CC BY
693
УДК 34/349.б1:34е51
ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ. ДОСУДЕБНАЯ И СУДЕБНАЯ ПРАКТИКА ПО ДЕЛАМ О ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЯХ В ЛПУ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ
О.Ф. Дудка
ГБОУ ВПО "Сибирский государственный медицинский университет" Минздрава России, Томск
E-mail: ifdudka@mail.ru
LEGAL RESPONSIBILITY OF HEALTHCARE WORKERS. PRETRIAL AND TRIAL PRACTICE IN CASES OF PROFESSIONAL MISCONDUCT IN HEALTH CARE
FACILITIES OF TOMSK REGION
O.F. Dudka
Siberian State Medical University, Tomsk
В работе автор рассматривает основания и особенности привлечения к юридической ответственности медицинских работников. Подчеркивается, что отсутствие в действующем законодательстве юридического определения понятия "врачебная ошибка" приводит к сложности в регулировании отношения "врач-пациент". Ключевые слова: медицинская помощь, медицинская услуга, врачебная ошибка, гражданско-правовая ответственность лечебного учреждения, уголовная ответственность медицинских работников.
This paper discusses the rationale and features of legal responsibility of medical workers. Special emphasis is placed on the thesis that absence of the legal definition of medical error in the modern legislation leads to difficulties in regulating the doctor-patient relations.
Key words: medical care, medical service, medical error, civil liability of medical facilities, criminal responsibility of medical workers.
Актуальность проблемы юридической ответственности медицинских работников подтверждается тем, что за последние десять лет она находится в центре внимания медицинского и правового сообществ [3-5, 9, 16, 19, 21]. Решение названной проблемы тесно связано как с вопросами государственной социальной политики (с реализацией Национального проекта "Здоровье"), так и с задачей конкретных лечебно-профилактических учреждений (организации качественного оказания медицинских услуг).
Проблема качества (надлежащего оказания) медицинской услуги связана с проблемой юридической ответственности медицинских работников причинно-следственными отношениями. Теоретическая и практическая значимость изучения указанной связи дает возможность определения основания и особенности привлечения к юридической ответственности медицинских работников; позволяет выявить недостатки врачевания, изучить их причины и разработать профилактические мероприятия, не допускающие (или минимизирующие) неблагоприятные последствия медицинского вмешательства.
Цель исследования: акцентировать внимание на необходимости дальнейшей разработки теоретических аспектов проблемы юридической ответственности медицинских работников и установить наиболее значимые причины профессиональных нарушений работников лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) Томской области. Для этого были проанализированы результаты теоретических исследований по проблеме и отчетная
документация департамента здравоохранения Томской области и Томска, Территориального фонда обязательного медицинского страхования по Томской области, Томского областного Бюро судебно-медицинских экспертиз за период с 2000 по 2012 гг. включительно.
Специфика деятельности медицинского учреждения (и, конечно, врача), прежде всего, обусловлена двумя моментами: во-первых, пониманием здоровья не только как отсутствия болезней и физических дефектов человека, но и как состояния полного физического и социального благополучия (ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 г №323-Ф3); во-вторых, пониманием того, что отношения "врач-пациент" в ситуации рыночной экономики приобретают гражданско-правовой характер. Привлечение медицинского работника к уголовной ответственности не исключает возможности гражданско-правовой формы возмещения вреда - имущественной ответственности. Это означает, что на смену патерналистской модели отношений "врач-пациент" приходит модель их равного партнерства и сотрудничества.
Основные принципы гражданских правоотношений в сфере медицинской практики приобретают "особое звучание". Так, принцип равенства участников указывает на согласование воли врача и пациента при заключении договора на оказание медицинской услуги. С другой стороны, при наличии показаний экстренное медицинское вмешательство может осуществляться помимо воли пациента. Принцип свободы воли и волеизъявления участ-
ников соглашения о медицинской услуге, например, прямо указывает на право пациента получить полную информацию о состоянии своего здоровья. В то же время реализация этого права может повлечь за собой причинение вреда больному. Принцип имущественной самостоятельности участников договорных отношений приобретает широкий социальный смысл и фактически указывает на отсутствие равных возможностей граждан страны на медицинскую помощь, поскольку бесплатная (в рамках госстандарта) помощь не всегда оказывается эффективной. В этом случае больной человек вынужден обращаться за платной услугой. Рисковый характер гражданско-правовых отношений врача и пациента не может быть сведен лишь к имущественному риску, пациент рискует здоровьем и жизнью ("здоровье" и "жизнь" не адекватны понятию "вещь"). Риск для медиков выражается в неосторожном причинении вреда здоровью или даже смерти пациента. С данным тезисом тесно связан вопрос о страховании профессиональных рисков медицинских работников.
