CC BY
48
M. Yu.Lubchenco
USING OF SHORT-TERM STRATEGIC THERAPY IN THE TREATMENT OF PHOBIC DISORDERS
This article describes and analyzes the results of work with patients who suffer from phobic disorders in short-term strategic model of therapy. The high efficiency of this approach and model of its using in psychothera-peutic practice is shown.
М. Ю. Любченко
ФОБИЯЛЫК Б¥ЗЫЛУЛАРДЫ ЕМДЕУДЕП КОЛДАНУ КЫСКА МЕРЗIМДI СТРАТЕГИЯЛЬЩ ТЕРАПИЯ КОЛДАНУ
Бапта кыска мерзiмдi стратегиялык терапияныч Yлгiсiндегi фобиялык бузылулары бар, емделушiлерi бар, жумыстыч нэтижелерi сипатталып талкыларан. Психотерапевтиялык тэжiрибедегi осы жол жэне оныч колдануыныч Yлгiсiнiч биiк дечгейде кврсетiлген.
Ж. Ж. Рахимова
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА В АКУШЕРСКОЙ КЛИНИКЕ
Родильный дом г. Темиртау
В настоящее время акушерские кровотечения продолжают представлять угрозу жизни рожениц и родильниц. Геморрагический шок у женщин в перинатальный период вызывает острые и массивные кровотечения, приводящие к резкому снижению объема циркулирующей крови (ОЦК), сердечного выброса (СВ) и тканевой гипоперфу-зии. Развитию геморрагического шока способствуют хронические циркуляторные и метаболические нарушения, вызванные экстрагенитальной патологией, гестозом и другими осложнениями беременности.
В патогенезе геморрагического шока большое значение имеет несоответствие снижающегося при кровотечении ОЦК и емкости сосудистого русла. Уменьшение венозного возврата к сердцу вследствие дефицита ОЦК приводит к снижению ударного и минутного объема сердца, артериального давления (АД).
Следует учитывать, что в связи с недостаточным приростом ОЦК у беременных с гестозом, ожирением, заболеваниями сердца геморрагический шок может развиваться при умеренной кро-вопотере.
Цель работы - изучение опыта лечения геморрагического шока в акушерском стационаре. В задачи исследования входило: 1) оценка эффективности лечения геморрагического шока в акушерской клинике; 2) выработка рекомендации по профилактике и лечению геморрагического шока.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен анализ лечения геморрагического шока у 14 женщин в возрасте от 18 до 38 лет, находившихся на лечении в родильном доме. Первородящих из них было 8 человек, у 3 были вторые роды, у 2 - третьи и у 1 - четвертые.
Тяжесть геморрагического шока оценивали по общему состоянию, определению артериального давления (АД), частоты сердечных со-
кращений (ЧСС), дыхания (ЧД), температуры тела, величин центрального венозного давления (ЦВД), сатурации гемоглобина кислородом ^рО2) с помощью пульсоксиметра, почасового диуреза.
Для оценки стадий геморрагического шока придерживались следующих критериев. I стадия (компенсированный шок) - соответствует крово-потере 15-20% ОЦК (700-1200 мл). В клинической картине отмечаются бледность кожных покровов и слизистых, умеренная тахикардия до 100 уд/ мин, умеренная олигурия (менее 50 мл/ч). Систолическое АД не ниже 100 мм рт. ст., ЦВД - ниже 5 см вод. ст. II стадия (декомпенсирован-ный обратимый шок) устанавливается при кровопотере 25-40% ОЦК (1200-2000 мл). При этом спазм периферических сосудов не может компенсировать малый сердечный выброс, систолическое АД ниже 100 мм рт. ст., уменьшается амплитуда пульсового давления, выраженная тахикардия (120-130 уд/мин), одышка, акроцианоз на фоне бледности кожных покровов, холодный пот, беспокойство, олигурия (менее 30 мл/ч), глухость сердечных тонов, снижение ЦВД до 0 мм вод. ст. III стадия (декомпенсированный необратимый шок) развивается при кровопотере, превышающей 40% ОЦК (более 2000 мл). В патогенезе необратимого шока основную роль играют парез капилляров, потеря плазмы, агрегация форменных элементов крови, нарастающий метаболический ацидоз. Систолическое АД падает ниже 60 мм рт. ст., пульс учащается до 140 уд/мин и выше. Усиливаются расстройства внешнего дыхания, отмечается крайняя бледность или мраморность кожных покровов, анурия, ступор, потеря сознания.
