CC BY
83
№ 2 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.1-039.71:614.2
ОРГАНИЗАЦИЯ ПЕРВИЧНОЙ И ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ДИАГНОСТИЧЕСКОМ ЦЕНТРЕ
И. Ж. Лещенко
КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского края» (г. Барнаул) ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России
(г. Барнаул)
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) — главная причина смертности населения России. В статье представлена организация отделения первичной и вторичной профилактики ССЗ с направленной коррекцией факторов риска ССЗ, оценкой суммарного коронарного риска, описан опыт организации «Школ профилактики». Описаны специально разработанные компьютерные программы, позволяющие эффективно внедрять современные профилактические воздействия.
Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, факторы риска, профилактика.
Лещенко Ирина Жоржовна — аспирант ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», ординатор КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского края», г. Барнаул, e-mail: elenavorobyova@yandex.ru
Россия по показателям смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) превышает многие страны [4, 5]. Согласно данным международного исследования INTERHEART (30 000 пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) из 52-х стран мира), в развитии инфаркта миокарда наряду с классическими факторами риска важную роль играют другие факторы риска, включая стресс, депрессию, ожирение, сахарный диабет и низкое потребление овощей и фруктов. Известно, что наряду с немодифицируемыми (пол, возраст, семейный анамнез) и модифицируемыми (дислипидемии, курение, гиподинамия, особенности питания, уровень психосоциального стресса) имеются «условные» факторы риска ССЗ (концентрация гомоцистеина, фибриногена, СРБ, ЛП(а), и др.) [6].
Суммарные наиболее часто цитируемые данные о вкладе различных факторов в смертность населения Российской Федерации были приведены в докладе Европейского регионального бюро ВОЗ и опубликованы также в докладе «Dying too young» (The World
Bank), согласно которым вклад различных факторов риска, влияющих на уровень смертности в России на 2002 год, распределился следующим образом: артериальная гипертония — 35,5 %, гиперхолестеринемия — 23 %, курение — 17,1 %, дефицит потребления фруктов и овощей — 12,9 %, избыточная масса тела и ожирение — 12,5 %, злоупотребление алкоголем — 11,9 %, недостаточная физическая активность — 9 %, загрязнение воздуха — 1,2 %. В ходе одномоментного эпидемиологического исследования было продемонстрировано, что в отдельно взятом городе Приволжского федерального округа (Чебоксары) традиционные и метаболические факторы риска высоко распространены и большинство факторов риска имеют линейную связь с возрастом [3].
Во многих странах удалось добиться успехов в снижении смертности от ССЗ не только за счет активного применения статинов и повышения качества вторичной профилактики, но и за счет уменьшения распространенности факторов риска в популяции [1]. При этом убедительно показано, что модификация образа жизни может положительно влиять на прогноз ССЗ [6, 9, 10]. Снижение смертности от ССЗ в России за период с 2003 по 2006 год на 59,6 % произошло за счет уменьшения степени выраженности факторов риска и только на 29,4 % — за счет лечебных мероприятий (11 % причин, влияющих на снижение, необъяснимы). Наибольшее влияние на уменьшение уровня смертности в стране оказали снижение среднего артериального давления (АД) (47,6 %), изменение профиля курения (25,2 %), снижение среднего популяциионного уровня общего холестерина (14,8 %) и распространенности ожирения (15,8 %) (С. А. Шальнова и А. Д. Деев, октябрь 2011 года, презентация на конгрессе ВНОК).
В Нидерландах при анализе ситуации (PREVENT) в 1986 году вышеперечисленные факты послужили аргументом для смены политики «оказания медицинских услуг» на политику «сохранения здоровья» через реализацию популяционной стратегии профилактики [1, 9].Наряду с популяционной стратегией признана эффективной и профилактика у групп высокого риска [2]. В России в настоящее время происходит переориентация отечественного здравоохранения на превентивное, позволяющее привлечь современные лабораторные и функциональные методы исследования по выявлению различных факторов риска и затем отслеживать их динамику в процессе профилактического вмешательства [1, 2, 5]. Однако исследования выявили недостаточную информированность населения о возможности коррекции факторов риска и ее методах, особенно у сельских жителей [2].
В связи с этим в Алтайском Диагностическом центре создается отделение профилактики, призванное объединить усилия врачей различных специальностей, и диагностические (лабораторные, функциональные, рентгенологические и др.) отделения с целью эффективной профилактики ССЗ. Основой реализации системы первичной и вторичной профилактики явилось создание отделения профилактики в крупном региональном диагностическом центре. Специально разработан алгоритм последовательного обследования пациентов, включающий:
1. выявление конвенционных факторов риска ССЗ;
2. определение 10-летнего фатального риска SCORE;
3. в зависимости от уровня риска выбор или дальнейшего обследования (лабораторного, функционального и др.), или назначение не- и медикаментозных мероприятий;
4. мониторинг по факторам риска и коронарному риску SCORE для оценки эффективности профилактики.
