CC BY
89
Сибирский медицинский журнал, 2009, № 8
АСПЕКТЫ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА И ЭТИКИ
© ВОРОПАЕВ А.В., АЛЕКСЕЕВ И.В., ОБОДЕНКО Н.П. — 2009
К ВОПРОСУ О НЕОБХОДИМОСТИ ОЦЕНКИ МЕДИЦИНСКОГО РИСКА ПРИ ОКАЗАНИИ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
А.В. Воропаев, И.В. Алексеев, Н.П. Ободенко (Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра судебной медицины, зав. — д.м.н., проф. Ю.С. Исаев)
Резюме. Авторы обосновывают необходимость оценки медицинского риска для внедрения поправок в медицинские документы, используемые при оказании платных медицинских услуг с целью профилактики потребительского экстремизма потребителей платных медицинских услуг.
Ключевые слова: ответственность, платная медицинская услуга.
NECESSITY OF AN ESTIMATION OF MEDICAL RISK IN RENDERING OF PAID MEDICAL SERVICES
А.V. Voropaev, I.V. Alexeev, N.P. Obodenko (Irkutsk State Medical University)
Summary. Authors prove necessity of an estimation of medical risk for introduction of amendments in the medical documents used in rendering of paid medical services for the purpose of prevention of extremism of consumers of paid medical services.
Key words: responsibility, paid medical service.
Целью нашего исследования явилось сравнение существующей правовой базы России и Франции в области правовой регламентации реализации медицинского риска при оказания платных медицинских услуг. Медицинский риск — это вероятность наступления неблагоприятного исхода в процессе оказания врачом и подконтрольным ему медицинским персоналом медицинской помощи, то есть выполнении всех необходимых в интересах пациента действий с целью диагностики, лечения и профилактики заболеваний, внимательном и разумном их выполнении в соответствии с современными данными медицинской науки [4]. Любые акты медицинской помощи несут неустранимый риск нежелательных последствий или невыздоровления. Медицинский риск является составной частью медицинских манипуляций. По данным Национального института здоровья и медицинских исследований Франции (INSERM) 2289 человек умерло в результате несчастных случаев или осложнений вследствии медицинских манипуляций в течение 1995 г., а согласно сведениям Института медицины США (ЮM), эта цифра составляет ежегодно от 44000 до 98000 человек [3]. В то же время нельзя преувеличивать медицинский риск, так как, по сравнению с общим количеством медицинских вмешательств возникновение несчастного случая является исключением.
К медицинскому риску относятся несчастные случаи в медицинской практике, когда при лечении пациента были выполнены все необходимые лечебнодиагностические процедуры, но в результате диагностики и (или) лечения развился непредвиденный неблагоприятный исход. Избежать реализации медицинского риска невозможно из-за индивидуального реагирования каждого больного на медицинские манипуляции. Принятые в медицине лечебно-диагностические стандарты основаны на научных исследованиях, понятии нормы и нормального протекания патологического процесса, а терапевтический риск, не укладываясь в эти рамки статистически значимого большинства, является известным маловероятным, случайным событием, предотвратить которое не представляется возможным. Также сложно избежать возникновения нозокомиальных инфекций в стационарах, несмотря на полное соблюдение санитарно-гигиенических требований. Нозокомиальные инфекции — это заболевания, вызванные микроорганизмами и возникающие после поступления пациента или в процессе амбулаторно-
го лечения в лечебно-профилактическом учреждении, обычно после 48-72 часов пребывания в стационаре. Риск возникновения нозокомиальных инфекций также относят к медицинскому риску.
Поэтому представляется разумным не требовать от врача успешного результата лечения, так называемого обязательства результата, а лишь обязательство метода, согласно которому он обязуется сделать все возможное для лучшего лечения больного, разумно применяя все технически и интеллектуально доступные врачу методы лечения в соответствии с известными медицинской науке данными [2]. Иными словами, врач не обязан гарантировать пациенту его субъективное право на охрану здоровья и медицинскую помощь, которое каждый гражданин имеет согласно статьи 41 Конституции Российской Федерации, врач обязан надлежащим образом лечить, а не вылечивать.
