CC BY
224
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Н.И. Тарасов, М.Н. Гзогян, С.А. Макаров, Л.Н. Хорошая
Кемеровская государственная медицинская академия, Кемеровский кардиологический диспансер,
г. Кемерово
ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЙ ЭТАП РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА, С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИНТЕРВАЛЬНЫХ И ПОСТОЯННЫХ ФИЗИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК
Важным аспектом реабилитации и вторичной профилактики больных, перенесших инфаркт миокарда, являются систематические физические тренировки. Проведение физических тренировок высокой эффективности вызывают сомнения в их безопасности и эффективности. Выбор режима физических нагрузок должен базироваться на тщательном контроле состояния больного в период физической реабилитации.
Ключевые слова: реабилитация, вторичная профилактика, физические тренировки.
The important rehabilitation and postexposure aspect at patients, sustained myocardial infraction - is systematic physical training. High efficiency physical training gives rise to doubt in its safety and efficiency. The choice of physical activity condition should be based on careful control of patient status on physical rehabilitation period.
Key words: rehabilitation, postexposure, physical activity.
Особенно актуальной в настоящее время является проблема реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), поскольку болезнь чаще развивается у трудоспособных, творчески активных лиц, приводя к частичной или полной утрате трудоспособности [1, 2, 3].
Систематические физические тренировки традиционно считаются важным аспектом в программе реабилитации и вторичной профилактике больных, перенесших ИМ. В литературе давно высказываются сомнения в эффективности, безопасности, а значит, и в целесообразности проведения тренировок высокой эффективности, однако работ, в которых детально изучалось бы влияние тренировок различной интенсивности на функцию левого желудочка (ЛЖ) сердца, немного [4, 5, 6].
Проблема внедрения физической реабилитации на амбулаторном этапе в повседневную клиническую практику лечения больных ИМ, ассоциированным с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), чрезвычайно сложна. С одной стороны, для этого тяжелого в клиническом плане контингента больных ха-
рактерны высокая летальность, низкое качество жизни, негативное отношение к окружающим, поэтому такие больные требуют к себе бережного отношения. С другой стороны, практический врач, находясь на поликлиническом приеме, не имеет четких рекомендаций по физической реабилитации больных с ХСН [7, 8].
В последние годы исследуются возможности потенцирования эффекта тренировок с помощью лекарственных средств. Исследования, выполненные в хорошо спланированных солидных рандомизированных трайлах за рубежом и в России, показали, что наиболее перспективными методами коррекции ИБС, ассоциированной с ХСН (в частности, у больных, перенесших ИМ), являются р-адреноблокато-ры нового поколения и ингибиторы АПФ.
В связи с чем, в данном исследовании было проанализировано влияние и безопасность длительных (12 месяцев), интервальных и постоянных контролируемых велотренировок с а1-, Р1-, Р2-адренобло-кадой и ингибицией АПФ на регресс сердечной недостаточности и внутрисердечной гемодинамики у больных инфарктом миокарда.
О\£эицшм м 1 -,ППо
в Кузбассе № I ZUUo
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Были проанализированы 106 больных (100 %), перенесших 0-образующий ИМ, ассоциированый с умеренной (1-11 ФК) и выраженной (III ФК) ХСН.
Реабилитация пациентов после перенесенного ИМ проходила в условиях стационара, кардиологического санатория в течение 21 дня, на амбулаторном этапе до 12 месяцев и, помимо антиишемической медикаментозной терапии, включала в себя программу ускоренной физической реабилитации, лечебную физкультуру, тест шестиминутной ходьбы, дозированную ходьбу, соблюдение диеты и физические тренировки на велотренажере. Физические тренировки выполнялись на всех этапах реабилитации (стационарный, санаторный, амбулаторный).
