Вопросы адаптации (разработки) и внедрения стандартов оказания медицинской помощи в деятельность медицинской организации Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ

ВОПРОСЫ АДАПТАЦИИ (РАЗРАБОТКИ) И ВНЕДРЕНИЯ СТАНДАРТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Д.В. Лукъянцева1

Кафедра организации здравоохранения и общественного здоровья Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава России, Москва

Сформированы предложения по оптимизации процесса внедрения стандартов оказания медицинской помощи в деятельность медицинской организации, показаны примеры адаптации федеральных стандартов для обеспечения высокого качества лечебно-диагностического процесса в учреждениях и организациях здравоохранения. Обоснована роль стандартов оказания медицинской помощи в процессе внедрения системы менеджмента качества медицинской организации.

Ключевые слова: система менеджмента качества, стандарты оказания медицинской помощи, стандартные операционные процедуры (СОПы), клинические ситуации, непрерывное медицинское образование

Адаптация (разработка) стандартов оказания медицинской помощи и внедрение их в деятельность медицинской организации становится основополагающей задачей процесса внедрения системы менеджмента (управления) качества (СМК) [1]. Важно, чтобы стандарты стали:

— базой технологических процессов СМК, где качество обеспечивается на каждом рабочем месте;

1 Лукъянцева Дарья Валерьевна — канд. мед. наук, доцент кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья Российской медицинской академии последипломного образования Минздравсоцразвития; 125445, г. Москва, Беломорская ул., 19/38, тел.: (499) 400-47-64; e-mail: [email protected].

— экономическим ориентиром деятельности медицинской организации;

— основой объективной юридической практики.

Для решения данных задач в медицинской организации необходимо в первую очередь выполнить ряд организационных и технологических мероприятий, перечисленных ниже [2].

1. Необходимо создать Орган по стандартизации, утвердить Положение об органе, которое определяет цели, задачи, принципы, порядок деятельности и его списочный состав. Обязательна формализация деятельности Органа по стандартизации, что подразумевает протоколирование всех заседаний.

2. Работы по адаптации (разработке) и внедрению стандартов должны быть регламентированы. Для этого необходимо утвердить Положение о порядке и правилах адаптации (разработки) стандартов к деятельности медицинской организации — основополагающий документ. Лучше, когда Положение о порядке и правилах адаптации (разработки) стандартов утверждается на уровне органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, тогда создается единообразие разработки стандартов для всех участников процесса оказания медицинской помощи в регионе.

Для адаптации (разработки) каждого стандарта и координации работ по его внедрению создается рабочая группа, в которую входят эксперты различных специальностей (организаторы здравоохранения, врачи, медицинские сестры, юристы, представители страховых медицинских организаций, обществ пациентов и др.). Количественный состав рабочей группы может варьировать в зависимости от объема выполняемых работ. Рабочая группа несет ответственность за адаптацию или формирование стандарта, его внедрение и мониторирование в ходе использования в конкретной медицинской организации.

Для регламентации деятельности рабочих групп в медицинской организации разрабатывается Положение о деятельности рабочей группы, в котором определяются цели, задачи, принципы и порядок ее работы. Для каждой рабочей группы формируется ее списочный состав. Все заседания рабочей группы также протоколируются. Все предложения членов рабочей группы по адаптации (разработке) и внедрению стандарта вносятся на рассмотрение в письменном виде. Обязательным является назначение ответственных исполнителей по каждому стандарту и определение сроков адаптации (разработке) и внедрению, а в дальнейшем актуализации, которые утверждаются председателем или иным уполномоченным лицом (например, руководителем медицинской организации, уполномоченным по качеству медицинской организации и др.). Это позволяет объективизировать процесс.

Для ведения делопроизводства, связанного с осуществлением работ по стандартизации для каждого стандарта заводится специальная папка (файл), куда заносится вся информация (изменения и дополнения) по стандарту. После завер-

шения процесса адаптации (разработки) и внедрения стандарта папка с делом направляется в архив.