Согласно российскому законодательству, вред причиненный здоровью пациента при оказании медицинской помощи, может быть возмещен согласно ст.66, 68; п. 11 ст. 30 «Основ законодательства РФ об охране здоровья», ст. 6 закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» и ст. 1064 и 1068 Гражданского Кодекса РФ. Вред, причиненный жизни и здоровью граждан, возмещается в полном обьеме лицом, причинившим вред, в соответствии с гражданским законодательством интегрально, в виде материального и морального вреда. Согласно ст. 1068 ГК РФ, юридическое лицо (лечебно-профилактическое учреждение или частнопрактикующий врач) возмещает вред (ущерб), причиненный его работником (врачом) при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Ответственность за вред наступает в случае наличия причинно-следственной связи между деяниями (действием либо бездействием) работников учреждений здравоохранения, независимо от форм собственности, или частнопрактикующих врачей (специалистов, работников) и наступившими вредоносными последствиями у пациента.
В отличие от невыполнения или некачественного выполнения врачебных обязанностей, где вина врача и (или) лечебно-профилактического учреждения очевидна (соответственно присутствует обязанность возместить причиненный паиенту материальный ущерб и моральный вред), при соблюдении всех необходимых мер предосторожности и следовании принятому меди-
цинской наукой лечебно-диагностическому стандарту, и, несмотря на это, возникновении несчастного случая (реализации медицинского риска), согласно российскому законодательству, обязанность компенсировать вред, причиненный здоровью пациента, зависит от того, платное или бесплатное лечение получал пациент. В перечне нарушений при оказании медицинской и лекарственной помощи застрахованным VI раздела методических рекомендаций федерального фонда обязательного медицинского страхования о возмещении вреда застрахованным^], к нарушениям при оказании медицинской помощи относятся только невыполнение или ненадлежащее выполнение условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи. К ненадлежащему оказанию медицинской помощи относится несоответствие оказанной медицинской помощи общепринятым современным представлениям о ее необходимых уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения. Таким образом, вред, нанесенный здоровью пациента при реализации медицинского риска при оказании медицинской помощи по ОМС, не подпадает под ведение гражданской ответственности, и на практике эти пациенты не могут претендовать на возмещение вреда. Поэтому в данном случае к врачу применимо обязательство метода лечения, согласно которому он обязан сделать все возможное для наилучшего лечения пациента, а медицинское учреждение не будет привлечено к гражданской ответственности, если докажет отсутствие совершения ими виновных действий с их стороны в виде невнимательного, некачественного, недостаточного оказания медицинских услуг.
Исходя из вышеизложенного, при реализации медицинского риска возникает конфликт интересов. С одной стороны этически и социально невозможно оставить жертву медицинского риска в беде, с другой, несправедливо подвергать ответственности невиновного врача и медицинское учреждение. В случае медицинского риска в европейских странах используется понятие так называемой безвиновной ответственности [3]. Система безвиновной ответственности преследует цели компенсировать пациенту причиненный ущерб здоровью исключительной тяжести при реализации медицинского риска и, соответственно, без прямой вины врача или медицинского учреждения. В юриспруденции Франции введено понятие безвино-вной ответственности при реализации медицинского риска в 1990 г. До этого времени, как и у нас, компенсировался только вред, причиненный здоровью пациента в результате невыполнения или некачественного оказания медицинской помощи.
Система безвиновной ответственности неудовлет-воряет требованиям как врачей, так и пациентов. Со стороны врачей, согласно американскому опыту, 52% хирургов и 68% акушеров-гинекологов имели в течение профессиональной карьеры преследования со стороны пациентов, страховые отчисления при страховании профессиональной ответственности некоторых врачей в США доходят до четверти их годового дохода. Некоторые специальности высокого медицинского риска не пользуются спросом, уменьшается количество студентов медиков, врачи предпочитают в некоторых случаях неоказывать помощь, вплоть до ургентной [3]. Во Франции ситуация не такая напряженная, так как в США только в судебном порядке пациент может возместить причиненный ему ущерб, в то время как во Франции часть вреда возмещается социальным страхованием. Со стороны пациентов, судебные тяжбы представляют дорогие, длительные и тяжелые процедуры для пострадавших от медицинского риска.