Сказанное неизбежно влечет за собой необходимость единообразного теоретического и правового толкования понятий "медицинская услуга", "дефект медицинской помощи", "врачебная ошибка" и устранения произвольного их применения в судебно-юридической практике.
С принятием Федерального закона № 323-ф3 дискуссии в определении дефиниций "медицинская помощь", "медицинская деятельность", "медицинская услуга" стали стихать (правовое определение этих понятий дается во второй статье Закона). Несмотря на это, еще можно встретить некорректное применение (или даже подмену) понятий "медицинская помощь" и "медицинская услуга". Полагаем, что к более широкому из них ("медицинская помощь") следует обращаться при анализе правоотношений между ЛПУ и пациентом, которые кроме предоставления медицинской услуги могут предусматривать экономическую, финансовую, организационную деятельность медицинской организации, направленную на поддержание и (или) восстановление здоровья. Содержание правоотношения "лечащий врач - пациент" ограничивается предоставлением и получением медицинской услуги.
С точки зрения юридической формы, медицинская услуга представляет собой объект гражданского правоотношения, и выделяется в качестве самостоятельного объекта гражданских прав (ст. 128 Гражданского кодекса РФ, в дальнейшем - ГК РФ). Установлен специальный тип договора - возмездного оказания услуг (гл. 39 ГК РФ), предметом которого выступают разнообразные, в том числе и медицинские услуги (ч. 2 ст. 779 ГК РФ).
Услуга характеризуется как действие, не имеющее, в отличие от работы, вещественного результата. Она воспринимается на уровне чувств, неотделима от источника. Еще одно свойство услуги - синхронность оказания и получения. При этом эффект услуги может сохраняться какое-то, возможно, непродолжительное время. Из этого вытекает свойство несохраняемости услуг. Услуги, в силу синхронного оказания и получения, моментальной потребляемости и неустойчивости качества, не могут быть жестко нормированы и урегулированы с использовани-
ем каких-либо устойчивых, объективных критериев. Поэтому при исполнении договоров об оказании медицинских услуг многие вопросы определяются взаимным поведением сторон (надлежащее оказание медицинской услуги во многом обеспечивается дисциплинированностью и ответственностью ее получателя - пациента). Юридическая природа медицинской услуги указывает на два важных обстоятельства. С одной стороны, она может оказываться на основе договора об оказании медицинской услуги, а с другой, - основываться на нормативном предписании. В этом случае правоотношения между врачом и пациентом (ЛПУ и пациентом) возникают в силу закона и не носят договорного характера. В любом случае медицинский работник (ЛПУ) может быть привлечен к юридической ответственности при наличии вины и причинении вреда пациенту в результате ненадлежащего оказания медицинской услуги [13].
Медицинская помощь (как и медицинская услуга) должна соответствовать определенным требованиям, контроль над соблюдением которых составляет одну из наиболее актуальных задач современного здравоохранения. По определению ВОЗ, медицинская помощь считается качественной, если она эффективна, адекватна, своевременна и находится на высоком научно-техническом уровне. Несмотря на провозглашенный отход от принципов патерналистской медицины и признания за пациентом права на информацию, качество медицинской помощи (услуги) остается для него "вещью в себе". Оценить качество медицинских услуг пациент не в состоянии. Его волнует конечный результат - состояние его здоровья, а еще точнее, та совокупность ощущений, которую он субъективно связывает с этим состоянием и которая далеко не всегда действительно зависит от уровня предоставленных медицинских услуг. Принято выделять три составляющих качества медицинской помощи: качество структуры, качество технологии и качество результата [14].
Качество структуры медицинской помощи подразумевает возможность ЛПУ оказывать медицинские услуги на должном уровне. Сюда включают квалификацию кадров, наличие нужного оборудования, состояние зданий и помещений, лекарственное обеспечение, финансирование и т.д. Качество технологии характеризует оптимальность комплекса лечебно-диагностических мероприятий, оказанных больному. Качество результата - это отношение фактически достигнутых результатов с реально достижимыми. Все составляющие качества тесно связаны между собой и оказывают друг на друга большое влияние.
