CC BY
39
Одним из критериев качества экспертного документа является соответствие причины смерти, указанной в медицинском свидетельстве о смерти (МСоС), клиническим и морфологическим изменениям, изложенным в протокольной части, и патогенетической последовательности причин смерти в пункте 19 МСоС; правильность выбора кода МКБ-10.
Также важным критерием качества является обоснованность, полнота судебно-медицинского диагноза по рубрикам - основное, осложнения; соответствие выставленной нозологической единицы классификациям.
Важность в случаях смерти лиц после стационарного лечения приобретает наличие в заключении эксперта (выводах) основной и непосредственной причин смерти, обоснованность и правильность заключения о причине смерти. В сомнительных случаях информация о таком заключении доводится до руководителя экспертного подразделения, руководства бюро.
Наличие и качество клинико-анатомического эпикриза (КАЭ): указание на время начала заболевания (получения травмы); наличие клинических симптомов на догоспитальном этапе; важных клинических симптомов; указание на важные клинические обследования (рентгенография, УЗИ, КТ), имеющие значение для правильной диагностики; указание на переломные этапы в течении болезни, хирургические операции, ИВЛ.
Существенной составляющей КАЭ является наличие морфологической части, обосновывающей судебно-медицинский диагноз, заключения о причине смерти (отражение непосредственной и основной причин смерти); сличение заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов по рубрикам, в том числе оценка влияния фоновых, возможно, сопутствующих заболеваний на смертельный исход; указание на наличие дефектов оформления медицинской карты; дефектов оказания медицинской помощи; указаний на несвоевременную диагностику.
ВЫВОДЫ
Для повышения качества экспертных исследований, грамотного клинико-анатомического анализа случаев смерти, полноценного участия врачей - судебно-медицинских экспертов в работе комиссий по изучению летальных исходов и клинико-анатомических конференциях следует продолжить разработку критериев качества экспертных исследований и формирование оптимального перечня сведений из медицинских карт, которые подлежат включению в экспертные документы в случаях смерти лиц в стационарах.
IК вопросу об организации контроля и учета молекулярно-генетических экспертиз
• М. В. Перельман, Е. В. Иогансон
ГАУЗ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы» Министерства Здравоохранения Республики Татарстан (нач.— Тимерзянов М. И.) Аннотация: Доклад посвящен деятельности молекулярно-генетической лаборатории, находящейся в составе судебно-биологи-ческого отделения. Представлены итоги за 2013,2014 г.г. Проведен анализ нагрузки экспертов-генетиков. Предложен пересмотр нормативов.
Ключевые слова: лаборатории, бюро судебно-медицинской экспертизы, молекулярно-ге-нетическая экспертиза
The issue of the accounting and control organization of the molecular and genetic examination
• M. V. Perelman, E. V. Yoganson Abstract: The article is devoted to the work of molecular and genetic laboratory in the structure of the forensic biology department. The results for 2013-2014 are presented. The analysis of experts-geneticists' load is carried out. Reconsideration of standards is offered. Keywords: laboratories, bureau of forensic examination, molecular and genetic examination
Молекулярно-генетическая лаборатория ГАУЗ «РБ СМЭ МЗ РТ» была создана более 20 лет назад. В настоящее время она не выделена в самостоятельное подразделение и находится в составе судебно-биологического отделения. За период с 2012 по 2014 г.г. было проведено 556 молекулярно-генетических экспертиз и исследований. В настоящее время в отделении подготовлены и работают пять экспертов-генетиков. Все они владеют базовыми методами идентификации личности и установления родства с помощью полиморфизма аутосомной ДНК. Трое из них кроме того владеют автоматизированным методом исследования ДНК в целях идентификации личности. Поскольку молекулярно-генетическая лаборатория не выделена в самостоятельное подразделение, то все экспертизы поступают в судебно-биологическое отделение, где происходит их распределение с учетом необходимых методов для исследования. Часть экспертиз сначала проводится с использованием типично биологических методов исследования и, если позволяет материал - серологических методов. Далее для конкретизации результатов может использоваться метод молекулярно-генетического анализа. Часть экспертиз сразу назначается экспертам-генетикам, исходя из количества и качества представленного на исследование материала. Подобное распределение необходимо для контроля рационального использования расходных материалов и реактивов.
29 декабря 2007 года четырьмя ведомствами Республики Татарстан, а именно: Прокуратурой РТ, Следственным управлением Следственного комитета при Прокуратуре Российской Федерации по РТ, Министерством внутренних дел по РТ и Министерством здравоохранения РТ, был издан приказ № 1044/304/942/210 «О формировании и использовании учета данных ДНК неопознанных трупов и родственников без вести пропавших лиц», согласно которому в целях формирования базы данных ДНК неопознанных трупов и родственников без вести пропавших лиц на экспертно-криминалистическое подразделение МВД по РТ была возложена обязанность по проведению молекулярно-генетических исследований указанной категории лиц.
На Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ РТ была возложена обязанность по забору и хранению биологического материала неопознанных трупов. Однако 3 декабря 2008 г. был принят Федеральный закон Российской Федерации N 242-ФЗ «О государственной геномной регистрации в Российской Федерации». Согласно п. 3 ст. 9 указанного закона проведение геномной регистрации неопознанных трупов проводится органами предварительного следствия, органами дознания и органами, уполномоченными на осуществление оперативно-розыскных мероприятий по розыску без вести пропавших лиц, а также установление по неопознанным трупам личности человека совместно с подразделениями органов внутренних дел Российской Федерации, к компетенции которых относится указанный вид деятельности, и учре-
ждениями судебно-медицинской экспертизы, входящими в государственную систему здравоохранения.
