CC BY
60
ведения медицинской документации, выявленных после проведения судебно-медицинских экспертиз.
В Министерство здравоохранения МО будет составлено письмо с проектом приказа, обязывающим руководителей медицинских организаций провести клинико-анато-мические конференции по разбору выявленных дефектов оказания медицинской помощи, принятия эффективных административных решений, направленных на совершенствование лечебно-диагностического процесса.
I Оценка качества суае8но-меаицинских экспертиз трупов лиц умерших в стационарах медицинских организаций
• С. А. Жулин
Бюро судебно-медицинской экспертизы
Московской области (нач.— д.м.н., проф.
В. А. Клевно) Аннотация: В тезисах доклада приведены сведения о внутреннем контроле качества производства экспертиз трупов лиц, умерших в стационарах Московской области. Ключевые слова: критерии качества экспертных исследований; внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности; смерть в стационарах медицинских организаций
Assessment of the quality of forensic medical examinations of corpses of people who died in stationary medical institutions
• S. A. Zhulin
Abstract: Thesises of report applies to information about internal quality testing of autopsies in cases of death in hospitals of Moscow region. Keywords: criteria of quality of expert researches; internal quality control and safety of medical activity; death in stationary medical institutions
Нормативные документы требуют проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в каждой медицинской организации, в том числе в Бюро СМЭ. В организационно-методическом отделе ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» проводится работа по проверке актов судебно-медицинских исследований (заключений эксперта) в случаях смерти лиц в стационарах медицинских организаций.
Внутренний контроль за качеством производства экспертных судебно-медицинских исследований трупов лиц, умерших в медицинских организациях, позволяет сформировать четкие критерии, определяющие качество проведения такого рода экспертиз.
Акты судебно-медицинских исследований трупов (заключения экспертов) с клинико-анатомическими эпикризами, медицинские карты стационарного больного (истории болезни).
Особенностью судебно-медицинского исследования трупов лиц, умерших в медицинской организации, являются внесение сведений из медицинских документов, кли-нико-анатомиче ское сопоставление.
В 2014 году автором данного сообщения разработана карта оценки качества акта судебно-медицинского исследования трупа (заключения эксперта) в случае смерти больного в стационаре.
Основные разделы оценки качества: общее оформление акта; полнота внесения сведений из медицинских документов; протокольная часть (наружное и внутреннее
исследование); оформление медицинского свидетельства о смерти; судебно-медицинский диагноз и причина смерти в выводах; клинико-анатомический эпикриз.
В материале приведён пример редкого случая неверного оформления титульного листа заключения эксперта -экспертиза трупа назначена определением дознавателя ГИБДД по делу об административном правонарушении -эксперт на титульном листе делает подписку об ознакомлении с правами и обязанностями эксперта по ст. 57 УПК РФ и об уголовной ответственности по ст. 307 УК, в то время как необходима подписка о правах, обязанностях, ответственности по КоАП РФ.
На титульном листе не всегда указывается наличие приложений к заключению в виде схем, фототаблиц при их фактическом наличии.
Как выяснилось, значительную проблему составляет несоответствие перечня объектов, предоставляемых эксперту в направительном документе (постановлении следователя), и в экспертном документе. Этим грешат больше половины всех экспертных документов. Как правило, следователь не указывает предоставляемые (по факту полученные из стационара и используемые экспертом) медицинские документы.
В соответствии со ст. 195 УПК РФ, в постановлении о назначении экспертизы должны быть указаны материалы, предоставляемые в распоряжение эксперта. Несоответствие перечня предоставляемых материалов в постановлении следователя и заключении эксперта дает повод для признания заключения эксперта недопустимым доказательством по уголовному делу.
Есть замечания по полноте внесения сведений из медицинских карт стационарного больного в экспертные документы: встречаются случаи, когда в экспертных документах не указано название медицинской организации, кем доставлен (направлен) больной.
Не всегда присутствуют рубрики заключительного клинического диагноза (основное, фон, осложнения, сопутствующее) или указание на отсутствие рубрикации в заключительном клиническом диагнозе.
Важным критерием является общая информативность сведений из медицинской карты, позволяющая оценить динамику, сведения о времени, темпе наступления смерти.
Выделены такие критерии, как наличие данных лабораторных исследований; информация о медикаментозном лечении (важно - наркотические, психотропные лекарственные средства в случаях смерти от отравления); указание на наличие общих осложнений, характерных для длительного нахождения в больнице (косвенно свидетельствующих о качестве ухода) - пролежни, пневмонии, в т.ч. аспирационные.
Анализировался и способ внесения сведений из медицинских карт - дословно «в кавычках» или своими словами.
В протокольной части акта СМИ трупа (наружном и внутреннем исследовании) контролю подвергалось: соответствие трупных явлений времени смерти, отмеченному в медицинской карте; описанию следов медицинских вмешательств; соответствие описания повреждений в медицинской карте повреждениям на трупе (наличию указаний об их несоответствии); соответствие описания патологических процессов в медицинской карте морфологической картине при исследовании трупа (например, при указании в медкарте на тромбоэмболию легочных артерий часто отсутствует описание экспертом легочных артерий; при указании на перитонит отсутствует необходимое описание брюшины для подтверждения или исключения отмеченной клиницистами патологии).
