CC BY
42
№ 1 - 2013 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.132.2:616.1-084
ФОРМИРОВАНИЕ И ВЕДЕНИЕ ГРУПП КОРОНАРНОГО РИСКА ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Р. И. Воробьев
ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России
(г. Барнаул)
Целью работы являлась разработка компьютерных программ прогнозирования риска сердечно-сосудистых осложнений. Были разработаны компьютерные программы, которые рассчитывают коронарный риск на основе выявленных у обследуемых факторов риска. Использование рискометрических методов прогнозирования позволяет выявить пациентов с «высоким риском» и назначить необходимые профилактические мероприятия. Для стратификации риска дополнительно были определены маркеры дисфункции эндотелия, которые также можно использовать для оценки эффективности проводимых профилактических воздействий.
Ключевые слова: коронарный риск, прогнозирование, дисфункция эндотелия.
Воробьев Роман Иосифович — аспирант кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», врач-кардиолог палаты интенсивной терапии кардиологического отделения КГБУЗ «Городская больница № 1», г. Барнаул, e-mail: elenavorobyova@yandex.ru
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) ежегодно являются причиной 18 млн смертельных случаев в мире, преимущественно за счет ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта [5]. В России ССЗ также являются основными причинами первичного выхода на инвалидность и обуславливают почти половину (48,3 %) случаев инвалидизации по всем причинам, и в структуре причин общей смертности населения на их долю приходится 56,7 %.
Научно обоснованной стратегией профилактики ИБС и других ССЗ является концепция факторов риска (ФР), что позволило добиться значительных успехов в прогнозировании, профилактике и сокращении ССЗ на популяционном уровне и в группах высокого риска. В последнее время оценка риска стала общепринятым стандартом, который вошел в руководящие принципы клинической медицины для профилактики артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии и ССЗ.
Framingham Heart Study и Framingham Offspring Study были первыми эпидемиологическими исследованиями, которые определили совокупность основных данных относительно ассоциации между ФР и возникновением фатальных, нефатальных коронарных и других сердечно-сосудистых событий [6]. Главные ФР,
идентифицированные в Framingham Heart Study, — повышенная концентрация общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), повышенное артериальное давление (АД), курение и возраст.
Согласно National Cholesterol Education Program, выделяют три категории абсолютного риска [7]:
1. лица с «очень высоким риском» для вторичной профилактики с диагностированной ИБС или для первичной профилактики эквивалентов ИБС (поражение сонных артерий, аневризма аорты или периферический атеросклероз), высоким абсолютным риском (10-летний риск > 20 %) или с сахарным диабетом;
2. лица с умеренным риском для первичной профилактики с двумя и более ФР и 10летним риском от 10 до 20 %;
3. индивидуумы с низким риском с одним или без ФР.
Однако, принимая во внимание, что сумма ФР может предсказывать вероятность коронарного случая в ближайшей перспективе, отдельный ФР может увеличить риск на длительное будущее. Например, 30-летний человек с высоким уровнем ОХС имеет «низкий» абсолютный риск развития ИБС в течение последующих 10 лет, но «высокий» относительный риск развития ИБС к возрасту 65 лет по сравнению с 30-летним пациентом с низким серологическим ОХС. При этом абсолютный риск является клинически значимым для инициации и выбора фармакотерапии.
Большинство уравнений для расчета риска было получено на основе Framingham Study, но их применение в Европе показало, что они переоценивают коронарный риск, и в 2003 году была предложена Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) [8]. Система SCORE объединила данные исследований, проведенных в 12-ти Европейских странах, в которые вошли 205 178 человек (88 080 женщин и 117 098 мужчин) без ИБС и сахарного диабета в анамнезе и позволила оценить риск развития фатального случая. Диаграммы представлены в виде таблицы и включают такие ФР, как пол, курение, систолическое АД, ОХС (или отношение ОХС/ХС ЛПВП) и возраст (40, 50, 55, 60 и 65 лет). Риск оценивается путем сопоставления округленных значений возраста, уровня ОХС, АД конкретного пациента с близким значением. Показатели проецируются на таблицу, и результат выражается в процентах. Величина выше 5 % расценивается, как высокий риск и требует медикаментозного вмешательства.
Десятилетний риск фатального случая ССЗ в SCORE был рассчитан, используя Weibull модель, в которой возраст использовался, как мера времени выдержки экспозиции, а не как ФР. Прогнозирующая ценность таблиц риска была исследована среди людей в возрасте 45-64 лет [8]. Система SCORE вошла в версию Европейских руководящих принципов профилактики ССЗ, выпущенную Third Joint Task Force of European и других Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice в 2003 году. Лица с очень высоким, высоким и умеренным риском по таблице SCORE нуждаются в проведении активных профилактических и лечебных мероприятий.
Прогнозирование развития ССЗ и их осложнений — первый этап профилактики этой патологии, позволяющий выработать индивидуальную тактику ведения пациента
по коррекции ФР, при этом таблица предназначена для оценки риска у лиц без клинических проявлений ИБС и других ССЗ [3, 4].
