CC BY
179
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ
Издательством «Ньюдиамед» подготовлено к публикации новое издание монографии «Клинико-экономический анализ». Ниже представлена глава из монографии
в сокращенном варианте.
КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ: ПРОБЛЕМЫ ОЦЕНКИ, КОНТРОЛЯ И УПРАВЛЕНИЯ
П. А. Воробьев
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Доброкачественность — это врата в будущее
Н. Рерих
Качество — это компромисс между желаниями и возможностями
П. Воробьев
Описывается история формирования подходов к изучению качества медицинской помощи и его обеспечению в практике здравоохранения. Обсуждаются достоинства и недостатки различные подходов. Раскрывается сущность моделей управления качеством медицинской помощи. Отмечается роль стандартизации в управлении качеством в здравоохранении.
Ключевые слова: качество, контроль качества, обеспечение качества, управление качеством, стандартизация, медицинская помощь, здравоохранение._
Качество медицинской помощи является важнейшим вопросом развития современного здравоохранения: с одной стороны появилось и продолжает появляться множество новых методик диагностики и лечения, нередко очень дорогостоящих. В то же время врачи продолжают использовать так называемые общепринятые методы, которые чаще всего устарели, но от них не отказываются из-за привычки и традиционализма. Сочетание старых и новых методик чаще всего не приводит к добавочным положитель-
ным эффектам, но значительно увеличивает стоимость медицинской помощи. Выбор нового или старого, дешевого или дорогого должен быть ориентирован на достижение определенного результата, который обычно и подразумевают, говоря о качестве медицинской помощи.
Качество медицинской помощи является одним из наиболее распространенных объектов изучения и тем обсуждения в управлении здравоохранением. Вопросы оценки и контроля качества медицинской помощи отражены в зако-
нодательных актах, приказах Минздрава и Минздравсоцразвития России, Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС), федеральных служб и агентств. Не обошли вниманием вопросы качества и международные организации, в частности, Международная организация по стандартизации (ИСО) на протяжении последнего десятилетия выпустила несколько стандартов по обеспечению качества — ИСО 9001, ИСО 9002, ИСО 9003. В настоящее время введен в действие стандарт ИСО 9001 : 2000 «Требования к системам менеджмента качества», являющийся третьей редакцией приведенных выше стандартов и заменивший собой все ранее созданные стандарты в этой области. Имеется развернутый стандарт ИСО 9004 : 2000 «Системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению деятельности», предназначенный для тех организаций, которые стремятся выйти за пределы базовых, общих требований ИСО 9000 : 2000.
Можно сказать, что в науке о качестве медицинской помощи (квалиологии) сформировалось три подхода:
1. Оценка (экспертиза) качества медицинской помощи — квалиметрия.
2. Контроль качества медицинской помощи — кваликонтроль.
3. Всеобщее обеспечение качества (управление качеством, менеджмент качества) медицинской помощи — квалименеджмент.
Говоря об оценке качества, необходимо разделять два вопроса, два аспекта, требующих дальнейшего изучения:
1. Что оценивать — какие элементы (компоненты, составляющие) медицинской помощи подлежат анализу.
2. Как оценивать — какова методология оценки, что позволяют наиболее объективно оценить выбранные элементы (компоненты), кто проводит оценку.
Проблема «что оценивать» непосредственно связана с определением качества. Философское определение качества звучит как «объективная и всеобщая характеристика объектов, проявляющаяся в совокупности их свойств». В 1994 г. Международный стандарт ИСО 8402 определил качество как совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворять установленные и предполагаемые потребности. В ГОСТ 15467—79 «Качество продукции. Терми-
ны» под качеством продукции (услуги) понимают совокупность свойств продукции (услуги), обусловливающих ее пригодность удовлетворять установленные и предполагаемые потребности в соответствии с ее назначением. Одним из важнейших элементов потребительских свойств является экономичность.
