CC BY
69
ствия, дозированные физические нагрузки и др.), элек-тросонтерапию, общую франклинизацию, гальванизацию воротниковой зоны по Щербаку и по Бургиньону, электрофорез седативных препаратов, кальция, витаминов по Вермелю, общее УФО в субэритемных дозах и ДУФ-облучение, массаж головы, воротниковой зоны и шейно-грудного отдела позвоночника. Используют-
ЛИТЕРАТУРА
1. Вегетативные расстройства: Клиника, диагностика, лечение / Подред. А.М. Вейна. — М., 2003.
2. Дуйбанова Н.В. Роль импульсного низкоинтенсивного электромагнитного поля в лечении эссенциальной артериальной гипертонии у подростков: Автореферат дис. ... канд. мед. наук. — Иркутск, 2004. — 21 с.
3. Жиганова Т.Н. Эффективность немедикаментозных методов лечения нейроциркуляторной дистонии по кардиальному типу // Вопр. курортол., физиотерапии и ЛФК. - 2004. - № 2. - С.38-40.
4. Зубкова С.М., Боголюбов В.М. Физиологические основы трансцеребральной электротерапии // Вопр. курортол., физиотерапии и ЛФК. — 2007. — № 3. — С.3-12.
5. Иванова Е.С., Мухарлямов Ф.Ю., Разумов А.Н., Уянаева А.И. Современные корригирующие и диагностические технологии восстановительного лечения у больных ве-гетососудистой дистонией // Вопр. курортол., физиотерапии и ЛФК. - 2008. - № 1. - С.4-7.
6. Калинина О.В., Ефимова Е.Г. Влияние различных методов физиотерапии на течение синдрома вегетативной дисфуркции // Вапр^курортол., физиотерапии и ЛФК.
7. Комарова Л.А., Жиганова Т.И. Влияние кислородных
ся различные методы гидротерапии (струевые души), подводный душ-массаж, ванны (хвойные, азотные, кислородные, йодобромные, углекислые, радоновые), климатотерапия. В комплекс лечения для усиления оздо-равливающего эффекта водных процедур должны быть включены физические факторы воздушной среды: га-лотерапия, фитоароматерапия, аэроионотерапия.
ванн и массажа на процессы гемодинамики у больных нейроциркуляторной дистонией // Вопр. курортол., физиотерапии и ЛФК. - 2003. - № 5. - С.30-32.
8. Маколкин В.И., Стрижаков Л.А. Особенности периферической гемодинамики при нейроциркуляторной дистонии // Кардиология. — 2004. — № 7. — С.67-70.
9. Пономаренко Т.Н. Физические методы лечения: Справочник. — Изд.3-е перераб. и доп. — СПб.: ИИЦ ВМА, 2006. - 336 с.
10. Сидоренко Г.И. Нейроциркуляторная дистония // Кардиология. — 2003. — № 10. — С.93-97.
11. Спасова Н.В., Разумов А.Н., Любовцев В.Б. Вегетативные дисфункции у студентов. Перспективы восстановительного лечения // Вопр. курортол., физиотерапии и ЛФК. — 2007. — № 3. — С48-51.
12. Стрелкова Н.И. Вегетососудистая дистония и методы физической терапии // Вопр. курортол., физиотерапии и ЛФК. — 1999. — № 2. — С.42-45.
13. Хан М.А., Арсланов С.Н., Арсланова З.С. Влияние сухих углекислых ванн на функциональное состояние миокарда у детей с синдромом вегетативной дистонии // Вопр. курортол., физиотерапии и ЛФК. — 2008. — № 1.
14. Частная физиотерапия: Учебное пособие / Под ред. Г.Н. Пономаренко. — М.: Медицина, 2005. — 744 с.
Адрес для переписки:
664079, г. Иркутск, мкр. Юбилейный, 100, Абрамович Станислав Григорьевич - зав. кафедрой фтотерапии и курортологии, профессор, д.м.н.
АСПЕКТЫ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА И ЭТИКИ
© ВОРОПАЕВ А.В. - 2008
ДЕФЕКТЫ ОКАЗАНИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ: СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПРАВОВЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ
А.В. Воропаев
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра судебной
медицины, зав. — д.м.н., проф. Ю.С. Исаев)
Резюме. Проведен сравнительный анализ дефектов оказания медицинской помощи и возникновении гражданской ответственности лечебно-профилактических учреждений при оказании бесплатной медицинской помощи и платных медицинских услуг в травматологии.