Эффективность деятельности членов рабочей группы определяется не только их компетентностью в своей специальности, но и их навыками экспертной работы, проведения работ по стандартизации медицинских технологий. При формировании рабочей группы по подготовке (актуализации) стандарта необходимо использовать формализованные методы подбора экспертов и оценки их компетентности. Эксперт рабочей группы по подготовке (актуализации) стандарта должен обладать специальными навыками экспертной оценки, в связи с чем целесообразно обучение экспертов до начала работы.

3. Необходимо в рамках непрерывного образовательного процесса в медицинской организации осуществлять обучение экспертов по вопросам адаптации (разработки) и внедрения стандартов медицинской помощи. Для этого следует разработать программу и план обучения специалистов, обязательно включающий следующие вопросы: внедрение системы менеджмента качества; общие принципы адаптации (разработки) и внедрения стандартов в деятельность медицинской организации; применение медицины, основанной на доказательствах, и клинико-экономи-ческого анализа; организацию и методы проведения экспертной работы и др. Важно обратить внимание на дополнительную подготовку членов рабочей группы по вопросам медицинской специальности, соответствующей теме стандарта оказания медицинской помощи (перспективные направления лечебно-диагностического процесса, оценка медицинских технологий и др.).

Целесообразнее организовывать и проводить обучение на уровне субъекта Российской Федерации по разработанным и утвержденным в установленном порядке программам повышения квалификации специалистов, а при необходимости — направлять отдельных специалистов обучаться на федеральный уровень. В первую очередь проводится обучение лиц, характеризующихся лидерскими качествами, в дальнейшем способных обучать остальных членов рабочих групп.

4. Актуализация уже внедренных в деятельность медицинской организации стандартов должна проводиться по возможности ежегодно, чтобы

поддерживать их на должном нормативно-правовом уровне, с учетом современных достижений науки и практики, источниками информация о которых являются:

— действующие нормативные и правовые документы, в том числе определяющие принципы управления качеством медицинской организации;

— клинические протоколы (протоколы ведения больных);

— стандарты медицинской помощи Мин-здравсоцразвития и Минздрава России [3];

— клинические рекомендации (руководства);

— научные публикации.

5. Необходима разработка программы и плана мероприятий по внедрению стандартов оказания медицинской помощи в деятельность медицинской организации.

Стандарты медицинской помощи и клинические протоколы (протоколы ведения больных) федерального уровня направлены на обеспечение целостности лечебно-диагностического процесса, преемственности и взаимосвязи в оказании медицинской помощи в различных медицинских организациях и определяют гарантированный минимум качественного оказания медицинской помощи. Однако они не учитывают конкретные особенности отдельных субъектов Российской Федерации и медицинских организаций (материально-технические условия, сложившиеся организационно-технологические подходы к оказанию медицинской помощи и др.), которые определяют пути реализации установленных стандартами требований, в том числе за счет увеличения объемов оказываемой медицинской помощи. Поэтому целесообразно, чтобы внедрение стандартов оказания медицинской помощи в деятельность медицинской организации предусматривало не утверждение методом обложки (без каких-либо изменений), что, однако, возможно на начальном этапе внедрения, а адаптацию стандартов к местным условиям в соответствии с принятой на федеральном уровне методологией.

6. В случае отсутствия стандартов медицинской помощи, клинических протоколов (протоколы ведения больных) на федеральном уровне медицинская организация может инициировать разработку собственных стандартов по теме, по которой такие документы отсутствуют. При этом

соблюдаются принципы и порядок разработки стандартов медицинской помощи, регламентированные нормативными документами федерального уровня. В таком случае обязательно должна проводиться оценка медицинских технологий, включаемых в разрабатываемый стандарт оказания медицинской помощи (поиск доказательств, оценка клинической и экономической целесообразности применения медицинской технологии в конкретном стандарте).

