CC BY
67Российская оториноларингология № 6 (85) 2016
^^ =
Уважаемые коллеги!
Предлагаем Вам высказать свое мнение на страницах журнала «Российская оториноларингология» по поводу нижепредставленной статьи и мнения рецензентов и авторов.
УДК 616.284.1-089:001.4 doi: 10.18692/1810-4800-2016-6-10-14
к вопросу о терминологии и сути
ревизионной тимпанотомии (ревизионных операций)
Корвяков В. С., Диаб Х. М., Михалевич А. Е., Пащинина О. А., Кондратчиков Д. С., Умаров П. У., Сулейманов Ю. Б., Бурмистрова Т. В.
ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, 123182, Москва, Россия (Директор - проф. Н. А. Дайхес)
the issue of terminology and essence
of revision tympanotomy (revision surgery) overview
Korvyakov V. S., Diab Kh. M., Mikhalevich A. E., Pashchinina O. A., Kondratchikov D. S., Umarov P. U., Suleimanov Yu. B., Burmistrova T. V.
Federal State Budgetary Institution "Clinical Research Centre for Otorhinolaryngology to the Federal Medico-Biological Agency of the Russian Federation", Moscow, Russia
В статье дано определение терминов «ревизия барабанной полости» и «ревизионная тимпаното-мия», представлены критерии их отличия. Термин «ревизия» означает пересмотр (проверку), проверочное вскрытие барабанной полости или ее пересмотр заново (повторно), повторную операцию в случаях сомнительного результата от первичной операции, в целях проверки (визуального осмотра, контроля) структур барабанной полости. Для обозначения первичной тимпанотомии, когда диагноз заболевания затруднен, лучше использовать термин не «ревизионная», а «диагностическая, пробная» или «тимпа-нотомия с ревизией барабанной полости». Представлено собственное видение авторов употребления терминов «ревизионная, повторная санирующая» или «реконструктивная операция» в зависимости от операционных находок и характера холестеатомного процесса во время проведения первичного хирургического вмешательства.
Ключевые слова: хронический средний отит, холестеатома, ревизия барабанной полости, ревизионная тимпанотомия, повторные операции.
Библиография: 11 источников.
This article defines the terms "tympanum revision" and "revision tympanotomy", presenting the criteria of differentiation thereof. The term "revision" means exploration (inspection), control tympanotomy or tympanum re-inspection, reoperation in cases of disputable results of primary surgery, aimed at checking (making visual inspection, control) of the tympanic cavity structures. To indicate the primary tympanotomy when the disease diagnosis is complicated, the term "diagnostic", "exploratory" tympanotomy or "tympanotomy with the tympanic cavity revision" is preferable. The authors presented their vision of use of the terms "revision", "repeated sanitizing" or "reconstructive" surgery, depending on surgical findings and the nature of cholesteatomic process during the primary surgical intervention.
Key words: chronic otitis media, cholesteatoma, tympanic cavity revision, revision tympanotomy, repeated surgery.
Bibliography: 11 sources.
Неотъемлемой частью всего арсенала хирургических вмешательств, проводимых на среднем ухе, помимо санирующих и реконструктивных, является тимпанотомия, т. е. вскрытие барабанной полости. Термин ревизионная, от латинского revisю, в буквальном смысле означает пересмотр, а при заимствовании из польского rewisja - проверку, осмотр. Таким образом, дословный перевод ревизионной тимпанотомии формально -проверочное вскрытие барабанной полости или ее пересмотр заново (повторно), а по существу дела - повторная операция в случаях сомнительного результата от первичной в целях проверки (визуального осмотра, контроля) структур барабанной полости. Термин «ревизионная тимпанотомия» ни по форме, ни по содержанию не может принадлежать к первичной операции на структурах барабанной полости, что, к сожалению, довольно часто наблюдается на страницах доступной научной литературы. В связи с этим для обозначения первичной тимпанотомии, в тех случаях когда диагноз заболевания затруднен, лучше использовать термин не «ревизионная», а «диагностическая, пробная» или «тимпаното-мия с ревизией барабанной полости».
