CC BY
216
К вопросу оказания стоматологической помощи детям раннего детского возраста в условиях амбулаторного общего обезболивания
Харитонова М.П.
директор ГУП СО «Свердловская областная стомат.поликлиника», г. Екатеринбург, д.м.н., профессор, nocar@sosp.ru
Мосейчук О.А.
зав. детским отделением ГУП СО «Свердловская областная стомат. поликлиника», г. Екатеринбург, к.м.н., nocar@sosp.ru
Русакова И.В.
зав. организационнометодическим кабинетом ГУП СО «Свердловская областная стомат. поликлиника», г. Екатеринбург, к.м.н., nocar@sosp.ru
Конторщикова Е.А.
врач-стоматолог детский ГУП СО «Свердловская областная стомат. поликлиника», г. Екатеринбург, nocar@sosp.ru
Кривцов С.Л.
врач-анестезиолог,
ГУП СО «Свердловская областная стомат. поликлиника», г. Екатеринбург, nocar@sosp.ru
Резюме
В статье описан опыт оказания стоматологической помощи детям раннего возраста в условиях общего обезболивания на амбулаторном приеме.
Ключевые слова: санация полости рта у детей в условиях общего обезболивания, анестезиологическое пособие в условиях стоматологической поликлиники.
on the issue of rendering dental health services to small children IN condition of ambulatory general anaesthetization
Kharitonova M. P., Rusakova I.V., Moseychouk o.P., Krivezov S.L., Kontorschikova E.A.
The summary
Best practice in rendering dental health services to small children under general anesthesia in the outpatient setting
Keywords: sanitation of children's main dental diseases under general anesthesia, ambulatory anesthesiology in dentistry.
Лечение основных стоматологических заболеваний у детей раннего возраста является актуальной проблемой.
Исследования отечественных ученых указывают, что уровень распространенности кариеса временных зубов у детей до 3-х лет достигает 40% (В.М. Елизарова, Р.В. Карасева, 2006).
На территории Свердловской области кариес временных зубов имеется у большинства детей. Распространенность поражения у детей 6-ти лет достигала 80 - 94% (82%
— по области), а интенсивность от 4,2 до 5,5, в среднем — 4,7 (И.В. Русакова, 2008 г)
Множественные кариозные поражения твердых тканей зубов у детей раннего возраста рассматриваются как клинический синдром, имеющий различные названия. Американская Ассоциация Детских Стоматологов (AAPD) предложила специальный термин «Early Childhood Caries» (ECC) — «ранний детский кариес» или «кариес раннего детского возраста».
Изучая этиологию (ECC) раннего детского кариеса, ученые доказали, что он связан с инфекционным началом (Lopes I., 1999; DenBesten P., 2003). Так называемое «инфицирование полости рта» новорожденного ребенка чаще всего происходит от матери или других людей, ухаживающих за ним. Чем раньше произошло инфицирование полости рта ребенка, тем выше риск и интенсивность развития кариозного процесса.
К патогенетическим факторам в развитии кариеса раннего детского возраста следует отнести: пороки развития твердых тканей зубов, патологию беременных и частые инфекционные болезни ребенка первого года жизни, нарушения вскармливания и питания ребенка, неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта детей, низкие концентрации фторидов в питьевой воде в нашем регионе, неблагоприятную экологическую обстановку. Из всех перечисленных выше факторов наиболее значимым, на наш взгляд, является нарушение правильно сбалансированного
54
проблемы (ЇОМАЇОЛОГИИ. 2011. № з
рациона питания ребенка (искусственное вскармливание, сладкое питье в течение дня и ночью, беспорядочное кормление ребенка).
Одним из методов лечения множественного кариеса у детей раннего возраста является санация полости рта под общим обезболиванием. Этот метод лечения позволяет избежать психоэмоционального стресса у маленького пациента, обеспечивает наилучшие условия для проведения лечебного процесса, предупреждает болевую реакцию, сохраняет защитные силы ребенка. Но также следует учитывать и ряд отрицательных моментов при использовании данного метода лечения, связанных с реакцией организма маленького пациента на процесс общего обезболивания. Для оказания качественной стоматологической помощи ограничение лечения во времени зачастую не соответствует аналогичным манипуляциям, проводимым под местной анестезией.
