CC BY
127
ждениями судебно-медицинской экспертизы, входящими в государственную систему здравоохранения.
Согласно этому приказу, обязанность осуществлять молекулярно-генетическое исследование останков неопознанных трупов возложена на бюро судебно-медицинской экспертизы, а учет и создание базы данных - на следственные органы. В этой связи эксперты-генетики освоили методы выделения ДНК из костных останков.
С 2013 года в лаборатории проводятся молекулярно-генетические экспертизы костных останков неопознанных трупов с целью идентификации личности. За 2013 год тремя экспертами-генетиками было проведено 38 таких экспертиз, что составило 1571 условный генотип, и 186 экспертиз и исследований биологических тканей, что составило 5947 условных генотипов. Прочие объекты (кровь и выделения) были исследованы в 76 экспертизах, что составило 7623 условных генотипа.
За 2014 год тремя экспертами-генетиками было проведено 48 экспертиз и исследований костных останков и биологических тканей неопознанных трупов, что составило 2747 генотип. Прочие объекты (кровь и выделения) были исследованы в 139 экспертизах пятью экспертами, что составило 11627 условных генотипов. Следовательно, нагрузка на одного эксперта-генетика в год составляет от 1074 до 1269 условных генотипов (неавтоматизированный метод), от 3518 до 4402 условных генотипов (автоматизированный метод).
Согласно приказу Минздравсоцразвития РФ № 346н от 12 мая 2010 года, на одну должность врача судебно-медицинского эксперта при осуществлении молекулярно-ге-нетических экспертиз приходится не менее 400 генотипов в год при неавтоматизированном типировании и не менее 1000 генотипов в год при автоматизированном типировании. Поскольку в ГАУЗ «РБ СМЭ МЗ РТ» нет самостоятельного молекулярно-генетического подразделения, оно находится в составе судебно-биологического отделения, то и расчет нагрузки на одного врача судебно-медицинского эксперта производится в соответствии с правилами учета биологических (серологических) условных единиц, что составляет 1750 условных единиц на 1 должность врача судебно-медицинского эксперта (внутренний приказ). Коэффициент пересчета составляет 4,375 - для неавтоматизированного метода, 1,75 - для автоматизированного метода. Исходя из этого, нагрузка на одного эксперта-генетика в месяц составляет от 300 до 440 условных генотипов, а в пересчете на биологические условные единицы составляет до 770 у.е. учета исследований в месяц.
ВЫВОДЫ
Данный расчет не отражает всего объема затраченного труда, он не объективен, однако может побудить руководство к поднятию нормативов, так как в приказе указаны лишь нижние пороговые значения, что также недопустимо, так как порой эксперты работают на пределе, особенно в случаях катастроф с массовыми человеческими жертвами. Поэтому необходим централизованный и объективный пересчет данных нормативов, учитывающий все особенности данного вида исследований.
I Судебная токсикология в Эстонии
• А. Рийкоя
Эстонский Институт Судебной Экспертизы Аннотация: Доклад посвящен вопросам организации проведения судебно-токсикологиче-ских исследований в Эстонии. Ключевые слова: судебная токсикология, инструментальные методы исследования
Forensic toxicology in Estonia
• A. Riikoja
Abstract: The report focuses on the issues of the organization the forensic toxicological examinations in Estonia.
Keywords: forensic toxicology, instrumental methods
В 2008 году два экспертных учреждения - Бюро судебно-медицинской экспертизы и Центр судебной экспертизы и криминалистики объединили в единый Эстонский институт судебной экспертизы. Химические отделы обоих учреждений были объединены. Токсикология - часть химического отдела, причём подразделения токсикологии расположены в двух городах: Таллинне и Тарту. Всю работу можно разделить на три части:
• анализы материала проб умерших по заказу судебных медиков;
• анализы крови и мочи живых по заказу следственных органов;
• анализы крови и мочи по заказу частных лиц, фирм или больниц.