Для оценки состояния больных использовали также «шоковый индекс Альговера» - отношение частоты сердечных сокращений (ЧСС) к величине систолического АД. В норме этот показатель равен 0,5. При кровопотере, равной 2030% ОЦК, шоковый индекс составляет 1,0, а при кровопотере, достигающей 30-50% ОЦК - 1,5 РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенные исследования показали, что причиной кровотечения с последующим развитием геморрагического шока в 5 случаях явилось предлежание плаценты, у 2 имела место преждевременная отслойка нормально расположенной
плаценты, разрыв матки способствовал кровотечению и шоку у 2 рожениц, гипотония матки обусловила быстрое и обильное кровотечение в 3 случаях, у 2 рожениц выявили разрыв шейки матки и свода влагалища с повреждением маточной артерии или крупных венозных сосудов.
Следует отметить, что само оперативное вмешательство, проводимое для остановки кровотечения, также сопровождается кровопотерей, особенно на фоне ДВС-синдрома, что усугубляет течение геморрагического шока.
Исследования показали, что геморрагический шок I стадии имел место у 6 женщин, II стадии - у 5 и III стадии - у 3.
При интенсивной терапии геморрагического шока стремились к срочной остановке кровотечения, быстрому устранению нарушений центральной гемодинамики путем своевременной инфузионно-трансфузионной терапии. Так как обильное кровотечение и геморрагической шок способствуют развитию ДВС-синдрома, то ДВС в той или иной стадии имел место во всех случаях. Поэтому в комплекс интенсивной терапии обязательно включали мероприятия по профилактике и борьбе с коагулопатией. Борьба с дыхательной недостаточностью и ее профилактика также становятся необходимыми мерами при лечении геморрагического шока. Также обязательно проводили профилактику и лечение нарушений микроциркуляции.
В мероприятиях по борьбе с геморрагическим шоком основным звеном является инфузи-онно-трансфузионная терапия (ИТТ). При этом эффективность ИТТ напрямую зависит от скорости восстановления ОЦК и устранения гиповоле-мии. В связи с этим всем женщинам катетеризировали центральную вену (подключичную или яремную). При проведении ИТТ объем вводимой жидкости зависел от объема кровопотери или стадии геморрагического шока. При I стадии геморрагического шока (кровопотеря около 1 л) объем переливаемой жидкости превышал крово-потерю в 1,5 раза, при II стадии - в 2 раза и III стадии - в 2,5 раза. При ИТТ жидкость вводили с большой скоростью, стараясь не допускать снижения систолического АД ниже 80 мм рт. ст., почасового диуреза 15-20 мл/ч, ЦВД 5 см вод. ст.
Большое значение при лечении геморрагического шока имеет гемотрансфузия донорской крови, которую по известным причинам сразу перелить невозможно (пробы на определение группы, совместимости и т.д.). Поэтому инфузию начинали с систолических коллоидных растворов (рефортан, стабизол, гелофузин).
Наиболее часто применяли гидрокси-этилкрахмалы (рефортан) и производные желатины (гелофузин). Рефортан 6% имеет период полувыведения 3-6 ч, начальный объемный эффект около 100%, продолжительность объемного действия 3-4 ч, выведение с мочой -50% за 24 часа. Введение его ограничено в дозе 2 г/сут. В больших дозах усиливается его влияние на гемо-
стаз.
