К вопросу терапии геморрагического шока Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ

Н. В. Рыжов

К ВОПРОСУ ТЕРАПИИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА

КГКП Центральная больница (Темиртау)

Адекватная инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) при геморрагическом шоке (ГШ) является ведущим звеном в ликвидации последствий снижения объема циркулирующей крови (ОЦК) и циркуляторной гипоксии. Своевременное восполнение ОЦК является неотъемлемой частью интенсивной терапии состояний, сопровождающихся снижением внутрисосудистого объема, в частности, геморрагического шока, предупреждающее развитие необратимых изменений органного кровотока и тяжелых последствий тканевой гипоксии.

Однако в случае допустимых значений гемоглобина крови при кровотечении (до 80 г/л), стремление врача восстановить непосредственно ОЦК преследует цель сохранить адекватную тканевую перфузию. Несомненно, в случае массивной кровопотери восстановление внутрисосуди-стого объема должно сопровождаться гемотранс-фузией во избежание развития тяжелой постгеморрагической анемии и гипоксемии тканей.

В связи с этим целью исследования явилась оценка эффективности интенсивной терапии ГШ у больных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии. Обследованию подверглись 14 больных в возрасте от 21 до 43 лет (11 мужчин и 3 женщины), госпитализированных в ОрИт в состоянии геморрагического шока.

В 8 случаях причиной возникновения указанного осложнения явилось колото-резаное ранение (у 6 больных - проникающее ранение брюшной полости, у 2 - ранение грудной полости с развитием гемо-, пневмоторакса). У 4 больных причиной ГШ послужило желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) на фоне язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (ДПК), причем язва локализовалась у 3 больных в луковице ДПК, в 1 случае - в антральном отделе желудка. У 1 больного имело место носовое кровотечение на фоне гипертонического криза, в 1 случае верифицировано маточное кровотечение в связи с прогрессирующим ростом миомы матки.

При оценке эффективности противошоковой терапии принималось во внимание время ее начала от момента госпитализации больных, срок стабилизации состояния больных, объем ИТТ в зависимости от степени геморрагического шока и характер используемых растворов, а также осложнения, возникшие вследствие кровопотери и вызванной ею гипоперфузии органов и тканей.

Результаты исследования показали, что 8 больных поступали в стационар в состоянии геморрагического шока II степени, 4 больных - III степени и у 2 больных диагностирована I степень ГШ. Все больные, независимо от степени тяже-

сти, были сразу госпитализированы в ОРИТ. В первые минуты поступления в отделение начиналась противошоковая терапия, заключающаяся в катетеризации центральной вены для непрерывной ИТТ, обеспечение оптимальной скорости введения растворов, а также для измерения центрального венозного давления как критерия эффективности противошоковой терапии.

Интенсивную терапию начинали с введения коллоидных растворов (стабизол, рефортан, гелофузин) с параллельным введение растворов кристаллоидного ряда (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера). Терапия дополнялась назначением гемостатиков (дицинон), а в случае массивной кровопотери вводили свежезамороженную плазму (СЗП) с одновременным лабораторным контролем системы гемостаза. В случаях экстренного хирургического вмешательства (колото-резаные ранения) ИТТ продолжалась во время операции. Гемотрансфузию проводили ин-траоперационно при массивной кровопотере (ГШ II-III степени) одногруппной эритроцитарной массой (ЭМ) независимо от исходного уровня гемоглобина. В остальных случаях показанием к переливанию крови являлся уровень гемоглобина 7080 г/л с дальнейшим контролем показателей «красной» крови. У 4 больных во время оперативного вмешательства осуществлялась реинфузия излившейся в брюшную полость и предварительно гепаринизированной крови (500 ЕД гепарина на 500,0 мл крови). При носовом кровотечении применялась передняя и задняя тампонада носовой полости. Общий объем переливаемых растворов при ГШ III степени превышал кровопотерю на 250-300%, при ГШ II степени на 150-200%, в случае ГШ I степени объем вводимой жидкости перекрывал кровопотерю на 100-150%, причем объем вводимой ЭМ составил в среднем 585,6±57,4 мл, СЗП - 633,4±48,5 мл. Тем не менее, в 2 случаях тяжелой кровопотери в связи с достаточным объемом введенной жидкости и опасностью развития отека головного мозга применялись симпатомиме-тики (дофамин) в дозе 9-18 мкг/кг/мин. В случае ЖКК больным в назогастральный зонд водили 5% раствор £-аминокапроновой кислоты с параллельным внутривенным использованием антацидов (квамател, фамотидин).

Общее время, необходимое для стабилизации состояния больных и проведения противошоковой терапии, учитывая периоперационный период, составило в среднем 12,6±3,1 ч.

В результате тяжелой кровопотери и развития необратимого ГШ умер 1 больной, несмотря на полный комплекс интенсивной терапии и борьбы с шоком.

