CC BY
124
УДК 616.12-005.4-089.819-036.838:316.34 ББК 51.1
МАРШРУТИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С БОЛЕЗНЯМИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ОКАЗАНИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА
ПРИМЕРЕ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
БЕЛОВА С.А.1, МЕДВЕДЕВА М.А.2, БЕЛОВА Е.А.1, МАТВЕЕВА Е.С.2, БЕЛОВА Ю.К.2, ЛУКИН О.П.1'2, БЕЛОВ Д.В12, ПЕШИКОВ О.В.2 1 ФГБУ ФЦССХМинздрава РФ, Челябинск, Россия 2 ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, г. Челябинск, Россия e-mail: ybel96@bk.ru, marika.medvedeva@mail.ru
Аннотация
Сердечно-сосудистые заболевания на протяжении многих десятилетий занимают лидирующие позиции среди причин смерти в мире. Порядок маршрутизации и трехуровневая система оказания медицинской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения в Российской Федерации на примере Челябинской области, оказание медицинской помощи в плановом и экстренном порядке. Рассмотрены документы, регламентирующие работу медицинских организаций по оказанию медицинской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения.
Ключевые слова: высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП), болезни системы кровообращения (БСК), маршрутизация.
Актуальность. По данным всемирной организации здравоохранения, в 2016 году в мире зарегистрировано 56,4 млн. случаев смертельных исходов, ведущей причиной которых явились ишемическая болезнь сердца и инсульт, на долю которых пришлось 15 млн. человеческих жизней. Смертность от болезней системы кровообращения (БСК) на протяжении многих десятилетий занимает лидирующую позицию в мире среди всех причин смерти.
В Российской Федерации показатели смертности от БСК лиц трудоспособного возраста являются одними из самых высоких в мире, и превышают аналогичные показатели в Японии, США, экономически развитых странах Европейского региона более, чем в четыре раза. [1, 2, 7, 8, 9].
В указе президента Российской Федерации от 07.05.2012 №598 "О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения" перед российским здравоохранением поставлена задача снизить смертность населения от БСК к 2018 году до 649,4 случаев на 100 тыс. населения.
В Челябинской области смертность от БСК с 2012 года по I квартал 2016 года снизилась на 12,4 % и достигла уровня 666,5 случаев на 100 тыс. населения, что на 1,5% превышает среднероссийский показатель (рис. 1).
Рис. 1. Динамика смертности населения Челябинской области от болезней системы кровообращения (на 100 тыс. человек)
В связи с этим, одной из основных задач, стоящих перед системой здравоохранения области, является обеспечение населения доступной и качественной медицинской помощью путем приведения в соответствие существующей системы ее организации утвержденным порядкам. Это потребовало изменения организационной структуры оказания медицинской помощи на региональном уровне с формированием трехуровневой системы медицинских организаций и созданием медицинских округов, представляющих собой добровольную интеграцию нескольких муниципальных систем здравоохранения для оказания медицинской помощи населению муниципальных
образований. Все медицинские организации распределены в 6 медицинских округов: Челябинский, Магнитогорский, Миасский, Троицкий, Кыштымский, Златоустовский
округа. Основным элементом работы трехуровневой системы оказания медицинской помощи является эффективная маршрутизация [10, 11].
Цель работы: изучить маршрутизацию пациентов при оказании высокотехнологичной медицинской помощи по профилю "сердечнососудистая хирургия" в Челябинской области на основе нормативных документов. В основе формирования схем маршрутизации лежат федеральные и региональные нормативные документы. Определение высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) дано в Федеральном законе от 21.11.2011 №323-Ф3 "Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники".
Организация оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению Российской Федерации регламентирована приказами Минздрава России от 02.12.2014 №796н "Об утверждении положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи" и от 29.12.2014 №930н "Об утверждении порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной
системы". Приказом МЗ РФ от 15.11.2012 №918н утвержден "Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями", который включает перечень структурных подразделений медицинских организаций и самостоятельных медицинских организаций для оказания медицинской помощи больным с БСК, штатных должностей, табель оснащения медицинских организаций.