Проводятся анализы по определению этанола и других легколетучих соединений, этиленгликоля, карбоксигемо-глобина, наркотических и психотропных веществ, действующих веществ лекарственных препаратов и других веществ отравляющего действия.
Для исследований используется HS-GC FID (газовая хроматография паровой фазы с пламенно-ионизационным детектором), CO-оксиметр, GS-MS (газовая хроматография с масс-спектрометром) и LC-MS-MS (жидкостная хроматография с двумя масс-спектрометрами).
В Эстонии колющиеся наркоманы используют вместо героина фентанилы (в настоящее время - фентанил, ранее триметилфентанил). Так как фентанилы обладают очень сильным действием, то их употребление часто приводит к передозировке - в Эстонии много смертельных случаев от употребления этих наркотиков.
Из новых веществ в настоящее время проблемой являются синтетические каннабиноиды.
Критерии ненадлежащего качества проведения патологоанатомических вскрытий
• А. А. Старченко1 , О. В. Тарасова2 , Л. А. Сергеева3 , Е. Ю. Гончарова3
1 НП «Национальная медицинская палата», Общественный совет по защите прав пациентов при Росздравнадзоре 2«РГС-Медицина» 3 ГУЗ МО «МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского» Аннотация: С целью создания единого экспертного пространства и выработки единых критериев качества экспертной деятельности в системе ОМС, в системе реализации государственных гарантий оказания медицинской помощи за счет средств бюджетов разных уровней, в деятельности патологоанатомиче-ской службы и судебно-медицинской экспертизы предложены критерии ненадлежащего качества проведения патологоанатомических вскрытий.
Ключевые слова: качество медицинской помощи, патологоанатомическое вскрытие, критерии качества
Criteria of the inadequate quality of autopsy
• А. А. Starchenko, О. V. Тarasova, L. А. Sergeeva, Е. U. Goncharova Abstract: The criteria of inadequate quality of autopsy for the development of unified expert space in the implementation of the state guarantees of medical care from the budgets of different levels are offered. Keywords: quality of health care, pathoanatomical dissection, quality criteria
НОРМАТИВНАЯ БАЗА
Приказом Минздрава России от 06.06.2013 г. № 354н утвержден «Порядок проведения патологоанатомических вскрытий», формы «Протокола патологоанатомического вскрытия» и «Протокола патологоанатомического вскрытия плода, мертворожденного или новорожденного». Статья 79 Закона РФ № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» устанавливает обязанность медицинских организаций: «2) организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи».
Патологоанатомическое отделение медицинской организации и патологоанатомическое бюро, являясь медицинской организацией, обязаны исполнять порядок проведения патологоанатомических вскрытий, а при оформлении протокола вскрытия учитывать требования порядков оказания медицинской помощи по всем другим специальностям, в практике которых встречаются летальные исходы пациентов.
КРИТЕРИИ НЕНАДЛЕЖАЩЕГО КАЧЕСТВА ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ВСКРЫТИЙ I. Нарушения действия норм Закона РФ № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»:
1. Отсутствие в протоколе вскрытия анализа медицинской документации на предмет выявления и формулирования дефектов медицинской помощи, отражающих несвоевременность ее оказания, правильность или неправильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения или не достижение запланированного результата (п. 21 ст. 2 Закона № 323-ФЗ).
2. Отсутствие в протоколе вскрытия анализа медицинской документации на предмет выявления и формулирования дефектов медицинской помощи, связанных с отказом применения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи (ст. 10 Закона № 323-ФЗ);
3. Отказ от вскрытия трупа при наличии поводов для его обязательного выполнения (ч. 3 ст. 67 Закона РФ № 323-ФЗ):
1) подозрение на насильственную смерть;
2) невозможность установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти;
3) оказание умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток;
4) подозрение на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов или диагностических препаратов;
5) смерть: а) связанная с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов; б) от инфекционного заболевания или при по-
дозрении на него; в) от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли; г) от заболевания, связанного с последствиями экологической катастрофы; д) беременных, рожениц, родильниц (включая последний день послеродового периода) и детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно;
6) рождения мертвого ребенка;
7) необходимость судебно-медицинского исследования.
