CC BY
166
А.Н.Шамгунов
К ВОПРОСУ О ЮРИДИЧЕСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ЗА ПРИЧИНЕНИЕ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ПАЦИЕНТОВ
Оказание медицинской помощи гражданам предполагает, что медработник при этом берет на себя ответственность, в том числе и юридическую, за последствия своих действий. Но врачебная практика свидетельствует о том, что даже при надлежащем выполнении профессиональных обязанностей имеется постоянный риск причинения вреда здоровью пациента. Риск этот многократно возрастает, если медработник относится к своим обязанностям ненадлежащим образом. В случае наступления вреда физическому и (или) психическому здоровью пациента на медицинского работника, как и на всех граждан, распространяются нормы российского законодательства, предусматривающие уголовную и (или) гражданскую ответственность. При этом врач в правовом аспекте менее защищен, чем представители многих других профессий. В обществе весьма распространено представление о том, что каждый случай так называемых врачебных ошибок и связанных с ними осложнений является, как правило, результатом преступной халатности медработников и требует обязательного наказания «виновных». Эта позиция в корне неверна. Каждое «врачебное дело» для установления истины, виновности или невиновности медработника требует совместных усилий судебно-след-ственных и медицинских органов. Это тем более представляет определенные трудности из-за несовершенства законодательной базы, регулирующей правовые отношения в области здравоохранения и медицины.
В настоящей работе рассмотрены основные проблемы правоотношений между медицинскими работниками и пациентами, соотношения их прав и обязанностей, а также возможные способы правового разрешения возникающих юридических конфликтов.
Обратимся к статистике. Российские ученые, прежде всего судебные медики, отмечают, что в Российской Федерации наблюдается высокая частота врачебных ошибок при оказании медицинской помощи - в пределах 25 %. Для сравнения, в развитых зарубежных странах (США, Великобритания, Германия) частота врачебных ошибок колеблется в пределах 6-8 %. Всемирная организация здравоохранения рекомендует считать нормой 9%. Изложенное выше свидетельствует о том, что качество оказания медицинской помощи в России действительно существенно ниже мирового уровня. Но при этом следует иметь в виду, что данный показатель является интегральным и имеет много составляющих компонентов, в том числе объективных и субъективных, организационных и правовых. Кроме того, термин «врачебная ошибка» распространен только в медицинской среде. Эквивалент данному терми-
ну в юриспруденции отсутствует. Правовой статус в той или иной квалификации врачебная ошибка приобретает только при наступлении юридической ответственности врача за причинение вреда здоровью пациента.
Вопрос о врачебных ошибках имеет длительную историческую ретроспективу. Но до настоящего времени нет единого подхода к определению данного понятия. В то же время единое понимание сущности врачебных ошибок как с медицинской, так и с юридической точек зрения позволит с объективных правовых позиций решать вопросы повышения качества медицинской помощи, а также возникающие проблемы качества медицинской помощи в судебно-следственной практике.
Основополагающим следует считать определение И.В. Давыдовского (1928): «Врачебная ошибка - добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве самой врачебной науки и ее методов или в результате атипичного течения заболевания или недостаточности подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности или медицинского невежества». В данном определении как с точки зрения медицинского, так и юридического подходов отражено общее понимание, что врачебная ошибка не содержит факта неосторожности (легкомыслия, небрежности), умысла или халатности со стороны медицинского персонала при оказании медицинской помощи.
В последнее время в медицине появились новые подходы к анализу врачебных ошибок, но пока они не являются юридическими нормами, позволяющими привлекать медицинского работника к гражданской или уголовной ответственности. Эти подходы включают оценку соответствия или несоответствия действий или бездействия медработника принятым в установленном порядке медицинским стандартам, научно-обоснованным подходам и сложившейся практике оказания медицинской помощи и их причинно-следственную связь с наступлением того или иного неблагоприятного исхода. В то же время применение указанных подходов в судебно-медицинской экспертной практике при проведении комиссионных экспертиз по врачебным делам позволяет объективно влиять на процесс принятия решения судебно-след-ственными органами.
Сегодня резко возросло число случаев гражданско-правовой ответственности со стороны работников здравоохранения за причинение вреда здоровью пациенту при оказании ему медицинской помощи, с последующим возмещением материального ущерба и морального вреда.
При этом гражданскую ответственность медицинский работник при осуществлении профессиональной деятельности может нести не только за «виновное» причинение вреда, но и за «безвиновное». Неясность в таких вопросах оборачивается ответственностью только одной стороны, т.е. медицинского персонала, за любой естественно наступивший неблагоприятный исход болезни, в том числе и при несчастных случаях в медицине.