На базе детского лечебного отделения Свердловской областной стоматологической поликлиники кабинет оказания стоматологической помощи детскому населению в условиях общего обезболивания функционирует с 1984 года. За период с 2000 по 2010 гг. нами оказан данный вид стоматологической помощи 15 142 детям в возрасте до14 лет, что составляет 9 - 10% процентов от общего количества детей, обращающихся за лечением в нашу клинику.
Психологические, физиологические и возрастные особенности развития детского организма, а самое главное
— тяжелый стоматологический статус, часто являются основанием для проведения стоматологических мероприятий только в условиях общего обезболивания. Клинические показания к проведению общего обезболивания в условиях поликлиники достаточно ограничены: тяжелая соматическая патология, системные стоматологические поражения, такие, как: множественный кариес, в том числе осложненный, требующий множественного удаления и одновременно лечения зубов. Показанием к проведению стоматологических вмешательств под общим обезболиванием является также ранний детский возраст, определенный психологический статус маленьких пациентов, необходимость проведения ряда хирургических амбулаторных операций.
Нами установлено, что до 30% детей, санируемых под общим обезболиванием, имеют сопутствующую соматическую патологию: 11% — аллергические реакции на различные группы медикаментов; 14% — заболевания желудочно-кишечного тракта в виде дискенизий; 5% — ги-пертензионные синдромы.
Стоматологический статус большинства детей раннего возраста, обратившихся за стоматологической помощью в детское отделение нашей поликлиники, назначаемых на санацию в условиях общего обезболивания, характеризуется множественным кариозным поражением с острым течением, циркулярным поражением твердых тканей как на фронтальной, так и на жевательной группе зубов, поражением иммунных зон, быстрым вовлечением пульпы и периодонта в воспалительный процесс, что приводит к ранней потере временных зубов.
За период с 1980 по 2010 годы в нашей клинике мы наблюдаем изменение клинико-эпидемиологической ситуации в отношении распространенности кариозного процесса у детей раннего возраста, обратившихся для санации
полости в условиях общего обезболивания. Если в 1982 г распространенность кариеса у детей до 3-х лет составляла 2 - 3% от числа обратившихся за анестезиологической помощью, то сегодня в этой же возрастной группе она возросла до 24%.
Временные зубы поражаются сразу после их прорезывания, что позволяет предположить исходный низкий уровень минерализации и изначально низкую резистентность твердых тканей. 38% детей раннего возраста, прошедших клинические осмотры полости рта перед санацией, имеют осложненные формы кариеса.
В нашей поликлинике для проведения общего обезболивания используется внутривенная анестезия. Основным ее преимуществом является управляемость. При проведении внутривенного наркоза не только устраняется психоэмоциональное напряжение у ребенка, но и создаются благоприятные условия, повышается объем проделанной работы врачом-стоматологом.
Внутривенный наркоз в условиях поликлиники должен отвечать следующим требованиям: введение в наркоз должно быть быстрым, но плавным, а пробуждение пациента быстрым, но спокойным. Кроме того, сам наркоз не должен вызывать длительных остаточных явлений, сонливости и не оказывать существенного влияния на функции организма.
Оптимальное время длительности наркоза в амбулаторной практике 1 час, максимальное — 1,5 часа.
Общее обезболивание в условиях поликлиники, тем не менее, представляет для ребенка определенный риск. Поэтому для обеспечения безопасности наркоза мы придаем большое значение тщательному сбору анамнеза, правильной оценке состояния ребенка, ознакомлению с аллергоанамнезом и перенесенными соматическими заболеваниями, представленными в заключении педиатра. Обязательны дополнительные методы исследования: анализы мочи и крови, ЭКГ, анализ крови на сахар.
Объем стоматологического вмешательства в каждом случае планируется индивидуально на совместной консультации анестезиолога, стоматолога-хирурга и детского стоматолога. Определяется его характер вмешательства, методики проведения, длительность наркоза и используемые материалы.
После проведенного комплексного обследования решается вопрос о целесообразности проведения стоматологического лечения под общим обезболиванием. При положительном решении родителям заранее выдается предупреждающая инструкция по подготовке ребенка к санации. Анестезиолог и стоматолог до начала лечения предоставляют родителям информацию об особенностях выбранного метода лечения, этапах его проведения и возможных изменениях плана ведения санации, осложнениях. Составляется индивидуальный план стоматологического и анестезиологического ведения пациента.
