CC BY
13Российская оториноларингология № 3 (58) 2012
3. Детская оториноларингология / Под ред. М. Р. Богомильского, В. Р. Чистяковой: руководство для врачей в 2 т. Т. 1. - М.: Медицина, 2005. - 660 с.
4. Литвак М. М., Конушкин В. А., Мачалова А. С. Тимпанометрия в ранние сроки после кохлеарной имплантации // Передовые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии: сб. мат. науч.-практ. конф. молодых ученых-оториноларингологов Сибирского и Дальневосточного федеральных округов с международным участием. - Томск, 2011. - С. 67-68.
5. Мачалов А. С. К вопросу оценки состояния среднего и внутреннего уха у больных с сенсоневральной тугоухостью после кохлеарной имплантации // Актуальные вопросы оториноларингологии: сб. мат. межрегион. науч.-практ. конф. оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока. - Благовещенск, 2012. - С. 34-37.
6. Cochlear implantation at under 12 months: report on 10 patients / V. Colletti [et al.] // Laryngoscope // 2005. -Vol. 115. - P. 445-449.
7. Freefield audiometry during cochlear implant fitting in children / M. M. Litvak [et al.] // Cochlear implants international. - 2010. - Vol. 11, suppl. 11. - P. 442-443.
8. Holt R. F., Svirsky M. A. An exploratory look at pediatric cochlear implantation: is earliest always best? // Ear Hearing - 2008. - N 29. - P. 492-511.
9. Pediatric cochlear implantation in the first and second year of life: a comparative study. / A. Lesinsky-Schiedat [et al.] // Cochlear Implants Int. 2004. - Vol. 5. - P. 146-159.
Староха Александр Владимирович - д-р мед. наук, профессор, зав. каф. оториноларингологии Сибирского ГМУ, директор Томского филиала НКЦО ФМБА России. 634050, Томск, ул. Московский тракт, д. 2, тел.: 8-903955-21-32, e-mail: ent-ssmu@mail.ru; Литвак Максим Михайлович - канд. мед. наук, асс. каф. оториноларингологии Сибирского ГМУ, врач оториноларинголог-сурдолог Томского филиала НКЦО ФМБА России. 634034, Томск, ул. Нахимова, д. 3, тел.: 8-903-913-40-54, e-mail: mm_litvak@mail.ru; Мачалов А. С. - аспирант каф. оториноларингологии Сибирского ГМУ, н. с. Томского филиала НКЦО ФМБА России. 634034, Томск, ул. Нахимова, д. 3, тел.: 8-923-423-36-60, e-mail: anton-machalov@mail.ru; Балакина А. В. - аспирант каф. оториноларингологии Сибирского ГМУ, н. с. Томского филиала НКЦО ФМБА России. 634034, Томск, ул. Нахимова, д. 3., тел.: 8-952-888-76-85, e-mail: abc2021@yandex.ru
УДК: 616.285-089.844-073.756.8
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ДАННЫХ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ С РЕЗУЛЬТАТАМИ РЕВИЗИОННОЙ ТИМПАНОТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ, ИМЕВШИХ В АНАМНЕЗЕ КЩРО С ТИМПАНОПЛАСТИКОЙ И. Ф. Мустивый2, И. А. Аникин1, Х. М. Диаб1, Р. В. Карапетян1, М. В. Комаров1 COMPARATIVE EVALUATION OF CT-SCAN DATA WITH THE RESULTS OF THE REVISION TYMPANOTOMY IN PATIENTS WITH A HISTORY OF CONSERVATIVE RADICAL OPERATION WITH TYMPANOPLASTY
I. F. Mustivi, I. A. Anikin, H. M. Diab, R. V. Karapetyan, M. V. Komarov
1 ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Минздравсоцразвития России»
(Директор - засл. врач РФ, член-корр. РАМН, проф. Ю. К. Янов)
2 ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздравсоцразвития России» (И. о. ректора - проф. О. Г. Хурцилава)
В работе представлен опыт проведения ревизионной тимпанотомии у больных, имевших в анамнезе консервативно-щадящую операцию по поводу эпитимпанита. Были обследованы 23 пациента, 8 мужчин и 15 женщин в возрасте от 4 до 62 лет. Проведено сравнение данных, полученных в ходе операции, с результатами компьютерной томографии височной кости. В сравнении с ревизионной тимпанотомией достоверность КТ составила 63,2%. Наиболее частой локализацией холестеатомного процесса являлась область эпитимпанума (8 случаев).