7. Стандарты медицинской помощи, клинические протоколы (протоколы ведения больных) являются основанием для создания стандартов медицинской организации. Стандарты медицинской помощи, клинические протоколы (протоколы ведения больных) определяют общие требования к процессу оказания медицинской помощи больному с определенным заболеванием (синдромом, клинической ситуацией) на всех этапах (диагностика, лечение, реабилитация и профилактика) и для всех условий (санаторно-курортные, амбулаторно-поликлинические, стационарные, включая специализированную и высокотехнологичную помощь, условия скорой медицинской помощи). На уровне медицинской организации необходимо прописать маршрутизацию процесса: в какие сроки, какими специалистами и какие виды помощи будут оказывать, преемственность и этапность оказания помощи. Для этого стандарты медицинской организации дополняются стандартными операционными процедурами (СОПы) — документально оформленными инструкциями по выполнению рабочих процедур, обеспечивающими выполнение требований стандарта (оказание предусмотренных стандартом медицинских услуг, назначение лекарственных средств, обеспечение преемственности и этапности в оказании медицинской помощи; управление качеством медицинской помощи с использованием стандарта и др.).

Пример использования СОПов при внедрении стандартов оказания медицинской помощи в деятельность медицинской организации представлен в табл. 1. В данном случае СОПы по выполнению медицинских услуг стандарта включают информацию о:

— медицинской организации или подразделении, в котором выполняется медицинская услуга;

— специалисте, назначающем (выполняющем) медицинскую услугу;

Ciацдарт мшоник'ной иимниин йолмтн HiMiii жмудкн ДНАГНСК ТИКА

□ net

ippw F^u-и

ч 3 I 4 fl I 7 »

АС-1 m пи — г 1 ¿1 ТД1 МВ'ПИИЧЦИ'Ш* 1 1 1ЧЯ11НН (итрепрсн* fJM

MB ^rafcJJJ " 1™ 1™ ■ ■ 1 ■p ' ic ii 11>- 1 1 P™

Ь-J-II гЛ- 1 «¿T-i.liJ 14 ы|П1цч jr^Ai.' ЦЧМ u ■ "Ai"»« Ч*' иОернтфгий IWHDIW Ш* ЛИ 1 п ■ ■ =т" ■ i

К 1 Е-11 =3 1 1 udfcmnfrii 1 fln Г 'И 1 II ЩШ

ибсрнпдоей

Рис. 1. Выдержка из стандарта медицинской помощи, дополненного СОПами по выполнению медицинских услуг, больным язвой желудка больницы X

— сроках выполнения медицинской услуги;

— особых указаниях выполнения медицинской услуги (в случае если частота ее предоставления меньше 1).

Пример стандарта медицинской помощи, дополненного СОПами по выполнению медицинских услуг, приведен на рис. 1.

8. Конечной целью адаптации стандартов оказания медицинской помощи к деятельности медицинской организации является внедрение системы менеджмента (управления) качества. Кроме адаптации стандартов, работы по внедрению СМК также должны включать:

— разработку критериев оценки деятельности системы менеджмента (управления) качества (индикаторы качества), методологии сбора, обработки и анализа информации и формирования управленческих решений по изменению (оптимизации) ситуации с оказанием медицинской помощи в медицинской организации;

— для оптимизации процесса оценки деятельности СМК целесообразна разработка програм-

много продукта — медицинской информационной системы экспертного класса;

— разработку системы мониторирования внедрения стандартов в деятельность медицинской организации.

Нормативная база, регламентирующая вопросы создания и функционирования СМК, должна опираться на международные документы — международные стандарты серии ISO (ISO 9000:2005 Основные положения и словарь; ISO 9001:2008 СМК. Требования; ISO 9004:2000 Руководство (руководящие указания) и др.); Российские стандарты серии ИСО (ГОСТ Р ИСО 9000—2008; ГОСТ Р ИСО 9001—2008; ГОСТ Р ИСО 9004—2010 [4—6]; нормативные документы по вопросам экспертизы качества медицинской помощи (Приказ ФФОМС от 26.05.2008 № 111 «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» (Приложение — Методические рекомендации; экспертиза качества медицинской помощи, выявление де-