Целью работы явилась разработка компьютерных программ для определения коронарного риска.
Материалы и методы. Во время апробации разработанных компьютерных программ были обследованы 238 мужчин (49,6 ± 15,6 года) и 282 женщины (48,7 ± 16,6 года), 132 лица из них курили. Уровень ОХС определяли с использованием стандартных наборов реактивов фирм «Diasys», «Витал», отвечающих требованиям Международной Федерации Клинической Химии (IFCC), на биохимических анализаторах Prime Bio SED, Clima MC-15 RAL. В качестве маркеров дисфункции функции эндотелия исследовали количество десквамированных циркулирующих эндотелиоцитов в крови по методу J. Hladovec [9] с последующей фазово-контрастной микроскопией (фазово-контрастное устройство КФ-4 ОМОNXB0070 к микроскопу ЛОМО Микромед-1) и выводом изображения через видеоадаптер на монитор, а также фотографированием (цифровой фотоаппарат Cаnon PowerShot A520). Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью пакета прикладных программ Statsoft «STATISTICA, ver. 6.0».
Результаты. Изначально была разработана компьютерная программа «SCORE_Altay» — «Определение коронарного риска рискометром SCORE_Altay» (2007, свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2007610057) для ускорения определения риска, хранения результатов в общей базе данных. Программа выполнена в среде Borland Delphi 6.0, язык программирования Object Pascal, база данных сформирована в СУБД MS Access 2000, состоит из нескольких модулей (модуль обработки входящих данных; модуль определения уровня коронарного риска; выбора рекомендаций; взаимодействия с базой данных; вывода на печать, построение графиков и диаграмм).
Кроме того, была разработана специальная версия компьютерной программы «SCORE_Altay» — «Altay Risk SCORE» на технологической платформе «1С: Предприятие 8.2» для врачей, имеющих доступ в сеть Интернет. Программы апробированы в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) Алтайского края. Так, компьютерная программа «Altay Risk SCORE» функционирует на рабочих местах участковых врачей-терапевтов нескольких поликлиник и в Центрах здоровья г. Барнаула, при этом локальные компьютеры объединены через сеть Интернет одним центральным сервером баз данных.
При апробации в Центрах здоровья и ЛПУ в течение 3-х недель выявлено, что у всех обследованных уровень ОХС составил — 5,0 ± 1,1 ммоль/л (медиана — 4,9 ммоль/л) и САД — 132,7 ± 18,8 мм рт. ст. (медиана — 130,0 мм рт. ст.). Величина суммарного коронарного риска SCORE равнялась 2,7 ± 3,5 % (медиана 1,0 %). При этом группа низкого риска SCORE включала 21,7 % от всех обследованных, умеренного риска — 60,0 % (возможно связано с превалированием лиц старших возрастных групп), высокого — 13,5 % и очень высокого — 4,8 %. У лиц групп высокого и очень высокого риска по рискометру SCORE было выявлено статистически значимое повышение десквамации эндотелиоцитов (5,21 ± 0,65 кл/100 мкл) по сравнению с показателями лиц из группы низкого риска (р < 0,001), что свидетельствует о целесообразности
исследования этих показателей дисфункции эндотелия для стратификации коронарного риска. В результате рискометрии лицам, имеющим низкий и умеренный риск, были даны профилактические рекомендации, а с высоким и очень высоким риском по SCORE назначено активное вмешательство с мониторингом.
Для оценки эффективности профилактических мероприятий была разработана программа «Прогноз 1» (№ 2005611521), которой оценивали коронарный риск по индексам
Framingham и PROCAM. Использовали дополнительный поправочный коэффициент — MRAF (Monica Region Adjustment Factor), валидный для Новосибирской области согласно World Health Organization Monitoring of Trends in Cardiovascular Disease (MONICA) project [2]. Известно, что информативность шкал PROCAM и Framingham выше, чем алгоритма SCORE в связи с тем, что в них учитывается значительное количество метаболических параметров, поэтому их целесообразнее использовать для контроля лечебнопрофилактических воздействий [9]. В результате проведенных профилактических мероприятий (не- и медикаментозных) удалось снизить у пациентов коронарный риск и перераспределить в группы меньшего коронарного риска по индексам SCORE, PROCAM, Framingham, а также снизить уровень маркеров дисфункции эндотелия.
Выводы. В медицинской практике наиболее часто используется Европейской рискометр SCORE в табличном варианте, что не обеспечивает скрининг по ФР при эпидемиологических исследованиях, диспансеризации. В связи с тем, что необходим скрининг по ФР значительных групп населения, было разработано несколько компьютерных программ, которые, являясь аналогом табличного варианта SCORE, позволяют точнее и быстрее определять уровень риска, хранить данные в базе, повысить приверженность пациентов к профилактическим вмешательствам и др. В настоящее время актуально широкое внедрение в практику здравоохранения разработанных компьютерных программ.
