CC BY
319
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ
общего обезболивания
ПРИ ОКАЗАНИИ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ
Высокая стоматологическая заболеваемость детей и подростков России остается одной из наиболее острых и актуальных проблем, которая представляет реальную угрозу состоянию их здоровья. Особенностью стоматологических заболеваний у детей раннего возраста на современном этапе является высокая распространенность и интенсивность поражения зубочелюстной системы, одновременное развитие нескольких самостоятельных видов патологий (кариозное поражение зубов, воспалительные заболевания пародонта и др.).
Актуальность метода
Рост кариеса среди детского населения - одна из актуальных проблем в детской стоматологии (Л.П. Кисельникова, 2009). Уже к шести годам 90% детей имеют кариозные зубы. Осложненный кариес временных зубов у детей встречается у 79,4% случаев, лишь 10% детей от 2 до 7 лет удается уговорить на проведение стоматологических манипуляций.
Для детей раннего возраста характерно агрессивное течение кариеса зубов, множественность поражений, быстрое разрушение коронок зубов, возникновение осложнений и преждевременное удаление временных зубов. Стремительно поражаются кариесом верхние резцы на вестибулярной поверхности в пришеечной области и моляры на жевательной поверхности в области фиссур, что обусловлено сниженной минерализацией и накоплением биопленки на зубах (рис. 1).
Оказание современной амбулаторной стоматологической помощи детям невозможно без обезболивания, которое создает комфортные условия для пациента и врача стоматолога, увеличиваются качество и объем выполняемого стоматологического вмешательства, что создает возможность санации полости рта в одно посещение. Проблема контроля над болью особенно актуальна в детской стоматологии. Поведением ребенка руководят эмоции, которые усиливаются физиологической непереносимостью боли у детей, особенно младшего возраста. Эмоция страха - одна из самых сильных,
Ж Назарова О.Ф.
главный врач Университетского центра стоматологии КрасГМУ, врач-стоматолог, г. Красноярск, ps@krasgmu.ru
Квиткевич А .А .
врач анестезиолог-реаниматолог, г. Красноярск
Резюме
В статье описана очень важная проблема в детской стоматологии - рациональное лечение молочных зубов со значительным кариозным поражением в условиях общего обезболивания на амбулаторном приеме.
Ключевые слова: дети раннего возраста, ранний кариес, общее обезболивание.
EXPERiENCE iN THE USE OF GENERAL ANESTHESiA iN PROViDiNG DENTAL CARE FOR CHiLDREN
Nazarova O.F., Kvitkevich А.А.
The summary
This article describes a very important problem in pediatric dentistry - a rational treatment of primary teeth caries lesions with significant under general anesthesia on an outpatient reception.
Keywords: young children, early tooth decay, general anesthesia.
способных доходить до неконтролируемого состояния аффекта.
Работа врача с детьми, неспособными к самообслуживанию и самостоятельному передвижению, испытывающими трудности в общении с окружающими (связанные с нарушениями интеллекта) и другими соматическими заболеваниями (пороки сердца компенсированные, бронхиальная астма), аллергическими реакциями, сопряжена со сложностями проведения у них лечебных мероприятий в полости рта.
Задачи
Общая анестезия (наркоз) - искусственно вызванное обратимое состояние организма, при котором выключены психические реакции и отсутствует реакция на боль и другие агрессивные воздействия.
Общая анестезия должна:
1. Обеспечить наилучшие условия для необходимого лечебного воздействия - предупредить реакцию на боль, создать хорошее расслабление мышц.
2. Защитить организм от операционного стресса.
3. Анестезиологическое пособие должно быть безопасным для ребенка и безвредным для обслуживающего персонала.
4. Быть хорошо управляемой (при необходимости быстро восстанавливать сознание, защитные рефлексы).
5. Обеспечивать высокое качество лечения с использованием современных технологий за одно посещение.
Материалы и методы исследования
На базе Университетского центра стоматологии КрасГМУ на основании приказа Минздрава РФ №910 н от 13.11.2012 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями» санацию детей до 3 лет и детей, страдающих сопутствующими патологиями, мы проводим под общим обезболиванием.