Таблица 1

Макет таблицы для регламентации медицинских услуг

Код услуги Наименование услуги Частота предоставления Среднее количество Учрежде-ние/подраз-деление Специалист Сроки выполнения Особые указания

1 2 3 4 5 6 7 8

СТЛНД4Р1 >5 ГДИЦНН( Й1Й ИКиММЦН иыьним

Ж!-'. 1ЧЮ ЖЛМ ЕII14 Ч »(11*1.1 Г. ЗИ 1-Н >

■.■■]■■■ нкл иННнС») ци\.ш ш пилима и ПйЩЦЩН^

ПРНШШиСГТФ^ 1*07 т. Л *Ы

I. щцнмп

Категории »озрэстмя: ифос1ше,дпн НоИшнпгКсквя ЖЫЧнокйнйниля бРпйнь

Кид по МКЬ-10: К80

I ■: ь и ь: 1чч>.'I рсини

Спим^ГлоФи _ _

Ослокненне^^йешинснност от ослояшеш^

УСЛНнС ш^гшшн: ^члмм^МЭрпэп ГТСИ,Нс>Е||

1.1. ДИАГНОСТИКА 1.1 ЛЕЧЩИЕНЭ РЛ1 1ЧЕТЛ 35 дней

Я^ЧТИЧГ» 1К11ПЧН 1

7(ШП1Н1'[ 1К-Е1И111Ы ЧИШИНН шки^у {],{]* 9

V- || ■■■■ 1 1 К* Е1 КН II Ы ."^цроснмтккп (И 9

Рис. 2. Выдержка из федерального стандарта медицинской помощи больным желчнокаменной болезнью

фектов оказания медицинской помощи), Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»).

9. Необходимо разработать систему образовательных мероприятий для персонала медицинских организаций по применению стандартов, включая программу и план обучения специалистов. Обучение медицинских работников медицинских организаций является обязательной частью процесса внедрения стандарта и становится элементом непрерывного медицинского образования кадров. В дополнение к образовательным программам для обеспечения непрерывности образовательного процесса следует планировать проведение в медицинской организации постоянных мероприятий по проблемам адаптации (разработки) и внедрения стандартов с разбором результатов и проблем по их внедрению, таких как научно-практические конференции, семинары, клинические разборы, школы и т.д.

11. Оптимизация процесса адаптации стандартов оказания медицинской помощи может включать использование ниже следующих методических подходов.

При невозможности выполнения требований стандартов медицинской помощи, клинических протоколов (протоколы ведения больных) в полном объеме в условиях, когда невозможно сни-

жать частоту выполнения медицинских услуг или исключать их из стандарта (так как они присутствуют в федеральном стандарте), может быть предусмотрено распределение ответственности за оказание медицинской помощи при конкретном заболевании между различными медицинскими организациями. Ответственность определяется исходя из преемственности и этапности в оказании медицинской помощи и закрепляется СОПом. При необходимости изменяется модель пациента по сравнению с федеральным стандартом, прописывается маршрутизация процесса, оговаривается возможность выполнения отдельных медицинских услуг из стандарта по договору в других медицинских организациях, в таком случае в стандарте (графа «особые указания» СОПа) отмечается: «медицинская услуга оказывается по договору с лицензированной медицинской организацией».

Пример. Адаптация федерального стандарта медицинской помощи больным желчнокаменной болезнью на уровне медицинской организации.

1-й этап. Анализ федерального стандарта.

Федеральный стандарт медицинской помощи больным желчнокаменной болезнью (при оказании специализированной помощи) (приказ Минздравсоцразвития России от 2 июля 2007 г. № 461) в Модели пациента (категория возрастная: взрослые, дети; нозологическая форма: желчнокаменная болезнь; код по МКБ-10: К80; фаза: обострение; стадия: любая; осложнение: вне за-

висимости от осложнений; условие оказания: стационарная помощь) на этапе лечения (из расчета 35 дней) в 80% случаев предполагает выполнение холецистэктомии открытым доступом (рис. 2). Однако, согласно современным подходам к лечению данного заболевания, рекомендовано, особенно в период «вне обострения», выполнение лапароскопической холецистэктомии. Медицинской организации необходимо провести ситуационный анализ с целью определения возможности выполнения данной медицинской услуги большей части пациентов, поступающих в данный стационар (ресурсное обеспечение, наличие специалистов и др.).