Для определения стоматологического статуса и эффективности проводимых методов лечения у детей раннего детского возраста, проходящих лечение под общим обезболиванием, нами проведено обследование 439 детей в возрасте от 2-х до 3-х лет. Из них 60% составляют жители Свердловской области, 20% — дети, проживающие в Екатеринбурге, 20% — жители других регионов Урала и Сибири.
Общее клиническое обследование и определение показаний к санации полости рта в условиях общего обезболивания проводил врач-анестезиолог и лечащий ребенка педиатр.
Стоматологическое обследование проводилось совместно стоматологом-хирургом и детским стоматологом и включало: определение степени поражения зубов временного прикуса кариозным процессом: распространенность, интенсивность, индексы гигиены. Гигиеническое состояние полости рта обследуемых оценивали, используя индекс Федорова-Володкиной.
В ходе обследования детей раннего возраста с множественными формами кариеса использовали следующие клинические методы: внешний осмотр челюстно-лицевой области, опрос родителей, осмотр полости рта и зубных рядов. В качестве дополнительных методов обследования применяли рентгенографическое исследование.
Анализ результатов обследования позволил определить, что распространенность кариеса временных зубов в среднем на обследованных детей до 3-х лет составляет 91%. У детей данной группы индекс кп составил 5,8. В структуре данного показателя наибольший удельный вес занимает компонент «к», в среднем на всех обследованных он достигает 69%. В обследуемой группе детей у 38% наблюдались осложненные формы кариеса.
Анализ показателя гигиенического индекса по Федо-рову-Володкиной выявил неудовлетворительное состояние гигиены более 2,5 балла у 89,8% детей до 3-х лет.
Полученные результаты говорят о высоком уровне распространения кариеса и его осложнений в исследуемой группе детей.
Таблица 1
Показатели заболеваемости кариесом и гигиенического состояния полости рта детей, направленных на санацию под общим обезболиванием
Число обследуемых Распространенность кариеса, % Интенсивность кариеса (кп) Индекс гигиены по Федорову-Во-лодкиной
439 91 5,8 2,6
В условиях общего обезболивания используется так называемая «терапия одного дня», заключающаяся в необходимости соблюдения определенной последовательности проведения стоматологических манипуляций. В первую очередь проводятся наиболее болезненные из них (ампута-
ция пульпы и т.п.), на пике действия обезболивающих препаратов, затем лечение неосложненных форм кариеса, и в завершение — хирургические манипуляции.
При проведении санации под общим обезболиванием необходима полная согласованность, четкость и разумная быстрота проведения стоматологических манипуляций. Такой алгоритм действий появляется после многолетнего совместного опыта специалистов.
Помимо организационных, существует и ряд технологических моментов, выполнение которых позволяет оптимизировать оказание стоматологической помощи детям раннего возраста в условиях общего обезболивания. К данной категории относится выбор пломбировочных материалов и соблюдение алгоритма лечения кариозных поражений зубов и их осложнений.
Критерием выбора пломбировочного материала для реставрации и лечения кариеса временных зубов в условиях общего обезболивания являются удовлетворительные эстетические качества материалов, способность выделения фторидов и обеспечение профилактики вторичного кариеса, надежная защита от микропротечек, биологическая совместимость с тканями зуба, прочность материала. В нашей клинике отдается предпочтение материалам из группы компомеров и из группы стеклоиономерных цементов двойного отверждения.
Мы использовали следующий алгоритм лечения кариеса временных зубов у детей раннего возраста в условиях общего обезболивания:
гигиеническая очистка поверхности зубов от налета;
• препарирование твердых тканей зуба;
• антисептическая обработка кариозной полости раствором 0,05% хлоргексидина;
• глубокое фторирование дентина препаратом «Глуф-торед» или дентингерметизирующей жидкостью;
• реставрация полости компомером или стеклоиономерным цементом двойного отверждения;
• финишная обработка.
При лечение пульпитов временных зубов нами используется метод витальной пульпотомии с использованием препаратов: «Крезатин», «Вискостат», «Эндожи - 3». Клиническую оценку состояния пульпы при выборе метода лечения оцениваем по длительности кровотечения — оно не должно превышать 5 минут — и цвету крови при осмотре, который должен быть алым. Темный цвет крови и продолжительное кровотечение говорят о более глубокой дегенерации пульпы и необходимости выбора других методов лечения пульпита.