Ключевые слова: ответственность, платная медицинская услуга, травматология.
DEFECTS OF RENDERING THE TRAUMATOLOGIC MEDICAL AID AND PAID MEDICAL SERVICES: THE COMPARATIVE ESTIMATION OF LEGAL CONSEQUENCES
A.V. Voropaev (Irkutsk State Medical University)
Summary. The comparative analysis of defects of medical aid and civil liability of health-care establishments at rendering of free medical aid and paid medical services in traumatology is carried out.
Key words: responsibility, paid medical service, traumatology.
В настоящее время количество обращений граждан тет. Этот процесс более интенсивный в платной меди-
в суд или прокуратуру по факту ненадлежащего лече- цине, но существует и в смешанных отраслях медици-
ния на территории Иркутской области неуклонно рас- ны, где бесплатная медицина сочетается с предостав-
лением платных медицинских услуг, такой, как травматология. Авторами был произведен анализ дефектов оказания травматологической медицинской помощи с целью выявления как структуры дефектов оказания медицинской помощи (ДМП), так и выяснения правовых последствий дефектов оказания травматологической медицинской помощи и платных медицинских услуг.
Исследовали материалы 48 заключений комиссионных судебно-медицинской экспертиз (СМЭ) по «медицинским» делам в отношении лечебно-профилактических учреждений Иркутской области и Республики Бурятия за период с 2000 по 2007 гг., 5 гражданских и 6 уголовных «медицинских» судебных дел за вышеуказанный период времени с данных регионов, а также доступные материалы в отношении «медицинских» дел в сети «Интернет». ДМП были выявлены во всех медицинских документах, составляющих материалы анализируемых судебных дел или материалы для комиссионных судебно-медицинских экспертиз. 81% ДМП был связан с госпитальным этапом, остальные 9% с травмпунктами и 10% с амбулаторной травматологической помощью. Структура ДМП на госпитальном этапе была следующей: дефектов организации оказания медицинской помощи — 15%, дефектов диагностики — 32%, дефектов лечения — 53%. По принципу возмездности оказания медицинской помощи все ДМП были нами разделены на две группы: дефекты оказания бесплатной медицинской помощи (оказание экстренной медицинской помощи и в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС)), что составило 31 заключение СМЭ и 2 гражданских «медицинских» дел и 6 уголовных «медицинских» судебных дел; дефекты оказания возмездной медицинской помощи (платные медицинские услуги и оказание медицинской помощи по добровольному медицинскому страхованию (ДМС)), в количестве 17 заключений СМЭ и 3 гражданских дел.
В первой группе ДМП обусловлены ненадлежащей медицинской помощью в виде трех основных групп: несоблюдения стандартов лечения, неправильной адаптации индивидуальных особенностей пациента и сопутствующей патологии к стандарту лечения, несоблюдению всех возможных, согласно лицензионным требованиям и условиям способов диагностики и лечения.
К типичным дефектам относятся дефекты диагностики. Среди них можно выделить неправильную диагностику основного заболевания (например, постановка ошибочного диагноза «Ушиб седалищного нерва» при переломе шейки бедра у пожилой женщины при обращении в травмпункт, нераспознавание тупой травмы живота с повреждением внутренних органов, переломов таза, тупой травмы груди, тупой черепно-мозговая травмы); позднюю диагностику (тупую травму живота и груди с повреждением внутренних органов, гнойный перитонит, повреждения внутренних органов при колото-резаных ранениях); частичная диагностика основного заболевания (нераспознанные переломы ребер, переломы таза, длинных трубчатых костей, разрывы паренхиматозных органов, черепно-мозговая травма), не-распознавание осложнений, явившиеся непосредственной причиной смерти (массивная кровопотеря, гнойный перитонит, посттравматический панкреонекроз, желудочное кровотечение, тромбофлебит конечностей, травматический и геморрагический шок, гемоторакс и гемопневмоторакс, пневмонии, переломы длинных трубчатых костей, ребер, соматические заболевания).