Результаты исследования
Впервые в Красноярске в стоматологической практике мы начали использовать анестетик третьего поколения Севофлуран (Севоран) (рис. 2). За период с 01.06.2011 г. нами было проведено обследование
и санация полости рта в условиях общего обезболивания у 206 детей в возрасте от 1,4 до 18 лет. Показанием к общему обезболиванию для проведения санации являлось отсутствие возможности установить контакт с маленькими ребенком, сопутствующие заболевания и большой объем требуемой работы.
При лечении зубов под наркозом в нашем центре работает расширенная бригада специалистов: врач анестезиолог-реаниматолог, медицинская сестра-анестезист, врач-стоматолог и два ассистента стоматолога (рис. 3).
На протяжении анестезии проводим мониторинг параметров гемодинамики: пульсоксиметрию, электрокардиографию, инвазивное артериальное давление, а так же параметры вентиляции: дыхательного объема, минутного объема дыхания, капнометрию, оксиметрию, концентрации Севорана во вдыхаемой и выдыхаемой смеси, с помощью мультипараметро-вого аппарата «COMEN STAR 8000D». Это позволяет провести анестезию на безопасном уровне.
В предоперационную подготовку входит обследование полости рта, рентгенологического обследования (по возможности), развернутый анализ
Рис .3
Рис . 1
Рис .2
WWW.DENTAL-PRESS.COM
Рис .4
крови, общий анализ мочи, электрокардиограмма, консультация педиатра, после чего проводится консультация врача анестезиолога, при необходимости назначаются консультации врачей специалистов, проводится лечение, назначенное врачом-специ-алистом.
Анестезиолог определяет временной промежуток, в течение которого ребенок должен воздержаться от приема и жидкости для предотвращения возникновения рвотного рефлекса.
Родители подписывают «Информированное добровольное согласие» на проведение санации полости рта в условиях общего обезболивания, где подчеркнуто, что стоматологическое вмешательство будет выполнено в максимальном объеме. Перед анестезиологическим пособием врач анестезиолог еще раз оценивает общее состояние и самочувствие пациента и назначает индивидуальную премедикацию.
Для обеспечения высокой скорости и точности выполняемых стоматологических манипуляций, врач стоматолог и ассистент работают в «четыре руки» с привлечением второго ассистента для работы с материалами. В полость рта пациента между верхней и нижней челюстью устанавливаем межчелюстную распорку (рис. 4). Лечение про-
* * Ira й\щ я
L 'J
“1 ■ I 1 is
J 1 v« i
Рис .5
а б в
Рис . 6 . Пациент В ., 3,5 года . Хронический фиброзный пульпит 6 .1, 6 .2 зубов . а - до лечения; б, в - после лечения
водим по сегментам, что позволяет осуществлять одновременно лечение нескольких зубов, и сокращает время работы врача стоматолога, поскольку очень часто рядом стоящие зубы имеют сходный диагноз и план лечения.
Перед началом лечения осложненного кариеса проводим прицельную внутриротовую рентгенограмму по квадрантам, для оценки степени сформированности или резорбции корней зубов, сообщение с пульповой камерой, обнаружение скрытых кариозных полостей на апроксимальных поверхностях. После завершения эндодонтиче-ского лечения оцениваем качество выполненных работ. Для этого используем передвижной рент-генаппарат Preva DC (рис. 5).
Порядок действия врача стоматолога осуществляем по общепринятой методике. Лечение кариеса временных зубов и постоянных зубов с незавершенным апексогенезом, осуществляем с применением стеклоиономерных цементов (СИЦ), компо-неров (Dyract XP, Twinky star).
Лечение временных однокорневых и многокорневых зубов с не сформированными корнями, а также многокорневых зубов со сформированными корнями с диагнозом «хронический
Рис .7
а б в
Рис . 8 . Пациент С ., 5 лет. Хронический фиброзный пульпит 8 . 4, 8.5 зубов . а - до лечения; б, в - после лечения
фиброзный пульпит» осуществляем методом пульпотомии с использованием Viskostat (Ultradent) для остановки кровотечения в течение 20 секунд.