Анализ определений качества медицинской помощи, приведенных в литературе, позволяет выделить перечень характеристик, на которые ориентируются исследователи в попытках определить сущность понятия:
• соответствие современному уровню развития науки (профессиональных знаний);
• удовлетворение потребностей ( и ожиданий) пациентов;
• соответствие установленным (или сложившимся) требованиям, стандартам;
• оптимальное (эффективное) использование ресурсов;
• соответствие достигнутого результата желаемому (ожидаемому).
Из определений логически вытекает, что качество медицинской помощи и качество медицинских услуг — суть вещи разные, однако обеспечение качества медицинской помощи невозможно без обеспечения качества медицинских услуг. Медицинская помощь многокомпонентна и дискретна, ее можно разложить на ряд технологически не связанных друг с другом услуг, объединенных местом и временем их оказания (провести декомпозицию). Врач осмотрел больного и сделал назначения, анализ крови изучен в лаборатории, медицинская сестра выполнила процедуры... Все остальное время пациент предоставлен сам себе, до следующего врачебного обхода или сестринской процедуры. Оценивая качество медицинской помощи, нужно учитывать как качество каждого элемента медицинской помощи (услуги, манипуляции или процедуры), так и их взаимосвязь во времени и пространстве.
Очевидно, что для практической реализации любого подхода к определению сущности качества, в том числе медицинской помощи (то есть для оценки качества), необходимы объективные количественные показатели, на которые можно было бы ориентироваться при определении, «что такое хорошо, а что такое плохо» — индикаторы качества. Можно сказать, что качество — это следование стандартам, оцененное через систему индикаторов.
Некоторые из составляющих качества плохо поддаются оценке и до сих пор воспринимаются не однозначно. Это в первую очередь касается удовлетворенности пациентов медицинской помощью. Удовлетворение потребностей является основой определения качества товаров и услуг согласно ИСО, а удовлетворенность пациентов — одним из критериев качества медицинской помощи, рекомендуемых ВОЗ. Более того, ориентация на потребителя, то есть фокус на пациента, является одним из ключевых положений получившей развитие концепции непрерывного улучшения (обеспечения) качества. Однако сразу бросается в глаза различие между объективными потребностями, которые могут быть не до конца ясны самому пациенту, и его субъективными ожиданиями. Так, например, потребности больного со злокачественной опухолью состоят в ее удалении, тогда как его ожидания в данном случае — отсутствие боли или устранение других симптомов, связанных с болезнью. При этом с минимумом затрат можно удовлетворить ожидания пациента, тогда как обеспечение потребности потребует гораздо больших вложений в хирургическое, химиоте-рапевтическое или радиационное ее удаление.
Удовлетворенность пациентов медицинской помощью складывается под влиянием множества факторов: эффективности лечения, отношения персонала, условий оказания помощи, личных предпочтений и ожиданий и др. Стоит помнить, что ожидания пациента поддаются коррекции, воспитанию со стороны как медицинского персонала (проведение бесед, специальных школ, создание буклетов, памяток и плакатов), так и общества (средства массовой информации, межличностное общение, искусство). В некоторых случаях можно коренным образом изменить ожидания только путем эффективного психологического воздействия. Еще раз: качество — это достижение компромисса между ожиданиями и возможностями.
Удовлетворенность ожиданий пациентов не может служить единственным или основным показателем качества медицинской помощи, однако может оказывать влияние на объем затрат на медицинскую помощь. Вместе с тем удовлетворение ожиданий пациентов либо вообще не требует дополнительных затрат, либо эти затраты минимальны и направлены на внешние стороны оказания медицинской помощи — интерьер,
одежда, обучение персонала вопросам этикета, правильности бесед с пациентами и родственниками и др.
