение качества жизни у больных ишемической болезнью сердца -стабильной стенокардией напряжения /Сыркин А.Л., Печорина Е.А., Дриницина С.В. //Клиническая медицина. - 1998. - № 6. - С. 52-56.
19. Динамика психологического статуса и качества жизни больных инфарктом миокарда в зависимости от тяжести течения постинфарктного периода /Хадзегова А.Б., Айвазян Т.А., Померанцев В.П., Габриелян А.А. //Кардиология. - 1997. - № 1. - С. 37-40.
20. Коц, Я.И. Качество жизни у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями /Коц Я.И., Либис Р.А. //Кардиология. - 1993. - № 5. - С. 66-72.
21. Качество жизни как критерий успешной терапии больных с хронической сердечной недостаточностью /Либис Р.А., Коц Я.И., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. //Русский медицинский журнал. - 1999. - № 2. - С. 84-87.
22. Рябыкина, Г.В. Вариабельность ритма сердца /Рябыкина Г.В., Соболев А.В. - М.: СТАР'КО, 1998. - 200 с.
23. Lombardi, F. Heart rate variability as an indeks of sympathovagal interaction after acute mi-ocardial infarction /Lombardi F., Sandrone G., Pempruner S. //Am. J. Cardiol. - 1987. - Vol. 60, N 16. - P. 1239-1245.