Постановлением правительства Российской Федерации от 19.12.2016 №1403 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018-2019 годов" и постановлением правительства Челябинской области от 21.12.2017 №715-П "О
территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Челябинской области в 2017 году и на плановый период 2018-2019 годов" утверждены виды, группы и коды ВМП, коды МКБ-10, модели пациентов, при которых выполняются данные виды ВМП. Кроме того, указаны виды лечения и операций, а также средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи. Все виды ВМП разделены на два больших раздела: раздел I: перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета федерального фонда обязательного
медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования (раздел I) и раздел II: Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу обязательного
медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования федеральным государственным учреждениям, дотаций федеральному бюджету из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в целях предоставления субсидий бюджетам субъектов Российской Федерации и бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации (раздел II).
К разделу I по профилю "сердечнососудистая хирургия" относятся такие виды помощи, которые требуют оказания экстренной медицинской помощи. К ним относятся " коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики в сочетании со стентированием при ишемической болезни сердца" с подъемом и без подъема сегмента ST; "эндоваскулярная, хирургическая коррекция нарушений ритма сердца без имплантации кардиовертера-дефибриллятора у взрослых и детей с имплантацией однокамерного кардиостимулятора" и "эндоваскулярная, хирургическая коррекция нарушений ритма сердца без имплантации кардиовертера-дефибриллятора увзрослых с имплантацией двухкамерного кардиостимулятора".
К разделу II по профилю "сердечнососудистая хирургия" относится 11 видов ВМП,
из них наиболее представленные по объемам оказания помощи являются "коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики в сочетании со стентированием при ишемической болезни сердца" (плановое стентирование), "коронарная реваскуляризация миокарда с применением аортокоронарного шунтирования при ишемической болезни и различных формах сочетанной патологии" (коронарное шунтирование), "эндоваскулярная, хирургическая коррекция нарушений ритма сердца без имплантации кардиовертера-дефибриллятора" (эндоваскулярная деструкция дополнительных проводящих путей и аритмогенных зон сердца) и другие.
В Челябинской области выполняется весь спектр высокотехнологичной медицинской помощи по профилю "сердечно-сосудистая хирургия". Указанные медицинские
вмешательства проводятся в медицинских организациях третьего уровня, к которым относятся ФГБУ ФЦССХ Минздрава России (г. Челябинск), ГБУЗ ЧОКБ, ГБУЗ ЧОКБ №3, НУЗ ДКБ на ст. Челябинск ОАО РЖД, МАУЗ ГБ №3 г. Магнитогорск, АНО ЦМСЧ, МБУЗ ГБ №3 г. Миасс, ГБУЗ ОБ г. Троицк [3, 4].
Организация трехуровневой системы оказания медицинской помощи связана со стремлением государства обеспечить доступность и качество медицинской помощи населению независимо от места жительства и иных факторов. Следует отдельно рассмотреть организацию медицинской помощи больным с БСК в плановом и экстренном порядке.
При оказании специализированной плановой помощи в амбулаторных условиях на первом этапе врачу общей практики, терапевту или кардиологу необходимо выявить пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, требующих дальнейшего уточнения диагноза и возможного высокотехнологического лечения. Пациенты, требующие дополнительного обследования, направляются в медицинские организации 1 и 2 уровня, где проводятся инструментальные и лабораторные исследования, включающие электрокардиографию, ЭХО-кардиографию, биохимическое исследование крови. Для уточнения диагноза, коррекции лечения, решения вопроса о необходимости ВМП пациент переводится в медицинскую организацию третьего уровня в плановом порядке.
Порядок оказания плановой
специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи больным с БСК предусматривает этапность её оказания, с маршрутизацией пациентов в медицинские организации трехуровневой системы. Плановую медицинскую помощь пациентам Челябинской области оказывают ФГБУ ФЦССХ Минздрава России (г. Челябинск), ГБУЗ ЧОКБ, ГБУЗ ОКБ №3. Приказом минздрава Челябинской области от 09.12.2010 г. №1623 "Об отборе и направлении граждан Челябинской области, нуждающихся в оказании высокотехнологичной медицинской помощи по профилю "сердечно-сосудистая хирургия" в ФГБУ ФЦССХ Минздрава России (г. Челябинск) определен порядок направления граждан на ВМП при наличии показаний в ФГБУ ФЦССХ.