Также использовали производный желатина - гелофузин. Поскольку производные желатина не влияют на гемостаз и свертывание крови, они не имеют специфического ограничения дозы. Однако следует учитывать, что избыточная гемо-дилюция будет влиять на гемостаз и систему свертывания.
Благоприятный эффект при лечении геморрагического шока имеет свежемороженая плазма (СЗП), так как она содержит все факторы свертывания. СЗП переливали как с целью восполнения ОЦК, так и для борьбы с ДВС-синдромом и его профилактики. В I стадии геморрагического шока использовали 300-450 мл СЗП, во II и III стадии 600-800 мл СЗП и более. Также вводили ингибиторы протеаз (контрикал по 80000 АЕ, гордокс по 300000 ЕД). Кроме синтетических коллоидов и кристаллоидов использовали 5-10-20% растворы глюкозы, раствор Рин-гера, изотонический раствор хлорида натрия. Соотношение коллоидов и кристаллоидов в ин-фузионных средах в основном зависит от величины кровопотери. В работе придерживались следующих пропорций: при кровопотере до 1,2 л -2:1; 1,2-2,4л - 1:1; более 2,5 л - 1:1,5. При кро-вопотере 0,6-0,8% от массы тела переливали плазмозаменители (рефортан, гелофузин).
При кровопотере, равной 0,8% -1,0% от массы тела (600-800 мл), обходились переливанием эритроцитарной массы. Общий объем ИТТ составлял в большинстве случаев 130-150% от кро-вопотери. В 2 случаях при кровопотере 600-800 мл обошлись переливанием одних плазмозамени-телей и кристаллоидов. При кровопотере, составляющей 1-1,5% от массы тела (800-1200 мл), общий объем инфузии составил 150-180% от объема кровопотери, при этом на долю гемотрансфу-зии пришлось 70-80% объема кровопотери.
При массивной кровопотере в пределах 1,5-2% от массы тела (более 1500 мл) объем ин-фузии превысил кровопотерю в 2,3 раза. Соотношение крови к остальным растворам составило 1:1, что считается оптимальным, т.е. гемотранс-фузия составила 100% от кровопотери.
При использовании плазмозаменителей в больших объемах с целью восстановления ОЦК развивается гемодилюция, которая оказывает благоприятный эффект за счет улучшения реологических свойств крови.
Считали благоприятным разведение со снижением гемоглобина до 90-100 г/л, гемато-крита 27-30%, так как снижение гематокрита ниже 25% ведет к нарушению кислородно-транспортной функции крови. При нарастании кровотечения и резком снижении Ад использовали дофамин с целью сохранения перфузии тканей в дозе, поддерживающей систолическое АД на уровне 80-90 мм рт. ст. Дофамин применяли у 3 женщин в III стадии геморрагического шока и одной пациентки во II стадии. Доза дофамина превышала 10 мкг/кг в мин и составила в сред-
Медицина и экология, 2012, 1
73
нем 15 мкг/кг в мин.
Учитывая развитие острой дыхательной недостаточности, при геморрагическом шоке 5 больных были переведены на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Ориентировочными критериями перевода на ИВЛ считали кровопотерю объемом 1500 мл и более гипотонию ниже 100 мм рт. ст., сатурацию гемоглобина кислородом менее 92% и продолжающуюся кровопотерю.
Все больные были выведены из геморрагического шока. Однако в первые дни восстановительного периода состояние их оставалось тяжелым. Лечение продолжалось в отделении реанимации и интенсивной терапии.
ВЫВОДЫ
1. Интенсивная терапия геморрагического шока в акушерстве должна быть направлена на устранение источника кровотечения и восполнение объема циркулирующей крови с учетом стадии процесса.