Оценка качества медицинской помощи требует изучения ресурсов, технологий и результатов. А. Донабедианом была предложена «триада»: представление о качестве как совокупности трех составляющих — структуры, процесса и результата. Процесс исследования составляющих качества производится путем сопоставления реальных данных с требованиями стандартов. Так, оценка структуры предполагает определение потенциальных возможностей медицинского субъекта (учреждения или медицинского работника) оказывать соответствующую его функциям медицинскую помощь. При этом анализируется ресурсная база: кадры, оснащение, условия пребывания пациентов и т. п. В России эта часть реализуется через лицензирование. При оценке процесса анализируется соблюдение медицинских технологий; при оценке результата — степень достижения намеченных целей на каждом этапе оказания медицинской помощи. Совокупный анализ обозначают в международной практике как аккредитацию.
Для оценки процесса чаще всего используется экспертиза. Технология экспертной оценки качества медицинской помощи разрабатывалась в России с начала 80-х гг. Широкое практическое распространение методика получила после внедрения системы медицинского страхования. С методологической точки зрения метод экспертной оценки являлся существенным шагом вперед, поскольку в отличие от показателей статистической отчетности, традиционно используемой для оценки качества, позволяет оценивать сам процесс, то есть технологии оказания медицинской помощи.
В процессе экспертной оценки (экспертизы) качества медицинской помощи эксперт подвергает анализу медицинскую документацию, рассматривая ее с субъективной точки зрения. На результаты экспертизы накладывают отпечаток образование и специализация эксперта, приверженность его определенной «медицинской школе», личные отношения и даже — настроение. Существуют различные методы повышения степени объективности экспертного мнения (обучение экспертов, использование нескольких экспертов одновременно или последовательно, «дельфийский» метод, использование ранжиро-
вания и т. п.). Тем не менее ни один из методов не позволяет полностью избежать влияния «человеческого фактора» и объективизировать экспертную оценку.
Следует отметить, что при экспертизе качества медицинской помощи, среди прочих, проводится оценка правильности использования ресурсов, в первую очередь — назначения лекарственных средств и дополнительный: лабораторный: и инструментальных исследований. Однако в этой части экспертной оценки качества субъективизм выражен еще больше, чем в клинической части — эксперты не знают основ методологии принятия решения, не знакомы с результатами клинических исследований, методологией оценки эффективности медицинских технологий и доказательствами в медицине, клинико-экономический анализ в большинстве медицинских организаций не осуществляют даже в рудиментарном виде.
Популярность применения метода экспертных оценок для анализа качества медицинской помощи определяется в первую очередь большой неопределенностью среды (системы здравоохранения). В большинстве случаев диагноз, прогноз и результаты лечения однозначно не определены и могут быть выражены только через вероятности. По данным С. Дж. Тиллингаст (1997), семейный врач генерирует первую диагностическую гипотезу через 28 секунд после того, как прозвучала первая жалоба пациента, при этом врач создает не более трех гипотез. По данным того же автора, в одном из исследований, 88 % диагнозов были поставлены по итогам краткого анамнеза и выборочного обследования, в другом — продемонстрировано, что по завершении сбора анамнеза диагноз был определен у 56 % больных, а после физикального осмотра — у 73 %. Вся деятельность врача при обследовании пациента — это работа с оценкой вероятности того или иного заболевания, того или иного исхода.
При проведении экспертной оценки в роли «стандартов» выступают представления экспертов о технологиях оказания медицинской помощи, о наиболее приемлемых лекарственных средствах при определенном заболевании, о вероятности достижении желаемого результата. Однако мнения экспертов не только различаются, но и далеки от реальности. Так, в контролируемых исследованиях, проведенных во многих странах мира (IMPROVEMENT HF), показано, что
практикующие врачи, выступавшие экспертами, считают наиболее частыми симптомами сердечной недостаточности одышку (99 %), отеки (98 %), сердцебиение (92 %), ортопноэ (85 %), хрипы в легких (84 %) утомляемость (74 %), тогда как при оценке амбулаторных карт самым частым признаком являлись одышка (98,4 %) и утомляемость (94 %), существенно реже сердцебиение (80 %) и отеки (73 %), все остальные признаки наблюдались менее чем в половине случаев.
