CC BY
177
Тактика ведения и результаты хирургического лечения пациентов с хроническим гнойным средним отитом
Дайхес Н.А.1 • Диаб Х.М.1 • Корвяков В.С.1 • Кондратчиков Д.С.1 • Пащинина О.А.1 • Умаров П.У.1 • Михалевич А.Е.1 • Медеулова А.Р.1
Дайхес Николай Аркадьевич - д-р
мед. наук, профессор, директор1 Диаб Хассан Мохамад Али - д-р
мед. наук, гл. науч. сотр. научно-клинического отдела заболеваний уха1 И 123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30/2, Российская Федерация. Тел.: +7 (919) 101 33 00. E-mail: hasandiab@mail.ru Корвяков Василий Сергеевич - д-р мед. наук, гл. науч. сотр. научно-клинического отдела заболеваний уха1
Кондратчиков Дмитрий Сергеевич -
мл. науч. сотр. научно-клинического отдела заболеваний уха1 Пащинина Ольга Александровна -канд. мед. наук, ст. науч. сотр. научно-клинического отдела заболеваний уха1 Умаров Парвиз Уктамович - канд. мед. наук, науч. сотр. научно-клинического отдела заболеваний уха1 Михалевич Антон Евгеньевич - очный аспирант научно-клинического отдела заболеваний уха1
Медеулова Айгуль Рахманалиевна -
заочный аспирант научно-клинического отдела заболеваний уха1
Актуальность. Реконструкция оссикулярной цепи производится в 70-90% случаев тимпано-пластики. Холестеатома при хроническом гнойном среднем отите выявляется у 24-63% пациентов при любой локализации перфорации барабанной перепонки. Стойкий санирующий эффект после радикальных операций достигается лишь у 65-66% больных, а доля неудовлетворительных результатов продолжает оставаться довольно большой - от 10 до 15%. Цель - провести анализ эффективности хирургического лечения пациентов с хроническим гнойным средним отитом, прооперированных на базе одного клинического центра с 2014 по 2016 г. Материал и методы. Обследованы и прооперированы 212 пациентов (233 уха) с хроническим гнойным средним отитом. При анализе эффективности хирургического лечения оценивали анатомические и функциональные результаты в ближайшем (до 3 месяцев) и отдаленном (через 6-12 месяцев) послеоперационном периоде. Анатомические результаты операций считали удовлетворительными при наличии хорошо сформированной подвижной неотимпанальной мембраны, воздушной тимпанальной полости и сухой трепанацион-ной полости. Для оценки функциональных результатов операции был проведен анализ тональных пороговых аудиограмм. Результаты. Получены удовлетворительные анатомические результаты у 144 (93,5%) пациентов
с мезотимпанитом, 40 (88,9%) пациентов с эпи-тимпанитом и у 31 (91,2%) больного с неэффективной санирующей операцией в анамнезе. Основной причиной неудовлетворительных функциональных результатов стало смещение тотальных оссикулярных протезов. Наиболее частыми причинами неудовлетворительных анатомических результатов были реперфора-ция (14 случаев), рецидив холестеатомы (2 случая) и латерализация неотимпанальной мембраны (2 случая). Обсуждение и заключение. Создание надежной звукопроводящей системы с использованием оссикулярных протезов позволяет добиться стойкой прибавки слуха. Различные хирургические методы (расширенная задняя тимпанотомия, эндовидеоскопиче-ская ассистенция) обеспечивают хороший санирующий эффект при устранении неагрессивной холестеатомы и сохранность не вовлеченных в патологический процесс костных структур. Полное удаление распространенной агрессивной холестеатомы со вскрытием всей клеточной системы височной кости обеспечивает хорошие функциональные и анатомические результаты, дает возможность предотвратить распространение патологического процесса и развитие внутричерепных осложнений.