Основными причинами дефектов диагностики являются субъективные устранимые факторы в виде недостаточной квалификации медицинских работников, невнимательному отношению к больному, неполноценному обследованию. К объективным причинным относится позднее обращение за медицинской помощью.
Дефекты лечения заключались в виде дефектов назначения и выполнения хирургических операций (отсутствием необходимого оперативного лечения, плохая ревизия раневых каналов, поздняя первичная хирурги-
ческая обработка или ее отсутствие, поздняя некрэкто-мия, не остановленное кровотечение, позднее оперативное вмешательство, неправильное проведение гемотрансфузии), дефекты назначения и выполнения медицинских манипуляций (отсутствие иммобилизации переломов и анестезии мест переломов), дефекты назначения лекарственной терапии (неправильное или недостаточное лечение шока, недостаточное лечение гнойных осложнений, ожоговой болезни, недостаточное лечение острой кровопотери, сердечной недостаточности, противопоказания к назначению наркотических средств, невыполнение назначений врача, не определялась чувствительность микрофлоры к антибиотикам).
Главной причиной дефектов лечения является недостаточная квалификация медицинских работников.
Ненадлежащее ведение медицинской документации заключалось в использовании в травмпунктах нестандартных учетных форм медицинской документации; небрежном оформлении историй болезней (непонятный почерк, небрежное оформление титульного листа, плохое описание проведенных операций, недостаточно полное описание повреждений при первичных и последующих осмотрах, отсутствие листов назначений, отсутствие предоперационных эпикризов, недостаточно полное описание статуса больного), отсутствие заключительных диагнозов, несоответствие в диагнозах, несоответствия в датах осмотров, отсутствия истории болезни.
Дефекты лабораторного обследования проявились в виде отсутствия клинических и биохимических анализов крови, мочи, определения чувствительности микробов к антибиотикам, определения группы крови.
Сущность всех вышеуказанных ДМП заключается в ненадлежащем лечении, т.е. несоответствии назначенного пациенту лечения современным представлениям об их необходимых уровнях и объеме при данном виде патологии индивидуальным особенностям пациента и возможностям ЛПУ. Поэтому доказательства невиновности ЛПУ, исходя из принципа презумпции вины ответчика в гражданском праве, будет заключаться в предоставлении ЛПУ следующих данных:
1. соответствие лечения пациента принятым в медицине стандартам и использованием указанных в стандартах лекарственных препаратах;
2. заключений врачей-специалистов об обоснованных коррекциях вышеуказанного лечения (отступлении от стандартов) вследствие наличия у пациента индивидуальных особенностей, сопутствующей патологии и пр.;
3. проведением лечения (консультаций специалистов и лечебно-диагностических манипуляций) в объеме, не менее предусмотренного лицензией данного ЛПУ;
4. наличием или обоснованным отсутствием у лечащего врача медицинских знаний, в частности об основном заболевании и сопутствующей патологии (вопрос в суде будет формулироваться так: «Мог ли лечащий врач при необходимой внимательности и предусмотрительности, основанной на том, что у него имеется высшее медицинское образование, сертификат по такой-то специальности и регулярное повышение квалификации, предвидеть, что назначает (не проводит) пациенту лечебно-диагностические мероприятия, которые состоят (или их непроведение) в причинной связи с причиненным пациенту вредом жизни или здоровью?».
Поэтому при наличии лечения пациента надлежащего качества, вины ЛПУ за отсутствие результата лечения или возникновения каких-либо осложнений, нет. Таким образом, если пациент лечится по ОМС или бесплатно по экстренным показаниям, то от врача и ЛПУ требуется обязательство «метода» лечения.