Специализированная медицинская помощь больным БСК осуществляется в соответствии с порядками оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми
заболеваниями в терапевтических и кардиологических отделениях медицинских организаций первого уровня. В соответствии с порядком в терапевтических отделениях осуществляется лечение больных с хроническими формами ИБС, артериальной гипертензией 2 степени, хронической сердечной недостаточностью в стадии декомпенсации. В кардиологических отделениях проводится лечение больных с хронической ишемической болезнью при утяжелении состояния и подготовке к рентгенхирургическим методам диагностики и лечения. Кроме того, в кардиологических отделениях оказывают помощь при остром коронарном синдроме, острой сердечной недостаточности.
На втором (межмуниципальном) уровне решаются вопросы оказания
специализированной медицинской помощи в кардиологических отделениях городских больниц и первичных сосудистых отделениях межмуниципальных центров. Эти отделения развернуты на базе МБУЗ ГБ №3 г. Миасс, ГБУЗ ОБ г. Троицк, МБЛПУ ГБ №3 г. Златоуст, МАУЗ ГБ №3 г. Магнитогорск, АНО ЦМСЧ, ГБУЗ ОКБ №3 г. Челябинска, ГБУЗ ЧОКБ, МБУЗ ОТКЗ ГКБ №1 г. Челябинска, НУЗ ДКБ на ст. Челябинск ОАО РЖД. Их функция заключается в оказании медицинской помощи больным из числа жителей медицинского округа в соответствии со схемой маршрутизации. При наличии показаний к проведению
рентгенэндоваскулярных и
кардиохирургических вмешательств больной направляется в соответствующие структурные подразделения медицинской организации второго уровня, а при их отсутствии на третий уровень оказания медицинской помощи в региональные сосудистые центры и ФГБУ ФЦССХ Минздрава России (г. Челябинск). Порядок направления пациентов для проведения коронароангиографического исследования регламентирован приказом МЗ РФ от 25.08.2016 №1400 "О маршрутизации пациентов кардиологического профиля для проведения плановой коронароангиографии".
За каждой медицинской организацией 3 уровня закреплены определенные
муниципальные образования, например, в ГБУЗ ЧОКБ направляются пациенты из Еманжелинского, Еткульского, Коркинского, Красноармейского, Сосновского, Уйского районов и Копейского городского округов.
Медицинскими показаниями для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях являются:
а) наличие или подозрение на наличие у пациента заболевания и (или) состояния, требующего оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в экстренной или неотложной форме в целях диагностики и лечения;
б) наличие или подозрение на наличие у пациента заболевания и (или) состояния, требующего оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в плановой форме в целях профилактики, диагностики, лечения, реабилитации;
в) наличие или подозрение на наличие у пациента заболевания и (или) состояния, представляющего угрозу жизни и здоровью окружающих (изоляция пациента, в том числе по эпидемическим показаниям);
г) риск развития осложнений при проведении пациенту медицинских вмешательств, связанных с диагностикой и лечением;
д) отсутствие возможности оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях дневного стационара в связи с возрастом пациента (дети, престарелые граждане) и инвалидностью 1 группы.
Определение наличия медицинских показаний для оказания высокотехнологичной
медицинской помощи в плановой форме осуществляется врачебной комиссией медицинской организации, в которой пациенту оказывается первичная специализированная медико-санитарная помощь или
специализированная медицинская помощь, с учетом перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, установленного программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Решение врачебной комиссии медицинской организации оформляется протоколом с записью в медицинской документации пациента.