П. А. Воробьевым (1998) показаны значительные расхождения в мнениях врачей-кардиологов и больных стенокардией относительно локализации боли: за грудиной ощущает ее 91 % пациентов, а кардиологи считают, что она локализуется там лишь в 74 % случаев; зато в левой руке врачи ее ожидают в 41 % случаев, тогда как реально такая локализация бывает лишь у 3 % больных; локализация болей в шее — 11 и 1,5 % соответственно. Существенно не совпадает трактовка врачами и пациентами характера болевых ощущений, частоты и локализации иррадиации болей, эффективности нитратов.
Еще большим диссонансом являются предпочтения врачей в выборе терапии. В России к средствам, положительно влияющим на течение и прогноз сердечной недостаточности, наряду с ингибиторами АПФ, диуретиками, сердечными гликозидами врачи отнесли нитраты, причем 45 % написали в анкетах, что применяют их всегда или у большинства больных. Нитраты не оказывают никакого прямого влияния на функцию сердца, наоборот могут отрицательно сказываться на течении заболевания у некоторых категорий больных и отсутствуют в клинических руководствах по сердечной недостаточности. Никто из врачей не применяет р-блокаторы при сердечной недостаточности, хотя они входят в современные рекомендации по лечению этой патологии. М. Г. Глезер изучала частоту назначения диуретиков при сердечной недостаточности в собственной клинике и обнаружила, что врачи назначают их в 2 раза реже, чем необходимо, при том, что прекрасно осведомлены о стандартах лечения этой патологии.
Таким образом, даже в элементарных случаях, касающихся диагностики и лечения таких наиболее распространенных и хорошо исследованных патологий, как сердечная недостаточность и стенокардия, наблюдается резкое отличие между представлениями врачей-экспертов,
реальной практикой и обоснованными рекомендациями. Очевидно, что в более сложных ситуациях эта разница будет нарастать.
Эксперт, безусловно, может оценить вероятности путем ретроспективного анализа аналогичных ситуаций. Однако такой путь представляется крайне долгим и трудоемким, так как по каждой нозологии необходимо выбрать статистически значимую группу да еще оценить в ней адекватность диагностики и лечения. Это по большому счету тупиковый путь, от него отталкивались в свое время кибернетики, в частности, группа И.М. Гельфанда при создании так называемых экспертных систем. Было очевидно, что переработка огромных массивов информации невозможна, тем более что постоянно меняются технологии.
Методология контроля качества медицинской помощи активно развивалась на протяжении последних 15 лет вместе с развитием ОМС. Предполагалось, что результаты контроля качества будут оказывать влияние на оплату за оказание медицинской помощи, в том числе — на оплату труда врача. Система контроля качества предполагает выявление соответствия характеристик продукта (товара или услуги) формализованным требованиям к ее качеству (фактически выявление отклонений от стандарта, причин этих отклонений, наказание виновных; при этом обычно не учитывается мнение потребителей о качестве продукции, так как контроль осуществляется на основании «объективных» критериев).
Контроль качества медицинской помощи остается наиболее спорным вопросом во всей сфере управления здравоохранением. С одной стороны, очевидно, что контролировать качество необходимо. С другой — не ясно, на каком уровне, этапе оказания помощи контролировать качество. Так, проведение контроля на этапе выписки из стационара становится, реально, профанацией: результаты экспертизы во многом зависят от личности эксперта, его опыта и подготовки, умений и навыков в проведении экспертизы, программы экспертизы, качества заполнения медицинской документации врачом и т. д. Фактически в таком виде контроль качества становится аналогом оценки (экспертизы) качества.
Важнейшим элементом контроля качества должен стать контроль качества выполнения отдельных процедур и услуг: параклинических ме-
тодов исследования, деятельности службы стерилизации, аптеки при приготовлении растворов и т. д. Однако такой контроль может носить только выборочный характер, например — инспекционных проверок. В подавляющем большинстве случаев в здравоохранении текущий контроль деятельности невозможен. Вместе с тем необходимо развивать службы внешнего контроля качества лабораторных исследований, лучевых методов диагностики. Нужно создавать систему сертификации медицинских услуг.
