Гражданско-правовая ответственность лечебно-профилактических учреждений и медицинских работников за некачественное предоставление платных медицинских услуг Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

мощного воздействия на больного использовали ради- пользовали пластины из платины, золота, свинца, алю-

евую пушку — прибор, в котором содержалось несколь- миния, серебра — для защиты больного от радиоактив-

ко граммов радиевой соли. В качестве фильтров не ности.

«MARKING» ATOMS IN MEDICINE OF MIDDLE OF XX CENTURY: HISTORICAL ASPECT

E.V. Shevchenko, A.V. Korguev (Irkutsk State Medical University)

The radioactive isotopes usage in medical diagnosis and therapy in the middle of XX century is discussed in the article. TTHTF PAT VPA

J2. Бреслер С.Е. Радиоактивные элементы. — М.: Гостехиз-

1. АндреевЮ.Н., ДзюбенкоМ.С. Физика в современной ме- дат, 1949.

дицине. — М.: Медгиз, 1953. 3. КорсунскийМ.Н.Атомное ядро. — М.: Гостехиздат, 1950.

ОСНОВЫ1 МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА И ЭТИКИ

© ЩУКО В.А., ВОРОПАЕВА И.В., ВОРОПАЕВ А.В., ИСАЕВ Ю.С. - 2006

ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЛЕЧЕБНОПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ И МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ЗА НЕКАЧЕСТВЕННОЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

В.А. Щуко, И.В. Воропаева, А.В. Воропаев, Ю.С. Исаев

гор — д.м.н., проф. И.В. I , ^

центр, руководитель — юрисг, к.м.н. А.В. Воропаев)

(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра судебной юдицины, зав. — д.м.н., проф. Ю.С. Исаев, Медико-правовой цен

Резюме. Авторами рассмотрены некоторые особенности гражданско-правовой ответственности лечебно-профилактических учреждений и медицинских работников за некачественное предоставление платных медицинских услуг. Ключевые слова. Гражданско-правовая ответственность, права пациента, платные медицинские услуги.

При оказании платных медицинских услуг лечебное учреждение, независимо от формы собственности, сталкивается со значительным количеством претензий пациентов по поводу некачественного платного лечения, часть из которых закономерно перерастает в судебные разбирательства. Это сказывается на рентабельности предпринимательской деятельности, поскольку лечебное учреждение несет как прямые финансовые, так и имиджевые потери в связи с такого рода конфликтами. Основа данного феномена состоит в правовой неурегулированности правового статуса платной медицинской услуги в РФ, что приводит к значительному преобладанию прав пациента при платном лечении над возможностью медицины гарантировать требуемый законом 100% результат платной медицинской услуги. Это обусловлено различным подходом отечественного законодателя к ответственности за оказание платной и бесплатной медицинской помощи, т.е. существованием двойного стандарта ответственности за реализацию так называемого медицинского риска.

Медицинский риск — это вероятность наступления неблагоприятного исхода в процессе оказания врачом и подконтрольным ему медицинским персоналом медицинской помощи, при выполнении всех необходимых в интересах пациента действий с целью диагностики, лечения и профилактики заболеваний, внима-

тельном и разумном их выполнении в соответствии с современными данными медицинской науки [14]. Любые акты медицинской помощи несут неустранимый риск нежелательных последствий или невыздоровле-ния, поэтому медицинский риск является составной частью медицинских манипуляций. По данным Национального института здоровья и медицинских исследований Франции (Ш8ЕЯМ) 2289 человек умерло в результате несчастных случаев или осложнений вследствие медицинских манипуляций в течение 1995 г. [4], а согласно сведениям Института медицины США (ЮМ), это число составляет ежегодно от 44000 до 98000 человек [7]. В то же время нельзя преувеличивать медицинский риск, так как, по сравнению с общим количеством медицинских вмешательств возникновение несчастного случая является исключением.

Примером реализации медицинского риска служит известный науке риск анестезии, проводимой даже при несложном медицинском вмешательстве у пациента с удовлетворительным общим состоянием, которая может вызвать летальный исход, или вероятность побочного действия наркозных препаратов. Либо отсутствие или неполный ожидаемый эффект от различного рода косметологических либо пластических манипуляций. Избежать реализации медицинского риска невозможно из-за индивидуального реагирования каждого боль-

ного на медицинские манипуляции. Принятые в медицине лечебно-диагностические стандарты основаны на научных исследованиях, понятии нормы и нормального протекания патологического процесса, а медицинский риск, не укладываясь в эти рамки статистически значимого большинства, является известным маловероятным, случайным событием, предотвратить которое не представляется возможным. Поэтому представляется разумным не требовать от врача гарантии успешного результата лечения, так называемого обязательства результата, а лишь обязательство метода, согласно которому врач обязуется сделать все возможное для лучшего лечения больного, разумно применяя все технически и интеллектуально доступные врачу методы лечения в соответствии с известными медицинской науке данными [5]. С другой стороны, врач не обязан гарантировать пациенту его субъективное право на охрану здоровья и медицинскую помощь, которое каждый гражданин имеет согласно статьи 41 Конституции Российской Федерации. Иными словами, врач обязан лечить, а не вылечивать.