Согласно этому приказу, обязанность осуществлять молекулярно-генетическое исследование останков неопознанных трупов возложена на бюро судебно-медицинской экспертизы, а учет и создание базы данных - на следственные органы. В этой связи эксперты-генетики освоили методы выделения ДНК из костных останков.
С 2013 года в лаборатории проводятся молекулярно-генетические экспертизы костных останков неопознанных трупов с целью идентификации личности. За 2013 год тремя экспертами-генетиками было проведено 38 таких экспертиз, что составило 1571 условный генотип, и 186 экспертиз и исследований биологических тканей, что составило 5947 условных генотипов. Прочие объекты (кровь и выделения) были исследованы в 76 экспертизах, что составило 7623 условных генотипа.
За 2014 год тремя экспертами-генетиками было проведено 48 экспертиз и исследований костных останков и биологических тканей неопознанных трупов, что составило 2747 генотип. Прочие объекты (кровь и выделения) были исследованы в 139 экспертизах пятью экспертами, что составило 11627 условных генотипов. Следовательно, нагрузка на одного эксперта-генетика в год составляет от 1074 до 1269 условных генотипов (неавтоматизированный метод), от 3518 до 4402 условных генотипов (автоматизированный метод).
Согласно приказу Минздравсоцразвития РФ № 346н от 12 мая 2010 года, на одну должность врача судебно-медицинского эксперта при осуществлении молекулярно-ге-нетических экспертиз приходится не менее 400 генотипов в год при неавтоматизированном типировании и не менее 1000 генотипов в год при автоматизированном типировании. Поскольку в ГАУЗ «РБ СМЭ МЗ РТ» нет самостоятельного молекулярно-генетического подразделения, оно находится в составе судебно-биологического отделения, то и расчет нагрузки на одного врача судебно-медицинского эксперта производится в соответствии с правилами учета биологических (серологических) условных единиц, что составляет 1750 условных единиц на 1 должность врача судебно-медицинского эксперта (внутренний приказ). Коэффициент пересчета составляет 4,375 - для неавтоматизированного метода, 1,75 - для автоматизированного метода. Исходя из этого, нагрузка на одного эксперта-генетика в месяц составляет от 300 до 440 условных генотипов, а в пересчете на биологические условные единицы составляет до 770 у.е. учета исследований в месяц.
ВЫВОДЫ
Данный расчет не отражает всего объема затраченного труда, он не объективен, однако может побудить руководство к поднятию нормативов, так как в приказе указаны лишь нижние пороговые значения, что также недопустимо, так как порой эксперты работают на пределе, особенно в случаях катастроф с массовыми человеческими жертвами. Поэтому необходим централизованный и объективный пересчет данных нормативов, учитывающий все особенности данного вида исследований.
I Судебная токсикология в Эстонии
• А. Рийкоя
Эстонский Институт Судебной Экспертизы Аннотация: Доклад посвящен вопросам организации проведения судебно-токсикологиче-ских исследований в Эстонии. Ключевые слова: судебная токсикология, инструментальные методы исследования
Forensic toxicology in Estonia
• A. Riikoja
Abstract: The report focuses on the issues of the organization the forensic toxicological examinations in Estonia.
Keywords: forensic toxicology, instrumental methods
В 2008 году два экспертных учреждения - Бюро судебно-медицинской экспертизы и Центр судебной экспертизы и криминалистики объединили в единый Эстонский институт судебной экспертизы. Химические отделы обоих учреждений были объединены. Токсикология - часть химического отдела, причём подразделения токсикологии расположены в двух городах: Таллинне и Тарту. Всю работу можно разделить на три части:
• анализы материала проб умерших по заказу судебных медиков;
• анализы крови и мочи живых по заказу следственных органов;
• анализы крови и мочи по заказу частных лиц, фирм или больниц.
Проводятся анализы по определению этанола и других легколетучих соединений, этиленгликоля, карбоксигемо-глобина, наркотических и психотропных веществ, действующих веществ лекарственных препаратов и других веществ отравляющего действия.
Для исследований используется HS-GC FID (газовая хроматография паровой фазы с пламенно-ионизационным детектором), CO-оксиметр, GS-MS (газовая хроматография с масс-спектрометром) и LC-MS-MS (жидкостная хроматография с двумя масс-спектрометрами).
В Эстонии колющиеся наркоманы используют вместо героина фентанилы (в настоящее время - фентанил, ранее триметилфентанил). Так как фентанилы обладают очень сильным действием, то их употребление часто приводит к передозировке - в Эстонии много смертельных случаев от употребления этих наркотиков.
Из новых веществ в настоящее время проблемой являются синтетические каннабиноиды.
Критерии ненадлежащего качества проведения патологоанатомических вскрытий
• А. А. Старченко1 , О. В. Тарасова2 , Л. А. Сергеева3 , Е. Ю. Гончарова3
1 НП «Национальная медицинская палата», Общественный совет по защите прав пациентов при Росздравнадзоре 2«РГС-Медицина» 3 ГУЗ МО «МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского» Аннотация: С целью создания единого экспертного пространства и выработки единых критериев качества экспертной деятельности в системе ОМС, в системе реализации государственных гарантий оказания медицинской помощи за счет средств бюджетов разных уровней, в деятельности патологоанатомиче-ской службы и судебно-медицинской экспертизы предложены критерии ненадлежащего качества проведения патологоанатомических вскрытий.
Ключевые слова: качество медицинской помощи, патологоанатомическое вскрытие, критерии качества