К юбилею каф. ЛОР-болезней с курсом ПО Красноярского ГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого
Ключевые слова:ревизионная тимпанотомия,ретимпанопластика. компьютерная томография, холестеатома, эпитимпанит.
Библиография: 20 источников.
In this work we present experience of revision tympanotomy performance in patients who underwent canal wall down mastoidectomy for epitympanitis. 23 patients: 8 male and 15 female aged from 4 to 62 years were examined. Intraoperative findings were compared with preopeative temporal bone CT scans. CTaccuracy in comparisson with revision tympanotomy amounted to 63,2%. Most frequently cholesteatoma was revealed in epitympanum (8 cases).
Key words: revision tympanotomy, retympanoplasty, CT scan, cholesteatoma, attic disease.
Bibliography: 20 resourses.
Пациенты, страдающие хроническим гнойным средним отитом, составляют 0,8-1%, а на его наиболее тяжелую форму, эпитимпано-антральную, приходится 28-42% во взрослом возрасте и 16-32% у детей [8].
По данным литературы, холестеатома при ХГСО выявляется у 24-63% при любой локализации перфорации барабанной перепонки [3, 4, 15]. Патоморфологическим признаком хо-лестеатомного процесса является резорбция височной кости с повреждением прилегающих структур вследствие эрозии и кариозного процесса [6].
Выделяют врожденную, приобретенную холестеатому и третичную приобретенную холе-стеатому [7, 9] - постравматическую или развившуюся после оперативного вмешательства на среднем ухе (ятрогенную) [17]. Частота рецидивирования холестеатомы после первичной операции составляет 15-80,9% [2, 11, 14], такое большое число рецидивов связано с недостаточно полно выполненной санацией во время оперативного вмешательства вследствие стремления отохирурга к консервативно-щадящим методам оперативного вмешательства [10, 13, 15, 16, 20].
По данным A. Faramarzi [11], наиболее частой локализацией холестеатомы при реопераци-ях были в 28% случаев невскрытые клетки в области синодурального угла, 23% - аттик и по 13% - верхушка сосцевидного отростка и антрум.
E. Vartiainen [19] в своем исследовании отметил, что у 43 (12,3%) пациентов отмечался рецидив после первичной радикальной операции, а вероятность повторной холестеатомы у детей выше, чем у взрослых. На вероятность рецидива влияет состояние среднего уха во время первичного вмешательства, т. е. исход операции, проведенной на «сухом ухе», более благоприятен. M. Gersdorff и M. Hamoir [12], выполнив 85 ревизионных операций у пациентов, перенесших первичную консервативно-щадящую операцию, отмечают, что рецидив холестеатомы выявлен у 17,5% взрослых, тогда как у детей он составлял 36%.
К одному из основных методов диагностики при хроническом гнойном среднем отите относится компьютерная томография (КТ). Однако чувствительность данного метода остается недостаточно высокой и составляет порядка 71%, при том что специфичность этого метода в отношении холестеатомного процесса равна 55%. [1]. Такой небольшой процент специфичности связан с тем, что плотность холестеатомы соответствует плотности грануляционной ткани.
В период с 2008 по 2010 г. A. Tatlipinar [18] провел анализ данных 50 пациентов, имевших в анамнезе КЩРО, среди интраоперационных находок у которых была обнаружена холестеатома. При проведении КТ заподозрить холестеатому было возможным у 31 пациента, тогда как интраоперационно она была выявлена в 19 случаях. Таким образом, в данной работе чувствительность КТ в отношении к холестеатоме составила 61,3%, однако наличие дефекта костных структур (состояние оссикулярной цепи, целостность молоточка, некроз наковальни) на до-операционном этапе выявлено в 90% случаев.