Тем не менее, отечественный законодатель имеет свою точку зрения по данному вопросу. В отличие от невыполнения или некачественного выполнения врачебных обязанностей, где вина врача и (или) лечебнопрофилактического учреждения очевидна, при соблюдении всех необходимых мер предосторожности и следовании принятому медицинской наукой лечебно-диагностическому стандарту, и, несмотря на это, возникновении несчастного случая (реализации медицинского риска), согласно российскому законодательству, лечебно-профилактическое учреждение или частнопрактикующий врач не обязаны компенсировать вред, причиненный здоровью пациента только при бесплатном лечении. Так как п. 2 ст. 1064 ГК РФ и говорит о том, что законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда (без-виновная ответственность = обязательство результата лечения).

Вред, нанесенный здоровью пациента в рамках ОМС при реализации медицинского риска, не подпадает под ведение гражданской ответственности, и на практике эти пациенты не могут претендовать на возмещение вреда [1]. Поэтому к врачу в данном случае применимо обязательство метода лечения — деликтная (виновная) ответственность, согласно которому он обязан сделать все возможное для наилучшего лечения пациента.

Пациент при оказании ему платной медицинской помощи в рамках добровольного медицинского страхования (ДМС) и собственно платных услуг за счет пациента защищен законом Российской Федерации «О защите прав потребителей» (ЗоЗПП), который применяет обязательство результата лечения — договорную (безвиновную) ответственности.

Существование безвиновной ответственности не удовлетворяет требованиям как врачей, так и пациентов. Со стороны врачей, согласно американскому опыту, 52% хирургов и 68% акушеров-гинекологов имели в течение профессиональной карьеры преследования со стороны пациентов, страховые отчисления при страховании профессиональной ответственности некоторых врачей в США доходят до четверти их годового дохода. Некоторые специальности высокого медицинского

риска не пользуются спросом, уменьшается количество студентов медиков, врачи предпочитают в некоторых случаях не оказывать помощь [2]. Во Франции ситуация не такая напряженная, так как на сегодняшний день, после реформы французского законодательства в области качества лечения и прав пациента от 4 марта 2002 г. [6], в случае реализации медицинского риска (несчастный случай, ятрогенная или нозокомиальная инфекции) компенсирование вреда здоровью пациента происходит в рамках национальной солидарности из Национального офиса компенсаций медицинских несчастных случаев [8]. При медицинском риске юрисдикцией не может быть привлечен к ответственности ни врач, ни лечебно-профилактическое учреждение, за исключением совершения ими виновных действий, повлекших за собой несчастный случай. Потерпевший может обратиться в примирительную комиссию, которая в течение 6 месяцев вынесет решение. В случае положительного решения, Национальный офис компенсаций обязан не позднее 4 месяцев предложить сумму для выплаты и, при согласии пациента, выплатить ее в течение одного месяца. Если пациента не удовлетворяет сумма выплаты, то он в праве оспорить ее в судебном порядке. Таким образом, при отсутствии вины медицинского учреждения или врача, пациент получает компенсацию из фондов национальной солидарности, а не за счет лечебного учреждения.

В Российской Федерации с введением в действие части II Гражданского Кодекса договор возмездного оказания медицинских услуг и порождаемые им отношения включены в сферу гражданско-правового регулирования. Практика показывает, что нецелесообразно подводить правовую регламентацию существенно отличающихся друг от друга отношений с участием потребителей под действие одних и тех же норм закона Российской Федерации «О защите прав потребителей». Проблема заключается в существовании двойного стандарта привлечения к ответственности медицинских учреждений.

Субъектами гражданско-правовой ответственности являются лечебно-профилактических учреждения либо частнопрактикующий врач, с которым заключен договор возмездного оказания медицинских услуг, а также медицинские работники, состоящие в трудовых отношениях с учреждением здравоохранения (в случаях предъявления регрессного иска). Особенности возмещения вреда здоровью пациента, причиненного при оказании ему медицинской помощи, зависит от того, получал ли он бесплатную медицинскую помощь (неотложную или по ОМС) или платные медицинские услуги (медицинская помощь, оказываемая за счет личных средств граждан, средств предприятий и ДМС).