В качестве примера укажем случай из практики Центра медицинского права г. Омска [1]:
«...Пациент Л. обратился в суд с иском к МСЧ-4 г. Омс-
ка о возмещении морального вреда. Л. 27.02.98 на остановке общественного транспорта упал, впоследствии был доставлен машиной скорой помощи в МСЧ-4, где в марте 1998 г. ему была проведена операция, но вместо пластинки ему был поставлен в качестве крепления гвоздь Смит-Петерсена. Из МСЧ-4 Л.А.Г. был выписан с рекомендациями дальнейшего лечения в травмпункте по месту жительства. В конце марта 1998 г. ему было выдано направление в МСЧ-4, т.к. первая операция была проведена некачественно. Во время второй операции ему был удален гвоздь, а вместо него был поставлен трансплантат, забранный из голени. После второй операции у него образовался остеомиелит. Третья операция в МСЧ-4 была проведена в июле 1998 г. В январе 1999 г. он был переведен в ГБСМП-2, где во время четвертой операции окончательно удален сустав. Из ГБСМП-2 был выписан из 5.03.99 г. с диагнозом хронический остеомиелит правой бедренной кости, ложный сустав шейки правого бедра и рекомендацией по прохождению МСЭ. В сентябре 1999 г. он обратился с заявлением в МСК«АСТОРМЕД» о проведении вневедомственной экспертизы качества оказания медицинской помощи, которая выявила существенные дефекты качества медицинского обслуживания. Считает, что в результате неквалифицированных действий врачей МСЧ-4 ему причинен моральный вред в сумме 100.000 рублей, т.к. он был вынужден неоднократно испытывать сильные боли в до и послеоперационный период, приобрел стойкую бессонницу, лишен возможности к самостоятельному передвижению, самообслуживанию, осуществлению трудовой деятельности.
Из заключения СМЭ следует, что повторное оперативное вмешательство проведено неправильно. Аутоштифт закреплен по старому каналу, не обеспечена дополнительная фиксация отломков кости, что привело к нестабильности остеосинтеза и возникновению последующих осложнений. Возникший у Л. остеомиелит является осложнением проведенной повторной операции аутоштифтом от малой берцовой кости. Из заключения также установлено, что лечение у Л.А.Г. остеомиелита проведено не в полном объеме. Необходимость в 3-й операции связана с наличием свищевой формы остеомиелита и возможностью генерализации инфекции. В заключении экспертами сделан вывод, что в результате развития хронического остеомиелита и ложного сустава, здоровью потерпевшего причинен вред в объеме тяжкого.
Суд решил: Взыскать с МСЧ-4 г. Омска, в пользу Л.А.Г. моральный вред в сумме 50000рублей, в остальной части иска отказать.».
Во второй группе ДМП, связанных с оказанием платных медицинских услуг, ответственность возникает не из причинения вреда жизни или здоровью пациента, а из ненадлежащего исполнения условий договора по оказанию возмездных медицинских услуг. В соответствии с правом пациента, как потребителя платных медицинских услуг, на соблюдение исполнителем качества оказываемых услуг и отсутствие недостатков оказанных услуг (ст. 29 по смыслу ст. 43 Закона “О защите прав потребителей» (ЗоЗПП) 3]), пациент может требовать не только оказания медицинской помощи надлежащего качества, но и результата оказания услуг (трактуемого как отсутствие недостатков оказанных услуг). Таким образом, ЗоЗПП включает понятия невиновного причинения вреда при оказании медицинской помощи (медицинский риск и врачебная ошибка) в перечень оснований для возмещения причиненных ему убытков при оказании платной медицинской помощи, что ставит лечебно-профилактические учреждения в заведомо проигрышные условия в споре с пациентами при оказании им платных медицинских услуг (так называемый «потребительский экстремизм»). Поэтому ЛПУ, в отличие от первого варианта, подчиняется обязательству «результата лечения», т.е. должно гарантировать отсутствие осложнений и результат лечения.
Все ДМП при оказании платных медицинских услуг можно разделить на две группы: собственно характерные для платных медицинских услуг — безвиновные ДМП (изолированные претензии пациентов по качеству оказания медицинских услуг в виде ненаступления ожидаемого результата лечения или возникновения допустимых присущих медицинской манипуляции осложнений); сочетание оказания платных медицинских услуг с ненадлежащим качеством оказания медицинс-
кой помощи — виновные ДМП (аналогичные ДМП при оказании бесплатной медицинской помощи).