Е. И. Зеликович [5] подтверждает, что отличить холестеатомные массы от другого мягко-тканого субстрата при хроническом гнойном среднем отите по данным денситометрии невозможно, так как плотность этих тканей составляет в таких случаях от +30 до +40 ед. Н. Однако заподозрить наличие холестеатомы позволяют локализация мягкотканого образования (Пруссаково пространство, задние отделы аттика), деструктивные изменения и дислокация цепи слуховых косточек, деструктивная полость в антромастоидальной области. Также было
Российская оториноларингология № 3 (58) 2012
подтверждено, что рост холестеатомы у детей носит более агрессивный характер с разрушением не только цепи слуховых косточек, но и стенок барабанной полости, антрума, сосцевидного отростка и кортикального слоя височной кости.
Таким образом, оценка состояния барабанной полости на предоперационном этапе является проблематичной, а разработка КТ-критериев ХГСО в целях подготовки и планирования хирургического вмешательства актуальной для современной отохирургии.
Цель работы. Проведение сравнительной оценки данных, полученных в ходе ревизионной тимпанотомии с результатами компьютерной томографии у больных, перенесших консервативно-щадящую радикальную операцию с тимпанопластикой.
Пациенты и методы. В работу были включены пациенты, проходившие оперативное лечение на базе клиники СПб НИИ ЛОР с 2008 по 2012 г., имевшие в анамнезе оперативное вмешательство в объеме тимпанопластики по открытому типу.
Критерии отбора. Эпитимпано-антральная форма хронического гнойного среднего отита.
Наличие холестеатомы при первичной операции.
Наличие данных СКТ височных костей у пациентов на предоперационном этапе.
В анамнезе перенесена операция в объеме консервативно-щадящей радикальной операции с тимпанопластикой.
Исследуемую группу составили 23 пациента: 8 мужчин и 15 женщин в возрасте от 4 до 62 лет. Срок от первичной операции до ревизионного вмешательства составил от 5 месяцев до 4 лет.
Операция проводилась под эндотрахеальным наркозом с использованием заушного подхода и трансмеатального пути. После отсепаровки кожи наружного слухового прохода выполняли тимпанотомию с ревизией барабанной полости. Оценивалось состояние полости среднего уха, наличие и объем распространения холестеатомного процесса в среднем ухе. Проводилась ревизия аттикоантральной зоны, гипотимпанума, ретротимпанума, перифациальных и пери-лабиринтных клеток. При выявлении холестеатомы проводилось ее удаление. Далее всем пациентам был выполнен слухоулучшающий этап операции в объеме оссикулопластики.
Затем наружный слуховой проход тампонировали шелковой нитью и марлевой турундой. Накладывали швы и асептическую повязку.
Швы снимают на 7-й день послеоперационного периода. Тампон из наружного слухового прохода удаляют на 8-е сутки после хирургического вмешательства.
Результаты. Сравнение интраоперационных находок с данными, полученными при компьютерной томографии, представлены в таблице.
При проведении КТ височных костей у пациентов с хроническим средним гнойным отитом (группа из 23 человек) определялось наличие патологического содержимого мягкотка-ной плотности однородной структуры в различных отделах барабанной полости в 13 (56,5%) случаях. При выполнении ревизионной тимпанотомии среди находок мягкотканое патологическое содержимое (холестеатомные массы, рубцово-спаечный процесс, полип устья слуховой трубы) выявлено у 19 (82,6%) пациентов, таким образом, по средствам компьютерной томографии патологическое содержимое мягкотканой плотности не было диагностировано в 36,8%
Таблица
Сравнение данных КТ с результатами ревизионной тимпанотомии
Интраоперационная находка Данные компьютерной томографии Данные, полученные в ходе ревизионной тимпанотомии
Чистая полость 10 4
Мягкотканное образование 13 19
Холестеатома Рубцово-спаечный процесс Полип
18 12 4
Смещение протеза 8 14
К юбилею каф. ЛОР-болезней с курсом ПО Красноярского ГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого
случаев. В одном случае при проведении КТ был получен ложноположительный результат с наличием мягкотканого образования в проекции барабанной перепонки, области аттика и протеза, скорее всего, возможной причиной ошибки явился хрящ, находившийся на шляпке протеза.