По общему правилу, в рамках бесплатной медицинской помощи, вред возмещается только за виновное неоказание либо ненадлежащее оказание медицинской помощи, причем в рамках гражданского законодательства действует презумпция вины (лицо освобождается от возмещения вреда, только если докажет отсутствие его вины в причинении вреда), т.е. к ЛПУ применима деликтная ответственность, т.е. ответственность за причинение вреда вследствие виновных деяний (ст. 1064 ГК РФ). Условиями наступления деликтной ответственности являются:

1) наличие вреда (физических и/или нравственных страданий);

2) противоправность поведения непосредственного причинителя вреда в форме неисполнения или ненадлежащего исполнения работником профессиональных обязанностей;

3) причинная связь между ненадлежащим оказанием медицинской помощи и причиненным вредом;

4) наличие вины медицинского персонала (учреждения);

5) правовая связь в форме трудовых отношений медицинского работника, причинившего вред, с медицинским учреждением.

Если определение вины медицинского работника (медицинского учреждения) относится к прерогативе правоохранительных органов, то в решении первых трех вопросов ключевое значение имеет заключение судебно-медицинской экспертизы или экспертизы (контроля) качества медицинской помощи.

Особенности же правового регулирования медицинских услуг заключаются в суровых требованиях закона «О защите прав потребителей» в виде договорной (без-виновной) ответственности по отношению к исполнителю услуги — ЛПУ или частнопрактикующему врачу.

В качестве потребителя услуг пациент обладает следующими правами:

1. Право на безопасность услуг (ст. 7 ЗоЗПП).

2. Право на информацию об исполнителе и об услугах (ст. 8-10 ЗоЗПП).

3. Право на соблюдение исполнителем сроков оказания услуги (ст. 27 ЗоЗПП). Применительно к оказанию медицинских услуг сроки их оказания имеют значение, прежде всего, в контексте своевременности.

4. Право на соблюдение исполнителем качества оказываемых услуг и отсутствие недостатков оказанных услуг (ст. 29 по смыслу ст. 4 ЗоЗПП).

5. Право на информацию об обстоятельствах, которые могут повлиять на качество оказываемой услуги (ст. 36 ЗоЗПП).

6. Право не обладать специальными познаниями о свойствах и характеристиках услуг (п. 2 ст. 12 ЗоЗПП).

7. Право на выбор и использование применимых санкций за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору: безвозмездного устранения недостатков, соответствующего уменьшения цены оказанной услуги, возмещения понесенных расходов по устранению недостатков своими силами или третьими лицами, расторжения договора и полного возмещения убытков.

Например, гиперемия (ожог первой степени) после процедуры фотоэпиляции, что в принципе является допустимым проявлением нормально проведенной процедуры, приравнивается к нарушению права пациента на безопасность услуги со всеми вытекающими последствиями для ЛПУ.

Таким образом, если вред здоровью причинен в результате оказания некачественной платной медицинской услуге, то речь идет о договорной ответственности (шире деликтной ответственности, т.к. включает возмещение вреда, причиненного невиновными деяниями) — не только о возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью пациента, но и:

- уплата неустойки,

- безвозмездное устранение недостатков услуги,

- уменьшение цены услуги,

- безвозмездное повторение оказания услуги,

- возмещение понесенных расходов, связанных с устранением недостатков оказанной услуги,

- полное возмещение причиненных услугой убытков.

Исходя из вышеизложенного, проблемой для частных клиник и ЛПУ, оказывающих платные медицинские услуги, является возможность пациента требовать как минимум возврат денег за лечение (под угрозой судебного разбирательства и выплаты дополнительно неустойки) в случаях, когда медицинская услуга при ее надлежащем исполнении привела, например, к недостижению 100% результата лечения или возникло какое-либо предвиденное осложнение, т.е. реализовался медицинский риск.

Все это, безусловно, снижает рентабельность оказания платных медицинских услуг и способствует появлению, так называемых «потребительских экстремистов», которые зарабатывают деньги на несовершенстве законодательства и правовой незащищенности ЛПУ. В настоящее время без надлежащего оформления юридических отношений с пациентом, предпринимательская деятельность по предоставлению платных медицинских услуг населению становится убыточной, так как создает массу предпосылок, несмотря на качественное оказание медицинских услуг, для возврата стоимости лечения пациенту.

Единственный способ правовой защиты — разработка договоров присоединения на оказание платных медицинских услуг, которые начинают получать все большее распространение среди ЛПУ. Данный способ заключается во включении определенных условий в договор на оказание платных медицинских услуг, к которым пациент добровольно присоединяется. Эти дополнительные условия договора лишают пациента права требования возврата стоимости лечения при реализации медицинского риска в виде недостижения ожидаемого результата лечения. Разработка таких договоров проходит предварительное согласование со специалистами, оценивающими качество оказания данного вида медицинской услуги в рамках гражданского судопроизводства — врачами судебно-медицинскими экспертами и врачами-экспертами. В результате, некоторые предлагаемые ЛПУ изменения, нарушающие права потребителя на безопасность услуги и информированность об услуге, не включаются в договор. Такое дополнение в договор дает гарантию правовой защиты ЛПУ при оказании платных медицинских услуг пациентам, исключая применение безвиновной ответственности (обязательства результата лечения) к лечебному учреждению.