После остановки кровотечения пульпу мы покрываем цинкок-сидэвгеноловым цементом, накладываем изолирующую прокладку из стеклоиономерного цемента и реставрируем композитом. Некоторые особенности анатомического строения временных зубов могут ограничивать применение композитных технологий и тогда, при отсутствии условий для постановки пломбы, мы проводим реставрацию стандартной металлической коронкой с композитной облицовкой (рис. 6).
При лечении пульпита временных зубов со сформированными корнями используем метод пульпэк-томии и пломбируем корневой канал пастой Ме1арех или цинкоксидэвгеноловой пастой (рис. 7).
Реставрацию коронки проводим вышеуказанными способами.
При лечении пульпита «молодых» постоянных зубов (с не завершенным апексогенезом) при отсутствии ночных болей в анамнезе мы используем метод частичной или полной пульпотомии для сохранения жизнеспособности корневой пульпы
с применением минерального триоксиагрегата (МТА) Pro Root (Dentsplay) и восстанавливаем коронку постоянной пломбой из СИЦ для временного пломбирования (рис. 8). Через 2-3 года пломбу рекомендуем заменить композитной реставрацией.
Выбор метода при лечении осложненного кариеса расширяется показанием к удалению зубов. Это в основном касается детей с тяжелым преморбидным фоном, к которым относятся дети с врожденными болезнями сердца, хроническими инфекционно-аллергическими заболеваниями, с низкими возможностями для благоприятного прогноза (неконтролируемый диабет и др.). При сомнении врача в благоприятном исходе в консервативном лечении осложненного кариеса мы этот зуб удаляем.
WWW.DENTAL-PRESS.COM
При выявлении в однокорневых и многокорневых временных зубах со сформированными корнями хронического фиброзного пульпита в стадии обострения, гангренозного пульпита и наличия на прицельной внутриротовой рентгенограмме изменений в тканях периодонта (истончение в области фуркации, признаки резорбции и др.) или диагностирования хронического гранулирующего периодонтита зуб удаляем.
При множественном удалении рядом стоящих зубов, для остановки кровотечения и заживления лунок без осложнений накладываем гемостатическую губку.
По окончанию санации полости рта проводим беседу с родителями об объеме проведенного вмешательства по отношению к каждому зубу и даем рекомендации о диспансерных осмотрах 3-4 раза в год.
Детей с множественным удалением зубов по поводу осложненного кариеса направляем к ортодонту с целью проведения профилактического детского протезирования. С целью профилактических мероприятий после проведенного лечения в условиях общего обезболивания даем рекомендации по вопросам тщательной гигиены полости рта ребенка, по формированию здоровых привычек питания (снижение углеводного фактора), местно - использование реминерализирующих гелей R.O.C.S. Medical Minerals, фторидов.
Вывод
Комплексный подход к лечению детей с кариесом и его осложнениями в условиях общего обезболивания позволяет нам достигнуть оптимальных результатов при стоматологической реабилитации с максимальным комфортом для врача и маленького пациента и обеспечивает высокое качество проводимого лечения в одно посещение.
Важно помнить, что анестезиологический риск превышает риск стоматологического вмешательства.
ЛИТЕРАТУРА
1. Детская терапевтическая стоматология : учебное пособие / Под ред. Л.П.Кисельниковой. - М.: Литтерра, 2009. - 208 с.
2. Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство / под ред. В.К.Леонтьева, Л.П.Кисельниковой. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2010. - 896 с.
3. Кисельникова Л. П. , Вагеманс Н. В. Современные возможности профилактики кариеса зубов у детей раннего возраста. Педиатрия, 2010. - том 89. - №5. - С.130-136.
4. Кисельникова Л. П., Токарева А. В. Стоматологическая помощь детям раннего возраста в условиях общего обезболивания. Российская стоматология, 2008. - №1. - С. 33-38.
5. Стош В. И. Общее обезболивание и седация в детской стоматологии. / В.И.Стош, С.А.Рабинович и др. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007. - 184 с.
Проблемы стоматологии / Actual момш oí stoimtolocv
2013. № Е
