Влияние физических тренировок в домашних условиях на клинико- адаптационные показатели и вегетативную реактивность у больных ишемической болезнью сердца, перенесших острые коронарные осложнения Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

УДК 615.825:615.03:616.127-005.4-036.868

МЛ. Магомедов, С.Ф. Гуляева, А.П. Стщин

ВЛИЯНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ НА КЛИНИКО-АДАПТАЦИОННЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ И ВЕГЕТАТИВНУЮ РЕАКТИВНОСТЬ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРЫЕ КОРОНАРНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Как известно, основополагающим моментом в проведении реабилитационных мероприятий у больных ИБС после острых коронарных осложнений (ОКО) являются адекватно подобранные физические нагрузки [1, 3,4, 5,6]. Имеется ряд работ, свидетельствующих о благоприятном воздействии физических упражнений на организм бального ИБС [1,3,4,5, 6]. Свидетельство этому - кооперативное Российское исследование по изучению эффективности физической реабилитации у больных ИБС, перенесших ОКИ, в условиях практического здравоохранения [1].

Дальнейшего изучения требуют вопросы оценки адаптации пациента в процессе использования физических тренировок, определяющих состояние регуляторных систем организма [3, 4, 5, 7). Важное значение имеет и оценка вариабельности сердечного ритма (ВСР) при изучении адаптационных возможностей организма. Имеются данные, что физические тренировки (ФТ) у здоровых лиц повышают активностъ парасимпатического отдела ВНС. Вместе с тем мало изучен вопрос о влиянии ФТ на вегетативный статус у больных, перенесших ОКО.

В связи с этим целью нашей работы явилось изучение влияния программы реабилитации с использованием физических тренировок в домашних условиях на показатели психологического статуса и вегетативную реактивность больных ИБС, перенесших острое коронарное осложнение

Материал и методы

исследования

В исследование были включены 120 больных, перенесших ОКО. Через 2 месяца после развития ОКО по принципу случайной выборки пациентов разделили на основную (60 чел.) и контрольную (60) группы, сопоставимые по возрасту и полу. Средний возраст в основной группе составил 57,3±7,8 года, в контрольной - 58,6+7,4 года. Все пациенты основной и контрольной групп получали стандартное медикаментозное лечение с учетом показаний и противопоказаний. В основной группе в дополнение к терапии в течение 12 месяцев проводили физические тренировки по программе, разработанной ГНИЦ ПМ Минздравсоцразви-тия РФ (Д.М. Аронов). Индивидуальный подбор тренировочной программы осуществляли с учетом функциональной классификации по результатам пробы с дозированной физической нагрузкой (ДМ. Аронов и соавт., 1980) с последующим формированием реабилитационных групп. Оперативный контроль за больными в ходе каждого занятия проводили на основании критериев адекватного и неадекватного ответа на нагрузку.

Использовалась схема общей оценки адаптации по следующим параметрам: интерпретация анамнестических сведений и образа жизни пациента; оценка коронарного резерва по данным велоэргометрической (8ЭМ) пробы; оценка сократительной способности миокарда по данным эхокардиографии (ЭхоКГ); изучение психо-

логического статуса по шкале Айзенка, тесту Люшера, шкале Ридера; оценка качества жизни по методике медико-социального анкетирования, разработанной ВКНЦ; оценка вегетативного статуса осуществлялась по анализу вариабельности ритма сердца (ВСР) с соблюдением алгоритмических стандартов и рекомендаций (рабочие группы ЕКО и САОСЭ), Статистическая обработка проводилась с помощью пакета статистических программ «Биостатисгика».

Результаты исследования

Как видно из данных (табл. 1-4), через 2 мес. после перенесенного ОКИ у большинства больных ИБС отмечались признаки коронарной и сердечной недостаточности, определялось снижение толерантности к физической нагрузке, ухудшение сократительной способности миокарда, что сопровождалось нарушением адаптационно-компенсаторных возможностей организма по типу дезадаптации. Со стороны психологического статуса было выявлено повышение уровня психоэмоционального напряжения, высокий уровень личностной и ситуативной тревожности, ухудшение качества жизни. Характеристика течения ИБС у пациентов основной и контрольной групп за время наблюдения дана в табл. 1.