Среди первой группы ДМП, как и в группе дефектов оказания бесплатной медицинской помощи, наблюдаются такие же типичные дефекты ведения медицинской документации. Особенностью при оказании платных медицинских услуг является неполное информирование пациента об особенностях медицинских услуг, что выявляется при знакомстве с претензией пациента
— потребителя платной услуги — в материалах гражданских дел. При отсутствии письменного подробного «Листа добровольного информированного согласия» на оказание платных медицинских услуг, ЛПУ не может подтвердить факт информирования пациента, кроме как свидетельскими показаниями, что не всегда учитывается судом.
Приведем пример сочетания отсутствия результата лечения (по платной услуге) с ненадлежащим лечением (Интернет-сайт Судинформ [2]):
«...После операций в Центре восстановительной травматологии и ортопедии по лечению сколиоза 47-летнюю женщину и 13-летнюю девочку разбил паралич. Центр восстановительной травматологии и ортопедии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН отказался выплачивать пострадавшим какую-либо компенсацию. В итоге, Кировский районный суд Томска полностью удовлетворил гражданский иск в 260 тысяч рублей. 6лет, что длилось расследование и проходили слушания, пострадавшие более-менее смогли вернуться к дооперационной жизни, а потому точно знали сумму ущерба, который понесли по вине медиков. Прокуратура Кировского района Томска и Управление антимонопольной службы возбудили против медицинского Центра уголовные дела. Правоохранительные органы возбудили дело по п. «г» ч. 2 ст. 238 УК РФ («оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей») и ст. 43 Основ законодательства об охране здоровья граждан («неразрешенные методы лечения могут использоваться лишь с письменного согласия пациента»), а антимонопольная служба — по статьям 4, 7, 8 и 10 Закона «О защите прав потребителей» («право на качество и безопасность услуги, а также право на информацию о ней»). Как выяснило следствие, Центр восстановительной травматологии и ортопедии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН, использовал во время операций эндокорректоры, не прошедшие клинических испытаний, не разрешенные к применению Минздравом и не зарегистрированные в Реестре медицинской техники и изделий медицинского назначения. Удовлетворяя исковые требования заявителей, Кировский районный суд Томска указал, что фактически ответчик использовал пациентов в качестве объектов своих исследований. А любое медицинское исследование должно основываться на предварительно проведенном лабораторном эксперименте и может быть проведено только на основании полного на то согласия больного. При этом медики обязаны проинформировать пациента о целях исследования и методах лечения, побочных эффектах и возможном риске, что не было выполнено...».
Поскольку экономические потери неизбежны при действии правила «обязательства результата лечения», то в практической деятельности ЛПУ необходимо использовать договор присоединения на оказание платных медицинских услуг. Данный способ заключается во включении определенных условий в договор на оказание платных медицинских услуг, к которым пациент добровольно присоединяется. Эти дополнительные условия договора лишают пациента права требования возврата стоимости лечения при реализации медицинского риска в виде недостижения ожидаемого результата лечения.
Таким образом, если пациент давал информированное добровольное согласие на лечение (составная часть договора на оказание платных медицинских услуг), осознавая саму сущность платной медицинской услуги, то ответственность за ненаступление результата лечения или возникновение каких либо осложнений, связанных с надлежащим оказанием медицинской помощи, ложится на самого пациента. Если же платная медицинская помощь была ненадлежащего качества, что является виной ЛПУ, то ЛПУ будет в судебном порядке признано виновным и будет обязано компенсировать поне-
сенный пациентом материальный и моральный вред.
Таким образом, факторами, способствующими проигрышной позиции ЛПУ при судебном процессе в рамках исковых заявлений, связанных с оказанием бесплатной медицинской помощи, являются: ненадлежащее ведение медицинской документации и невыполнение
ЛИТЕРАТУРА
1. http://medlaw. omsk.ru/www/medlaw. 41640е1йШ9а3ас625728е00270ё78/ё433а54Ь1618с3еЬс 52572bf00342c9e?OpenDocument
2. http://www. suainform.ru/asi.aspx?cat_id =
требований стандартов лечения. При исках по качеству платных медицинских услуг в травматологии, таковыми являются отсутствие использования в практике договора присоединения на оказание платных медицинских услуг и ненадлежащее ведение медицинской документации.
239&d no=1111
3. Закон TB «О защите прав потребителей» (в ред. ФЗ № 193-ФЗот 25.11.2006) // Bедомости СНД и BС РФ. -09.04.1992. - Ст. 766.