Следует разграничивать понятия «ревизионная тимпанотомия» и «ревизия барабанной полости», так как они не тождественны. Ревизионная тимпанотомия, так же как и тимпанотомия с ревизией барабанной полости, - самостоятельные виды оперативного вмешательства, в то время как ревизия барабанной полости - один из последовательных «этапов» операции, проводимой на структурах среднего уха.
Понятия «первичная», «повторная» операции тесно взаимосвязаны с понятием «этапность». Термин «стадийность» («этапность») введен в литературу X Rambo (1961) и X ТаЬЬ (1963) применительно к радикальной операции и тимпа-нопластике, когда тимпанопластику выполняли вторым этапом через 1-6 месяцев после санации (цит. по О. К. Федоровой «Заболевания среднего уха», 1988). В связи с тем что в настоящее время санацию и реконструкцию у пациентов ХГСО объединяют в один этап и производят одномоментно по «закрытому» типу, такую операцию принято называть одномоментной многоэтапной; около 10 лет назад были отработаны показания и противопоказания к ее проведению [1]. О. К. Федорова в той же монографии указывает, что некоторые авторы необоснованно используют термин «этап-ность» применительно к неудачным операциям, после которых требуется произвести повторную миринго- или оссикулопластику. Многоэтапность операции не всегда оправдана и нередко надумана, а повторные операции в большинстве случаев являются следствием неудачно проведенной первой операции. То есть более 25 лет назад автор
- Дискуссионный раздел
указывала, что довольно часто так называемый второй этап операции по своей сути не является таковым и соответственно должен называться не вторым этапом (ревизионной тимпанотомией), а второй (повторной) операцией с соответствующим названием (повторная санирующая операция, повторная тимпанопластика и т. д.).
Как уже было упомянуто выше, термин «этапность» употребляется не только для обозначения последовательности операций (первый этап операции, второй этап), но и в смысле выполнения той или иной ее части, например при тимпано-пластике последовательно производятся следующие ее этапы: доступ (трансмеатальный, заушный), подготовка воспринимающего ложа, собственно тимпанотомия, ревизия барабанной полости, оссикулопластика (при необходимости), мирингопластика.
Повторные операции на структурах среднего и наружного уха при хроническом гнойном среднем отите (ХГСО) можно условно подразделить:
- на санирующие;
- реконструктивные;
- ревизионные [2].
Повторная санирующая операция проводится при рецидиве холестеатомы, «болезни послеоперационной полости (оперированного уха)» (му-козит, грануляции); повторная реконструктивная - при возможности улучшения слуха (данные ТПА - кондуктивная или смешанная тугоухость с достаточным КВИ - более 20-30 дБ) или коррекции анатомических образований. Как правило, повторные операции у больных ХГСО сочетают в себе элементы санации и реконструкции. Ревизионные операции (в научной литературе их еще называют second look, проверочные, контрольными) применяются в целях ревизии (визуального контроля, проверки) барабанной и (или) послеоперационной полости.