Основным законом, регулирующим правовые отношения в области здравоохранения, является «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. № 5487-1. К сожалению, в данном законе не заложен механизм осуществления прав и гарантий, о которых говорится почти во всех его разделах (IV, V, VI, VIII, IX, X, XI). В данном законе не определены обязанности, которые неразрывно связаны с правилами; отсутствуют нормы, регулирующие имущественные и неимущественные отношения, возникающие в связи с осуществлением прав граждан. В разделе XII «Об ответственности за причинение вреда здоровью граждан» отсутствует перечень оснований и условий возникновения ответственности, способы и формы ее несения. Так как всякое право имеет реальное значение, когда оно гарантировано законом, в данном законе должен быть и такой элемент субъективного права, как право на защиту. Однако он отсутствует. В целом этот законодательный акт представляет собой декларацию прав граждан на охрану здоровья, в то время как основной закон в определенной сфере деятельности должен определять пределы правового регулирования, область социального пространства, в которой право способно оказывать преобразующее воздействие, направлять деятельность и способствовать ее развитию.
Комментируя ст. 2 ГК РФ и анализируя мнение различных ученых-цивилистов, президент правовой академии РФ, проф. В. Ершов делает несколько выводов, один из которых следующий: «Гражданское законодательство можно применять лишь в случаях пробела в правовом регулировании, а имеющиеся специальные законы имеют приоритет над нормами ГК РФ»1.
Таким образом, из-за несовершенства специального закона правое регулирование сделок, совершаемых физическими лицами в области здравоохранения, осуществляется нормами Гражданского кодекса Российской Федерации. Внедоговорные обязательства, возникающие в силу причинения вреда жизни и здоровью, также регулируются нормами ГК РФ.
Гражданский кодекс РФ относит жизнь и здоровье человека к одному из видов объектов гражданского права, и в частности к нематериальным благам (ст.150), которые не отчуждаемы. При этом в соответствии с п.2 ст.2 ГК РФ неотчуждаемые права и свободы человека лишь защищаются, а не регулируются гражданским законодательством, если иное не вытекает из сущности этих нематериальных благ. Что касается применения гражданского законодательства к отношениям в области медицины, то, например, в соответствии с п.2 ст.1 ГК РФ граждане (физические лица) и юридические лица приобретают и осуществляют свои гражданские права по своей воле и в своем интересе. Они свободны в установлении своих прав и обязанностей на основе договора и в определении любых не противоречащих законодательству условий договора. В полной мере это положение относится и к отношениям в области здравоохранения, когда их участниками являются физические и юридические лица.
Если права пациента как личности определяют свободу владения, пользования и распоряжения принадлежащими ему непередаваемыми благами, то права пациента в качестве потребителя определяют возможность приобретения им передаваемых благ, способных удовлетворить его нужды, потребности, запросы. Такие блага заключаются в товарах, работах, услугах медицинского назначения.
Поэтому правовые отношения пациента и учреждения здравоохранения и (или) конкретного медицинского работника должны рассматриваться в соответствии с положениями Закона РФ «О защите прав потребителя». Намеревающиеся приобрести и приобретатели товаров, работ и услуг для личных надобностей признаются законом потребителями. В целом потребитель вправе знать, кто (1), что (2), когда (3) и как (4) ему предоставит в виде товара работы или услуги.
Потенциальный или действительный пациент - это потребитель медицинских работ и услуг.
А.А. Азаров с соавторами дают следующие определения понятий «пациент», «права пациента», «гарантия прав пациента»2.
Пациент - лицо, обратившееся в лечебное учреждение любой организационно-правовой формы, к врачу частной практики за получением диагностической, лечебной, профилактической помощи независимо от того, болен он или здоров.
Права пациента - специфические права, производные от общих гражданских, политических, экономических, социальных и культурных прав человека и реализуемые при получении медицинской помощи и связанных с ней услуг или в связи с любым медицинским воздействием, осуществляемым в отношении граждан.
Гарантия прав пациента - предусмотренное законом, иным правовым актом или договором обязательство по выполнению содержащихся в них норм и положений, обеспечивающих реализацию прав пациента при предоставлении медицинской помощи.
В качестве потребителя услуг пациент обладает следующими правами:
1. Право на безопасность услуг (ст. 7 закона о защите прав потребителей, далее - ЗоЗПП).
2. Право на информацию об исполнителе и об услугах (ст. 8-10 ЗоЗПП). Право пациента на информацию об исполнителе и об услугах нетождественно праву на информацию о собственном здоровье.
3. Право на соблюдение исполнителем сроков оказания услуги (ст.27 ЗоЗПП). Применительно к оказанию медицинских услуг сроки их оказания имеют значение прежде всего в контексте своевременности.
4. Право на соблюдение исполнителем качества оказываемых услуг и отсутствие недостатков оказанных услуг (ст. 29 по смыслу ст.4 ЗоЗПП).