Лишь незначительную часть медицинских технологий можно контролировать исключительно «на выходе». К последнему объекту, на первый взгляд, относится центральное стерили-зационное отделение, где эффективность стерилизации каждого элемента может быть проверена с помощью индикатора — серы. Однако и в этом случае возникает проблема предстерилиза-ционной подготовки инструментария — мытья, герметичности упаковки и т. д. Очевидно, что и здесь контролировать необходимо весь процесс.
Таким образом, появление и внедрение системы контроля качества медицинской помощи в том виде, как это имело место, есть не что иное, как временное и тупиковое развитие квалиологии. Если при использовании простейших технологий такой контроль можно было бы наладить, то в условиях быстрого технологического прогресса, где выполнение одной процедуры связано с работой нередко десятков человек (например, операция на открытом сердце требует участия нескольких бригад — кардиохирурги, анестезиологи, перфу-зиологи, трансфузиологи, реаниматологи, врачи-лаборанты, «вспомогательный персонал» — операционные сестры, медтехники и т. д.), такой контроль лишается смысла.
Управление качеством медицинской помощи приходит на смену методологии контроля. ИСО 9001 : 2000 декларирует замену слова «обеспечение» качества на слово «управление» качеством. В выпущенных ранее документах в названии стояло слово «обеспечение», однако современные тенденции развития квалиологии привели к пониманию, что кроме обеспечения внутренних показателей качества продукции систему необходимо нацелить на удовлетворение потребителей. Основными принципами менеджмента качества, согласно ИСО 9001 : 2000 и ИСО 9004 : 2000, являются:
• ориентация на потребителя — потребности пациента определяют вектор развития системы менеджмента качества; работу организации должны формировать потребности потребителей;
• лидерство руководства — никакая система менеджмента качества не способна реализовать свой потенциал без активного участия и управления со стороны высшего руководства организацией, что накладывает на него особую ответственность;
• вовлечение работников — участие всех работающих в процессе руководства и обеспечения качества: квалификация и компетентность персонала являются важнейшими элементами управления качеством, необходима командная работа как средство формирования и достижения единых целей;
• процессный подход — все достигаемые результаты появляются в процессе, движущей силой которого, с точки зрения менеджмента качества, являются потребности и ожидания пациента; любая работа представляет собой процесс, т. е. систему действий, преобразующих ресурсы на входе процесса в определенный результат на выходе; любой продукт, услуга является результатом процесса или последовательности взаимосвязанных процессов, которые могут быть идентифицированы и поддаются планированию, управлению и совершенствованию;
• системный подход — желаемые результаты достигаются с помощью оптимального использования ресурсов, что возможно лишь в условиях системы, состоящей из взаимосвязанных организационно-технических и технологических компонентов: отдельные мероприятия по улучшению качества не способны существенно влиять на результат;
• постоянное улучшение — менеджмент качества подразумевает постоянную оценку качества, планирование и воздействие на все элементы процесса достижения результата;
• принятие решений, основанное на фактах, — стремление к научному обоснованию решений и рекомендаций по созданию продукции основанном на сборе и анализе объективных данных; в здравоохранении последних лет получило название «медицины, основанной на доказательствах» (медицины доказательств);
• взаимовыгодные отношения с поставщиками — позиция, непосредственно относящаяся к
рассматриваемому в монографии вопросу —
рациональное использование имеющихся ресурсов.
Австралия является в настоящее время единственной страной, которая ввела в практику здравоохранения ИСО 9001 : 2000 «Требования к системам менеджмента качества». В разработанном в этой стране «Руководстве по применению стандарта ИСО 9001 : 2000 в области здравоохранения» подробно комментируются положения этого основополагающего документа с точки зрения конкретизации требований для учреждений здравоохранения — от врачей-индивидуалов до крупных больниц. В последнее время в России наблюдается тенденция внедрения систем менеджмента качества в работу отдельных медицинских организаций и даже ведомств (например, Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития). Однако в настоящее время эта тенденция не является всеобщей и применяется лишь в единичных учреждениях страны.