Из вышеизложенного следует, что ревизионная тимпанотомия - это во всех случаях повторная операция, которая планируется сразу же по окончании первой ввиду ее сомнительного санирующего эффекта. Однако до настоящего времени большинство отохирургов придерживаются следующей тактики (и соответственно терминологии): обязательным условием для выполнения «закрытой» методики при холестеатоме среднего уха является проведение проверочной операции, спустя 6-12 месяцев после тимпанопластики [3-9]. То есть в 100% случаев при любой форме холестеатомного процесса (ограниченная, распространенная) планируется ревизионная тим-панотомия вторым этапом, несмотря на данные литературы о том, что рецидив при «открытой» методике встречается в 6-11% случаев, при «закрытой» - в 15-20% [10], другие авторы [11] указывают, что рецидив холестеатомы выявляется в
Российская оториноларингология № 6 (85) 2016 -
15-68%. Тем не менее в доступной литературе нет данных, в скольких процентах случаев рецидив холестеатомы бывает явным, т. е. с клиническими проявлениями, а в скольких - скрытым, т. е. без клинических проявлений. Отсюда следует, что при явных клинических признаках холесте-атомного процесса речь идет не о ревизионной тимпанотомии, а о повторной санирующей операции и лишь в ограниченном количестве случаев о типичной проверочной операции. Если рецидив холестеатомы выявлен при проведении проверочной операции (рекуррентная - связана с погрешностями проведения реконструктивного этапа операции, т. е. с созданием или сохранением условий для ее повторного возникновения, или резидуальная холестеатома - связана с неполным удалением эпидермиса), т. е. он связан с теми или иными недостатками выполнения первичной операции, то название ее автоматически меняется с ревизионной на повторную санирующую с (или без) реконструкции и только в случаях отсутствия рецидива сохраняется название «проверочная операция». Лишь при выполнении данных условий можно с достаточной степенью уверенности судить об истинном количестве повторных санирующих и ревизионных операций, а следовательно, и количестве неудачно проведенных первичных хирургических вмешательств при холестеатомном процессе среднего уха. Если у пациентов после проведенной первичной операции по поводу холестеатомы нет признаков ее рецидивирования, а отмечается недостаточный функциональный результат, который связан с изменениями в оссикулярной системе, выраженным рубцовым процессом, то им соответственно выполняется повторная операция - тимпаното-мия с оссикулопластикой либо с иссечением рубцовой ткани и т. д. При наличии перфорации неотимпанальной мембраны - ретимпанопластика. То есть название повторной операции будет зависеть и соответствовать изменениям и выявленным операционным находкам при ревизии барабанной полости.
Тактика выполнения ревизионных тимпано-томий (операций) на базе научно-клинического отдела заболеваний уха ФГБУ НКЦО ФМБА у пациентов ХГСО с холестеатомой заключается в следующем: проверочная операция в обязательном порядке выполняется только тем больным, у которых во время проведения первичной операции по «закрытой» методике была выявлена холестеатома с агрессивным ростом или такая ее локализация, которая труднодоступна для визуального контроля, тем более их сочетание. Под агрессивным ростом холестеатомы подразумеваем явления выраженного остеита костных стенок среднего уха, который визуально проявляется шероховатым видом, «изъеденностью» костной
ткани на достаточно большом ее протяжении и толщине, что не позволяет с достаточной долей уверенности судить о полной санации даже после тщательного удаления, сглаживания и шлифовки всех участков измененной кости. Под понятием «труднодоступная локализация матрикса холестеатомы» имеем в виду не только и даже не столько распространение его в область лицевого и тимпанального синусов, тимпанальное устье слуховой трубы, область пирамидального и грушевидного отростков, что является характерным для распространенной холестеатомы, а проникновение в подлицевой синус, в особенности при достаточно выраженной его глубине, в область канала внутренней сонной артерии или луковицы яремной вены, сигмовидного синуса, инфра-лабиринтное распространение, когда матрикс «подрывается» под улитку, располагается между полукружными каналами [с (или без) их разрушения] с распространением к внутреннему слуховому проходу. В первых двух ситуациях даже широкое вскрытие лицевого нерва и сосудистых образований с их декомпрессией и возможной транспозицией оставляют у отохирурга сомнения в тщательном удалении эпидермиса. При инфра-лабиринтном распространении холестеатомы, учитывая необходимость сохранения структур внутреннего уха, а следовательно, слуховой и вестибулярной функций, даже использование эндоскопической видеоассистенции также не позволяет быть уверенным в тщательной санации полостей среднего уха. При таких локализациях холестеатомы, казалось бы, есть все показания провести санирующую операцию по «открытой» методике, что является вполне логичным и оправданным в том случае, когда речь идет об одностороннем процессе, однако при двустороннем холестеатомном процессе, выраженной тугоухости, когда существует возможность улучшения слуха, молодом возрасте пациента необходимо проведение операции по «закрытой» методике. Следует иметь в виду, что, как правило, за редким исключением, агрессивный рост холестеа-томы сочетается с нетипичной ее локализацией в вышеуказанных местах. Именно по окончании такого рода оперативных вмешательств, когда у отохирурга имеются обоснованные сомнения в полной санации полостей среднего уха, в обязательном порядке показана ревизионная операция через 6-9 месяцев. Во всех остальных случаях хо-лестеатомного процесса показано динамическое наблюдение за оперированным ухом хотя бы 1-2 раза в месяц на протяжении всего отдаленного послеоперационного периода, с обязательным КТ исследованием и МРТ височных костей в режимах Т1, Т2, EPI DWI, DWI non - EPI через 6, 12 месяцев после операции для исключения рецидива холестеатомы. Если таковой наступил, то сле-
= ^^
Дискуссионный раздел
дует тщательно проанализировать ход и нюансы выполнения первой операции и определить технические погрешности ее выполнения в целях их недопущения во время проведения повторной санации (а не ревизионной операции).