При ревизионной тимпанотомии холестеатома выявлена в 18 случаях, наиболее частой ее локализацией был эпитимпанум (8 случаев), ретротимпанум (6 случаев) и мастоидальная полость (6 случаев). Рубцы и спайки отмечались у 12 пациентов. Полип устья слуховой трубы выявлен у 4 пациентов.
Заподозрить смещение протеза на дооперационном этапе по средствам КТ было возможным у 8 пациентов, тогда как в ходе операции смещение протеза выявлено в 14 случаях.
Обсуждение. Вопрос о резидуальных холестеатомах остается одним из наиболее важных и сложных в современной отохирургии. Диагностика на дооперационном этапе по средствам компьютерной томографии не всегда позволяет определить патологический процесс, протекающий в среднем ухе, и соответственно не может быть абсолютным критерием оценки состояния послеоперационной полости, хотя на современном этапе остается одной из основных и наиболее информативных методик диагностики.
В нашем исследовании только лишь в 4 случаях при проведении ревизии оперированное ухо оставалось интактным, тогда как у 19 пациентов отмечался неудовлетворительный анатомический результат, что позволяет говорить об обязательном проведении ревизионной тимпа-нотомии у пациентов, имевших в анамнезе консервативно-щадящую радикальную операцию, среди находок у которой был выявлен холестеатомный процесс.
Опыт мировой отохирургии показывает, что адекватными сроками проведения ревизии являются для детей — 6 месяцев, для взрослых 1 год [2, 12]. Это позволит при повторной операции при рецидиве патологии минимизировать объем костной работы и улучшить перспективы слуховой реабилитации пациента.
Выводы
Проведение ревизионной тимпанотомии рекомендовано всем пациентам, имевшим в анамнезе консервативно-щадящую радикальную операцию с холестеатомой, выявленной в числе операционных находок, в независимости от функционального и анатомического результата.
Хотя достоверность метода компьютерной томографии остается недостаточно высокой в диагностике рецидивов холестеатом, однако ее проведение является обязательным на дооперационном этапе.
ЛИТЕРАТУРА
1. Азнаурян А. М. Современные методы диагностики холестеатомы среднего уха.: автореф. дис... канд. мед. наук -СПб, 2007. - 25 с.
2. Аникин И. А., Астащенко С. В., Бокучаева Т. А. Причины неудовлетворительных результатов оперативного лечения хронического гнойного среднего отита // Рос. оторинолар. - 2007. - № 5. - С. 3-8.
3. Гаров Е. В. Хронический гнойный средний отит: терминология, диагностика и лечебная тактика // Рус. мед. журн. - 2011. - № 6. - С. 390-394.
4. Завадский Н. В., Завадский А. В. Учение о холестеатоме среднего уха и прогресс отохирургии // Журн. ушн., нос. и горл. бол. - 2006. - № 4. - С. 27-41.
5. Зеликович Е. И. Компьютерная томография височной кости в диагностике хронических заболеваний среднего уха: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М. - 2002. - 19 с.
6. Изаева Т. А. Холестеатомы отогенного происхождения // Вестн. киргиз.-рос. славян. ун-та. 2008. - Т. 8, № 4. -C. 121-123.
7. Курбатова Е. В. Особенности холестеатомы наружного и среднего уха у детей.: автореф. дис ... канд. мед. наук. -М., 2009. - 27 с.
8. Пальчун В. Т., Магомедов М. М., Лучихин Л. А. Оториноларингология: учеб. - М.: ГЭОТАР Медиа. - 2008. -656 с.
9. Тос М. Руководство по хирургии среднего уха. - В 4 т. - Т. 1. Подходы, мирингопластика, оссикулопластика и тимпанопластика. - Пер. с англ. - Томск.: Сиб. гос. мед. ун-т, 2004. - 412 с.