2-й этап. Маршрутизация процесса оказания помощи при определенном заболевании.

Из схемы (рис. 3) видно, что, согласно маршрутизации процесса оказания медицинской помощи больным с желчнокаменной болезнью, можно выделить два потока больных: плановый и экстренный. Плановые больные, минуя процесс диагностики (он проводится на амбулаторном этапе), поступают в стационар в период «вне обострения» для выполнения планового оперативного вмешательства преимущественно лапароскопическим методом. Экстренные — проходят этап предварительной диагностики (сортировка в приемном отделении), где у них выявляется либо желчнокаменная болезнь, либо другое заболевание со сходной симптоматикой (такой подход позволяет избежать попадания пациента во внеплановое отделение, оптимизирует процесс оказания медицинской помощи). Далее экстренным больным с желчнокаменной болезнью диагности-

Рис. 3. Схема маршрутизации процесса оказания медицинской помощи больным с желчнокаменной болезнью в больнице X

ка продолжается уже в профильном отделении, где выявляется наличие или отсутствие осложнений (холангит, желтуха и др.), что также влияет на длительность и объем лечебных мероприятий, проводимых больному.

3-й этап. Формирование моделей пациентов при конкретном заболевании с учетом маршрутизации процесса в конкретной медицинской организации.

Таким образом, после маршрутизации процесса оказания медицинской помощи больным с желчнокаменной болезнью выявлено, что в конкретной медицинской организации можно адаптировать федеральный стандарт, регламентирующий помощь при желчнокаменной болезни наиболее общим способом (одна модель приписывает при любой стадии болезни вне зависимости от осложнений выполнять холецистэктомию открытым способом) путем формирования как минимум пяти моделей:

1 модель — лечение плановых больных с желчнокаменной болезнью с применением лапароскопической холецистэктомии (рис. 4);

2 модель — диагностика в приемном отделении клинической ситуации «боль в животе»;

3 модель — диагностика желчнокаменной болезни в профильном отделении;

4 модель — лечение экстренных больных с желчнокаменной болезнью без осложнений в профильном отделении;

5 модель — лечение экстренных больных с желчнокаменной болезнью, имеющих осложнения основного заболевания в профильном отделении.

Представленный выше подход позволяет избежать противоречий между федеральными стандартами и стандартами медицинской организации, способствует оптимизации ресурсов и наиболее объективному расчету затрат на оказание медицинской помощи при определенном заболевании.

10. Наличие стандартов медицинской помощи необходимо для создания и осуществления эффективного управления медицинской организацией. Стандарты также становятся важным звеном в создании единого информационного пространства медицинской организации, включающей различные подразделения (клинико-диагностический центр, приемное отделение, хирургические, терапевтические отделения и др.) и за-

УТВЕГВДЛЙ ГЯА №11|| И ВРАЧ Б(М ЫИ11Ш X

I I ШДШ ицЩШСКОЙ кшинци Б№1 шин ж К I чНОКЛ 41И НОН ВО. I к НI Зь1Г»

I. Mtktr.Hi папизма

К;|иг||.т]||р:ч шлр'Ч'. шин: »ршмис, -мп и

И'кч кмд фпрлц: жс.гиигеичсмыпа Аа^ии

Фш ни1 обострен ф Стадц^дЯн«*«**! Оедожнеичй Яо кнпнннП

Уь/итк1 м^и.пин: ч.~: .■: 1.1|". 1.1ч Н1>ч> >111.1-

1.1. ДИАГНОСТИК

12. ЛЕЧЕНИЕ 111 РАСЧЕТА Илией

ашцвля ТРНИИЧШнии« 1 1

Рис. 4. Выдержка из стандарта медицинской помощи больным желчнокаменной болезнью больницы X