На сегодняшний день, после реформы французского законодательства в области качества лечения и прав пациента от 4 марта 2002 г. [4], в случае реализации медицинского риска (несчастный случай, иатрогенная или
нозокомиальная инфекции) компенсирование вреда здоровью пациента происходит в рамках государственной поддрежки из Национального офиса компенсаций медицинских несчастных случаев. При терапевтическом риске юрисдикцией не может быть привлечен к ответственности ни врач, ни лечебно-профилактическое учреждение, за исключением совершения ими виновных действий, повлекших за собой несчастный случай. Потерпевший может обратиться в примирительную комиссию, которая в течении 6 месяцев вынесет решение. В случае положительного решения, Национальный офис компенсаций обязан не позднее 4 месяцев предложить сумму для выплаты и при согласии пациента выплатить ее в течение одного месяца. Если пациента неудовлетво-ряет сумма выплаты, то он в праве оспорить ее в судебном порядке. Национальный офис компенсаций является государственным подведомственным учреждением министерства здравоохранения и финансируется за счет дотаций системы обязательного и добровольного медицинского страхования.
Компенсации происходят при следующих условиях: прямое следование пациентом указаниям врача в сфере профилактики, диагностики и лечения; определена причинная связь между лечением и медицинским несчастным случаем; медицинский несчастный случай должен быть непредвиденным (неустранимые последствия лечения не включаются); соответствие нанесенного вреда здоровью уровню постоянной инвалидности больше 25% или определенному сроку временной нетрудоспособности. Таким образом, при отсутствии вины медицинского учреждения или врача, пациент получает компенсацию из фондов национальной солидарности. В данном случае юрисдикцией отменена одна из трех основных слагаемых для возмещения вреда — причинная связь между деянием и причиненным вредом здоровью. Пациенту не требуется доказывать наличие этой причинно-следственной связи, достаточно просто обратиться в фонд национальной солидарности.
Таким образом, французское законодательство претерпело быструю эволюцию ответственности врача и лечебного учреждения в случае реализации медицинского риска. От абсолютного игнорирования вреда нанесенного пациенту при обращении за медицинской помощи без вины в этом медицинского учреждения или врача (при реализации медицинского риска), путем презюми-рования вины лечебно-профилактических учреждений при ущербе исключительной тяжести и признания без-виновной ответственности врача и больницы, новая судебная реформа Франции урегулировала проблемы между моральной и социальной компенсацией вреда, причиненного терапевтическим риском больному, и, с другой стороны, несправедливыми и необоснованными обвинениями медицинских структур.
В нашей стране законодатель пошел другим путем, приняв закон «О защите прав потребителей» (ЗоЗПП), согласно которому вся медицинская деятельность подразделяется на два вида: бесплатная медицина (действует ответственность за вину и обязательство метода лечения, жертвы медицинского риска остаются наедине со своими проблемами без помощи государства) и платная медицина (действует безвиновная ответственность и обязательство результата лечения).
В качестве потребителя услуг в соответствии с ЗоЗПП, пациент обладает следующими дополнительными правами: право на безопасность услуг (ст. 7 ЗоЗПП), право на информацию об исполнителе и об услугах (ст. 8-10 ЗоЗПП), право на соблюдение исполнителем сроков оказания услуги (ст. 27 ЗоЗПП), право на соблюдение исполнителем качества оказываемых услуг и отсутствие недостатков оказанных услуг (ст. 29 по смыслу ст. 4 ЗоЗПП), право не обладать специальными познаниями о свойствах и характеристиках услуг (п. 2 ст. 12 ЗоЗПП), право на выбор и использование применимых санкций за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору (безвозмездного устране-
ния недостатков, соответствующего уменьшения цены оказанной услуги, возмещения понесенных расходов по устранению недостатков своими силами или третьими лицами, расторжения договора и полного возмещения убытков).
Таким образом, при платной медицине пациент имеет право требовать результат лечения при реализации медицинского риска, основываясь на гарантированном ему ЗоЗПП праве. Это, безусловно, снижает рентабельность оказания платных медицинских услуг и способствует появлению, в том числе уже в иркутском регионе, так называемых «потребительских экстремистов», которые зарабатывают деньги на несовершенстве
законодательства и правовой незащищенности ЛПУ В связи с этим, представляется необходимым проводить мероприятия по оценке прогнозируемого медицинского риска при оказании платных медицинских услуг с целью включения в информированное согласие, как неотъемлемую часть договора присоединения на оказание платных медицинских услуг, сведений о возможной реализации медицинского риска, для целенаправленного лишения пациентов возможных «пропотребительских» требований и приведении к единому знаменателю требований пациентов при оказании как платной, так и бесплатной медицинской помощи, к требованиям лишь обязательства надлежащего метода лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Возмещение ущерба (вреда) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования: Методические рекомендации федерального фонда обязательного медицинского страхования N 1993/36.1 от 05.05.1998 г.