5. Право на информацию об обстоятельствах, которые могут повлиять на качество оказываемой услуги (ст.36 ЗоЗПП).
6. Право не обладать специальными познаниями о свойствах и характеристиках услуг (п.2 ст.12 ЗоЗПП).
7. Право на выбор и использование применимых санкций за исполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору: безвозмездного устранения недостатков, соответствующего уменьшения цены оказанной услуги, возмещения понесенных расходов по устранению недостатков своими силами или третьими лицами, расторжения договора и полного возмещения убытков.
При урегулировании этих отношений нормами права нередко встает вопрос о допустимости применения к отношениям здоровья и жизни людей таких мер, как мораль и нравственность, т.е. использования последних в качестве инструмента правового регулирования. Здравоохранение - такая область деятельности человека, где просто необходимо учитывать и этические нормы и правила. За рубежом они оформляются в так называемых моральных кодексах (деонтологические кодексы). Так, Американской медицинской ассоциацией приняты общие Правила медицинской этики, которые предлагаются в помощь врачам для индивидуального и коллективного поддержания высокого уровня этического поведения. По мнению А.В. Чичикалова и А.В. Тихомирова, чтобы в корне изменить ситуацию, нужен основополагающий закон - Закон о здоровье. Именно как защищаемое благо здоровье может рассматриваться с позиций морали и нравственности.
Первостепенным по важности является вопрос об уголовной ответственности медицинских работников за преступления, совершенные по неосторожности.
Неосторожные преступления квалифицируются, как правило, по последствиям, а также по способам и средствам причинения этих последствий, по сфере деятельности, в процессе которой эти последствия причиняются. Ненаступление последствий, по общему правилу, исключает ответственность за неосторожное создание опасности причинения вреда. Кроме того, медицинские работники несут ответственность за преступления, совершенные по неосторожности.
Причинение смерти или повреждения здоровья по неосторожности является результатом грубого нарушения профессиональных правил, невнимательности, неосмотрительности, в т.ч. медицинских работников. Объективная сторона преступления заключается в действиях или бездействии медицинских работников, нарушающих те или иные правила предосторожности.
Преступление в виде неосторожного причинения смерти, тяжкого или средней тяжести вреда здоровью признается совершенным по легкомыслию, если лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но без достаточных к тому основа-
ний самонадеянно рассчитывало на предотвращение этих последствий. Речь идет о сознательном нарушении правил предосторожности, т.е. о преступной легкомысленности.
Преступная небрежность характеризуется тем, что медицинский работник не предвидел возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но должен был и мог их предвидеть.
Совершение преступления по легкомыслию, по общему правилу, представляет более значительную общественную опасность, чем небрежность.
Медицинская помощь оказывается и в нештатных, экстремальных обстоятельствах - для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности. При этом и штатным, и нештатным обстоятельствам оказания медицинской помощи сопутствует физический риск, риск причинения телесных повреждений самим медицинским воздействием. Этот риск допускается для достижения общественно полезной цели, даже если содержащие его действия предпринимаются в интересах отдельного лица. В медицинской практике общественно полезная цель (возможная польза для здоровья) не может быть достигнута не связанными с риском действиями в силу природы медицинского воздействия.
Чтобы быть обоснованным, такой риск должен сочетаться с предпринятыми в пределах разумного предвидения достаточных профессионально оправданных мер для предотвращения недопустимого вреда.
Допущение обоснованного риска исключает уголовную ответственность (ст. 41 УК РФ), поскольку составляет правомерные действия. Вред, причиненный правомерными действиями, подлежит возмещению в случаях, предусмотренных законом (ч. 1 п. 3 ст. 1064 ГК РФ). Поскольку специальный закон, устанавливающий правомерность действий при оказании медицинской помощи, отсутствует, право решать эти вопросы в каждом конкретном случае законом предоставлено суду: в возмещении вреда может быть отказано, если вред причинен по просьбе или с согласия потерпевшего, а действия при-чинителя вреда не нарушают нравственных принципов общества (ч. 2 п. 3 ст. 1064 ГК РФ).
Несоблюдение вышеуказанных условий не позволяет признать обоснованным допущенный при оказании медицинской помощи риск и предполагает правовую ответственность причинителя вреда.
Причинение вреда в состоянии крайней необходимости не предполагает уголовную (ч. 1 ст.3 УК РФ), но допускает гражданско-правовую, имущественную ответственность (ст. 1067 ГКРФ), налагаемую по усмотрению суда. Причинение вреда, явно не соответствующего характеру и степени угрожающей опасности и обстоятельствам, при которых опасность устранялась, когда причиняется равный или более значительный вред, чем предотвращенный, влечет правовую ответственность - уголовную, если совершается с умыслом (ч. 2 ст. 39 УК РФ), и (или) имущественную (ст. 1067 ГК РФ).