4. Отсутствие в протоколе вскрытия результатов гистологического, биохимического, микробиологического и других необходимых методов исследований отдельных органов, тканей умершего или их частей, которые являются неотъемлемой частью диагностического процесса в целях выявления причин смерти человека, осложнений основного заболевания и сопутствующего заболевания, его состояния (ч. 4 ст. 67 Закона РФ № 323-ф3).
5. Отказ в выдаче заключения о причине смерти и диагнозе заболевания супругу, близкому родственнику (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушке, бабушке), а при их отсутствии иным родственникам либо законному представителю умершего (ч. 5 ст. 67 Закона РФ № 323-ф3).
6. Отказ супругу, близкому родственнику (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушке, бабушке), а при их отсутствии иным родственникам либо законному представителю умершего в праве пригласить врача-специалиста (при наличии его согласия) для участия в патолого-анатомическом вскрытии (ч. 6 ст. 67 Закона РФ № 323-ФЗ).
II. Нарушения требований Порядка проведения па-толого-анатомических вскрытий, утвержденных приказом Минздрава России от 06.06.2013 г. № 354н:
1. Отсутствие лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривающие выполнение работ (услуг) по патологической анатомии.
2. Отсутствие в протоколе вскрытия указания на наличие или отсутствие необходимой для вскрытия медицинской документации: медицинская карта стационарного больного (медицинская карта родов, медицинская карта новорожденного; история развития ребенка; медицинская карта амбулаторного больного), содержащая результаты проведенных лабораторных и инструментальных диагностических исследований; карты анестезиологических и реанимационных пособий; протоколы оперативных вмешательств; заключительный клинический диагноз с указанием кода диагноза в соответствии с МКБ Х пересмотра и посмертный эпикриз.
3. Отсутствие формулирования категории сложности патологоанатомического вскрытия.
4. Несоблюдение срока проведения вскрытия (до трех суток после констатации биологической смерти человека).
5. Отсутствие в протоколе отметки об участии (неучастии) в процедуре лечащего врача (врач-акушер-гинеколог, врач-неонатолог), заведующего отделением, в котором находился пациент на момент наступления смерти.
6. Отсутствие заполнения всех граф протокола пато-логоанатомического вскрытия (ф. № 013/у) или протокола патологоанатомического вскрытия плода, мертворожденного или новорожденного (ф. № 013/у-1).
7. Отказ от направления в медицинскую организацию, в которой умер больной, протокола вскрытия и сведений о расхождении заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза, а также о выявленных дефектах оказания медицинской помощи.
8. Отказ от внесения (равно несвоевременное внесение позднее 30 суток после завершения проведения патолого-анатомического вскрытия) в медицинскую карту стацио-
нарного больного (медицинскую карту родов, медицинскую карту новорожденного, историю развития ребенка, медицинскую карту амбулаторного пациента) патолого-анатомического диагноза, клинико-патолого-анатомиче-ского эпикриза и копии протокола патологоанатомиче-ского вскрытия.
9. Наличие разночтений в протоколе вскрытия (ф. № 013/у или ф. № 013/у-1) и журнале регистрации поступления и выдачи тел умерших (ф. № 015/у).
10. Отсутствие отдельной отметки об отсутствии в тканях и органах трупа дренажей, катетеров, канюлей, выпускников и инородных тел, информация о которых имеется в медицинской документации.
11. Отсутствие в протоколе вскрытия анализа медицинской документации на предмет выявления и формулирования дефектов медицинской помощи, отражающих нарушение требований нормативных актов Минздрава России об утверждении порядков оказания медицинской помощи клиническим специальностям, в т.ч. Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях РФ, утв. приказом МЗ и СР РФ от 12 мая 2010 г. N 346н.
ВЫВОДЫ
Использование предложенных критериев ненадлежащего качества проведения патологоанатомических вскрытий - шаг к созданию единого экспертного пространства и выработки единых критериев качества экспертной деятельности.