Понимание качества медицинской помощи (медицинских услуг) отождествляется с определениями надлежащего или ненадлежащего врачевания [1]. Новые требования законодательства и медицинской науки ожидают и нового подхода к анализу теоретических и практических аспектов ненадлежащего врачевания. В связи с этим актуальным является определение и классификация понятия "дефект медицинской помощи" (само понятие широко используется, но часто трактуется произвольно). Дефект оказания медицинской помощи (в отличие от ненадлежащего врачевания) - это в той или иной степени причинение вреда здоровью человека, развившегося
в процессе оказания ему медицинской помощи (диагностической, лечебной, реабилитационной) и ненадлежащая организация самой медицинской помощи [2].
В медицинской литературе называется множество оснований для классификации дефектов (выявлено две группы: возникших под влиянием объективных и субъективных факторов) оказания медицинской помощи, что затрудняет их оценку в рамках заключений судебно-медицинских экспертных комиссий [17].
К объективным были отнесены: индивидуальные особенности организма больного; особенности течения основного и сопутствующего заболевания; медицинские манипуляции, проведенные по жизненным показаниям больного; отсутствие необходимой аппаратуры, низкая квалификация врача, несовершенство современной науки. К субъективным факторам были отнесены: нарушение принятых стандартов диагностики и лечения; грубое несоблюдение технологии медицинской помощи и нарушение установленных правил оказания медицинской помощи. Данная классификация учитывает как причины неблагоприятных исходов, так и аспекты гражданской и уголовной ответственности медицинских работников. Основным критерием юридической оценки в этом случае являются установление противоправности деяний (действий или бездействий) медицинских работников и установление виновности конкретных лиц в неблагоприятном исходе лечения.
В СМИ, в медицинской литературе, в медицинской и юридической практике часто отождествляются понятия "дефекты медицинской помощи" и "врачебная ошибка" (причем последнее используется гораздо чаще). Широкое произвольное использование данных понятий создает известные трудности при необходимости юридической квалификации действий медицинского работника. Ожидания того, что в новом федеральном законе "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" будет дана правовая характеристика "врачебной ошибке", не оправдались. Сегодня остается актуальной проблема осознания легитимности данного понятия и определение его места в системе уголовной и гражданской ответственности медицинских работников. Медицинское право - молодая, формирующаяся некодифициро-ванная отрасль права, следовательно, его нормативная база будет расширяться, будут систематизироваться его источники с целью более четкого определения недостатков уже действующих нормативных актов. Сказанное относится и к проблеме применения понятия "врачебная ошибка".
В теории медицинского права названное понятие не имеет общепринятого определения. Насчитывается не менее 65 определений врачебных ошибок [5]. В этом разнообразии определений можно выделить две основные оппонирующие группы ученых. К первой можно отнести сторонников И.В. Давыдовского [11, 12, 20], который сформулировал известное определение: "Врачебная ошибка - это следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей, основанное на несовершенстве самой врачебной науки и ее методов, либо в результате атипичного течения заболевания или недостаточной подготовки врача.
Главное отличие ошибки от других дефектов врачебной деятельности - исключение умышленных преступных действий - небрежности, халатности, а также невежества" [7]. Разделяя данную точку зрения, мы согласны с тем, что медицина - область профессиональной деятельности, предельная сложность которой объясняется сложностью объекта (человек во многих смыслах еще нераспознанный объект). Врач ежедневно сталкивается с задачами, не имеющими, строго говоря, типового решения - с индивидуальными вариантами болезней, что исключает безошибочность определения заболевания, безошибочность его лечения. "Врачебная ошибка" - неправильное (ошибочное) деяние (действие или бездействие) врача при выполнении им своих профессиональных обязанностей по диагностике и проведению лечебно-профилактических мероприятий, не влекущее юридической ответственности.
Вторая группа ученых, на наш взгляд, неправомерно отождествляют врачебную ошибку с виновным причинением вреда здоровью и с неблагоприятными последствиями врачебной деятельности (в том числе с профессиональными преступлениями) [6]. Однако в определении И.В. Давыдовского четко названы объективные и субъективные причины врачебных ошибок. По своей сути они не могут быть элементами объективной и субъективной сторон состава преступления (юридическая ответственность за причинение вреда пациенту предусмотрена и гражданским законодательством, но она также наступает при наличии вины медицинского работника).