нимающейся оказанием помощи на различных этапах (амбулаторно-поликлинический, стационарный, санаторно-курортный, скорой медицинской помощи). Однако, если в профильных отделениях стационара ведение пациента осуществляется по нозологическому стандарту — диагноз установлен, необходимо лечение определенного заболевания, то, например, в приемное отделение пациент поступает с какими-либо жалобами и неопределенным диагнозом, т.е. с клинической ситуацией — случаем, требующим регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома. И таких клинических ситуаций, требующих четкой регламентации, в деятельности медицинской организации много. Например, поступление экстренного больного в стационар, перевод из отделения в отделение, проведение скрининга для выявления заболевания, профилактика пролежней, профилактика тромбоэмболии легочной артерии и т.д. Поэтому при создании стандартов медицинской организации возникает необходимость выделить как отдельное направление создание стандартов медицинской помощи для клинических ситуаций. Наиболее актуальны стандарты клинических ситуаций в деятельности приемного отделения стационара; клинико-диагностического центра.

При создании модели клинической ситуации предлагается выделять следующие обязательные составляющие:

— наименование клинической ситуации,

— группа заболеваний согласно МКБ-10,

— профиль подразделения, медицинской организации,

— функциональное назначение подразделения, медицинской организации.

Для каждой составляющей прописывается наименование в соответствии с матрицей (табл. 2).

Пример заполнения матрицы приведен в табл. 3.

Важным элементом системы менеджмента (управления) качеством медицинской помощи в медицинской организации становится также разработка стандартов клинических ситуаций, касающихся работы приемного отделения. От правильной организации помощи именно на этапе приемного отделения зависит дальнейший путь пациента (правильно ли сформирована диагнос-

Таблица 2 Матрица для формирования модели клинической ситуации

Обязательная составляющая модели Наименование

Клиническая ситуация Группа заболеваний согласно МКБ-10* Профиль подразделения, медицинской организации Функциональное назначение подразделения, медицинской организации

* — Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра (МКБ-10) (Всемирная организация здравоохранения, 1994)

тическая гипотеза), а следовательно, и качество оказываемой медицинской помощи в целом.

Для приемного отделения наименование клинической ситуации формируется исходя из ведущих клинических симптомов, с которыми пациент может обратиться в медицинскую организацию в экстренной ситуации. Пример стандарта клинической ситуации приведен в табл. 4.

Так как пациент поступает в медицинскую организацию с какими-либо симптомами, на этапе приемного отделения необходимо обеспечить диагностический поиск. Перед разработчиками ставится задача сформировать перечень диагностических медицинских услуг, чтобы в короткий срок определиться с предполагаемым диагнозом и правильно провести сортировку больных в нужное профильное отделение.

Также при разработке необходимо обратить внимание, что в стандарт включаются услуги, результаты выполнения которых возможно оценить в короткие сроки. Например, нет необходи-

мости включать в стандарт исследования, результаты которых будут известны лишь через 1—2 дня и не смогут повлиять на формирование диагностической гипотезы.

При указании сроков выполнения необходимо обратить внимание, что обследование экстренного пациента в приемном отделении должно проходить оперативно (не более 2 часов).

Такие разделы стандарта, как «Подразделение», «Специалист», «Особые указания» формируются по общим правилам создания СОПов, так как в случае клинической ситуации не имеют существенных особенностей.