10. Edelstein David R. Revision Surgery in Otolaryngology // Theme Medical Publishers. - 2009. - 481 p.
11. Faramarzi A., Motasaddi-Zarandy M., Khorsandi M.T. Intraoperative findings in revision chronic otitis media surgery // Arch. iran. med. - 2008. - Vol. 11, N 2. - P. 196-199.
.¿£77 2?
Российская оториноларингология № 3 (58) 2012
12. Gersdorff M., Hamoir M. Cholesteatoma Surgery of the Middle Ear: Reflections on Recurrences // Arch. Otorhinolaryngol. - 1982. - Vol. 237. - P. 77-82.
13. Jackson Gary C., Schall David G., Glasscock Michael E. A Surgical Solution for the Difficult Chronic Ear // The American Journal of Otology. - 1996. - Vol. 17, N 1. - P. 7-1.
14. Kaylie David M., Gardner Edward K. Revision Chronic Ear Surgery Otolaryngology // Head and Neck Surgery. -2006. - Vol. 134. - P. 443-450.
15. Kim J. H., Choi S. H., Chung J. W. Clinical results of atticoantrotomy with attic reconstruction or attic obliteration for patients with an attic cholesteatoma // Clin. Exp. Otorhinolaryngol. - 2009 - Vol. 2, N 1. - P. 39-43.
16. Portmann M., Portmann D. Otologic surgery manual of otosurgical techniques // Singular Pub. Group. - 1998. -286 p.
17. Results of revision mastoidectomy / S. Ber^n [et al.] // Acta Otolaryngol. - 2009. - Vol. 129, N 2. - P. 138-141.
18. Tatlipinar A. et al The role of computed tomography scanning in chronic otitis media Tuncel A., Ogredik E., Gokceer C. // Eur Arch Otorhinolaryngol. - 2011.
19. Vartiainen E. Factors associated with recurrence of cholesteatoma // J. Laryngol. Otol. - 1995. - Vol. 109. - P. 590592.
20. Williams M. T., Ayache D. Imagerie des otites chroniques de l'adulte // J. Radiol. - 2006. - Vol. 87, N 11. - P. 17431755.
Мустивый Игорь Федорович - очный аспирант кафедры оториноларингологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова. 195067, Санкт-Петербург, пр. Пискаревский, д. 47, тел.: 8(906)258-18-28, e-mail: imustivi@ rambler.ru; Аникин Игорь Анатольевич - руководитель отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи, докт. мед. наук. 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9, тел.: 8(812)575-94-47; Диаб Хассан Мохамад Али - старший научный сотрудник отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9, тел.: 8(812)316-25-01, e-mail: Hasandiab@mail.ru; Карапетян Рузанна Вазгеновна - очный аспирант отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9, тел.: 8-812-316-25-01, e-mail: k-ruzanka@mail.ru; Комаров Михаил Владимирович - очный аспирант СПб НИИ ЛОР. 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9, тел.: 8-905-2122-251, e-mail: 7_line@mail.ru
УДК: 616. 22-006.6-089.28
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ГОРТАНИ
М. Р. Мухамедов1, 2, О. В. Черемисина1, Е. Л. Чойнзонов1, 2, Д. Е. Кульбакин1, Л. Н. Балацкая1, Н. В. Васильев1, В. Э. Гюнтер3
THE MODERN VIEW ON COMPLEX APPROACH WHEN DIAGNOSING, TREATING AND AFTERCARING IN LARYNX CANCER PATIENTS
М. R. Muhamedov, O. V. Cheremisina, Е. L. Choynzonov, D. Е. Kulbakin, L. N. Balatskaya, N. V. Vasiliev, V. E. Gunther
1 ФГБУ «НИИ онкологии СО РАМН», Томск (Директор - академик РАМН, проф. Е. Л. Чойнзонов)
2 ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России», Томск
(Ректор - академик РАМН, проф. В. В. Новицкий)
3 НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы при СФТИ, Томск (Директор - проф. В. Э. Гюнтер)
Проведено обследование 171 пациента с хронической патологией гортани в условиях НИИ онкологии. В 35,3% случаев были выявлены диспластические (предопухолевые) изменения слизистой оболочки различной степени тяжести, требующие динамического наблюдения, а в 8,7%