Следует подвергнуть критике и попытки при определении понятия "врачебная ошибка" делить его на два следующих понятия: "врачебная ошибка, влекущая юридическую ответственность" и "врачебная ошибка, не влекущая юридическую ответственность". Абсурдно одно и то же понятие использовать при описании противоположных явлений. Например, говорить о "правонарушении, влекущем юридическую ответственность", и "правонарушении, не влекущем юридическую ответственность".
Единое понимание сущности врачебных ошибок как с медицинской, так и с юридической точек зрения позволит объективно с правовых позиций решить вопросы повышения качества медицинской помощи.
Правонарушение, выражающееся в неисполнении, ненадлежащем исполнении обязанностей по профилактике, диагностике и лечению пациентов, является общепринятым основанием юридической ответственности медицинских работников и медицинских учреждений. В судах рассматривается все большее число "врачебных дел". Каждое из них для установления виновности (невиновности) медработников требует совместных усилий судебно-следственных и медицинских органов. Однако, к сожалению, можно смело говорить о том, что институт юридической ответственности медицинских работников (медицинских учреждений) находится лишь на стадии становления (как и сама отрасль медицинского права).
Поскольку права граждан в области охраны здоровья (в частности, при оказании медицинской помощи) являются достаточно разнообразными, нарушения таких прав могут носить различный характер и предусматривают наступление различных видов ответственности: уголов-
ной, гражданско-правовой, дисциплинарной, административной. Наиболее типичными видами юридической ответственности при рассмотрении "врачебных дел" являются гражданско-правовая ответственность лечебных учреждений (медицинских работников) и уголовная ответственность медицинских работников. Возникающие юридические конфликты находят свое разрешение на досудебном или судебном уровнях. Юридическим основанием привлечения к ответственности является определение состава правонарушения: объекта, субъекта, объективной стороны и субъективной его стороны. Объектом правонарушения при осуществлении медицинской помощи (услуги) выступает здоровье пациента; субъектом -медицинский работник. Объективную сторону правонарушения составляют: деяние (действие или бездействие), вредные последствия деяния, причинно-следственная связь между деянием и наступлением вредных последствий, время, место, обстоятельства; субъективную сторону - вина, мотив, цель. Фактическим основанием наступления ответственности медицинских работников являются противоправность деяния, вред, причиненный жизни и здоровью пациента, причинно-следственная связь между деянием и наступившим вредом и вина. Противоправность поведения при оказании медицинской услуги заключается в том, что совершаются деяния, полностью или частично не соответствующие официальным требованиям (закону, подзаконным актам), установленным стандартам, условиям договора. Вред, причиненный жизни или здоровью пациента, может наступить в результате как противоправного поведения медицинского работника, так правомерного. Медицинское учреждение обязано доказать правомерность причинения вреда. Устанавливается причинная связь между вредом и противоправным поведением ретроспективно (от следствия к причине). Вина (психическое отношение нарушителя к содеянному) существует в двух формах: умысла и неосторожности. Ответственность медицинского учреждения (медицинского работника) наступает при наличии и умысла, и неосторожности.
Гражданско-правовая ответственность применяется для восстановления нарушенных прав потерпевшего, удовлетворения его за счет нарушителя, санкции носят имущественный характер. Признаки гражданско-правовой ответственности: она нацелена на имущественную сферу нарушителя, а не на его личность; направлена на восстановление имущественного положения потерпевшего; применяется по требованию потерпевшего [10].
С позиций гражданского законодательства вина врача и медицинского учреждения предполагается изначально. Это закреплено в принципе генерального деликта. Данный принцип означает, что вина ЛПУ, в котором причинен вред здоровью (или не достигнуты ожидаемые пациентом результаты лечения), презумпируется, то есть изначально предполагается, в отличие от других отраслей права, в которых "работает" презумпция невиновности. В соответствии с п.1, 3 ст. 1064 ГК РФ причинение вреда личности или имуществу гражданина считается противоправным, пока не доказано обратное. Исполнитель услуги освобождается от ответственности в случае, если докажет, что вред возник вследствие непреодоли-
мой силы или нарушения потребителем установленных правил пользования результатом услуги (ст. 1098 ГК РФ).
Гражданское законодательство называет обстоятельства, исключающие противоправность деяния медицинских работников и медицинских учреждений: крайняя необходимость; оказание медицинской помощи пациенту в критическом для жизни состоянии; согласие лица на причинение вреда, односторонний отказ от исполнения определенных условий договора в случае существенного его нарушения. Лишь одно из названных обстоятельств - крайняя необходимость - может быть рассмотрено судом как основание для возмещения вреда.