Таким образом, на основании всего вышеизложенного материала можно сделать следующее заключение.
Термины «ревизионная тимпанотомия» и «ревизионная (проверочная) операция» (в тех случаях, когда речь идет о ревизии не только барабанной, а всей послеоперационной полости) применительны только к повторным оперативным вмешательствам; в тех случаях, когда планируется первичная тимпанотомия, при неустановленном (сомнительном) диагнозе заболевания, необходимо употреблять названия: диагностическая, пробная или тимпанотомия с ревизией барабанной полости. Не следует путать понятия «ревизионная тимпанотомия» и «ревизия барабанной полости», так как первая означает самостоятельную методику операции, а вторая яв-
ляется только частью («этапом») оперативного вмешательства, проводимого на структурах среднего уха.
Повторные операции у пациентов ХГСО классифицируются на санирующие, реконструктивные, реконструктивно-санирующие и ревизионные. При проведении повторных операций название их должно отражать и соответствовать сути оперативного вмешательства. Повторные ревизионные операции следует планировать в сомнительных случаях санации при агрессивном росте холесте-атомы и труднодоступных для визуального контроля локусах во время (по окончании) проведения первичного хирургического вмешательства и проводить их через 6 месяцев. Во всех остальных случаях холестеатомного процесса от отохирурга требуется выполнять оперативное вмешательство таким образом, чтобы была полная уверенность в полноценной санации полостей среднего уха, и соответственно появление рецидива холестеатомы следует рассматривать как неудачно проведенную первичную операцию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аникин И. А., Диаб Х. М. А., Астащенко С. В., Карапетян Р. В., Мустивый И. Ф. Реконструктивная слухоулучша-ющая операция с различными вариантами оссикулопластики у больных // Рос. оториноларингология. 2012. № 3. С. 10-17.
2. Корвяков B. С., Бурмистрова Т. В., Гапонов А. А., Якшин А. А. О терминологии и классификации оперативных вмешательств на среднем ухе при хроническом среднем отите (обзор литературы) // Рос. оториноларингология. 2008. Приложение № 2. С. 263-269.
3. Корвяков В. С. Современные аспекты хирургического лечения больных воспалительными заболеваниями среднего уха: автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 2007. 41 с.
4. Syms M., Luxford W. M. Management of cholesteatoma: status of the canal wall // Laryngoscope. 2003. Vol. 113. P. 443 - 448.
5. Portmann M. The choice of techniques for the surgery of chronic otitis media with cholesteatoma // Jurn. Laryngol. Otol. 1985. Vol. 99. P. 533-537.
6. Palva T. The invasion theory in cholesteatoms and matoid surgery. Proceedings of the second international competence on cholesteatoma and mastoid surgery. 1982. P. 249-264.
7. Micolopoulos T., Gerbesiodi S. Surgical management of cholesteatoma: the two main options and the third way -atticotomy / limited mastoidectomy // Int. Jurn. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2009. Vol. 73. P. 1222-1227.
8. Ho. S., Kveton J. Efficacy of the 2 - staded procedure in the magement of cholesteatoma // Archives of otolaryngology Head & Neck Surgery. 2003. Vol. 129 (5). P. 541-545.
9. Чернушевич И. И. Устранение латерализации неотимпанальной мембраны // Рос. оториноларингология. 2011. № 3. С. 151.