Таким образом, можно выделить следующие особенности формирования стандартов медицинской помощи для клинических ситуаций в приемном отделении:

— стандарт имеет только диагностическую составляющую нелекарственной помощи. Исключение составляют стандарты клинических ситуаций при жизнеугрожающих состояниях

Таблица 3

ПРИМЕР. Формирование модели пациента для стандарта медицинской помощи пациентам с острой болью в животе (возможно в сочетании с диспепсическим синдромом)

Обязательная составляющая модели Наименование

Клиническая ситуация Группа заболеваний согласно МКБ-10* Профиль подразделения, медицинской организации Функциональное назначение подразделения, медицинской организации Острая боль в животе (возможно в сочетании с диспепсическим синдромом) Язва двенадцатиперстной кишки (К26), язва желудка (К25), хронические панкреатиты (К86,0; К86,1), синдром раздраженного кишечника с диареей (К58,0), синдром раздраженного кишечника без диареи (К58,9), запоры (К59,0), острый холецистит неосложненный (К80.0), острый холецистит осложненный (К80.4), острые панкреатиты (К85), острый аппендицит неосложненный (КЗ5.9), острый аппендицит с перитонитом (К35.0), внематочная эктопическая беременность (0.00), сальпингит и оофорит (N70), осложнения, связанные с искусственным оплодотворением (N98), камни почки и мочеточника (N20), камни нижних отделов мочевых путей (N21), дивертикулярная болезнь кишечника (К57), паралитический илеус и непроходимость кишечника без грыжи (К56), неинфекционный колит (Л52), неинфекционный энтерит (К50), грыжа брюшной полости неуточненная (К46), диафрагмальная грыжа (К44), грыжа передней брюшной стенки (К43), острое расширение желудка (К31.0), непроходимость 12 п.к. (К31.5), гастроюнальная язва (К28), мезенте-риальный тромбоз (К55.0), Острый инфаркт миокарда (121) тазовый перитонит у женщин неуточненный (N73.5), перекручивание яичника, ножки яичника и маточной трубы ^ 83.5), обструктивная уропатия и рефлюкс (N13) Приемное отделение больницы Х Диагностика

* — Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра (МКБ-10) (Всемирная организация здравоохранения,1994)

(остановка сердечной деятельности, остановка дыхания, кома и др.), которые должны включать лечебную составляющую;

— в стандарт включаются диагностические медицинские услуги, оценка результатов, выпол-

нение которых возможно в режиме реального времени (т.е. в ближайшие часы, минуты);

— включенные в стандарт диагностические медицинские услуги должны обеспечивать возможность проведения в полном объеме диффе-

Таблица 4

ПРИМЕР. Выдержка из стандарта медицинской помощи пациентам с острой болью в животе (возможно в сочетании с диспепсическим синдромом)

Код Наименование Частота предоставления Среднее количество Подразделение Специалист Сроки выполнения Особые указания