За время наблюдения у пациентов основной группы, посещавших тренировки, отмечалось достоверное улучшение клинического состояния, более выраженное к концу года тренировок, в отличие от таковых в контрольной группе Как видно из приведенных данных, в основной группе к окончанию исследования отмечалась положительная динамика - уменьшение количества пациентов с Ш ФК с 20 до 16,9% к 6-му мес. и до 10,3% к 12-му мес тренировок, у пациентов с II ФК стенокардии: с 45 до 39,5% к 6-му мес тренировок и до 32,8% к концу года и соответственно увеличение количества пациентов с I ФК: с 9 до 20,3% к 6-му мес. и до 27,6% к концу года тренировок, а также увеличилась доля лиц с отсутствием признаков стенокардии: с 20,3 до 23,7% к 6-му мес и до 29,3% к 12-му мес тренировок. В то же время в контрольной группе наблюдалась тенденция к постепенному снижению доли больных без приступов стенокардии: с 21,7 до 7,5% к концу года; и со СНI ФК с 20 до 13,2% к концу года; кроме того, отмечалось увеличение доли больных с СН П ФК с 41,6 до 54,8% и Щ ФК с 19,2 до 24,5% - к юнцу года исследования. Данная позитивная динамика клинического состояния больных ИБС характеризовалась повышением толерантности к физическим нагрузкам, улучшением функцией выброса левого желудочка (табл. 2).

Таблица 1

Динамика течения ИБС у пациентов основной и контрольной групп в процессе реабилитации

Клинический признак, стенокардия (ФК) Основная группа Контрольная груша

исходно (л=60) через 6 мес. (л=59) через 12 мес. («=58) исходно (,=60) чер<з бмес. ('=57) через 12 мес. (и=53)

Без стенокардии 1:>(2б%) 14{:>3,7%) 17(29,3%)? 13(11,7%) 9(15,8%) 4(7,5%)

СН 1 ФК ■49%) 12(20,3%) 16(27,6%)л 12:20%) 12(21,1%) 7(13,2%)

СН 11 ФК 27(45%) 23(59,5%) 19(22,8%)л 25(11,6%) 25(13,9%) 29(54,8%)

СН III ФК 1:2(20%) 10(16,9%) 6(1(',3%)л* 10(16,7%) 11(19,2%) 13(24,5%)

Частота приступов стенокардии в неделю 5,6*0,3 2,7:Ь0,6#П 5,7±0,9 5, >±0,6 5,5±0,6

Одышка при физической нагрузке, % 8:1,4+5,7 58,1-±7,4Л* 44,.'±7,5*п 83 2±5,7 75 2±6,6 81 5±6,0

Утомляемость, % 70,1 ±6,8 62 7±7,3 43,?±7,5#* 68 7±7,0 69 3+7,3 72 0±7,3

Примечание: СН - стенокардия напряжения, ФК - функциональный класс стенокардии напряжения;" - различия по сравнению с исходным уровнем достоверны р<0,05).* - различия с контрольной группой достоверны (р<0,05) а - различия по сравнению с исходным уровнем достоверны (/><0,001); * - различия с контрольной группой достоверны (/ко,001)

Таблица 2

Динамика толерантности к физическим нагрузкам и ФВ ЛЖ в процессе реабилитации

Клинический признак Основная группа Контрольная труппа

исходно (№=60) чере$ 6 мес. («г* 9) через 12 мес. (и=58) исходно (№■60) чере; 6 мес. (№■57) через 12 мес. («=53)

ТШХ 3<'6,2 45",4*л 570,7* л 400 362 360,5

ВЭМ (толерант. к физической нагрузке), Вт 87,:>±4,6 98,2 ±4,4* 121,4±4,0*л 95 ¿4,8 92,:5±4,7 80 ±4,6

ЭхоКГ (ФВ лж,%) 55,5±0,67 57,2±0,9* 60,7:Ь 1,1 *л 57,6 ±1,45 57,2±1,02 56,1±0,9

Примечание: * - различия по сравнению с исходным уровнем достоверны (/КО,05);А - различия с контрольной группой достоверны (/К 0,05)

Таблица 3

Динамика психологического статуса у больных основной н контрольной группы

в процессе реабилитации

Психологический показатель Основная группа Контрольная группа

исходно (л=60) через 6 мес. (л=59) через 12 мес. («"58) исходно (/¡=60) через 6 мес. («=57) че1>ез 12 мес. (п=53)