10. Тарасов Д. И., Федорова О. К., Быкова В. П. Заболевания среднего уха. М.: Медицина, 1983. 288 с.
11. Мустивый И. Ф., Аникин И. А., Диаб Х. М. А., Карапетян Р. В., Комаров М. В. Сравнительная оценка данных компьютерной томографии с результатами ревизионной тимпанотомии у пациентов, имевших в анамнезе КЩРО с тимпанопластикой // Рос. оториноларингология. 2012. № 3. С. 74-78.
Корвяков Василий Сергеевич - докт. мед. наук, глав. н. с. научно-клинического отдела заболеваний уха НКЦ оториноларингологии ФМБА России. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 2; тел.: 8-910-44369-40, e-mail: Korvyakov56@mail.ru
Диаб Хасан - докт. мед. наук, руководитель научно-клинического отдела заболеваний уха НКЦ оториноларингологии ФМБА России. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 2; тел.: 8-919-101-33-00, e-mail: Hasandiab@mail.ru
Михалевич Антон Евгеньевич - аспирант научно-клинического отдела заболеваний уха НКЦ оториноларингологии ФМБА России. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 2; тел.: 8-926-104-90-45, e-mail: MikhalevichAE@mail.ru
Пащинина Ольга Александровна - канд. мед. наук, зав. II отделением научно-клинического отдела заболеваний уха НКЦ оториноларингологии ФМБА России. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 2; тел.: 8-916-024-83-83, e-mail: Olga83@mail.ru
Российская оториноларингология № 6 (85) 2016
Кондратчиков Дмитрий Сергеевич - мл. н. с. научно-клинического отдела заболеваний уха НКЦ оториноларингологии ФМБА России. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 2; тел.: 8-916-544-91-05, e-mail: Kondratchikov@gmail.com
Умаров Парвиз Уктамович - канд. мед. наук, н. с. научно-клинического отдела заболеваний уха НКЦ оториноларингологии ФМБА России. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 2; тел.: 8-916-598-15-55, e-mail: upu-lor@yandex.ru
Сулейманов Юсуп Баширович - канд. мед. наук, ст. н. с. научно-клинического отдела заболеваний уха НКЦ оториноларингологии ФМБА России. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 2; тел.: 8-909-15587-86, e-mail: yusuplor@gmail.com
Бурмистрова Татьяна Валентиновна - канд. мед. наук, вед. н. с. научно-клинического отдела заболеваний уха НКЦ оториноларингологии ФМБА России. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 2; тел.: 8-916-951-85-02, e-mail: burmistrova-tat@yandex.ru
REFERENCES
1. Anikin I. A., Diab H. M. A., Astaschenko S. V., Karapetyan R. V., Mustivyiy I. F. Rekonstruktivnaya sluhouluchshayuschaya operatsiya s razlichnyimi variantami ossikuloplastiki u bolnyih [Reconstruction hearing-recovery surgery with various types of ossiculoplasty in patients]. Rossiyskaya otorinolaringologiya. 2012: 3: 10-17 (In Russian).
2. Korvyakov B. S., Burmistrova T. V., Gaponov A. A., Yakshin A. A. O terminologii i klassifikatsii operativnyih vmeshatelstv na srednem uhe pri hronicheskom srednem otite (obzor literaturyi) To the problem of terminology and classification of surgical interventions on the middle air in chronic otitis media (literature review). Rossiyskaya otorinolaringologiya. 2008: 2: 263 - 269 (In Russian).
3. Korvyakov V. S. Sovremennyie aspektyi hirurgicheskogo lecheniya bolnyih vospalitelnyimi zabolevaniyami srednego uha: avtoref.
dis.....dokt. med. nauk [The present-day aspects of surgical treatment of patients with the middle ear inflammatory diseases:
extended abstracts of MD dissertation]. M., 2007: 41 (In Russian).
4. Syms M., Luxford W. M. Management of cholesteatoma: status of the canal wall. Laryngoscope. 2003: 113: 443 - 448.
5. Portmann M. The choice of techniques for the surgery of chronic otitis media with cholesteatoma. J. Laryngol. Otol. 1985: 99: 533-537.