Таким образом, правовое регулирование сделок в области здравоохранения осуществляется Гражданским кодексом (ГК) РФ. Внедоговорные обязательства, возникающие в силу причинения вреда жизни и здоровью, также регулируются нормами ГК РФ. Однако гражданское законодательство может применяться лишь в случаях пробела в правовом регулировании, а имеющиеся специальные законы имеют приоритет над нормами ГК РФ [8]. Столь широкое применение сегодня ГК РФ в судах, рассматривающих "врачебные дела", в известной степени свидетельствует о необходимости дальнейшего развития и совершенствования ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Учитывая все существенные преимущества нового закона перед старым (1993), мы все-таки вынуждены подчеркнуть два момента: в главе 4 "Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья" не определены обязанности, которые неразрывно были бы связаны с правами. В главе 13 "Ответственность в сфере охраны здоровья" (ст. 98) отсутствует перечень оснований и условий возникновения ответственности, формы и способы ее несения.
За совершение деяний, предусмотренных Уголовным кодексом РФ (преступлений), медицинские работники могут быть привлечены к уголовной ответственности. Преступлением считается лишь виновно (умышленно или по неосторожности) совершенное общественно-опасное деяние (действие или бездействие). Уголовный кодекс РФ (УК РФ) не содержит в себе оснований, указывающих непосредственно на уголовную ответственность медицинских работников. Однако они могут быть привлечены к ответственности за профессиональные и должностные преступления.
Под профессиональными преступлениями в медицинской деятельности понимается умышленное или по неосторожности совершенное лицом медицинского персонала в нарушение своих профессиональных обязанностей такое общественно-опасное деяние, которое причинило (или реально могло причинить) существенный вред здоровью отдельных граждан или вызвало опасность для их жизни. Профессиональные обязанности регламентируются специализированными законами и подзаконными нормативными актами. Чаще всего уголовная ответственность медицинских работников наступает за совершение профессиональных преступлений по неосторожности (по легкомыслию или небрежности). Они квалифицируются, как правило, по последствиям, а также по способам и средствам причинения этих последствий, по сфере деятельности, в процессе которой эти последствия
причиняются. Причинение смерти или вреда здоровью признается совершенным по легкомыслию, если лицо предвидело возможность наступления общественно-опасных последствий своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение последствий (ч. 2 ст. 26 УК РФ). Речь здесь идет о сознательном нарушении правил предосторожности, т.е. преступном легкомыслии. Преступная небрежность характеризуется тем, что медицинский работник не предвидит возможность наступления общественно-опасных последствий своих действий (бездействия), но должен и мог их предвидеть (ч. 3 ст. 26 УК РФ). Легкомыслие представляет собой более значительную общественную опасность.
Уголовная ответственность медицинских работников наступает за совершение следующих преступлений: причинение смерти по неосторожности (ст. 109); умышленное причинение тяжкого, средней и небольшой тяжести вреда здоровью (ст. 111, 112, 115); причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности (ст. 118); принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации (ст. 120); заражение ВИЧ-инфекцией (ст. 122); незаконное производство аборта (ст. 123); неоказание помощи больному (ст. 124); оставление в опасности (ст. 125); незаконное помещение в психиатрический стационар (ст. 128); подмену ребенка (ст. 153); вымогательство (ст. 163); незаконное обращение с ядерными материалами или радиоактивными веществами (ст. 220); хищение либо вымогательство ядерных материалов или радиоактивных веществ (ст. 221); незаконное приобретение, хранение, перевозку, изготовление психотропных веществ или их аналогов (ст. 228); незаконную выдачу или подделку рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ (ст. 233); незаконное занятие частной медицинской практикой (ст. 235); сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни и здоровья людей (ст. 237); заведомо ложные показания, заключение эксперта специалиста или неправильный перевод (ст. 307).
Должностные преступления в сфере медицинской деятельности заключаются в нарушении должностным лицом обязанностей, обусловленных его служебным положением, если эти нарушения причинили существенный
Таблица 1
Число и группы обоснованных жалоб пациентов
Показатели/годы 2010 2011 2012
Абс. Отн. (%) Абс. Отн. (%) Абс. Отн. (%)
Причин, указанных 370 100 417 100 678 100
в жалобах, всего, в т.ч.:
на качество медицинской 47 12,7 50 12 44 6,5
помощи
на отказ в мед. помощи 101 27,3 38 9,1 27 4
по программе ОМС
на взимание денежных 185 50 291 69,8 510 75,2
средств за мед. помощь
по программе ОМС
прочие причины 37 10 38 9,1 97 14,3
(общественно-опасный) вред правам и законным интересам граждан или организаций, либо охраняемым законом интересам общества и государства: злоупотреблении должностными полномочиями (ст. 285); превышении должностных полномочий (ст. 286); получении взятки (ст. 292); служебном подлоге (ст. 292); халатности (ст. 293).