Все действия в случае необходимости оказания пациенту ВМП регламентированы постановлением правительства Челябинской области от 30.10.2012 №602-П "Об административном регламенте предоставления государственной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации об организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи". Пациент или законный представитель обращается в министерство здравоохранения Челябинской области для оформления талона на ВМП. Министерство здравоохранения Челябинской области рассматривает документы, в случае положительного решения производит оформление талона на оказание ВМП с применением специализированной
информационной системы с прикреплением комплекта документов и заключения комиссии минздрава Челябинской области по отбору пациентов на оказание ВМП. Далее документы направляются в медицинскую организацию для оказания ВМП, где после их рассмотрения, пациенту назначается дата госпитализации. Госпитализация пациента осуществляется в медицинскую организацию, в которую был открыт талон на ВМП.
К направлению на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи прилагаются следующие документы пациента: выписка из медицинской документации, заверенная личной подписью лечащего врача, личной подписью руководителя; документ, удостоверяющий личность пациента; полис обязательного медицинского страхования, СНИЛС. После оказания медицинской помощи медицинская организация закрывает талон на ВМП, пациент переводится на следующий этап медицинской реабилитации.
Оказание экстренной медицинской помощи регламентировано приказом минздрава Челябинской области от 19.04.2016 №625 "Об организации схемы маршрутизации пациентов с острым коронарным синдромом на территории Челябинской области".
Организация медицинской помощи больным ИБС при оказании экстренной помощи включает три уровня [6]. Главными задачами первого уровня при самостоятельном обращение больного в медицинскую организацию или при оказании скорой медицинской помощи являются выполнение первичной диагностики и оценка риска состояния пациента, оказание медицинской помощи по алгоритму догоспитальной медицинской помощи больным с болями в груди, утвержденному приказом минздрава Челябинской области от 18.06.2012 №860 "О реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями", и экстренная транспортировка в кардиологическое отделение, первичное сосудистое отделение (ПСО) или регионального сосудистого центра (РСЦ).
При выявлении пациентов с ОКС с подъемом и без подъема ST, острым инфарктом и нестабильной стенокардией на 1 уровне, проводится комплекс лечебно-диагностических мероприятий больным в соответствии со стандартами медицинской помощи. Пациенты с низким коронарным риском остаются под наблюдением в медицинских организациях первого и второго уровня, где проводится соответствующая медикаментозная терапия. При высоком коронарном риске пациент доставляется в рентгеноперационную для выполнения коронароангиографического
исследования в плановом порядке. Первичные сосудистые отделения находятся в МБУЗ ГБ №3 г. Миасс, ГБУЗ ОБ г. Троицк, МБЛПУ ГБ №3 г. Златоуст, МАУЗ ГБ №3 г. Магнитогорск, АНО ЦМСЧ, ГБУЗ ОКБ №3 г. Челябинска, ГБУЗ ЧОКБ, МБУЗ ОТКЗ ГКБ №1 г. Челябинска, НУЗ ДКБ на ст. Челябинск ОАО РЖД.
При наличии показаний к проведению кардиохирургических вмешательств независимо от уровня медицинской организации, в которой установлен диагноз и определена степень риска, пациент бригадой скорой помощи доставляется на третий уровень - в региональные сосудистые центры (РСЦ) для оказания круглосуточной медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях. Региональные сосудистые центры находятся в ГБУЗ ЧОКБ, ГБУЗ ОКБ №3 г. Челябинска, МБУЗ ГБ №3 г. Миасс, ГБУЗ ОБ г. Троицк, МАУЗ ГБ №3 г. Магнитогорск, АНО ЦМСЧ, НУЗ ДКБ на ст. Челябинск ОАО РЖД. Пациенты с высоким коронарным риском госпитализируются, минуя приемное отделение, в реанимационное отделение, где в течение 30 минут должно быть выполнено коронароангиографическое исследование, и в случае необходимости произведена "коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики в сочетании со стентированием при ишемической болезни сердца" (экстренное стентирование).
По завершении лечения пациенты направляются для динамического наблюдения в медицинские организации первого и второго уровня на следующий этап медицинской реабилитации.
