CC BY
79
№ 2 - 2013 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.12-084(571.15)
К ВОПРОСУ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОФИЛАКТИКИ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В АЛТАЙСКОМ КРАЕ
Р. И. Воробьев1,3, И. Ж. Лещенко1,2
1ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России
(г. Барнаул)
2КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского края» (г. Барнаул)
3КГБУЗ «Городская больница № 1» (г. Барнаул)
Необходимость профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) вызвана тем, что они являются главной причиной смертности населения. В статье представлен опыт организации отделения профилактики по первичной и вторичной профилактике ССЗ с направленной коррекцией биологических факторов риска (избыточная масса тела, дислипопротеинемия, гипертония) и поведенческих (курение, гиподинамия, нерациональное питание), описан опыт организации «Школ профилактики». Комплексный подход к профилактике ССЗ позволяет эффективно внедрять современные превентивные воздействия.
Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, профилактика, факторы риска.
Воробьев Роман Иосифович — аспирант кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», врач-кардиолог палаты интенсивной терапии кардиологического отделения КГБУЗ «Городская больница № 1», г. Барнаул, e-mail: [email protected]
Лещенко Ирина Жоржовна — аспирант кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», старший ординатор КГБУЗ «Диагностического центра Алтайского края», г. Барнаул, e-mail: [email protected]
В России показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) составляют около 55 % от общей смертности и на сегодняшний день являются самыми высокими в мире [2, 10]. При этом в нашей стране более чем в 90 % случаев смерть от ССЗ обусловлена ишемической болезнью сердца (ИБС) и инсультом, что, по-видимому, связано с отставанием в нашей стране эффективной системы профилактики [4]. Ключевые факторы риска ССЗ подразделяются на поведенческие (диетические привычки, гиподинамия, курение, алкоголь, нервно-психическое напряжение) и биологические (пол, возраст, антропометрические переменные, артериальная гипертензия (АГ),
дислипопротеинемии (ДЛП), наследственная предрасположенность и др.) [10]. По возможности обратимости их можно разделить на немодифицируемые (возраст, пол, семейный анамнез) и модифицируемые (курение, питание, гиподинамия, ДЛП, гипертензия, диабет, ожирение) [5, 6].
Исследования более чем 12 000 лиц в возрасте 30-35 лет выявили, что с возрастом у обоего пола биологические факторы риска нарастали на фоне увеличения количества курильщиков и лиц с гиподинамией [6, 9]. Диетические привычки были лучше у обоего пола в старшей возрастной группе.Женщины, по сравнению с мужчинами, имели лучшие диетические привычки и более низкое употребление алкоголя, испытывали большее нервно-психическое и психосоциальное напряжения [10]. В репрезентативной выборке населения России 20-30 % мужского и женского населения среднего возраста имеют артериальное давление (АД) равное или превышающее 160/95 мм рт. ст. [1].
Обнаружена связь между ожирением в детстве и будущим коронарным риском, а также корреляция между весом при рождении у детей с АГ взрослых [7]. Выявлено, что кардиоваскулярный риск у взрослых зависит от социально-экономического положения в детстве. В связи с тем, что ассоциации факторов риска с липидными полосками очевидны уже у подростков, контроль факторов риска и профилактика атеросклероза должны проводиться уже в подростковом и юношеском возрасте [7, 9].
Перспективы эффективности профилактики ССЗ подтверждаются тем, что при коррекции факторов риска в течение от 4-х до 12-ти месяцев изменяются поведенческие, а затем и биологические факторы риска. Отказ от курения, снижение АД и массы тела, а также физическая активность приводят к уменьшению прогрессирования атеросклероза и тяжести его проявлений [9]. По результатам классического американского исследования липидных клиник и исследования в семи странах с различной культурой, снижение уровня общего холестерина в плазме крови на 1 % приводит к уменьшению сердечнососудистого риска на 2 %, а снижение на 10-15 % при диетотерапии уменьшает риск на 20-30 % [8].
В то же время известно, что население плохо информировано о наличии доклинической стадии ССЗ и методах коррекции факторов риска. С принципами здорового образа жизни знакомы лишь 60,5 % городских и 37,1 % сельских жителей. Однако по убеждению сторонников «популяционной стратегии» лишь широкое вмешательство, направленное на изменение поведения больших групп населения, дает возможность уменьшить смертность от хронических неинфекционных заболеваний на 50-70 % [1].