Концепция управления качеством медицинской помощи является совокупностью представлений о том, каким образом можно достичь требований, составляющих сущность понятия «качество» (формулировка самих требований при этом остается «за кадром»). Для здравоохранения оказались пригодными инструменты и методы управления на промышленном производстве, что, в частности, демонстрируется опытом Австралии, внедряющей требования ИСО, ориентированные в первую очередь на производственную сферу, на протяжении нескольких лет в здравоохранение.
Выделяют три основных модели управления качеством медицинской помощи: профессиональная, бюрократическая и индустриальная. На рубеже XX и XXI веков начала быстро формироваться новая, четвертая информационно-коммуникативная модель управления.
Бюрократическая модель основана на аудиторском принципе — каждое учреждение должно иметь лицензию или сертификат установленного образца, вышестоящими организациями осуществляются регулярные проверки, а о качестве помощи судят с позиций профессиональной модели и используют статистические показатели и соответствие стандартам. В системе управления используют приказы, распоряжения и методологию повсеместного контроля,
доводя последний нередко до абсурда. Такая система в нашей стране активно развивалась в структуре ОМС.
Профессиональная модель подразумевает, что врач выступает как гарант качества оказываемой помощи и имеет высокий уровень квалификации. Администрация учреждения создает условия врачу для осуществления профессиональной деятельности. Оценка качества лечения лежит при этом только в плоскости профессиональной экспертизы. Высшими выражениями этой тупиковой ветви развития являются высокоспециализированные клиники федерального подчинения, где все сосредоточено на развитии новых технологий, и нет никакого потенциала и желания распространять эти технологии. При этом между профессионалами и чиновниками возникает и растет конфликт, связанный с непониманием и нежеланием понять друг друга. Профессионал считает, что он достиг вершин мастерства и все должны носиться с ним, как с писанной торбой, чиновник возражает, что на реализацию этих «мечт» не хватит никакого бюджета. Разговаривая на разных языках, лишь отдаленно напоминающих родную речь, эти две группы никак не могут прийти к консенсусу, что в конечном счете усугубляет и без того незавидное положение нашего здравоохранения. Особенно ярко этот конфликт продемонстрирован «войной» Российской академии медицинских наук и Минздравсоцразвития России в 2006—2007 гг.
Вершиной эволюции профессиональной модели и ее тупиком являются клинические рекомендации, созданные ассоциациями специалистов. Эти рекомендации очерчивают направление движения вперед, на перспективу, но, как правило, оторваны от жизни и потому, чаще всего, не выполняются. Клинические рекомендации не сбалансированы с ресурсами, с наличием у врачей соответствующих умений и навыков, не гармонизированы с бюджетом. Все это ограничивает использование клинических рекомендаций в управлении.
Индустриальная модель предполагает использование концепции непрерывного повышения (обеспечения) качества медицинской помощи, получившей в середине XX века развитие в промышленности, а с начала 90-х гг. — в здравоохранении некоторых экономически развитых стран. Концепция непрерывного повыше-
ния качества имеет в своей основе философию управления, разработанную американским инженером В.Е. Демингом.
Современные подходы к индустриальной модели управления качеством можно кратко охарактеризовать следующими основными положениями:
1. Организации (к которым относятся и учреждения здравоохранения) рассматриваются как открытые системы, функционирующие в тесном взаимодействии с внешней средой (так называемый системный подход к управлению организацией).
2. Управление организацией включает последовательное непрерывное осуществление управленческих функций: планирование, создание адекватной целям и задачам организации структуры, обеспечение мотивации сотрудников к выполнению работы, координацию и контроль.