2. Guimbaud B. Les infections nosocomiales: vers l’indemnisation d’un risque seriel?// Revue hospitaliere de France. — 1999. — N. 3, — P. 30-34.
3. Memeteau G. Cours de droit medical. Bordeaux Centre: Les etudes hospitalieres. — 2001. — 434 p.
4. Rade C. La reforme de la responsabilite medicale apres la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et a la qualite du systeme de sante. // R.C. et Ass. — 2002. — N 5. — P. 4.
5. Viney G., Jourdain P L'indemnisation des accident medicaux: que peut faire le Cour de cassation?// J.C.P. — 1997. — N. 1. — P. 4016.
Адрес для переписки: 664003 г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1, ИГМУ кафедра судебной медицины с основами правоведения,
Воропаев Артём Валерьевич — доцент, к.м.н.,
Алексеев Игорь Владимирович — доцент, к.м.н.,
Ободенко Наталья Петровна — аспирант
ЮБИЛЕИ
СЕМИНСКИЙ ИГОРЬ ЖАНОВИЧ (К 50-летию со дня рождения)
SEMINSKY IGOR ZHANOVICH (To the 50-anniversary since birthday)
Семинский Игорь Жанович, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАЕН, заведующий кафедрой патологии с курсом клинической иммунологии и аллергологии ИГМУ декан факультета «Высшее сестринское образование и медицинская биохимия».
Родился в Иркутске 19 октября 1959 года в семье геологов. В 1983 году с отличием окончил лечебный факультет Иркутского государственного медицинского института. Во время учебы в институте занимался в научном кружке при кафедре биологии. За исследование, посвященное изучению ранних стадий эктопического остеогенеза, в 1981 году был награжден дипломом 1 степени Министерства здравоохранения СССР. Неоднократно выступал на научных студенческих конференциях различного уровня. Начиная с 3-го курса, являлся председателем студенческого научного общества ИГМУ им. И.И. Мечникова, членом комитета комсомола института. В этот период Советом СНО им. И.И.
Мечникова проводились ежегодные итоговые научные студенческие конференции, издавались сборники научных работ студентов института. На базе ИГМИ было проведено две Всероссийских научных студенческих конференции.
Затем И.Ж. Семинский обучался в аспирантуре при кафедре биологии под руководством профессора А.А. Майбороды (1983-1986 гг.). В 1988 году защитил кандидатскую диссертацию на тему: «Влияние гормонов щитовидной железы на структуру очага асептического воспаления» по специальности «эмбриология, гистология и цитология» в диссертационном Совете при НИИ морфологии человека АМН СССР. В данной работе на экспериментальном материале впервые были установлены механизмы влияния тиреоидных гормонов на сосудистые и клеточные реакции воспаления, доказана зависимость между уровнем тироксина и трийодтиронина и функциональной активностью нейтрофилов, макрофагов и фибробластов в очаге воспаления. Показано, что дисбаланс гормонов щитовидной железы приводит к хронизации воспаления.
В период с 1987 по 1998 год И.Ж. Семинский заведовал отделом электронной микроскопии ЦНИЛ ИГМУ, совмещая эту работу с преподаванием медицинской биологии. В 1991 году ему было присвоено звание старшего научного сотрудника по специальности «эмбриология, гистология, цитология» Метод электронной микроскопии тогда только внедрялся в комплекс исследований ЦНИЛа ИГМУ и поэтому коллектив отдела постоянно осваивал новые иммуно- и цитохимические методы изучения ультраструктуры клеток организма человека и животных. Результатом их работы стали докторские и кандидатские диссертации сотрудников университета, в которых использовалась электронная микроскопия. В этот же период И.Ж. Семинский возглавлял Совет молодых ученых ИГМУ.