В зависимости от проведения физических тренировок, все пациенты были разделены на две группы. Первую группу (п = 47) составили пациенты, которым были проведены интервальные физические тренировки на велоэргометре. Вторую группу (п = 59) составили пациенты с постоянными физическими тренировками.
У всех больных, вошедших в исследование, проводили подробный сбор анамнеза, тщательный объективный осмотр, в течение 12 месяцев оценивали клиническое состояние пациентов, переносимость физических нагрузок, наличие или отсутствие «новых» коронарных событий, клинические и гемодинамичес-кие проявления сердечной недостаточности, частоту госпитализаций по поводу обострений ишемической болезни сердца (ИБС), смертельных исходов. Контрольные исследования включали в себя:
1. Объективный осмотр, оценка особенностей течения ИМ и динамики клинико-функциональных показателей.
2. ЭКГ в покое.
3. Вэлоэргометрия (ВЭМ) — на компьютеризированной системе «ТОККЕО-КиМВА». Пробу проводили на 8-10 день от развития ИМ и далее во время проспективного наблюдения после отмены (за 1,5-2,5 сут.) коронароактивных препаратов, при необходимости больной мог пользоваться таблетками нитроглицерина. Пробу выполняли в положении больного сидя в седле, со скоростью педалирования 60 оборотов в 1 минуту, со ступенчатой, непрерывно возрастающей нагрузкой, начиная с 25 Вт, с последующим ежеминутным увеличением нагрузки на 10 Вт до достижения критериев прекращения пробы. Велотренировки (ВТ) проводились под контролем артериального давления и частоты сердечных сокращений. Прирост частоты сердечных сокращений составлял 3176 % от пороговой величины. В последние 5 минут ВТ пациент постепенно снижал частоту педалирования до полной остановки.
4. Тест шестиминутной ходьбы — каждому пациенту предлагалось в течение 6 минут ходить в максимально быстром и комфортном для него темпе по размеченному с интервалами в 1-2 м коридору и стараться преодолевать максимальную дис-
танцию. Больной самостоятельно выбирал темп ходьбы, который не вызывал у него одышки, утомляемости, стенокардии и сердцебиения. При необходимости пациент мог останавливаться, присаживаться для отдыха. Время, затраченное на отдых (в том числе при быстрой ходьбе), входило в общие 6 минут теста. По истечении 6 минут проводился повторный контроль ЧСС и АД. При необходимости проводился ЭКГ контроль. Оценивали расстояние, которое пациент мог преодолеть за 6 минут и, соответственно этому расстоянию, определяли ФК ХСН: если пациент преодолевал расстояние 426-550 м, то его относили в группу
I ФК ХСН, 301-425 м - II ФК ХСН, 150-300 м -III ФК ХСН, менее 150 м - IV ФК ХСН. В итоге, получали информацию о функциональных возможностях и определяли динамику состояния наблюдаемых пациентов.
5. ЭХО-КГ.
6. Суточное мониторирование ЭКГ.
7. Оценка качества жизни по Миннесотскому опроснику.
Тренировки, проводимые на велотренажере, начинались на следующий день после исходной пробы с физической нагрузкой и проводились 5-6 раз в неделю в течение 3-х недель в утренние часы, не ранее, чем через 2 часа после еды.
Интервальные физические тренировки продолжались по 16 минут и были разделены на рабочие фазы по 30 секунд и активные восстановительные фазы по 60 секунд, интенсивность рабочих фаз при интервальных физических тренировках составила 50 % от пиковой силовой нагрузки, достигнутой в течение быстрого нагрузочного теста. Во время восстановительных фаз больные крутили педали с нагрузкой 10 Вт. Постоянные физические тренировки продолжались также по 16 минут, но с постоянным рабочим уровнем, используя среднюю нагрузку, выполняемую при интервальных физических тренировках.