3. Обеспечение качества продукции всегда считалось одной из задач управления, однако за годы существования управления как науки произошли существенные изменения в толковании понятия «качество» и взглядах на принципы его достижения. Если в начале качество определялось как соответствие определенному стандарту (техническим требованиям) без учета мнения потребителя, то в современном представлении под качеством продукции (услуги) понимают ее соответствие не только стандарту и явным (субъективным) ожиданиям потребителя, но и его скрытым (объективным) потребностям. Это снова требует разработки и принятия индикаторов качества.
Система менеджмента качества подразумевает наличие систематически планируемых и осуществляемых действий, направленных на наибольшее воспроизведение потребительских свойств, при выполнении каждого элемента работ или услуг. Система менеджмента качества является цикличной, в начале каждого цикла производится оценка возможностей удовлетворения ожиданий потребителя, разрабатываются технологии, выполняются работы и проводится оценка эффективности. На основе оценки результатов вновь планируются изменения в ресурсах и в технологиях.
В рамках системы менеджмента качества появляется учет мнения потребителя, выявление отклонений от стандарта, анализ причин этих отклонений, поощрение отличившихся в лучшую сторону (создание положительной мотива-
ции взамен отрицательной, использующейся в системе контроля качества, где выявление отклонений от заданных параметров качества наказывается административно или экономически). Важнейшим элементом системы непрерывного повышения (обеспечения) качества является повсеместное, на каждом рабочем месте, проведение мероприятий с целью повышения эффективности и результативности деятельности. Как рекомендовал Б. Пастернак: «Во всем дойти до самой сути...».
Информационно-коммуникативная модель базируется на совокупности представлений о том, что стоящие перед здравоохранением проблемы управления качеством почти невозможно решить без использования современных информационных технологий и систем связи. Действительно, по каждой болезни создается перечень услуг и лекарств, являющийся обязательным минимумом оказания помощи, число болезней измеряется тысячами, а их вариантов и сочетаний — десятками тысяч. Очевидно, что врачу иметь на рабочем столе тома стандартов не представляется реальным, в то же время иметь их в персональном компьютере — абсолютно возможно. Более того, автоматизация процесса принятия решения с использованием ЭВМ позволит микшировать перечни услуг из стандартов, в случае, если у пациента имеется 2 и более патологии, которые необходимо диагностировать и лечить (например, одновременно инфаркт миокарда, сахарный диабет и язву желудка). В таком случае компьютер выберет из нескольких стандартов все необходимые услуги, при их совпадении оставит только одну, и покажет наибольшую кратность ее выполнения, в случае, если имеются различия в стандартах. Это — очень просто. Врачу останется либо согласиться с предложением компьютера, либо добавить в перечень услуги, либо убрать, излишние по его мнению. Одновременно возникает проблема обоснования выбора врачом тех или иных услуг, и в этом ему поможет ЭВМ, предоставив ссылки на алгоритмы и доказательства.
Очевидна экономика процесса: персонифицированный учет услуг и лекарств позволяет точно и объективно определить стоимость оказанной больному помощи. Совсем немного нужно, чтобы объединить данные по больным, усреднить их и получить полную клинико-эконо-мическую характеристику диагностики и
лечения. С помощью все тех же средств эту характеристику можно анализировать как с позиций индивидуальных особенностей, так и с обобщенных позиций. Создание подобных программ — автоматизированных историй болезней — идет в настоящее время весьма активно, однако эта технология рассматривается исключительно как инструмент облегчения деятельности врача, а не как инструмент управления качеством.
В процессе реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) был внедрен повсеместный персонифицированный учет всех отпущенных лекарств. В фондах медицинского страхования скопилась огромная база данных по больным, получившим хоть раз пресловутое льготное лекарство. Однако на этапе проектирования системы ДЛО из нее были «изъяты» страховые медицинские организации, якобы под лозунгом экономии средств — мол, они себе заберут некий процент с оборота. В результате, накопленные массивы данных по персонифицированному учету оказались сложенными на виртуальной полке и никем не анализировались. Очевидно, что в фондах медицинского страхования для этого просто не было персонала, а в программах не было заложено никаких «сторожков» — индикаторов. Система оказалась разомкнутой: выписывал рецепт один — врач, отоваривал — другой (провизор), передавал рецепт третьему (дистрибьютору), а тот представлял его для оплаты четвертому (фонду ОМС). Очевидная обратная связь — от плательщика информация должна поступать к врачу — не была заложена, никакого контроля в системе не было изначально. Вольно или невольно, где сознательно, где — нет, врачи и пациенты оказались втянутыми в махинации, которые весьма легко осуществлять в столь открытой системе, располагающей миллиардными суммами.