Необходимо заметить, что в случае отказа пациента присоединиться к условиям договора, он все равно имеет право воспользоваться платной медицинской услугой на основании типового договора об оказании платных медицинских услуг в ЛПУ. Опыт показывает, что при грамотном информировании пациента о медицинской услуге для получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, пациент соглашается на условия договора, как вытекающие из самой сущности предлагаемой медицинской услуги.

Открытым вопросом остается дальнейшее развитие системы защиты прав пациентов, особенно при отсутствии закона о правах пациента и закона о профессиональной ответственности врача. В настоящее время

двойной стандарт в привлечении частнопрактикующих врачей и ЛПУ всех форм собственности к гражданско-правовой ответственности является значительным препятствием развития частной медицины в РФ.

CIVIL RESPONSIBILITY OF HEALTH CARE ESTABLISHMENTS AND MEDICAL WORKERS FOR POOR-QUALITY RENDERING OF PAID MEDICAL SERVICES

V.F. Shuko, I.V. Voropaeva, A.V. Voropaev, J.S. Isaev (Irkutsk State Medical University)

Authors have observed some features of civil responsibility of health care establishments and medical workers for poor-quality rendering of paid medical services.

THTEPATVPA

Тихомиров А.В. К вопросу об обязательствах вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг II Закон и право. — 2001. — № 8. — С.24-33. Clement J.-M. 1900 — 2000 : la mutation de l’hopital. Bordeaux Centre: Les etudes hospitalieres. — 2001. — 217 p. Code de la sante publique. Code de l’action sociale et des familles. Dalloz. — 16-e edition. — 2002. — 2112 P.

Les etudes hospitalieres Ed. — 2002. — 335 p.

Memeteau G. Cours de droit medical. Bordeaux Centre: Les etudes hospitalieres. — 2001. — 434 p.

Sargos P. Les etablissements de sante prives et les medecins sont desormais tenus d’une obligation de securite de resultat // Med. et droit. - 1999. - №.37. - P.3.

Troyen A. Brennan. The Institute of Medicine Report on Medical Errors: Could It Do Harm? // New Eng. J. Med. -2000. - Vol. 342. - P. 1123-1127.

Radu C. La mforme de la responsabilitn mndicale apms la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et a la qualitM du systnme de santn // R.C. et Ass. - 2002. - № 5.

- P4.

Viney G., Jourdain P. L’indemnisation des accident medicaux: que peut faire le Cour de cassation? // J.C.P. -1997. - № 1. - P.4016.

l.

ОСНОВЫ1 ДУХОВНОЙ КУЛЬТУРЫ

© БЛОХИНА Н.Н., ЩЕРБАКОВ Г.И., КАЛЯГИН А.Н. - 2006

БЫТЬ ИЛИ НЕ БЫТЬ ЧЕЛОВЕКОМ? КАК ОСНОВНОЙ ВОПРОС ФИЛОСОФСКОЙ АНТРОПОЛОГИИ М. ХАЙДЕГГЕРА

Н.Н. Блохина, Г.И. Щербаков, А.Н. Калягин

(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра философии, зав.

— к.ф.н., доц. Н.Н. Блохина, кафедра пропедевтики внутренних болезней, зав. — д.м.н., проф. Ю.А. Горяев)

Резюме. В статье излагаются взгляды на природу и сущность человека выдающегося мыслителя XXвека — М. Хайдеггера.

КЛючевые слова. Бытие, человек, существование, сущность, М. Хайдеггер.

«...Насколько существо человека не сводится к живой органике, настолько же невозможно устранить или как-то компенсировать недостаточность этого определения человеческого существа, наделяя человека бессмертной душой, или разумностью, или личностными чертами... «сущность» человека

На протяжении всей истории философской культуры проблема человека, смысла его бытия в мире, определения им цели и хода собственной жизни является важнейшей проблемой философии. Все другие науки о человеке, — так или иначе, но всегда, — в качестве исходной предпосылки берут ту или иную философскую концепцию. Известно, что создателями так называемого экзистенциального психоанализа были крупные психиатры и психотерапевты XX века. Они опирались на

покоится в его экзистенции».

Мартин Хайдеггер «Такой вещи как человек, являющийся человеком благодаря самому себе, не существует».

Мартин Хайдеггер

экзистенциальную философию, и в первую очередь, на концепцию человека, отражающую сущность бытия в законе тождества, принадлежащую одному из выщаю-щихся мыслителей современной эпохи Мартину Хайдеггеру.

Человек как предмет научного анализа — это комплексная проблема. Формирование целостного человека практическая задача всей системы воспитания и образования достигается совокупностью усилий обще-