А01.31.009 Сбор анам- 1 1,3 Приемное Врач прием- При поступ- В случае необходи-

неза и жа- отделение ного отделе- лении в тече- мости для исключе-

лоб общете- ния, врач-те- ние 1 часа ния острой хирурги-

рапевтичес- рапевт, врач- ческой патологии

кий хирург назначается допол-

нительная консуль-

тация хирурга

А01.31.010 Визуальный 1 1,3 Приемное Врач прием- При поступ- В случае необходи-

осмотр об- отделение ного отделе- лении в тече- мости для исключе-

щетерапев- ния, врач-те- ние 1 часа ния острой хирурги-

тический рапевт, врач- ческой патологии

хирург назначается допол-

нительная консуль-

тация хирурга

А01.31.011 Пальпация 1 1,3 Приемное Врач прием- При поступ- В случае необходи-

общетера- отделение ного отделе- лении в тече- мости для исключе-

певтическая ния, врач-те- ние 1 часа ния острой хирурги-

рапевт, врач- ческой патологии

хирург назначается допол-

нительная консуль-

тация хирурга

А01.31.012 Аускульта- 1 1,3 Приемное Врач прием- При поступ- В случае необходи-

ция общете- отделение ного отделе- лении в тече- мости для исключе-

рапевтичес- ния, врач-те- ние 1 часа ния острой хирурги-

кая рапевт, врач- ческой патологии

хирург назначается допол-

нительная консуль-

тация хирурга

А02.01.001 Измерение 1 1 Приемное Медицинс- При поступ-

массы тела отделение кая сестра лении в тече-

ние 1 часа

А04.28.003 Ультразву- 0,3 1 Приемное Врач ультра- При поступ- Для исключения па-

ковое иссле- отделение звуковой лении в тече- тологии органов мо-

дование мо- диагностики ние 30 минут чевыделительной

четочников системы, стеноза на

уровне мочеточника

А04.31.004 Ультразву- 0,4 1 Приемное Врач ультра- При поступ- Для исключения

ковое опре- отделение звуковой лении в тече- патологии органов

деление диагностики ние 30 минут брюшной полости,

жидкости в кровотечение,

брюшной перфорация полого

полости органа, перитонит

ренциальной диагностики, выявленных у пациента симптомов — основы клинической ситуации;

— сроки выполнения медицинских услуг формируются с учетом оперативности оказания медицинской помощи.

Для обеспечения деятельности клинико-диагностического центра (далее КДЦ) возможно формирование определенных скрининговых, диагностических и лечебных программ, таких как «Водительская комиссия», «Программа годового медицинского обслуживания ребенка в возрасте от 1 до 3 лет», «Программа «Здоровая спина» и др. Такие программы — это те же клинические ситуации.

На первом этапе возникает необходимость составить перечень клинических ситуаций для клинико-диагностического центра. Далее в зависимости от особенностей той или иной программы формируются перечни лекарственных и нелекарственных объемов медицинской помощи.

При разработке стандартов клинических ситуации КДЦ необходимо учитывать, что медицинские услуги и лекарственные средства должны включаться в такой стандарт в соответствии с принципами медицины, основанной на доказательствах.

11. Внедрение стандартов медицинской помощи в медицинской организации также направлено и на оптимизацию расчета затрат на оказание медицинской помощи. Однако, кроме решения проблем, связанных с адаптацией (разработкой) стандартов, оптимизация расчета затрат на оказание медицинской помощи по стандартам требует проведения ряда дополнительных организационных и технологических мероприятий:

— разработать реестр услуг медицинской организации на основе Номенклатуры медицинских услуг [7];

— адаптировать (разработать) все стандарты медицинской организации;

— разработать технологии выполнения простых медицинских услуг (технологическая карта);

— адаптировать методику расчета затрат к деятельности данной медицинской организации;

— рассчитать тарифы на медицинские услуги. Следует также отметить, что расчет затрат на медицинские услуги и медицинскую помощь в целом трудоемкий процесс, требующий сбора и обработки большого количества данных, использования классификаторов и номенклатур. Поэтому для оптимизации работ по расчету затрат необходимо предусмотреть разработку программного продукта, облегчающего этот процесс или встраивание в уже существующие медицинские информационные системы.

Выполнение выше представленных подходов к адаптации (разработке) стандартов оказания медицинской помощи к деятельности медицинской организации будет способствовать оптимизации функционирования системы менеджмента (управления) качества, а значит повысит удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи в медицинской организации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лукъянцева Д.В. Стандартизация медицинских технологий как основа создания системы управления качеством медицинской помощи // Проблемы стандартизации в здравоохранении № 11 —12. 2011. С. 3—9.

2. Проект методических рекомендаций «Технология разработки и применения стандартов медицинской помощи уровня субъекта федерации и медицинской организации» (разработаны Отделом стандартизации в здравоохранении НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова под руководством проф. П.А. Воробьева) // Проблемы стандартизации в здравоохранении № 1. 2009. С. 62—90.

3. Официальный сайт Министерства здравоохранения РФ. URL: http://www.rosminzdrav.ru/ (дата обращения: 03.12.2013).

4. ГОСТ Р ИСО 9000:2008. Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь.

5. ГОСТ Р ИСО 9001:2008. Системы менеджмента качества. Требования.

6. ГОСТ Р ИСО 9004:2010. Системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению процессов в учреждениях здравоохранения.

7. Номенклатура медицинских услуг (приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27.12.2011 № 1664н).