Таблица 2
Оценка эффективности методов пульпотомии с применением различных препаратов при санации детей до 3-хлет} в условиях общего обезболивания (наблюдение через 6 месяцев)
Методы лечения Пульпотомия с использованием препарата «Эндожи -3» Пульпотомия с использованием препарата «Вискостат» Витальная ампутация с использованием кальцийсодержащих препаратов
Количество пролеченных временных зубов 51 45 46
Наличие рентгенологических изменений 4 (8%) 3 (7%) 12 (26%)
Количество удаленных зубов 4 (8%) 3 (7%) 12 (26%)
56
проблеми стоматологии. 2011. № 3
При проведении пульпотомии необходимо убедиться в адекватности гемостаза, после чего провести антисептиче-сую обработку. После нанесения на область устьев каналов и дна полости зуба эвгенолсодержащей пасты проводим изоляцию с помощью лечебной прокладки и восстанавливаем анатомическую форму зуба с последующей финишной обработкой.
Проведенный нами сравнительный анализ результатов лечения с применением вышеуказанной методики является наиболее эффективным и долгосрочно-благоприятным методом лечения пульпитов временных зубов у детей раннего возраста по сравнению с методом витальной ампутации с использованием препаратов гидроокиси кальция.
Анализ повторных осмотров пациентов через 6 месяцев после применения стандартного метода витальной ампутации с препаратами кальция рентгенологически указывал, что в 26% случаев наблюдались патологические процессы рассасывания корневой системы временных зубов (8 случаев — патологической резорбции в периапикальных тканях; 4 случая — нарушение целостности кортикальной пластинки фолликула). Рентгенологическое наблюдение за временными зубами у детей с пульпитами, пролеченными методом пульпотомии с использованием препаратов «Кре-затин», «Эндожи», лишь в 7,2% случаев выявили начальные процессы рассасывания корневой системы.
Лечение различных форм периодонтитов чаще всего проводится путем хирургического вмешательства, учитывая ранний возраст детей, наличие в анамнезе сопутствующей соматической патологии, множественность поражения неосложненными и осложненными формами кариеса и часто рентгенологически установленные формы хронических оститов.
Все дети, прошедшие санацию полости под общим обезболиванием, находятся на диспансерном наблюдении, включающем клинический осмотр — 4 раза в год, с оценкой состояния пломб, твердых тканей зубов, проведением рентгенконтроля лечения осложненных форм кариеса, оценкой уровня гигиены. При необходимости проводится повторное обучение родителей по уходу за полостью рта ребенка, подбор индивидуальных средств гигиены, ремтерапия, по показаниям — детское протезирование.
При среднем количестве пациентов 3-летнего возраста 240 - 250 детей в год, проходящих санацию полости рта в условиях общего обезболивания в нашей клинике, результаты осложнений, выявленных при повторных осмотрах через 6 месяцев, представлены следующим образом: выпавших пломб — 1,5%, рецидивов кариеса — 5%, осложнений кариеса — 2%.
Таким образом, санация полости рта в условиях общего обезболивания эффективна у детей раннего возраста при множественных формах поражения кариесом временных зубов. Но этот вид помощи индивидуален и имеет строгие показания к проведению, так как риск любого стоматологического вмешательства меньше риска общего обезболивания. Проблему стоматологического здоровья маленьких пациентов надо решать путем проведения масштабных профилактических мероприятий среди беременных и санитарно-просветительской деятельности среди родителей детей раннего возраста.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абрамов А.А. Алгоритмы работы врача-стоматолога при оказании амбулаторной стоматологической помощи детям и подросткам под общим обезболиванием. Санкт-Петербург. — 2005. — С. 4 - 5.
2. Камерон А. Справочник по детской стоматологии. — М., «Медпресс-информ».
3. Кисельникова Л.П. Роль гигиены полости рта в профилактике стоматологических заболеваний у детей. «Библиотека стоматолога». — М.
4. Колесов А.А. Стоматология детского возраста. — М., 1991.
5. Корчагина В.П. Лечение кариеса у детей раннего возраста. М.. — 2008. — 167 с.
6. Мак Дональд Р., Эйвери Д. Стоматология детей и подростков. М., 2003. — 766 с.
7. Мельникова Е.М. Эпидемиология стоматологических заболеваний среди детского населения республики Беларусь и применение научно обоснованных нормативов по оказанию стоматологической помощи. Автореферат. — Минск. — 2002. — 20 с.
8. Сайфуллина Х.М. Кариес зубов у детей и подростков. — М.,1994.