Общепризнанно, что первым этапом любых профилактических вмешательствявляется определение 10-летнего фатального риска SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation),
позволяющего выработать индивидуальную тактику ведения пациента по коррекции факторов риска [7, 8]. Таблица разработана на основании результатов 12-ти эпидемиологических исследований, проведенных в Европе, в том числе России с участием 205 178 человек с факторами риска [8]. Для оценки риска необходимо оценить пол, возраст, уровень систолического АД, статус курения и уровень общего холестерина [8]. В настоящее время определение риска SCORE обязательно при обследовании лиц при диспансеризации. Поэтому для обследования больших контингентов населения была разработана авторская компьютерная программа «Программа расчета риска развития ССЗ (RISK DCAK)» (2010, № 2010616406). Программа состоит из нескольких модулей: ввод данных, обработка данных и расчет коронарного риска, выбор из списка соответствующих рекомендаций с возможностью коррекции врачом-экспертом. Все данные по пациентам хранятся в базе и могут быть востребованы при необходимости для оценки динамики тех или иных показателей.
В Национальных клинических рекомендациях «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» (2009) в разделе 7.2 рекомендуется скрининг коронарного атеросклероза с помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с целью выявления кальциноза коронарных артерий у мужчин в возрасте 40-65 лет и женщин в возрасте 50-75 лет без установленных ССЗ с целью скрининга начальных признаков коронарного атеросклероза (при наличии у них факторов риска). Кроме того, подлежат обследованию лица, имеющие по шкале SCORE промежуточный риск (до 40 % популяции в возрасте старше 40 лет) развития коронарных событий. При этом тест позволяет конкретизировать группу риска — объективно определить относятся ли они к группе низкого или высокого риска, что в дальнейшем повлияет на тактику их ведения. В связи с этим дополнительно была разработана компьютерная программа «Расчёт сердечно-сосудистого риска (CORONARY RISK DCAK)» (2011, № 2012619875), которая интегрирует сведения о наличии всех имеющихся факторах риска ССЗ и показателей МСКТ. Обе программы хранят результаты различных обследований в общей базе, интегрируя все данные, а также позволяют выбирать рекомендации из списка.
Согласно поэтапному обследованию в группах высокого и очень высокого суммарного коронарного риска предусмотрено определение современных маркеров активности атеросклероза (высокочувствительного СРБ, показателей липидов и липопротеидов), показателей провоспалительной активности (интерлейкины, металлопротеиназы и др.), предвестников осложнений (ЛП(а), АроА1 и АпоВ с расчетом соотношения), риска кальцификации атером (остеопонтин, остеокальцин), вазоконстрикторов и вазодилататоров (оксид азота и эндотелин-1) и др. Для описанного углубленного обследования направляются пациенты группы риска по развитию преждевременных осложнений ССЗ (сочетание 2-х и более факторов риска), группы риска по развитию тяжелых форм сердечно-сосудистых осложнений (выраженная и/или наследственная гиперхолестеринемия в анамнезе, выраженные дислипопротеинемии и др.). В результате формирования групп риска после проведения различных обследований (лабораторных, ультразвуковое исследование сонных, дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов, МСКТ и др.) пациенты получают соответствующие не- и медикаментозные рекомендации с последующим контролем. При необходимости оказывается высокотехнологичная помощь в лечебно-профилактических учреждениях края.
В отделении проводятся образовательные занятия в бесплатной «Школе профилактики» для пациентов и членов их семей по коррекции факторов риска ССЗ, в которой во время занятий заполняется специальная карта (паспортные данные,
социально-психологическая характеристика, сведения анамнеза с включением вопросов стандартного кардиологического скрининга). Также регистрируют АД, антропометрические данные (окружность талии и бедер, масса тела, рост с расчетом индекса Кетле), измеряется концентрация общего холестерина крови, определяется суммарный фатальный коронарный риск на ближайшие 10 лет (SCORE) и риск развития сахарного диабета. Цикл лекций и занятий включает понятие о ССЗ; факторы риска хронических неинфекционных заболеваний (табакокурение, ожирение, артериальная гипертензия и др.); роль семьи в предупреждении ССЗ и др.; обучение навыкам измерения АД в домашних условиях с ведением дневника, расчета индекса массы тела и индивидуального калоража, составления индивидуальных диет и др.; выдаются специально подготовленные буклеты и брошюры. Вышеописанная система организации первичной и вторичной профилактики ССЗ позволяет существенно повысить эффективность профилактических мероприятий.
Список литературы
1. Бойцов С. А. Mеханизмы снижения смертности от ишемической болезни сердца
в разных странах мира / С. А. Бойцов // Профилактическая медицина. — 2013. — Т. 16, № 5. — С. 9-18.
2. Герасименко Н. Ф. К вопросу об оптимизации структуры здравоохранения
и организации медицинской помощи на межрегиональном уровне / Н. Ф. Герасименко, Б. П. Mаштаков, В. M. Чернышев // Вестник межрегиональной Ассоциации «Здравоохранение Сибири». — 1998. — № 3. — С. 5-8.