Между тем Уголовный кодекс содержит и такие статьи, которые указывают на обстоятельства, исключающие преступность деяния (ст. 37-42 УК РФ). Лицо, совершившее преступление при наличии данных обстоятельств, освобождается от уголовной ответственности. Закон предусматривает такую возможность влияния определенных условий на характер деяния лица, чтобы он мог выполнить обязанности и избежать уголовной ответственности, если она наступила. Такие обстоятельства встречаются, в частности, в работе медиков (прежде всего хирургов, реаниматологов, акушеров и гинекологов). Медицинской помощи сопутствует физический риск - риск причинения повреждений самим медицинским воздействием. Он допускается для достижения общественно-полезной цели. В медицинской практике общественно-полезная цель - это возможная польза для здоровья, и она не может быть достигнута не связанными с риском действиями в силу природы медицинского воздействия. Чтобы быть обоснованным, такой риск должен сочетаться с профессионально оправданными мерами для предотвращения недопустимого вреда (смерти пациента или ухудшения его здоровья) [6]. Допущение обоснованного риска исключает уголовную ответственность медицинского работника (ст. 41 УК РФ). Однако в этом случае причиненный вред может подлежать возмещению в случаях, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 1064 ГК РФ или не подлежать возмещению по п. 3 ч. 2 ст. 1064 ГК РФ. Право принимать решения в этом случае предоставляется суду.
Причинение вреда пациенту в состоянии крайней необходимости также не влечет за собой уголовную ответственность (ч. 1 ст. 39 УК РФ). Состояние крайней необходимости имеет место в том случае, когда существует действительная непосредственная угроза жизни больного, и при устранении этой угрозы медицинский работник причиняет больному вред, предусмотренный ст. 109, 111, 112, 115 УК РФ. В этом случае по усмотрению суда допускается гражданско-правовая ответственность по ч. 1 ст. 39 УК РФ.
Говоря о юридической ответственности в сфере медицины, нельзя не согласиться с утверждением Ю.Д. Сергеева и других ученых о том, что в силу специфики медицинской деятельности необходимо дальнейшее развитие
Таблица 2
Число жалоб и методы их возмещения
Спорные случаи, разрешенные в досудебном порядке Годы
2010 2011 2012
Количество обоснованных жалоб 370 417 678
Удовлетворено жалоб с материальным 370 299 515
возмещением
Сумма возмещения, руб. 433 969 819 728 1 679 925
специального медицинского законодательства, в котором следует закрепить дополнительные основания освобождения от ответственности исполнителя медицинских услуг. В первую очередь, потому что медицинское вмешательство часто сопровождается реальным риском причинения вреда здоровью. В медицинском законодательстве необходимо определение таких понятий, как "врачебная ошибка", "несчастный случай в медицине", "ятро-гения", "обоснованный медицинский риск", "непрогнозируемый отрицательный результат" и др. Именно к таким категориям медики относят основания, дающие "право" избежать ответственности перед пациентом за неблагоприятный исход медицинского вмешательства. В необходимости использовать нестандартные методы диагностики и лечения, идти на риск в сложных случаях и заключается специфика медицинской практики [18].
Государство предусматривает различные уровни привлечения к ответственности медицинских работников: досудебный и судебный. Досудебный уровень регламентирован нормами трудового и административного права; судебный - нормами гражданского и уголовного права (в известной части - административного).
Основанием для привлечения к ответственности на досудебном уровне являются жалобы пациентов и экспертизы территориальных фондов обязательного медицинского страхования. По обращению застрахованного гражданина фонд обязательного медицинского страхования имеет право проводить экспертизу качества медицинской помощи. Данные Томского Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТТФОМС) за 2010-2012 гг. позволили сгруппировать обоснованные жалобы (табл. 1). Стремительный рост числа обоснованных жалоб с 2010 по 2012 гг. произошло за счет нарушений, связанных с взиманием денежных средств за медпомощь по программе ОМС (за три года их количество выросло на 225 случаев). Резко увеличилось число жалоб на организацию работы ЛПУ (в 2010 г. - 6 жалоб, в 2012 г. - 75 жалоб), таблица 2. Объяснить эту тенденцию лишь повышением правовой грамотности населения было бы неправильно. Речь, на наш взгляд, должна идти о необходимости усиления административного контроля за деятельностью ЛПУ. Рост же качества медицинской помощи обеспечивается повышением профессионализма и профессиональной ответственности медработников, регулярным проведением ТТФОМС экспертиз качества медицинской помощи.