Информационно-коммуникативная модель менеджмента качества ставит новые задачи, связанные с ответственностью разработчика программных средств. Для обеспечения возможности анализа получаемых сведений необходимо единообразное представление информации. Для этого должны использоваться методы и принципы системы стандартизации в здравоохранении. Не менее важна стандартизация режимов обмена данными, касающаяся технических аспектов информационно-коммуникатив-
ной модели управления. И, наконец — высочайшая ответственность в выборе и представлении информации: выбор осуществляется немногими, а использование результатов — всеми. Здесь очень уместно напомнить поговорку, касающуюся обычно управленцев системы здравоохранения: «Ошибка врача — в крайнем случае — смерть больного, ошибка менеджера — кладбище». Это еще более справедливо по отношению к разработчикам программных средств, помогающих врачу в принятии решений: небольшая ошибка может быть почти не выявляемой, но быть роковой для очень многих. В связи с этим должны быть использованы в полной мере принципы медицины доказательств и кли-нико-экономического анализа.
На протяжении последних 15 лет в России развивается система стандартизации в здравоохранении как основа обеспечения качества применения медицинских технологий. Наряду с системообразующими нормативными документами на отраслевом уровне в 1998—2007 гг. утверждены документы, направленные на рационализацию применения методов диагностики, лекарственных и нелекарственных методов лечения. В частности, это порядок формирования Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств на федеральном уровне и формуляров лекарственных средств на уровне медицинских учреждений и регионов, формирование формулярных статей на лекарственные средства, разработка протоколов ведения больных, технологий выполнения простых медицинских услуг, классификаторы простых, сложных и комплексных медицинских услуг, отраслевой стандарт «Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав». На основе классификаторов в 2004 г. была создана Номенклатура работ и услуг в здравоохранении, которая постоянно обновляется и дополняется, ежегодно претерпевают изменения около 1000 позиций.
Разработан и утвержден ряд национальных стандартов (ГОСТ Р 52600—2006 «Протоколы
ведения больных Общие положения», ГОСТ Р 52623—2006 «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие положения»), ведется актуализация ряда протоколов ведения больных и перевод их в статус национальных стандартов, ГОСТов по технологиям выполнения простых медицинских услуг, связанных с сестринским процессом. Кроме вопросов обеспечения качества медицинской помощи, правил и критериев выбора медицинских технологий, эти нормативные документы позволят, в частности, производить оценку и планирование ресурсного обеспечения здравоохранения.
При разработке и внедрении протоколов ведения больных, Перечня жизненно необходимых лекарственных средств, Федерального руководства по лекарственной терапии возникает проблема научного обоснования включения того или иного метода диагностики и лечения (медицинской технологии) в состав обязательных требований документа. Обычно речь идет о системе доказательств эффективности технологии, но одним из критериев включения, например, лекарственных средств, является экономическая оценка эффективности и качества их применения, выполняемая с использованием современных клинико-экономических методик.
Таким образом, за последние 15 лет в России создана и активно развивается система, позволяющая объединить все достоинства исторически сложившихся подходов к оценке, обеспечению и управлению качеством и наполнить их новым, более объективным содержанием. К сожалению, следует констатировать, что многие достижения научной и общественной деятельности по обеспечению качества медицинской помощи предшествующего периода оказались невостребованными, забытыми в процессе решения задач, в том числе в рамках Национального приоритетного проекта «Здоровье». Такое положение вещей не может не вызывать тревоги, хотя и представляется временным явлением, возможно обусловленным «проблемами роста».