Шкала Ридера, средний суммарный балл 2,6 ±0,09 2,8±0,09 2,9^ 0,09* л 2,7 ±0,09 2,''±0,1 2,|>±0,1

Тест Айзснка (уровень личт ост-ной тревожности), %. '■2,9 ■■8.1 36.2*л '■3,8 ¿■5,8 ¿■6,2

Тест Люшера (уровень ситуативной тревожности). % 50 2;:.5*л 2!,4*л ;о,о ¿4,2 ¿4,8

КЖ. средний балл -5,2±0,5 -3,9±0,4*л -3.1 ±0,4*л -4.8±0.6 -6.1 ±0,6 -7.310.7

Примечание:* - различия по сравнению с исходным уровнем достоверны (р<0,05); " - различия с контрольной группой достоверны (р<0,05)

Таблица 4

Динамика временных и спектральных показателей ВСР в основной и контрольной группе у больных после перенесенного острого коронарного осложнения в процессе реабилитации

Показатель ритмограммы Основная группа Контрольная группа

исходно через 6 мес. через 12 мес. исходно через 6 мес. через 12 мес.

ЯКШ, мс 739,45±33,4] 843,4±46,3Л* 951,64±24,7*л 8!5,П±32,06 755,6±48,9 683,9±24,8

ЭОМК мс 42,48±5,31 39,8±3,3 43,72±3,46А 43,64±3,49 48,05±9,3 60,2±9,8

гМБЭО, мс 24,24±3,15 28,2±3,5Л 33,95±4.4* 39,85±4,27 41,1*6,09 42,3±!0,2

ВПР, усл. ед. 7,57±0,81 6,77±0,74л 4,55±0.4Л* 6,8±06 9,09±2,2 7,3±1,2

АМо.У« 48,19±3,7 50,9±13,9 45,7±3,2 41,1 ±3,08 48,9±6,5 44,3±6,0

Р(сум), мсг 1099,7т±285,9 891,61±207,8Л 1265,01±169,8*л ! 552,4±295,7 3098,3±1430,2 3624,1± 1427,7

ПАПР, усл. ед. 65,9±5,3 62,7±5,6 50,3±3.5Л+ 52,7±4,3 76,54±16,7 73,7± 11,8

ИЦ, усл. ед. 2,08±0,41 ! ,6±0,27л* 1,7±0,4*А 0,83±0,41 0,9±0,3 0,74±03

ЬК мс2 539,8± 176,5 427,2±127,1л 440,4±72,2*л 557,95±165,2 2042,8±1330,5 937,93±394,9

ЬР/НР, усл. ед. 2,52±0,66 2,2±0,5 1,8±0,4Л 1,8±0,87 3,86=2,1 1,13±0,4

ДПК,% 65,81±5,12 60.7±3,6 57,3±3,9* 50,56±6,38 59,2±4,3 51.3±4,9

Примечание;* - различия по сравнению с исходным уровнем достоверны (¡ск0,05);л - различия с контрольной группой достоверны (/КО,05)

Как видно из табл.2, у больных основной группы уже через 6 месяцев после курса ФТ достоверно повысилась ТФН, что проявлялось проходимой дистанцией при тесте с 6-минутной ходьбой. Достоверно увеличились показатели теста 6-минутной ходьбы с 396,2 до

457.4 м к 6-му мес. и до 570,7 м к 12-му мес., а в контрольной группе отмечалось снижение показателей теста 6-минутной ходьбы более достоверно уже к 6-му мес. с 400 до 362 м и до

360.5 м к концу года

Данная позитивная динамика у больных основной группы характеризовалась повышением ТФН по данным ВЭМ достоверно к 6 месяцам и продолжала нарастать от 87,5±4,6 до 98,2±4,4 Вт и 121,4±4,0 Вт соответственно к концу года, а в контрольной группе отмечалось снижение ТФН от 95,0±4,8 до 92,5±4,7 к 6-му мес. и до 80,0±4,бВт к концу года. Отмечено также улучшение показателей ЭхоКГ, наиболее выраженное со стороны ФВ ЛЖ%. В основной группе ФВ увеличился с 55,5 до 57,2 к 6 месяцам и 60,7 к 12 месяцам, а в контрольной группе достоверных изменений не наблюдалось (соответственно 57,6 исходно, 58,2 - к 6-му мес и 56,1 к 12-му мес.). Полученные данные соответствуют данным литературы [1].