Список литературы
1. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2011. — Т. 10, № 6. — 54 с.
2. Проспективное изучение вклада артериальной гипертензии в риск развития сердечно-сосудистых событий / С. К. Малютина, Г. И. Симонова, В. В. Гафаров, Е. Г. Веревкин // Бюл. СО РАМН. — 2003. — № 4. — С. 6-10.
3. Оганов Р.Г. Возможности использования модели SCORE в клинической практике / Р. Г. Оганов, Д. В. Небиеридзе // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2007. — № 1.
4. Шальнова С. А. Оценка суммарного риска сердечно-сосудистых заболеваний / С. А. Шальнова, О. В. Вихирева // Рацион. фармакотерапия в кардиологии. — 2005.
— № 3. — С. 54-56.
5. Beaghol R. Cardiovascular diseases: causes, surveillance and prevention / R. Beaghol, R. Saracci, S. Panico // Int. J. Epidemiol. — 2001. — Vol. 30. — Р. 1-4.
6. Predictive accuracy of the Framingham coronary risk score in British men: prospective cohort study / P. Brindle, J. Emberson, F. Lampe [et al.] // BMJ. — 2003. — Vol. 327. — Р.1267-1270.
7. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP). Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) // JAMA. — 2001. — Vol. 285.
8. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe : the SCORE project / R. M. Conroy, K. Pyorala, A. P. Fitzgerald [et al.] // Eur. Heart. J. — 2003. — Vol. 24. — Р. 987-1003.
9. Hladovec J. Circulating endothelial cells as a sign of vessel wall lesions / J. Hladovec // Physiol. Bohemoslov. — 1978. — Vol. 27, N 2. — Р. 140-144.
10. Framingham risk score and alternatives for prediction of coronary heart disease in older adults / N. Rodondi, I. Locatelli, D. Aujesky [et al.] // PLoS One. — 2012. —Vol. 7 (3).
— P. e34287.
FORMATION AND SUPERVISION OF CORONARY RISK GROUPS AT PRIMARY PROPHYLAXIS OF CARDIOVASCULAR DISEASES
R I. Vorobyev
SBEIHPE «Altai State Medical University of Ministry of Health» (Barnaul c.)
The objective of the research was development of computer programs for forecasting the risk of cardiovascular complications. The computer programs which count coronary risk on the basis of revealed risk factors at patients were created. Usage of risk measuring methods of forecasting allows revealing the patients with «high risk» and prescribing necessary preventive actions. Risk markers of endothelium dysfunction which can also be used for an assessment of efficiency of performed preventive measures were also defined for stratification.
Keywords: coronary risk, forecasting, endothelium dysfunction.
About authors:
Vorobyev Roman Josephovich — post-graduate student of faculty therapy chair at SBEI HPE «Altai State Medical University of Ministry of Health», cardiologist of intensive care unit of cardiologic department at RSBHE «City Hospital № 1», e-mail: elenavorobyova@yandex.ru
List of the Literature:
1. Cardiovascular prophylaxis. National guidance // Cardiovascular therapy and prophylaxis. — 2011. — V. 10, № 6. — 54 P.
2. Prospective research of contribution of arterial hypertension to risk of development of cardiovascular events / S. K. Malyutin, G. I. Simonov, V. V. Gafarov, E. G. Verevkin // Bulletin of SB RAMS. — 2003. — № 4. — P. 6-10.
3. Oganov R. G. Possibilities of usage the SCORE model in clinical practice / R. G. Oganov, D. V. Nebiyeridze // Cardiovascular therapy and prophylaxis. — 2007 . — № 1.
4. Shalnova S. A. Assessment of cooperative risk of cardiovascular diseases / S. A. Shalnova, O. V. Vikhireva // Ration. pharmacotherapy in cardiology. — 2005. — № 3.
— P. 54-56.
5. Beaghol R. Cardiovascular diseases: causes, surveillance and prevention / R. Beaghol, R. Saracci, S. Panico // Int. J. Epidemiol. — 2001. — Vol. 30. — P. 1-4.
6. Predictive accuracy of the Framingham coronary risk score in British men: prospective cohort study / P. Brindle, J. Emberson, F. Lampe [et al.] // BMJ. — 2003. — Vol. 327. — P.1267-1270.
7. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP). Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) // JAMA. — 2001. — Vol. 285.
8. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe : the SCORE project / R. M. Conroy, K. Pyorala, A. P. Fitzgerald [et al.] // Eur. Heart. J. — 2003. — Vol. 24. — P. 987-1003.
9. Hladovec J. Circulating endothelial cells as a sign of vessel wall lesions / J. Hladovec // Physiol. Bohemoslov. — 1978. — Vol. 27, N 2. — P. 140-144.
10. Framingham risk score and alternatives for prediction of coronary heart disease in older adults / N. Rodondi, I. Locatelli, D. Aujesky [et al.] // PLoS One. — 2012. —Vol. 7 (3).
— P. e34287.