Одним из критериев качества экспертного документа является соответствие причины смерти, указанной в медицинском свидетельстве о смерти (МСоС), клиническим и морфологическим изменениям, изложенным в протокольной части, и патогенетической последовательности причин смерти в пункте 19 МСоС; правильность выбора кода МКБ-10.
Также важным критерием качества является обоснованность, полнота судебно-медицинского диагноза по рубрикам - основное, осложнения; соответствие выставленной нозологической единицы классификациям.
Важность в случаях смерти лиц после стационарного лечения приобретает наличие в заключении эксперта (выводах) основной и непосредственной причин смерти, обоснованность и правильность заключения о причине смерти. В сомнительных случаях информация о таком заключении доводится до руководителя экспертного подразделения, руководства бюро.
Наличие и качество клинико-анатомического эпикриза (КАЭ): указание на время начала заболевания (получения травмы); наличие клинических симптомов на догоспитальном этапе; важных клинических симптомов; указание на важные клинические обследования (рентгенография, УЗИ, КТ), имеющие значение для правильной диагностики; указание на переломные этапы в течении болезни, хирургические операции, ИВЛ.
Существенной составляющей КАЭ является наличие морфологической части, обосновывающей судебно-медицинский диагноз, заключения о причине смерти (отражение непосредственной и основной причин смерти); сличение заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов по рубрикам, в том числе оценка влияния фоновых, возможно, сопутствующих заболеваний на смертельный исход; указание на наличие дефектов оформления медицинской карты; дефектов оказания медицинской помощи; указаний на несвоевременную диагностику.
ВЫВОДЫ
Для повышения качества экспертных исследований, грамотного клинико-анатомического анализа случаев смерти, полноценного участия врачей - судебно-медицинских экспертов в работе комиссий по изучению летальных исходов и клинико-анатомических конференциях следует продолжить разработку критериев качества экспертных исследований и формирование оптимального перечня сведений из медицинских карт, которые подлежат включению в экспертные документы в случаях смерти лиц в стационарах.
IК вопросу об организации контроля и учета молекулярно-генетических экспертиз
• М. В. Перельман, Е. В. Иогансон
ГАУЗ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы» Министерства Здравоохранения Республики Татарстан (нач.— Тимерзянов М. И.) Аннотация: Доклад посвящен деятельности молекулярно-генетической лаборатории, находящейся в составе судебно-биологи-ческого отделения. Представлены итоги за 2013,2014 г.г. Проведен анализ нагрузки экспертов-генетиков. Предложен пересмотр нормативов.
Ключевые слова: лаборатории, бюро судебно-медицинской экспертизы, молекулярно-ге-нетическая экспертиза
The issue of the accounting and control organization of the molecular and genetic examination
• M. V. Perelman, E. V. Yoganson Abstract: The article is devoted to the work of molecular and genetic laboratory in the structure of the forensic biology department. The results for 2013-2014 are presented. The analysis of experts-geneticists' load is carried out. Reconsideration of standards is offered. Keywords: laboratories, bureau of forensic examination, molecular and genetic examination
Молекулярно-генетическая лаборатория ГАУЗ «РБ СМЭ МЗ РТ» была создана более 20 лет назад. В настоящее время она не выделена в самостоятельное подразделение и находится в составе судебно-биологического отделения. За период с 2012 по 2014 г.г. было проведено 556 молекулярно-генетических экспертиз и исследований. В настоящее время в отделении подготовлены и работают пять экспертов-генетиков. Все они владеют базовыми методами идентификации личности и установления родства с помощью полиморфизма аутосомной ДНК. Трое из них кроме того владеют автоматизированным методом исследования ДНК в целях идентификации личности. Поскольку молекулярно-генетическая лаборатория не выделена в самостоятельное подразделение, то все экспертизы поступают в судебно-биологическое отделение, где происходит их распределение с учетом необходимых методов для исследования. Часть экспертиз сначала проводится с использованием типично биологических методов исследования и, если позволяет материал - серологических методов. Далее для конкретизации результатов может использоваться метод молекулярно-генетического анализа. Часть экспертиз сразу назначается экспертам-генетикам, исходя из количества и качества представленного на исследование материала. Подобное распределение необходимо для контроля рационального использования расходных материалов и реактивов.
29 декабря 2007 года четырьмя ведомствами Республики Татарстан, а именно: Прокуратурой РТ, Следственным управлением Следственного комитета при Прокуратуре Российской Федерации по РТ, Министерством внутренних дел по РТ и Министерством здравоохранения РТ, был издан приказ № 1044/304/942/210 «О формировании и использовании учета данных ДНК неопознанных трупов и родственников без вести пропавших лиц», согласно которому в целях формирования базы данных ДНК неопознанных трупов и родственников без вести пропавших лиц на экспертно-криминалистическое подразделение МВД по РТ была возложена обязанность по проведению молекулярно-генетических исследований указанной категории лиц.
На Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ РТ была возложена обязанность по забору и хранению биологического материала неопознанных трупов. Однако 3 декабря 2008 г. был принят Федеральный закон Российской Федерации N 242-ФЗ «О государственной геномной регистрации в Российской Федерации». Согласно п. 3 ст. 9 указанного закона проведение геномной регистрации неопознанных трупов проводится органами предварительного следствия, органами дознания и органами, уполномоченными на осуществление оперативно-розыскных мероприятий по розыску без вести пропавших лиц, а также установление по неопознанным трупам личности человека совместно с подразделениями органов внутренних дел Российской Федерации, к компетенции которых относится указанный вид деятельности, и учре-