В дни, когда физические тренировки не проводились (выходные дни), 2 раза в неделю (суббота, воскресенье), пациенты производили самостоятельные тренировки в виде естественной ходьбы по ровной поверхности со скоростью шагов, соответствующей тренирующей мощности при ВЭМ. В результате этого, после окончания срока санаторного этапа реабилитации больные переходили на самостоятельные тренировки с намерением осуществлять их и в дальнейшем, после выписки из санатория, на амбулаторном этапе реабилитации и в домашних условиях только естественной ходьбой.
После проведения обследования и оценки состояния больного назначалась антиишемическая медикаментозная терапия, включающая в себя, в том числе, а1-, Р1-, Р2-адреноблокатор Карведилол в дозе 6,25-25 мг/сутки и ингибитор АПФ Квинаприл в дозе 5-10 мг/сутки.
Статистические расчеты производились на персональном компьютере ШМ Репйит-4 с использованием программного пакета медицинской статистики Вю81а1. Для оценки показателей до и после лечения
I
№ 1 2008
Ьйдицж
в Кузбассе
8
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
применялись параметрические (Стъюдента) и непараметрические (Уилкоксона, в случаях неправильного распределения данных) критерии. Статистический анализ различий между группами больных проводили с использованием однофакторного дисперсионного анализа с последующей оценкой различий между группами с помощью LSD-теста, критериев Круска-ла-Уоллиса, Ньюмена-Кейлса, Данна. Корреляцию между переменными выявляли путем построения корреляционных матриц с расчетом коэффициентов Спирмена и Пирсона. Статистически достоверными считали различия при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Через 12 месяцев проспективного амбулаторного наблюдения антиишемический эффект физических нагрузок отмечен как у группы интервальных, так и у группы постоянных физических тренировок.
Недельная частота стенокардии в 1-й группе уменьшилась на 83,8 %, составив 11,1 ± 0,4 и 1,8 ± 0,1 до и через 12 мес. проспективного наблюдения (р < 0,01); потребность в нитроглицерине снизилась на 75 % (с 12,7 ± 1,8 до 3,2 ± 0,3) в неделю (р < 0,01). Под влиянием интервальных физических тренировок систолическое АД имело тенденцию к снижению с 140 ± 4,0 мм рт. ст. до 110 ± 3,5 мм рт. ст., диастолическое - с 89,0 ± 1,7 мм рт. ст. до 71,0 ±
2.0 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений уменьшилась на 15,3 %, варьируя в пределах 72,0 ± 1,7 и 61,0 ± 4,0 в минуту до проведения интервальных ФТ и через 12 месяцев проспективного наблюдения.
Показатели внутрисердечной гемодинамики под влиянием 12-месячной реабилитации проявились улучшением насосной функции сердца: фракция выброса ЛЖ имела тенденцию к возрастанию на 24,4 % (с 51,7 ± 1,2 % до 64,3 ± 1,5 %); КСО ЛЖ снизился на 15,4 % (с 68,9 ± 1,4 мл до 58,3 ± 4,1 мл), в то время как КДО снизился только на 9,8 % (с 164,2 ±
8.1 мл до 148,0 ± 4,0 мл); КДР снизился на 24,2 % (с 6,2 ± 1,5 см до 4,7 ± 0,2 см); ИММ ЛЖ уменьшился на 13,2 % (с 302,1 ± 11,7 г/см2 до 262,3 ±
1.1 г/см2). Функциональный класс ХСН регрессировал на 34,8 %.