Таким образом, оказание медицинской помощи пациентам с БСК представляет собой единый процесс, обеспечивающий
преемственность в оказании первичной специализированной медико-санитарной,
специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи. В условиях реформирования здравоохранения маршрутизация пациентов позволяет обеспечить доступность медицинской помощи для больных независимо от места жительства, оптимизировать объемы медицинской помощи и диагностических исследований, и,
следовательно, повысить структурную эффективность и медицинскую
результативность медицинских организаций Челябинской области.
Список литературы
1. Алленов А.М. Болезни системы кровообращения: эпидемиологическая ситуация в Свердловской области / А.М. Алленов, С.А. Никифоров, Д.Р. Медведская //Врач. - 2012. - No4. - С. 116-118
2. Артамонова Г.В. Интеграция инновационных технологий управления кардиологической службой / Г.В. Артамонова, Г.В. Херасков, Д.В. Крючков и др. //Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. - 2012. - No1. - С. 35-40.
3. Белова С.А. Анализ заболеваемости и уровня доступности оказания высокотехнологичной медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца в Челябинской области / С.А. Белова, М.Г. Москвичева, О.П. Лукин и др. // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - №2. - С. 306.
4. Белова С.А. Особенности организации оказания специализированной медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца в Челябинской области / С.А. Белова, М.Г. Москвичева, Е.В. Варнавская и др. // Сборник научно -практических работ "Актуальные вопросы хирургии". - Челябинск, 2014. - С. 304-307.
5. Гуров А.Н. Совершенствование организационных технологий по повышению доступности высокотехнологичной медицинской помощи пациентам кардиохирургического профиля на примере Московской области (Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского (МОНИКИ) г. Москва) / A.H. Гуров, И.Л. Андреева, Н.А. Катунцева //Менеджер здравоохранения. - 2015. - №9. - С. 13-19.
6. Москвичева М.Г. Анализ заболеваемости ишемической болезнью сердца в Челябинской области / М.Г. Москвичева, С.А. Белова, Д.В. Белов // Оренбургский медицинский вестник. - 2014. - Т. II. №2 (6). - С. 26-29.
7. Оганов Р.Г. Демографические тенденции в Российской Федерации: вклад болезней системы кровообращения / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2012. - №11 (1). - С. 5-10.
8. Пешиков О.В. Альтернативные пути коррекции нейровегетативных нарушений у женщин с хирургической менопаузой, осложненной постовариоэктомическим синдромом /О.В. Пешиков // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2011. - №3. - С. 56-58.
9. Пешиков О.В. Степень выраженности нейровегетативных симптомов в динамике терапии постменопаузального синдрома /О.В. Пешиков //Вестник Челябинской областной клинической больницы. - 2010. - №4 (11). - С. 56-57.
10. Сайгитов Р.Т. Сердечно-сосудистые заболевания в контексте социально-экономических приоритетов долгосрочного развития России /Р. Т. Сайгитов, А.А. Чулок //Вестник РАМН. - 2015. - №70 (3). - С. 286-299.
11. Щепин О.П. Медико-экономические аспекты государственного регулирования при модернизации здравоохранения на региональном уровне / О.П. Щепин, В.Ю. Дятлов // Бюллетень научно-исследовательского института общественного здоровья. - М., 2012. - Вып. 2. - С. 7-15.
ROUGHING OF PATIENTS WITH DISEASES OF THE CIRCULATION SYSTEM WHEN PROVIDING HIGH-TECH MEDICAL CARE ON THE EXAMPLE OF THE CHELYABINSK REGION
BELOVA S.A.1, MEDVEDEVA M.A.2, BELOVA E.A.1, MATVEEVA E.S.2, BELOVA Y.K.2, LUKINO.P.12,
BELOVD.V.12, PESHIKOVO.V.2 1FSBIFCCS MOH Russia, Chelyabinsk, Russia 2 FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: ybel96@bk.ru, marika.medvedeva@mail.ru
Abstract
Cardiovascular diseases for many decades have been occupying a leading position among the causes of death in the world. The order of routing and three-level system of rendering medical aid to patients in the health care system, the medical care in planned and urgent order. We have considered the documents which regulating the work of medical organizations to provide medical care to patients with diseases of the circulatory system.
Keyworlds: high-tech medical care, cardiovascular diseases, mortality causes.