Таким образом, своевременное начало комплексной противошоковой терапии в случае тяжелой кровопотери способствует достаточно быстрой стабилизации состояния больных и предотвращает развитие необратимых изменений со стороны органов и тканей.

Поступила 05.01.11

Наблюдения из практики

N. V. Ryzhov

TO THE QUESTION OF THERAPY OF HAEMORRHAGIC SHOCK

The author of the article made a conclusion that timely start of complex anti-shok therapy in the case of heavy hemorrhage promotes enough quick stabilization of patients condition and prevents the development of irreversible changes in organs and tissues.

Н. В. Рыжов

ГЕМОРРАГИЯЛЬЩ ШОКТЬЩ ТЕРАПИЯСЫ МЭСЕЛЕС1НЕ

Макала авторы шокка карсы кешендi терапияны тшст уакытында бастау канды кеп жоралту жардайында наукастардьщ ахуалын жедел тYPде турактандырура ыкпал етедi жэне адам арзалары мен тш-дерi тарапынан Yрейлi езгерiстер дамуына жол бермейдi деп туйшдеген.

Н. В. Рыжов

ТЕРАПИЯ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ РЕАНИМАЦИОННОГО ПРОФИЛЯ

КГКП Центральная городская больница (Темиртау)

Непрерывный мониторинг состояния вентиляционной функции легких у больных реанимационного профиля подразумевает постоянную респираторнуюй терапию с целью поддержания проходимости дыхательных путей.

У больных, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), полноценная респираторная терапия способствует сохранению оптимальных значений минутной вентиляции легких, дыхательного объема, частоты дыхания, соотношения вдох-выдох, временной экспираторной константы, снижению аэродинамического сопротивления дыхательных путей. Сдвиги в показателях вентиляционной функции легких у данной категории больных нередко связаны именно с нарушением бронхиальной проходимости, вызванной скоплением мокроты (угнетение дыхательного центра у больных в коматозном состоянии), бронхообструктивными заболеваниями легких, аспирационным синдромом, пневмонией. Своевременная и адекватная респираторная терапия, направленная на санацию трахеоброн-хиального дерева (ТБД) и поддержание бронхиальной проходимости, во многих случаях предопределяет успех лечения основного заболевания, создавая и поддерживая необходимый газовый состав крови, снижая «цену» дыхания и уменьшая его общую работу.

В связи с этим целью работы явился анализ эффективности терапии бронхообструктивно-го синдрома у больных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Обследованию подверглись 24 больных в возрасте от 18 до 59 лет (19 мужчин и 5 женщин) с различными заболеваниями и их осложнениями, в связи с которыми имело место нарушение бронхиальной проходимости. У 11 больных была верифицирована тяжелая черепно-мозговая травма (ТЧМТ) с ушибом головного мозга II-III

степени, обусловившим угнетение дыхательного центра с последующим скоплением мокроты. В 5 случаях имела место внебольничная пневмония (у 4 больных - одностороннее, у 1 - двустороннее поражение легочной ткани). Четверо больных госпитализированы в ОрИТ в связи с обострением хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и развитием выраженной бронхо-обструкции, 1 больной был переведен из терапевтического отделения с астматическим статусом.

При оценке эффективности респираторной терапии, направленной на устранение обструкции бронхов и восстановление бронхиальной проходимости, во внимание принимались данные физикального осмотра больных и степень дыхательной недостаточности на момент осмотра, характер лечебных мероприятий, временной промежуток, затрачиваемый на ликвидацию бронхо-обструкции.

В результате проведенной работы выявлено, что все больные, госпитализированные в ОРИТ с бронхообструктивным синдромом, поступали с острой дыхательной недостаточностью (ОДН) различной степени. В 78% (19 больных) случаев регистрировалась II степень ОДН, у 22% (5 больных) больных преобладала III степень дыхательной недостаточности. Анализ состояния газообмена показал снижение сатурации крови у всех больных, ее уровень в среднем составил 86,7±2,1%. При осмотре у 11 больных имела место одышка экспираторного характера и смешанного у 13 больных с участием вспомогательной мускулатуры, отмечался субцианоз губ, ногтевых лож, психомоторное возбуждение.

На фоне основных лечебных мероприятий (антибактериальная терапия, ингаляции ß2-адре-номиметиков, оксигенотерапия, введение ме-тилксантинов и/или глюкокортикоидов) проводилась специфическая интенсивная терапия, направленная на восстановление бронхиальной проходимости и удаление мокроты.

Показанем у принудительному замещению дыхательной функции больных явилось истощение дыхательной мускулатуры, снижение сатурации крови ниже 85-90%, одышка свыше 40 в мин, олтго-, брадипноэ, появление патологических типов дыхания. При необходимости ИВЛ

Медицина и экология, 2011, 1

191