Таблица 3
Судебная защита прав пациентов
Спорные случаи, рассматриваемые Годы
в судебном порядке 2010 2011 2012
Количество рассмотренных исков 7 11 6
Количество удовлетворенных исков 6 9 4
Сумма возмещения по удовлетворенным искам к ЛПУ (в рублях) с материальным 0 0 35 779
возмещением
Сумма возмещения по удовлетворенным искам к ЛПУ (в рублях) с моральным 843 000 900 000 567 221
возмещением
Основным доказательством вины или невиновности медицинского работника в суде являются результаты судебно-медицинской экспертизы (СМЭ).
За период 2000-2012 гг. включительно Томским областным Бюро судебно-медицинских экспертиз (ТОБС-МЭ) по "врачебным делам" было проведено 526 экспертиз, в т.ч.: 323 - по уголовным и гражданским делам, связанным со смертью пациента, и 203 - не связанным со смертью пациента (экспертиза живых лиц). Основаниями для их проведения явились постановления, выносимые прокуратурой, и определения судов по возбужденным уголовным, гражданским делам либо по материалам проверок правоохранительных органов. Около половины всех претензий были обоснованными (подтверждены фактически).
Наибольшее количество жалоб в суд (с 2010 по 2012 гг. включительно) на качество медицинской помощи было сформулировано: к хирургам - 5; к травматологам - 2, к акушерам (включая неонатологов) и гинекологам, отоларингологам и травматологам - по 2; к кардиологам, терапевтам и урологам - по 1. Уголовные дела в отношении врачей были возбуждены в 2006 г. и в 2011 г. по ч. 2 ст. 109 УК (Причинение смерти по неосторожности) и 2008 г. по ч. 1 ст. 292 (Служебный подлог) за внесение ложных сведений в больничный лист с использованием служебного положения. В первых двух случаях был вынесен обвинительный приговор в виде лишения свободы на срок 3 года (условно) с лишением права заниматься лечебной деятельностью на 3 года. Во втором случае было вынесено обвинительное заключение, но дело прекратили в связи с признанием вины и полным раскаянием подсудимого.
С 2010 по 2012 гг. сумма возмещения материального ущерба и морального вреда по судебным искам составила 2 310 222 рубля (табл. 3).
Часть исков, в которых признана вина лечебно-профилактического учреждения, были удовлетворены из-за правовой безграмотности представителей ответчика, либо из-за неявки в суды для доказательства своей невиновности.
Таким образом, каждое "врачебное дело" для установления виновности или невиновности медработника требует совместных усилий судебно-следственных и медицинских органов. Эффективность работы этих органов тесно связана с результатами научного и правового аспектов решения проблемы юридической ответственности медицинских работников.
Литература
1. Акопов В.И. Медицинское право: книга для врачей, юристов и пациентов. - М. : ИКЦ "МарТ", 2004 - 368 с.
2. Баринов Е.Х., Добровольская Н.Е., Муздыбаев Б.М. и др. Юридическая квалификация дефектов оказания медицинской помощи и врачебных ошибок - помощь практическому здравоохранению // Медицинское право. - 2010. -№ 5. - С. 3-7.
3. Бондаренко Д.В. К вопросу о юридической ответственности медицинских работников // Медицинское право. - 2006. - № 4. - С. 41-47.
4. Борисов И.Э. Ответственность медицинских работников
при осуществлении ими профессиональной деятельности [Электронный ресурс]. - URL: nrma.ru/MUCenter/ otv_med.shtml (дата обращения 25.03.2013).
5. Галюкова М.И. Уголовно-правовая оценка дефектов оказания медицинской помощи // Российский судья. - 2008. -№ 12. - С. 32-34.
6. Глашев А.А. Медицинское право. Практическое руководство для юристов и медиков. - М. : Волтерс Клувер, 2004. - 208 с.