С другой стороны, большинство врачей, фиксируя свое внимание на борьбе с клинически манифестирующими формами ССЗ, мало информированы о современных методах выявления и ведения больных с доклиническими стадиями этих заболеваний [2]. По данным опроса, лишь 49 % городских и 53 % сельских жителей получили рекомендации по укреплению и сохранению здоровья от врачей, 18 и 38 % — от средних медицинских работников. Оптимальным вариантом организации стратегии профилактики можно считать компромиссное решение, когда наряду с массовой профилактической работой осуществляется эффективная коррекция факторов риска в группе лиц «высокого риска» ССЗ. В этой связи крайне необходимым является разработка научно-обоснованной политики профилактики ССЗ на популяционном и индивидуальном уровнях с учетом национальных, региональных и местных особенностей.
Не вызывает сомнений, что ключевым звеном является переориентация служб здравоохранения с преимущественно лечебной направленности на профилактическую,
требующую организации специализированных медицинских учреждений и подразделений с налаженной системой специфических методик выявления факторов риска ССЗ. Кроме того, крайне важна наряду с усилением профилактической направленности в деятельности работников здравоохранения активизация участия населения в профилактике путем обучения основным принципам здорового образа жизни [3].
Базируясь на вышесказанном, представляется, что одним из путей решения проблемы является организация специализированного отделения профилактики в крупном региональном диагностическом центре, в котором используется поэтапная технология ведения пациентов. Обязателен этап скрининга по факторам риска, определение фатального риска ССЗ (SCORE) для формирования групп риска. С этой целью была разработана авторская компьютерная программа, которая применяется для
дополнительной диспансеризации населения: «Программа расчета риска развития
сердечно-сосудистых заболеваний (RISK DCAK)» (2010, № 2010616406). С учетом требований Всероссийского научного общества кардиологов о проведении
мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) для раннего выявления атеросклеротического поражения сосудов у лиц трудоспособного возраста создана программа «Расчёт сердечно-сосудистого риска (CORONARY RISK DCAK)» (2011, № 2012619875), которая интегрирует сведения о наличии всех имеющихся факторах риска ССЗ и показателей МСКТ. Программы позволяют выбирать рекомендации из списка, хранить результаты обследования в общей базе, интегрировать результаты различных исследований.
В отделение профилактики направляются лица группы риска по развитию преждевременных осложнений ССЗ (сочетание двух и более факторов риска), группы риска по развитию тяжелых форм сердечно-сосудистых осложнений (выраженная и/или наследственная гиперхолестеринемия в анамнезе, высокий риск по результатам МСКТ и др., после оперативного лечения — кардиологическая патология). В группах высокого риска предусмотрено определение современных маркеров активности атеросклероза (СРБ, показателей липидов и липопротеидов), предвестников осложнений — ЛП(а), АроА1 и АпоВ, риска кальцификации атером (остеопонтин, остеокальцин). Рекомендуются не-и медикаментозные методы профилактики, консультации различных специалистов при обязательном мониторинге, при необходимости оказывается высокотехнологичная помощь в лечебно-профилактических учреждениях края.
Основными задачами врачей отделения профилактики являются: консультирование больных и здоровых членов семьи, отягощенной по ССЗ; определение группы риска; прогнозирование с участием медицинского генетика; назначение плановых профилактических мероприятий для коррекции факторов риска ССЗ в соответствии с имеющимися у конкретного пациента. Обязательно взаимодействие с врачами-
терапевтами, обслуживающими беременных женщин, с участковыми педиатрами, патронирующими детские сады и школы района, обслуживающих поликлиники, с врачами подростковых кабинетов, эндокринологами, психологами, а также с городскими службами — медико-генетическими учреждениями, липидными центрами.
Направлениями деятельности отделения являются разработка и внедрение
образовательных программ для кардиологов, терапевтов, специалистов лабораторной
диагностики и врачей смежных специальностей; организационно-методическая работа с лечебно-профилактическими учреждениями по методологии раннего выявления факторов риска и профилактике ССЗ; проведение научно-методических семинаров и конференций для врачей; интеграция различных диагностических и лечебно-
профилактических учреждений.