I Дефекты оформления протокола патологоанатомического вскрытия
• А. А. Старченко1, О. В. Тарасова 2 , Л. А. Сергеева3 , Е. Ю. Гончарова3
1 НП «Национальная медицинская палата», Общественный совет по защите прав пациентов при Росздравнадзоре 2«РГС-Медицина» 3 ГУЗ МО «МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского» Аннотация: С целью создания единого экспертного пространства и выработки единого толкования терминов и критериев качества экспертной деятельности в системе ОМС, в системе реализации государственных гарантий оказания медицинской помощи за счет средств бюджетов разных уровней, в деятельности патологоанатомической службы и судебно-медицинской экспертизы предложен перечень дефектов оформления протокола патологоанатомического вскрытия. Ключевые слова: патологоанатомическое вскрытие, критерии качества, дефекты оформления медицинской документации
Defects in registration of autopsy protocol
• А. А. Starchenko, О. V. Таrasova, L. А. Sergeeva, Е. U. Goncharova
Abstract: The list of defects in registration of autopsy protocol for the development of unified interpretation of terms and quality criteria of the expert activity in the implementation of the state guarantees of medical care from the budgets of different levels is offered. Keywords: pathoanatomical dissection, quality criteria, defects of medical documentation
Цель: создание единого экспертного пространства и выработки единых принципов толкования терминов и критериев качества экспертной деятельности.
Приказом Минздрава России от 06.06.2013 г. № 354н утвержден «Порядок проведения патологоанатомических вскрытий», пункт 29 которого обязывает врача-патологоанатома выявлять дефекты оказания медицинской помощи: «29. Для выявления расхождения заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза, а также дефектов оказания медицинской помощи производится сопоставление заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза в части установленных: основного заболевания, осложнений основного заболевания, сопутствующих заболеваний. Сведения о выявленных дефектах оказания медицинской помощи вносятся врачом-патологоанатомом в протокол патологоанатомического вскрытия».
При наличии дефектов в оказании медицинской помощи пункт 13 «Порядка проведения патологоанатомиче-ских вскрытий» обязывает относить патологоанатомиче-ское вскрытие к четвертой категории сложности, т.е. к вскрытию при наличии дефектов диагностики и лечения, трудностях в трактовке характера патологического процесса, механизмов и причин смерти (в т.ч. при интра-операционной или ранней послеоперационной смерти, заболеваниях беременных, рожениц и родильниц, при гнойно-воспалительных осложнениях, не диагностированных при жизни, сепсисе, болезнях крови и кроветворных органов, ревматических болезнях, заболеваниях спинного мозга, болезнях кожи и костно-мышечной системы, ин-терстициальных болезнях легких, болезнях эндокринной системы).
К пятой категории сложности относят патоло-гоанатомическое вскрытие при неустановленном клиническом диагнозе основного заболевания, когда имеются трудности в трактовке характера патологического процесса и причины смерти или необходимо применение дополнительных методов исследования.
Приложение № 2 к приказу МЗ РФ от 06.06.13 г. № 354н «Протокол патологоанатомического вскрытия» содержит обязательный к заполнению п. 36 «36. Дефекты оказания медицинской помощи». Аналогично приложение N 3 к приказу «Протокол патологоанатомического вскрытия плода, мертворожденного или новорожденного» также содержит обязательный к заполнению п. 46 «45. Дефекты оказания медицинской помощи».
Таким образом, с целью создания единого правового экспертного пространства в системе ОМС врач патологоанатом должен иметь представление о действующем в системе ОМС представлении о выявлении дефектов в оказании медицинской помощи, а также об экспертных вопросах, подлежащих разрешению при заполнении протоколов патологоанатомического вскрытия, в т.ч. плода, мертворожденного или новорожденного.
ПРИМЕНЕНИЕ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Пункт 21 статьи 2 Закона РФ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет качество медицинской помощи как совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Статья 10 Закона РФ № 323-ФЗ устанавливает: «Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются: 4) применением порядков ока-