У больных 2-й группы частота и тяжесть стенокардии в неделю уменьшились (р < 0,01) на 75,3 % (8,1 ± 0,6 до 2,0 ± 0,1 эпизодов), потребность в нитроглицерине снизилась (р < 0,01) на 62 % (с 11,0 ±
1.1 до 4,2 ± 0,2). Систолическое АД снизилось на 17,9 % (с 139 ± 9,0 мм рт. ст. до 114 ± 9,0 мм рт. ст.), диастолическое АД также снизилось на 17,5 % (с 87,3 ± 5,0 мм рт. ст. до 72,0 ± 1,0 мм рт. ст). Частота сердечных сокращений снизилась на 10,1 % (с 69 ± 2,1 до 62 ± 1,5 ударов в минуту). Также, положительные изменения претерпевала и внутри-сердечная гемодинамика, в связи с чем ФВ возросла (р < 0,05) на 21,1 % (с 57 ± 1,3 % до 69 ± 2 %); КсО ЛЖ снизился на 14,7 % (с 70,8 ± 3,9 мл до 60,4 ± 4,3 мл), в то время как КДО снизился толь-
ко на 7,7 % (с 169,1 ± 8,0 мл до 156,0 ± 2,0 мл); КДР снизился на 20,6 % (с 5,8 ± 1,0 см до 4,6 ±
I,1 см) а ИММ ЛЖ имел тенденцию к снижению на 10,2 %. Этому соответствовал достоверный (р < 0,05) регресс тяжести ФК ХСН на 26,1 %.
Физическая толерантность по данным теста 6-минутной ходьбы у больных 1-й группы имела тенденцию к возрастанию на 15,2 % и по данным пороговой велоэргометрии общая продолжительность физической нагрузки, пороговая ее мощность и общая работа под влиянием интервальных ФТ в целом по группе достоверно (р < 0,01) возросли в пределах 67 %, 52,2 % и 62 %, соответственно.
У больных 2-й группы физическая толерантность выросла (р < 0,05) на 14,8 % (с 356 ± 18 м до 409 ± 18 м) и по данным пороговой велоэргометрии общая продолжительность физической нагрузки, пороговая ее мощность и общая работа под влиянием постоянных ФТ в целом по группе достоверно (р < 0,01) возросли в пределах 63,8 %, 48,8 % и 61,5 %, соответственно.
Показатели качества жизни (КЖ) до лечения в исследуемых группах не различались. Но через 12 месяцев это значение достоверно (р < 0,01) снизилось, как в группе интервальных ФТ (с 24,7 ± 0,6 до 11,2 ±
0,1), так и в группе постоянных (с 25,0 ± 0,3 до
II,8 ± 0,2).
Таким образом, анализ данных, представленных в данном исследовании, свидетельствует о том, что использованные на амбулаторном этапе реабилитации интервальные и постоянные физические нагрузки хорошо переносились больными и обладали выраженным положительным эффектом, принципиально улучшая качество жизни, клиническое состояние пациентов, и уменьшали частоту прогрессии ХСН и случаи госпитализации. В обеих группах серьезных нежелательных побочных эффектов не наблюдалось, что, возможно (обострение или прогрессирование ишемической дисфункции ЛЖ), предотвращалось еще и за счет индивидуально подобранной базовой терапии. Кроме того, настоящее исследование доказало стабильность ФВ ЛЖ и безопасность интервальных физических тренировок в отношении нагрузки на сердце. При интервальных физических тренировках ФВ ЛЖ у больных с ХСН оставалась такой же стабильной, как и при постоянных нагрузках, что подтверждается отсутствием осложнений за время наблюдаемого периода.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
Среди наиболее актуальных и сложных проблем кардиологии, в которой имеется ряд нерешенных вопросов, особо важное место занимает реабилитация больных ИМ на амбулаторном этапе, поскольку болезнь развивается чаще у трудоспособных, творчески активных лиц, приводя к частичной или полной утрате трудоспособности. Большой интерес к этой проблеме в России и за ее пределами обусловил разработку различных модификаций программ физичес-
О\£эициш м . -,ППо
в Кузбассе № I 2008
кой реабилитации, изучение прогноза для жизни и трудоспособности у больных с различными сроками стационарного и амбулаторного лечения.