Харакгеристика психологического статуса представлена в табл. 3.

Уровень психоэмоционального напряжения заметно снизился у больных в основной группе и немного повысился в контрольной. Частота выявления личностной тревожности достоверно не изменилась в обеих группах, в то время как уровень ситуативной тревожности стал значительно ниже у больных, регулярно занимающихся физическими тренировками, по сравнению с исходным уровнем ф < 0,05) и по отношению к таковому в контрольной группе (£<0,05). Суммарный показатель КЖ к моменту включения в исследование был снижен в обеих группах (-5,2±0,5 балла в основной и -4,8±0,6 балла в контрольной) в ос-

новном за счет переживаний, связанных с необходимостью лечиться, увеличением ограничений на работе, в повседневной активности и с возможным уменьшением доходов. Через 6 мес. от начала наблюдения в основной группе суммарный показатель КЖ составил -3,9±0,4 балла и -ЗД±0,4 к концу года тренировок, т. е. отмечалось достоверное (р < 0,05) улучшение КЖ за счет уменьшения переживаний, связанных с необходимостью лечиться и ограничивать физическую активность. У больных контрольной группы также произошло некоторое снижение суммарного показателя КЖ (-6,1 ±0,6 балла к 6-му мес. и -7,0±0,7 к концу года). Вместе с тем у пациентов данной группы были отмечены усиление переживаний, связанных с увеличением ограничений в межличностных контактах и курении, и некоторое уменьшение переживаний, связанных с ограничениями в проведении досуга. То есть наблюдалась противоположно направленная динамика показателей по различным подшка-лам КЖ, что и обусловило отсутствие достоверности суммарного показателя КЖ Большое значение в последнее время придаётся изучению вегетативного обеспечения психофизиологических нагрузок у больных ИБС, после перенесенных острых коронарных осложнений [3]. Эти исследования носят разноречивый характер и требуют дальнейшего изучения. Динамика временных и спектральных показателей ВСР в основной и контрольной группах у больных после перенесенного острого коронарного осложнения в процессе реабилитации с физическими тренировками в домашних условиях представлена в табл. 4.

Основная и контрольная группы были сопоставимы по параметрам ритмограммы на начало исследования. Как видно из табл. 4, через 2 месяца после перенесенных острых коронарных осложнений у больных ИБС сохраняются изменения по временным и спектральным показателям ритмограммы, что свиде-

тельствует о неадекватном вегетативном обеспечении психофизиологических показателей и физической работоспособности. В процессе реабилитации у бальных ИБС после перенесенных острых коронарных осложнений вегетативный тонус стал приближаться к вагото-нии, существенно улучшились как временные, так и спектральные показатели сердечного ритма, что свидетельствует о качественном изменении вегетативной регуляции сердечнососудистой системы. Одновременно продолжалось снижение дестабилизации парасимпатического контроля, что коррелировало с улучшением психофизиологических показателей и толерантности к физической нагрузке.

Выводы

Стандартная терапия в сочетании с физическими тренировками в домашних условиях привели к существенному улучшению как временных, так и спектральных показателей кар-диоинтервалографии, что свидетельствует о качественном изменении вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и оптимизации вегетативного обеспечения психофизиологических показателей, физической работоспособности и качества жизни больных ИБС после перенесенного острого коронарного осложнения.

Оценка вариабельности сердечного ритма может быть использована для своевременного выявления избыточной симпатоадрена-ловой и нейрогуморальной активации, а также вегетативной дезадаптации в процессе занятий физическими тренировками.

По данным кластерного анализа выявлена высокая значимость показателей 5ВШ, мс, МШ), мс, ВПР,усл. ед, АМо,%, Р(сум), мс2, ПАПР, усл. ед., ИЦ, усл. ед,, и, мс2, ЬР/НР усл. ед., ДПК,%.

Выявлена взаимосвязь между показателями кардиоинтервалографии, психофизиологическим статусом и клиническим течением ИБС.

Физические тренировки можно рассматривать как модулирующий фактор вегетативной и психофизиологической реактивности организма в процессе реабилитации больных ИБС, перенесших острое коронарное осложнение.