Адрес для переписки:
664003 г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1, ИГМУ, Кафедра судебной медицины с основами правоведения, доценту Воропаеву Артему Валерьевичу.
ХРОНИКА, ИНФОРМАЦИЯ
© ЧЕРНЫХ С.Ю., КАЛЯГИН А.Н. - 2008
ЕЖЕГОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ «РАННИЕ СТАДИИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ» (5-7 НОЯБРЯ 2008, МОСКВА)
С.Ю. Черных, А.Н. Калягин
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов кафедра пропедевтики внутренних болезней, зав. — д.м.н., проф. Ю.А. Горяев; Клиническая больница №1 г. Иркутска, гл. врач —
Л.А. Павлюк)
ANNUAL SCIENTIFIC & PRACTICAL CONFERENCE «EARLY STAGES OF RHEUMATIC DISEASES» (NOVEMBER, 5-7, 2008, MOSCOW)
S.Yu. Chernikh, A.N. Kalyagin (Irkutsk State Medical University, Irkutsk Municipal Clinical Hospital №1)
Ежегодная научно-практическая конференция «Ранние стадии ревматических заболеваний» собрала в стенах Института ревматологии РАМН ревматологов из различных уголков России, стран ближнего и дальнего зарубежья. На торжественном открытии конференции директор Института ревматологии РАМН, академик РАМН Е.Л. Насонов поздравил коллег-сотрудников с 50-летием со дня открытия Института ревматизма Минздрава РСФСР (ныне
— ГУ Института ревматологии РАМН) и вручил им памятные подарки. К золотому юбилею института были выпущено 5 журналов «Научно-практическая ревматология» с приложениями, памятный значок, диск «Институт ревматологии РАМН — 50 (1958-2008)», сборник материалов об институте, подготовлен исторический фотостенд. Приятно было отметить, что на диске с фильмом представлена фотография, отражающая тесное сотрудничество кафедры пропедевтики внутренних болезней Иркутского государственного медицинского университета и Института ревматологии РАМН, на которой изображен профессор Ю.А. Горяев.
Работа конференции началась с пленарного заседания «Ранний артрит — результаты исследований по программе РАДИКАЛ», где были представлены доклады Д.Е. Карате-ева, И.А. Гусевой, Е.Ю. Погожевой, Е.Л. Лучихиной, Е.В. Федоренко и Е.С. Поздняковой. Было отмечено, что целесообразно выделять очень ранний ревматоидный артрит (РА) — в первые 3 месяца от появления симптоматики, ранний РА (ранний установившийся РА) — в первые 1-2 года
болезни, когда можно определить первые признаки прогрессирования болезни, недифференцированный артрит — воспалительное поражение суставов, которое не соответствует клинической картине какого-либо конкретного заболевания. В исследовании РАДИКАЛ, выполненном на 366 больных с ранним артритом, диагноз РА в дебюте был выставлен в 57,9%, а через 1 год наблюдения — в 69,9%, недифференцированного артрита — в 36,4% и 19,2%, не-РА — 5,7% и 10,9%. Выявлены клинические особенности раннего РА: 1) только в 50-60% случаев дебютирует с типичной клинической картины, 2) примерно у 1/3 больных с картиной воспалительного заболевания суставов наблюдается недифференцированный артрит, 3) у больных с недифференцированным артритом РА развивается более чем в 30% случаев в течение 1 года наблюдения.
Отмечено, что для нужд ранней диагностики целесообразно использование: 1) новых иммунологических методов: антицитруллинированные антитела (АЦЦП-2, АЦЦП-3, антитела к цитруллинированному виментину, антитела к цитруллинированному фибриногену, антитела к цитруллинированной a-энолазе, антитела к цитруллини-рованному коллагену II типа), антитела к RA33 — гетерогенному ядерному нуклеотидуА2 (hnRNP-A2); 2) методы иммуногенетики (8Е+/8Е *0401/*0401-генотип); 3) выявление ранних структурных изменений в суставах (МРТ, КТ, УЗИ). Установлено, что антитела к цитруллинированному пептиду (АЦЦП) более специфичны в диагностике РА, чем ревматоидный фактор, входящий в диагностические кри-