2. Своевременное проведение гемотранс-фузии, переливание свежезамороженной плазмы препятствуют развитию ДВС-синдрома и гемиче-ской гипоксии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Интенсивная терапия [Под ред А.И. Мартынова]. М.: Гэотар-Мед; 1998: 460.
2. Практическое руководство по актуальным аспектам акушерства [Под ред. Н.М. Мамедалие-вой]. Алматы; 2004: 386.
Zh. Zh. Rakhimova
EXPERIENCE OF HEMORRHAGIC SHOCK TREATMENT IN THE OBSTETRIC CLINIC
Intensive therapy of hemorrhagic shock in obstetrics should be aimed at eliminating the source of bleeding and filling in the circulating blood volume, taking into account the stage of the process. Timely delivery of blood transfusion, fresh frozen plasma transfusions hinder the development of DIC syndrome and hemic hypoxia.
Ж. Ж. Рахимова
АКУШЕРЛ1К КЛИНИКАДА ГЕМОРРАГИЯЛЫК ШОКТЫ ЕМДЕУДЩ Т6Ж1РИБЕС1
Акушерлктеп геморрагиялык шоктыч интенсивт терапиясы кан ару Ke3iH жоюра жэне процесс дечгейш ескерумен айналыстары кан квлемш толтырура барытталуы керек. Гемотрансфузияны, кан куюды дер езшде втюзу ДВС синдром мен гемиялык гипоксияныч дамуына жол бермейдi.
Рахимова Ж. Ж.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ВНУТРИВЕННОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ АРТИФИЦИАЛЬНЫХ АБОРТАХ
Родильный дом г. Темиртау
Внутривенная анестезия широко применяется в анестезиологии. В настоящее время имеется множество препаратов для внутривенного наркоза, создающих различные эффекты. Для искусственного прерывания беременности от анестезии требуется выключение сознания, анальгетический эффект и относительно легкое пробуждение. Учитывая малую травматичность артифициального аборта, анестезиологи стремятся оптимизировать анестезию с точки зрения «комфортности» постнаркозного периода, «легкости» пробуждения.
В настоящее время при «малых» оперативных вмешательствах, особенно в амбулаторных условиях, широко используются кетамин и пропофол.
Кетамин (калипсол, кеталар, веланаркон) широко используется в анестезиологии с 70-х гг. XX века. Кетамин воздействует преимущественно на таламокортикальные пути ноцицептивных импульсов, лимбические структуры и задние рога спинного мозга. Результат этого действия характеризуется поверхностным сном и мощной аналь-
гезией. В отличие от всех прочих неингаляционных анестетиков, так или иначе вызывающих торможение определенных структур головного мозга, он вызывает своеобразное состояние, которое определяется как «диссоциативная анестезия». Разовая доза кетамина колеблется от 1,5 до 4 мг/кг массы тела при внутривенном введении и до 6-13 мг/кг при внутримышечном применении. После внутривенного введения анестезия наступает через 15-30 с и длится 15-20 мин, а после внутримышечного введения - через 4-5 мин и действует 20-25 мин.
Пропофол (диприван, рекофол) химически представляет 2,6 дизопропилфенол и имеет молекулярную массу 178 Д. Пропофол плохо растворяется в воде, поэтому выпускается в форме изотонической жировой эмульсии. Пропофол является мощным гипнотическим агентом, обеспечивающим анестетическое и седативное действие, которое зависит от дозы и техники назначения. Предполагается, что он подавляет ГАМК-медиаторную передачу в высших отделах ЦНС. Внутривенное введение дозы пропофола вызывает быстрое развитие гипнотического сна в течение 40 с от начала инъекции. Глоточные и гортанные рефлексы на фоне индукции пропофолом подавляются. После анестезии с применением пропофола обычно происходит быстрое восстановление ясного сознания со способностью вспомнить дату рождения, с четкой ориентировкой в пространстве и времени. Доза пропофола для индукции составляет 2,0-2,5 мг/кг массы те-