Библиографический список

1. Аронов, ДМ. Российское кооперативное исследование - Физические тренировки в комплексной реабилитации и вторичной профилактике на амбулаторно-поликлини-ческом этапе у больных ИБС, после ОКО / ДМ. Аронов, ВВ. Краснщкий, МТ. Бубнова // Терапевтический архив. - 2006. - Т. 78. -С. 33-37.

2. Вейн АМ. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика /АМ.Вейн. - Mj Медицинское информационное агентство, 2000. - 725 с.

3. Даровских, КС. Вариабельность сердечного ритма в реабилитации больных острым инфарктом миокарда на стационарном этапе лечения: автореф. дис. ... канд. мед. наук / НС Даровских. - М, 2006. - 17с.

4. Мапьчикова, СВ. Отдаленные результаты реабилитации у больных, перенесших инфаркт миокарда, с использованием ФТ / СВ. Мапьчикова, С.Ф. Гуляева, МА Магомедов // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии: мат-лы VII Российской науч. конф. с международным участием. -М., 2007.-С. 161.

5. Гуляева, С.Ф. Модуляция ФТ вегетативной реактивности и адаптации к стрессу / С.Ф. Гуляева, АЛ. Спицин и др.// От диспансеризации к высоким технологиям: мат-лы Российского национального конгресса кардиологов. - М,, 2006. - С.113.

6. Bellosilo, А. Ц Реабилитация и вторичная профилактика кардиологии: мат-лы IV Российской науч. конф. с международным участием. - М, 2001.-С.4-5.

7. Eckberg DL Detective cardiac parasympathetic control in patients with heart disease / DL Eckberg, M. Drabinsky, E. Braunuiald. // N. Engl. J. Med - 1971. - Vol. 285. - P. 877-882.

MA. Magomedov, S.F. Gulyaeva, A.P. Spitsin

INFLUENCE OF PHYSICAL TRAINING ON CUNICOADAPTIVE PARAMETERS AND VEGETATIVE REACTIVITY OF PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASES AFTER ACUTE CORONARY COMPLICATIONS

The study is devoted to investigation of influence of rehabilitation program including home physical training on psychological, clinical indices and vegetative reactivity of IHD patients who previously had acute coronary complication. Reliable

normalization of psychoemotional state, improvement of life quality and physical working ability, improvement of left ventricle functions, of both temporary and spectral features of heart rate indices (decrease in sympathetic effects, reduction in centralization of heart rate regulation that showed qualitative changes in vegetative regulation of cardiovascular system) were assessed.

Keywords: acute coronary complication, physical training, variability of heart rate.

Кировская государственная медицинская

академия,

МУЗ «Кировская городская поликлиника №6*,

г. Киров

Материал поступил в редакцию 24.02.2007 © Магомедов М А, хуляева С.Ф., Спицин A.IL, 2007

УДК 615.371 ¡579.873.21].03: 6l6-002.5-053.2].065

АЛ. Шурыгии

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ВАКЦИНАЦИИ

БЦЖ У ДЕТЕЙ

Эксперты ВОЗ считают иммунизацию вакциной БЦЖ одним из наиболее важных мероприятий по предупреждению туберкулеза у детей. В настоящее время она является обязательной в 64 странах и официально рекомендована в 118 странах и территориях мира [5].

Доказано, что иммунная система здорового ребенка готова к вакцинации уже с момента рождения. Готовность к контакту с возбудителем туберкулеза зависит от своевременное™ проведения вакцинации, а также эффективности ответа иммунной системы ребенка. Наиболее целесообразно проведение вакцинации БЦЖ в условиях родильного дома, а не в поликлинике после выписки, так как, во-первых, в

поликлиниках чаще встречаются нарушения техники введения вакцины, которые могут привести к осложнениям; во-вторых, у ребенка вне дома возможен контакт с бакгериовыдели-телем, последствия которого для невакциниро-ванного могут оказаться непредсказуемыми.

Иммунизация вакциной БЦЖ в раннем возрасте позволяет снизить заболеваемость туберкулезом и предупредить развитие тяжелых осложненных форм туберкулеза в 15 раз [2]. Недостатком вакцинации БЦЖ в ряде случаев является развитие побочных реакций и осложнений. По данным ЛА. Митинской, частота регистрируемых посгвакцинальных реакций и осложнений в России была намного ни-