Принципиальным представляется разработка и внедрение образовательных программ для лиц с факторами риска ССЗ в «Школе профилактики». На каждого участника заполняется специально разработанная карта, в которой фиксируются паспортные данные, социальнопсихологическая характеристика, сведения анамнеза с включением вопросов стандартного кардиологического скрининга. На первом и последнем занятиях регистрируют АД, антропометрические данные (окружность талии и бедер, масса тела, рост с расчетом индекса Кетле), измеряется концентрация общего холестерина крови, определяется суммарный фатальный коронарный риск на ближайшие 10 лет (SCORE) и риск развития сахарного диабета. Цикл лекций и занятий по практическим навыкам рассчитан на 8 недель. Перечень тем включает понятие о ССЗ; факторы риска хронических неинфекционных заболеваний (табакокурение, ожирение, АГ и др.); роль семьи в предупреждении ССЗ и др. Практические занятия в «Школе профилактики» посвящены обучению навыкам измерения АД в домашних условиях, подготовке дневников его контроля, расчету индекса массы тела, индивидуального калоража, составлению индивидуальных диет при ДЛП, обучению приемам аутотренинга, навыкам лечебной физкультуры, самомассажа и др. Слушатели знакомятся со специально подготовленной методической литературой по различным вопросам. На заключительном занятии проводится анкетирование, и подводятся итоги, вручаются подарки, сертификаты освоения обучающего курса. Приоритетным направлением деятельности «Школы» является первичная профилактика ССЗ на популяционном уровне путем обучения населения принципам здорового образа жизни через радио- и телепередачи, подготовку стендов, издание брошюр, информационных листков («Диета при атеросклерозе», «Факторы риска ИБС», «Профилактика ожирения», «Брось курить» и др.). Проводятся выездные занятия «Школы» в различных организациях.
Результаты свидетельствуют, что разработанная система специализированной службы поэтапного и комплексного выявления факторов риска болезней системы кровообращения, формирования групп риска, интеграции и преемственности действий врачей различных специальностей по диагностическим и превентивным мерам, определения коронарного риска позволяет направленно и эффективно индивидуализировать рекомендации по первичной (вторичной) профилактике ССЗ в виде модификации двигательного, алиментарного и поведенческого режимов, медикаментозной терапии, а также активно привлекать население к решению проблем, связанных с сохранением здоровья.
Список литературы
1. Оценка состояния здоровья населения по результатам пробной переписи населения 1997 г. / Т. М. Максимова, Е. П. Какорина, Н. П. Лушкина [и др.] // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 1999. — № 1. — С. 12-17.
2. Оганов Р. Г. Эпидемию сердечно-сосудистых заболеваний можно остановить усилением профилактики / Р. Г. Оганов, Г. Я. Масленникова // Профилактическая медицина. — 2009. — № 6. — С. 3-7.
3. Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, факторы риска, эффективность многофакторной профилактики / М. С. Тожиев, Д. Б. Шестов, А. М. Воробьев [и др.] // Здравоохранение РФ. — 2000. — № 3. — С. 6-9.
4. Шевченко Ю. Л. Врач и государство, здравоохранение и право / Ю. Л. Шевченко // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2000. — № 1. — С. 3-13.
5. Primary Prevention of Cardiovascular Disease : 3 year Intervention Results in Boys of 12 Years of Age / A. A. Alexandrov, G. Ya. Maslennikova, S. M. Kulikov [et al.] // Preventive Medicine. — 1992. — Vol. 21. — P. 53-62.
6. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice // Eur. Heart. J. — 2003. — Vol. 24. — P. 1601-1610.
7. McGill H. C. Contemporary Rewiews in Cardiovascular Medicine Preventing Heart Disease in the 21st Century Implications of the Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY) Study / H. C. McGill, C. A. McMahan,
S. S. Gidding // Circulation. — 2008. — Vol. 117. — P. 1216-1227.
8. Cardiovascular risk during early adult life. Risk markers among participants in «Live for Life» health promotion programme in Sweden / L.G. Persson, K. Lindstrom, H. Lingfors [et al.] // J. of Epidemiology and Community Health. — 1998. — Vol. 52. — P. 425432.
9. Self reported physical activity, public health, and perceived environment: results from a comparative European study / A. Rutten, T. Abel, L. Kannas [et al.] // J. Epidemiol Community Health. —2001. — Vol. 55. — P. 139-146.