3. Оценка распространенности факторов риска в случайной городской выборке мужчин и женщин / А. А. Евдокимова, M. Н. Mамедов, С. А. Шальнова [и др.] // Профилактическая медицина. — 2010. — № 2. — С. 3-8.
4. Оценка состояния здоровья населения по результатам пробной переписи населения 1997 г. / Т. M. Mаксимова, Е. П. Какорина, Н. П. Лушкина [и др.] // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 1999. — № 1. — С. 12-17.
5. Оганов Р. Г. Успехи и проблемы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний
в конце XX века / Р. Г. Оганов // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья.
— 1998. — № 5. — С. 3-9.
6. Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, факторы риска, эффективность многофакторной профилактики / M. С. Тожиев, Д. Б. Шестов, А. M. Воробьев [и др.] // Здравоохранение Российской Федерации. — 2000. — № 3. — С. 6-9.
7. Шальнова С. А. Оценка и управление суммарным риском сердечно-сосудистых заболеваний у населения России / С. А. Шальнова, Р. Г. Оганов, А. Д. Деев // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2004. — № 3 (4). — С. 4-11.
8. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe : the SCORE project / R. M. Conroy, K. Pyorala, A. P. Fitzgerald [et al.] // Eur. Heart. J. — 2003. — Vol. 24, N 11.
— P. 987-1003.
9. Gunning-Schepers L. J. The health benefits of prevention — a simulation approach / L. J. Gunning-Schepers // Health Policy. — 1989. — N 12. — P. 1-256.
10. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease? / D. Ornish, S. E. Brown, L. W. Scherwitz [et al.] // The Lifestyle Heart Trial. Lancet. — 1990. — N 336. — P. 129-333.
ORGANIZATION OF PRIMARY AND SECONDARY PREVENTION OF CARDIOVASCULAR DISEASES IN THE
DIAGNOSTIC CENTER
I. Zh. Leshchenko
RSBHE «Diagnostic center of the Altai Territory» (Barnaul c.) SBEIHPE «Altai State Medical University of Ministry of Health» (Barnaul c.)
Cardiovascular diseases (CVD) is the main reason of mortality of the population of Russia. The organization of the office of primary and secondary prevention of CVD is presented in article with the directed correction of CVD risk factors. Assessment of total coronary risk, organization experience «Prevention schools» is described. Specially developed computer programs allowing effective introducing of modern preventive influences are described.
Keywords: cardiovascular diseases, risk factors, prevention.
About authors:
Leshchenko Irina Zhorzhovna — post-graduate student of SBEI HPE «Altai State Medical University of Ministry of Health», hospital physician at RSBHE «Diagnostic center of the Altai Territory», e-mail: elenavorobyova@yandex.ru
List of the Literature:
1. Boytsov S. A. Mechanisms of decrease of mortality from coronary heart disease in the different countries of world / S. A. Boytsov // Preventive medicine. — 2013. — V. 16, № 5.
— P. 9-18.
2. Gerasimenko N. F. Question of optimization of health care structure and organization of medical care at interregional level / N. F. Gerasimenko, B. P. Mashtakov, V. M. Chernyshev // Messenger of interregional Association «Health Care of Siberia». — 1998.
— № 3. — P. 5-8.
3. Assessment of prevalence of risk factors in casual city sampling of men and women / A. A. Evdokimova, M. N. Mamedov, S. A. Shalnova [etc.] // Preventive medicine. — 2010. — № 2.
— P. 3-8.
4. Assessment of health state of the population by results of trial population census in 1997 / T. M. Maksimova, E. P. Kakorin, N. P. Lushkin [etc.] // Problems social hygiene, health care and medicine history. — 1999. — № 1. — P. 12-17.
5. Oganov R. G. Progress and problems of prevention of cardiovascular diseases at the end of the XX century / R. G. Oganov // Prevention of diseases and health strengthening.
— 1998. — № 5. — P. 3-9.
6. Prevalence of cardiovascular diseases, risk factors, efficiency of multiple-factor prevention / M. S. Tozhiyev, D. B. Poles, A. M. Vorobyov [etc.] // Health care of the Russian Federation. — 2000. — № 3. — P. 6-9.
7. Shalnova S. A. Assessment and management of total risk of cardiovascular diseases at the
population of Russia / S. A. Shalnova, R. G. Oganov, A. D. Deyev // Cardiovascular therapy and prevention. - 2004. - № 3 (4). - P. 4-11.
8. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe : the SCORE project / R. M. Conroy, K. Pyorala, A. P. Fitzgerald [et al.] // Eur. Heart. J. - 2003. - Vol. 24, N 11. - P. 987-1003.
9. Gunning-Schepers L. J. The health benefits of prevention - a simulation approach / L. J. Gunning-Schepers // Health Policy. - 1989. - N 12. - P. 1-256.
10. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease? / D. Ornish, S. E. Brown, L. W. Scherwitz [et al.] // The Lifestyle Heart Trial. Lancet. - 1990. - N 336. - P. 129-333.