7. Давыдовский И.В. Врачебные ошибки // Советская медицина. - 1941. - № 3. - С. 3-10.
8. Ершов В. Отношения, регулируемые гражданским правом // Российская юстиция. - 1996. - № 1. - С. 13-15.
9. Кибалко А.П., Мохов А.А., Салямов К.Ю. Определение понятий "неблагоприятный исход" и "врачебная ошибка" в медицинской практике: социально-правовое значение // Медицинское право. - 2003. - № 4. - С. 38-41.
10. Кралько А.А. Гражданско-правовая ответственность медицинских работников // Медицинские новости. - 2010. -№ 5. - С. 46-51.
11. Кралько А.А. Правовая ответственность медицинских работников // Медицинские новости. - 2010. - № 4 - С. 3035.
12. Мазин П.В., Мазин В.П. Клинико-юридическая классификация дефектов оказания медицинской помощи // Медицинское право. - 2005. - № 3. - С. 44-49.
13. Первова Л.К. К вопросу об объекте гражданско-правовых обязательств в медицинском обслуживании населения // Право и жизнь. Независимый правовой журнал. - 2006. -№ 96. - С. 27-34.
14. Решетников А.В. и др. Экономика здравоохранения. - М. : ГЭОТАР-Мед, 2004. - 272 с.
15. Сергеев В.В. Профессиональные ошибки медицинских работников: проблемы правового обоснования // Медицин-
ское право. - 2006. - № 1. - С. 3-9.
16. Сергеев Ю.Д., Козлов С.В. Основные виды дефектов оказания медицинской помощи (по данным комиссионных судебно-медицинских экспертиз) // Медицинское право. -2012. - № 3. - С. 35-38.
17. Сергеев ЮД., Ломакина И.Г., Канунникова Л.В. Гражданско-правовая ответственность при медицинском вмешательстве // Медицинское право. - 2005. - № 4. - С. 3-9.
18. Сергеев Ю.Д., Трефилов А.А. Ответственность за неоказание помощи больному в уголовном праве России, Украины и Белоруссии: сравнительно-правовые аспекты // Медицинское право. - 2012. - № 2. - С. 3-6.
19. Ситдикова Л.Б. Гражданско-правовая ответственность в сфере оказания медицинских услуг // Медицинское право. - 2012. - № 3. - С. 9-14.
20. Сучков А.В. Анализ дефиниций понятия "врачебная ошибка" с целью формирования определения "профессиональные преступления медицинских работников" // Медицинское право. - 2010. - № 5. - С. 45-50.
21. Шамгунов А.Н. К вопросу о юридической ответственности медицинских работников за причинение вреда здоровью пациентов [Электронный ресурс]. - URL: www.lib.csu.ru./vch/ 9/2001_02/013.pdt. (дата обращения 18.04.2013).
Поступила 08.05.2013
Сведения об авторе
Дудка Ольга Федоровна, канд. философ. наук, доцент кафедры экономики, социологии, политологии и права ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России. Адрес: 634050, г. Томск, Московский тракт, 2. E-mail: ifdudka@mail.ru
УДК 616.31-082(571.512)
ОПТИМИЗАЦИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ ЭВЕНКИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЕХНОЛОГИИ SWOT-АНАЛИЗА
И.П. Артюхов, Н.А. Горбач, СЛ. Бакшеева
ГБОУ ВПО "Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого" Минздрава России
E-mail: sbacsheeva@mail.ru
OPTIMIZATION OF DENTAL CARE VIA TECHNOLOGY OF SWOT ANALYSIS IN
EVENKIA
I.P. Artyuhov, N.A. Gorbach, S.L. Bakcheeva
Krasnoyarsk State Medical University
Северные регионы занимают значительную территорию Красноярского края. В этих регионах существует тенденция значительного ухудшения как общего здоровья, так и стоматологического здоровья населения. Для повышения качества и эффективности принятия решений целесообразно использовать особые методологию и методы исследования. Сочетание методологических приемов (метода экспертных оценок и SWOT-анализа) позволяет получить полную и объективную информацию о системе организации стоматологической помощи населению Эвенкии. Систематизация полученной информации позволяет научно обосновать стратегию совершенствования модели региональной системы стоматологической помощи (включая распределение ресурсов) жителям территорий с низкой плотностью населения, типичной из которых является Эвенкийский автономный район. Ключевые слова: организация стоматологической помощи, население северных территорий, стоматологическое здоровье, метод экспертных оценок, SWOT-анализ.