Состояние крайней необходимости может возникнуть на фоне штатных обстоятельств оказания медицинской помощи или изначально, еще до начала ее оказания. Медицинская помощь в рамках медицинской услуги оказывается в обстоятельствах обоснованного риска. Возникновение состояния крайней необходимости выводит оказание медицинской помощи за рамки медицинской услуги - это действия в чужом интересе без поручения (гл. 50 ГК РФ), причем без поручения не значит без одобрения нуждающихся, хотя действия с целью предотвратить опасность для жизни лица, оказавшегося в опасности, допускаются и против воли этого лица (п. 2 ст. 983 ГК РФ).
Дальнейшее откладывание правового обеспечения деятельности врача приведет к тому, что к юридической ответственности все чаще будут привлекаться (что, впрочем, уже и происходит) только медики, которые берутся за лечение наиболее тяжелых пациентов. Таким образом создаются предпосылки для того, чтобы сковать инициативу при оказании неотложной помощи. Кроме того, при юридическом вакууме создается мотивация для отказа от любых рискованных вмешательств. Кстати, американский опыт впадает в иную крайность, ставя в привилегированное положение не пациента, а врача, которому законодательно разрешено не лечить, а значит, не брать на себя ответственность в случае некоторых тяжелых заболеваний.
И последнее, что следует подчеркнуть особо, создается опасность погружения медицины в войну судебных разбирательств, удорожания и снижения доступности медицинской помощи вследствие необходимости страхования гражданской ответственности.
В заключение можно сделать следующие основные обобщения:
1. С юридической точки зрения врачебную ошибку следует квалифицировать как действия врача в случаях оказания медицинской помощи или его бездействие при необходимости ее оказания, при которых полностью исключен умысел или неосторожность (небрежность, самонадеянность). Другими словами, врачебную ошибку можно рассматривать как добросовестное заблуждение врача, которое определяется рядом неблагоприятных факторов, таких, как несовершенство современных медицинских знаний и методов исследования, индивидуальные особенности течения заболевания у некоторых пациентов, недостаток знаний и опыта у врача или другие объективные трудности применительно к конкретным ситуациям.
2. Представляется, что в условиях несовершенства законодательства в области здравоохранения более предпочтительной является точка зрения, по которой гражданское законодательство в отношении здравоохранения и медицины можно применять лишь в случаях пробелов в правовом регулировании этих отношений, так как они носят специфический характер, ибо их объектами являются здоровье, жизнь, органы, ткани и сам организм человека, которые в зависимости от характера отношений могут быть и нематериальным благом, и материальным.
3. Медицинская услуга является сложным объектом гражданского оборота. Являясь, как и другие услуги, предметом реализации, медицинская услуга обладает не только покупательскими денежными рисками, но и рисками физическими по поводу здоровья, что придает особое правовое значение составляющим ее действиям.
4. Предъявление гражданских рисков непосредственно к лечащему врачу и (или) лечебно-профилактическому учреждению в случаях, когда последствия оказания медицинской помощи или медицинского воздействия причинили вред здоровью пациента или привели к смертельному исходу, представляет серьезные трудности для судебного разбирательства. Разработка объективных критериев качества оказания медицинской помощи, их стандартизация и законодательное закрепление, а также соответствующая оценка субъективных личностных качеств медработника, проявившихся в конкретной ситуации, во многом будет способствовать разрешению этих проблем.
Примечания
1 Ершов В. Гражданское законодательство и иные отрасли права // Рос. юстиция. 1996. № 1, 6.
2 Азаров А.А., Захаров И.А., Косолапов Н.В., Никульникова О.В. Организационно-правовое обеспечение прав граждан на медицинскую помощь // Здравоохранение. 2000.№ 10. С. 15-23.
УКРЕПЛЕНИЕ ПРАВОПОРЯДКА И БОРЬБА С ПРЕСТУПНОСТЬЮ
Р.А. Сабитов
ОШИБКИ В КВАЛИФИКАЦИИ УГОЛОВНО-ПРАВОВЫХ ДЕЯНИЙ
1. Общая характеристика судебных ошибок
Согласно ч.1 ст. 49 Конституции РФ каждый обвиняемый в совершении преступления считается невиновным, пока его виновность не будет доказана в предусмотренном федеральным законом порядке и установлена вступившим в законную силу приговором суда. Обвинительный приговор суда затрагивает права и интересы осужденного. Последствия судебных ошибок особенно тяжелы, поскольку они нарушают принцип законности при осуществлении правосудия, законные права и свободы личности, касаются интересов ее семьи, умаляют авторитет органов правосудия, дорого обходятся незаконно осужденному и государству.