10. Sex and time trends in cardiovascular disease incidence and mortality / P. A. Sytkowski, R. B. D0Agostino, A. Belanger [et al.] // The Framingham Heart Study 1950-1989 // Am. J. Epidemiol. — 1996. — Vol. 143. — P. 338-350.
ORGANIZATION OF PROPHYLAXIS AT CARDIAC VASCULAR DISEASES IN THE ALTAI TERRITORY
R. I. Vorobyev1'3,1. Zh. Leshchenko1'2
1SBEIHPE «Altai State Medical University of Ministry of Health» (Barnaul c.)
2RSBHE «Diagnostic center of the Altai Territory» (Barnaul c.)
o
RSBHE «City hospital № 1» (Barnaul c.)
The need in prophylaxis of cardiovascular diseases (CVD) is caused by the point that this is the main cause of mortality of the population. Experiment concerning the organization of the unit of prophylaxis on primary and secondary CVD prophylaxis is presented in article with the referred correction of biological risk factors (excess body mass, dislipoproteinemia, hypertonia) and behavioural (smoking, hypodynamia, irrational delivery), organization of experience called «Prophylaxis schools» is described. The integrated approach to CVD prophylaxis allows effectively introducing modern preventive influences.
Keywords: cardiovascular diseases, prophylaxis, risk factors.
About authors:
Vorobyev Roman Josephovich — post-graduate student of faculty therapy chair at SBEI HPE «Altai State Medical University of Ministry of Health», cardiologist of intensive care unit of cardiologic department at RSBHE «City Hospital № 1», e-mail: [email protected]
Leshchenko Irina Zhorzhovna — post-graduate student of faculty therapy chair at SBEI HPE «Altai State Medical University of Ministry of Health», senior intern at RSBHE «Diagnostic center of the Altai Territory», e-mail: [email protected]
List of the Literature:
1. Assessment of state of health of the population by results of trial population census of 1997 / T. M. Maksimova, E. P. Kakorina, N. P. Lushkina [etc.] // Problems of soc. hygiene, health care and medicine history. — 1999 . — № 1. — P. 12-17.
2. Oganov R. G. Epidemic of cardiovascular diseases can be stopped by prophylaxis intensifying / R. G. Oganov, G. Y. Maslennikov // Preventive medicine. — 2009. — № 6. — P. 3-7.
3. Prevalence of cardiovascular diseases, risk factors, efficiency of multifactorial prophylaxis / M. S. Tozhiyev, D.B Shestov, A. M. Vorobyev [etc.] // Health care of the Russian Federation. — 2000 . — № 3. — P. 6-9.
4. Shevchenko Y. L. Doctor and the state, health care and law / Y. L. Shevchenko // Problems of soc. hygiene, health care and medicine history. — 2000 . — № 1. — P. 3-13.
5. Primary Prevention of Cardiovascular Disease : 3 year Intervention Results in Boys of 12 Years of Age / A. A. Alexandrov, G. Ya. Maslennikova, S. M. Kulikov [et al.] // Preventive Medicine. — 1992. — Vol. 21. — P. 53-62.
6. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice // Eur. Heart. J. — 2003. — Vol. 24. — P. 1601-1610.
7. McGill H. C. Contemporary Rewiews in Cardiovascular Medicine Preventing Heart Disease in the 21st Century Implications of the Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY) Study / H. C. McGill, C. A. McMahan,
S. S. Gidding // Circulation. — 2008. — Vol. 117. — P. 1216-1227.
8. Cardiovascular risk during early adult life. Risk markers among participants in «Live for Life» health promotion programme in Sweden / L.G. Persson, K. Lindstrom, H. Lingfors [et al.] // J. of Epidemiology and Community Health. — 1998. — Vol. 52. — P. 425432.
9. Self reported physical activity, public health, and perceived environment: results from a comparative European study / A. Rutten, T. Abel, L. Kannas [et al.] // J. Epidemiol Community Health. —2001. — Vol. 55. — P. 139-146.
10. Sex and time trends in cardiovascular disease incidence and mortality / P. A. Sytkowski, R. B. D0Agostino, A. Belanger [et al.] // The Framingham Heart Study 1950-1989 // Am. J. Epidemiol. — 1996. — Vol. 143. — P. 338-350.