6. Palva T. The invasion theory in cholesteatoms and matoid surgery. Proceedings of the second international competence on cholesteatoma and mastoid surgery. 1982: 249-264.
7. Micolopoulos T., Gerbesiodi S. Surgical management of cholesteatoma: the two main options and the third way - atticotomy / limited mastoidectomy. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2009: 73: 1222-1227.
8. Ho. S., Kveton J. Efficacy of the 2 - staded procedure in the magement of cholesteatoma. Archives of otolaryngology - Head & Neck Surgery. 2003: 129(5): 541-545.
9. Chernushevich I. I. Ustranenie laterolizatsii neotimpanalnoy membranyi [Correction of neotympanic membrane lateralization]. Rossiyskaya otorinolaringologiya. 2011: 3: 151 (In Russian).
10. Tarasov D. I., Fedorova O. K., Byikova V. P. Zabolevaniya srednego uha [The middle ear diseases]. M.: Meditsina, 1983: 288. (In Russian).
11. Mustivyiy I. F., Anikin I. A., Diab H. M. A., Karapetyan R. V., Komarov M. V. Sravnitelnaya otsenka dannyih kompyuternoy tomografii s rezultatami revizionnoy timpanotomii u patsientov, imevshih v anamneze KSchRO s timpanoplastikoy [The comparative evaluation of the results of computer-aided tomography with the results of revision tympanatomy in patients with the conservative sparing radical surgery with tympanoplasty in their medical history]. Rossiyskaya otorinolaringologiya. 2012: 3: 74-78 (In Russian).
Vasilii Sergeevich Korvyakov - MD, chief research associate of Clinical Research Department of Ear Disease of Clinical Research Centre for Otorhinolaryngology. Russia. 123182, Moscow, 30/2, Volokolamsk Shosse, tel.: 8-910-443-69-40, e-mail: Korvyakov56@ mail.ru
Khasan Diab - MD, Head of Clinical Research Department of Ear Disease of Clinical Research Centre for Otorhinolaryngology. Russia, 123182, Moscow, 30/2, Volokolamsk Shosse, tel.: 8-968-757-74-79, e-mail: Hasandiab@mail.ru
Anton Evgen'evich Mikhalevich - post-graduate student of Clinical Research Department of Ear Disease of Clinical Research Centre for Otorhinolaryngology. Russia. 123182, Moscow, 30/2, Volokolamsk Shosse, tel.: 8-926-104-90-45, e-mail: MikhalevichAE@mail.ru
Ol'ga Aleksandrovna Pashchinina - MD Candidate, Head of the II Unit of Clinical Research Department of Ear Disease of Clinical Research Centre for Otorhinolaryngology. Russia, 123182, Moscow, 30/2, Volokolamsk Shosse, tel.: 8-916-024-83-83, e-mail: Olga83@ mail.ru
Dmitrii Sergeevich Kondratchikov - junior research associate of Clinical Research Department of Ear Disease of Clinical Research Centre for Otorhinolaryngology. Russia, 123182, Moscow, 30/2, Volokolamsk Shosse, tel.: 8-916-5449105, e-mail: Kondratchikov@ gmail.com
Parviz Uktamovich Umarov - MD Candidate, research associate of Clinical Research Centre for Otorhinolaryngology of MBA of Russia, Russia. 123182, Moscow, 30/2, Volokolamsk Shosse, tel.: 8-916-598-15-55, e-mail: upu-lor@yandex.ru.
Yusup Bashirovich Suleimanov - MD Candidate, senior research associate of Clinical Research Department of Ear Disease of Clinical Research Centre for Otorhinolaryngology. Russia, 123182, Moscow, 30/2, Volokolamsk Shosse, tel.: 8-909-155-87-86, e-mail: yusuplor@ gmail.com
Tat'yana Valentinovna Burmistrova - MD Candidate, leading research associate of Clinical Research Department of Ear Diseases of Clinical Research Centre for Otorhinolaryngology Moscow, Russia. 123182, 30/2, Volokolamsk Shosse, tel.: 8-916-951-85-02, e-mail: burmistrova-tat@yandex.ru