Полученные результаты нашего исследования показали, что в амбулаторных условиях реабилитации больных ИМ, ассоциированным с І-ІІІ ФК ХСН, физические тренировки (как интервальные, так и постоянные), выполняемые на фоне поддерживающей базовой терапии, с использованием препаратов нового поколения (а!-, Р--, Р2-адреноблокатора Кар-ведилола и ингибитора АПФ Квинаприла) высокоэффективны и безопасны: проявляют явное антии-шемическое влияние, достоверно снижают частоту, тяжесть, ФК стенокардии и ФК ХСН, увеличивают физическую толерантность и качество жизни. Поэтому физические тренировки, бесспорно, должны являться составной частью комплексного амбулаторного лечения пациентов с ХСН. Однако выбор режима физических нагрузок должен базироваться на тщательном обследовании пациентов до начала лечения, внимательном контроле состояния больных в период физической реабилитации и соблюдении
ЛИТЕРАТУРА:
рекомендаций по комплексному лечению больных с XCH.
ВЫВОДЫ:
1. При реабилитации на амбулаторном этапе больных ИМ, ассоциированным с ЫП ФК ХСН физические тренировки, выполняемые на фоне антиише-мических препаратов нового поколения, высокоэффективны, безопасны и хорошо переносятся пациентами.
2. Интервальные и постоянные контролируемые физические тренировки оказывают явное антиише-мическое влияние, увеличивают физическую толерантность и улучшают внутрисердечную гемодинамику у больных, перенесших ИМ.
3. Индивидуальные дозируемые физические тренировки у больных, перенесших ИМ, приводят к регрессу симптомов ХСН и значительно улучшают качество жизни при длительном 12-месячном влиянии.
1. Аронов, Д.М. Постстационарный этап реабилитации больных ишемической болезнью сердца /Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Погосова Г.В. //Сердце. - Т. 4, № 2. - С. 103-107.
2. Беленков, Ю.Н. Медикаментозные пути улучшения прогноза больных хронической сердечной недостаточностью /Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. - М.: Инсайт, 1997. - С. 77.
3. Воронков, Л. Выбор оптимального БАБ для лечения больных с хронической сердечной недостаточностью /Воронков Л. //Doctor. - 2001. - № 4(8). - С. 28-29.
4. Гасилин, В.С. Поликлинический этап реабилитации больных инфарктом миокарда /Гасилин В.С., Куликова Н.М. - М.: Медицина, 1984. - С.176.
5. Николаева, Л.Ф. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца /Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. - М.: Медицина, 1988. - С. 288.
6. Статико-динамические тренировки в стационарной реабилитации больных с острой коронарной патологией /Сумин А.Н., Варюшкина Е.В., Доронин Д.В. и др. //Кардиология. - 2000. - № 3. - С.16-21.
7. Тарасов, Н.И. Инфаркт миокарда. Реваскуляризация миокарда, прогноз, осложнения, перекисное окисление липидов, принципы фармакотерапии, физическая реабилитация /Тарасов Н.И., Тепляков А.Т., Барбараш Л.С. - Кемерово, 2001. - 327 с.
8. Значение ранних нагрузочных тестов для прогноза и сроков госпитализации больных инфарктом миокарда /Тарасов Н.И., Барбараш О.Л., Каретникова В.Н., Барбараш Л.С. //Российский кардиологический журнал. - 1998. - № 1. - С. 3-10.
МЕДИКИ СОВЕТУЮТ В СЕЗОН ПРОСТУДНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОТКАЗАТЬСЯ ОТ СЛАДОСТЕЙ В сезон простудных заболеваний лучше отказаться от сладостей, чтобы снизить риск заболевания гриппом, т.к. продукты, в которых содержатся высокорафинированные углеводы, лишь способствуют развитию вируса в организме. В то же время, лучше употреблять овощи в любом виде, фрукты, а также сухофрукты, говорят врачи. А еще - обязательно включить в рацион чеснок, лук и цитрусовые, богатые витамином С.
Источник: Solvay-pharma.ru
СуАйиит
'а
в Кузбассе