Ключевые слова: хронический гнойный средний отит, холестеатома, тимпанопластика
doi: 10.18786/2072-0505-2016-44-7-814-820
1 ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии Федерального медико-биологического агентства России»; 123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30/2, Российская Федерация
История слухоулучшающих оперативных вмешательств на среднем ухе при хроническом гнойном среднем отите насчитывает уже более 130 лет [1]. Широкое распространение тимпанопластики как приоритетного метода оперативного лечения пациентов, страдающих постоянным снижением слуха и периодическим гноетечением из больного уха, началось в 50-х годах прошлого столетия
[1]. При хроническом гнойном среднем отите в 60% случаев в патологический процесс вовлекаются слуховые косточки. Чаще всего определяется кариоз наковальни, что делает необходимым ее удаление и приводит к разрыву оссикулярной цепи
[2]. Первые попытки оссикулопластики аутокост-ным протезом проводились A. Hall и C. Rytzner
[3]. Для реконструкции звукопроводящего аппарата в современной отохирургии используют частичный (PORP) и полный (TORP) оссикуляр-ные протезы из различных материалов (полимер, керамика, титан) [4]. По данным литературы, реконструкция оссикулярной цепи (восстановление или замена фрагментов цепи слуховых косточек) производится в 70-90% случаев тимпанопластики и рассматривается как этап модифицированной радикальной операции [2].
Холестеатома при хроническом гнойном среднем отите выявляется у 24-63% пациентов при любой локализации перфорации барабанной перепонки [5]. Стойкий санирующий эффект после радикальных операций достигается лишь у 65-66% больных, а доля неудовлетворительных результатов продолжает оставаться довольно большой - от 10 до 15% [6-8]. К неудовлетворительным результатам приводят множество причин. Среди них - ошибки, допущенные во время проведения собственно оперативного вмешательства [9]. Наиболее частыми осложнениями считаются развитие приобретенной холестеатомы (рецидивирующей, резидуальной или ятрогенной), реперфорация и латерализация неотимпанальной мембраны, смещение оссикулярного протеза [9].
Частота рецидивирования холестеатомы после первичной операции варьирует от 15 до 80,9% [10, 11]. Большинство авторов связывают высокий процент повторной холестеатомы с недостаточной ревизией отделов барабанной полости, приводящей к неполному удалению очагов воспаления и «островков» эпидермиса из эпитимпанума, фациального и тимпанального синусов и неполному удалению очагов воспаления костной ткани [10-13].
Разрушение костной ткани признано ключевым шагом в прогрессировании холестеатом.
В некоторых случаях рост холестеатомы не затрагивает окружающих анатомических структур, в то время как в других (чаще у детей) холестеатомы могут вызвать серьезные разрушения кости, несмотря на их ограниченный размер [14]. В последние годы в мировой литературе активно исследуются причины агрессивного роста некоторых холестеатом [15].
Таким образом, высокая частота возникновения неудовлетворительных результатов оперативного лечения пациентов с хроническим гнойным средним отитом определяет актуальность разработки алгоритмов и способов хирургического лечения, а также выявления причин, приводящих к неудовлетворительным результатам хирургического лечения данной категории пациентов.
Цель - провести анализ эффективности хирургического лечения пациентов с хроническим гнойным средним отитом, прооперированных на базе ФГБУ НКЦО ФМБА РФ в 2014-2016 гг.
Материал и методы
На базе отдела заболеваний уха ФГБУ НКЦО ФМБА РФ с декабря 2014 по апрель 2016 г. обследованы и прооперированы 212 пациентов (233 уха) с хроническим гнойным средним отитом. Пациенты были разделены на 3 группы. Первую группу составили 140 пациентов (154 уха) с мезотимпанитом (хроническим туботимпанальным гнойным средним отитом). Во 2-ю группу вошли 43 пациента (45 ушей) с эпитимпанитом (хроническим эпиантральным гнойным средним отитом). Двадцать девять пациентов (34 уха), перенесшие ранее различные санирующие операции, были включены в 3-ю группу. Возраст оперированных варьировал от 9 до 72 лет.
Всем пациентам проводили традиционное обследование ЛОР-органов. Отоскопию во всех без исключения случаях дополняли отомикроскопи-ей, производили запись отоскопической картины с помощью эндовидеотехники. Аудиологическое обследование включало тональную пороговую аудиометрию в стандартном диапазоне и камер-тональные пробы. Для определения распространенности холестеатомы и кариозного процесса пациентам выполняли компьютерную томографию височных костей и диффузно-взвешенную магнитно-резонансную томографию.
Всем пациентам 1-й и 2-й групп в условиях эндотрахеального наркоза через заушный подход выполнялись каналопластика и ревизионная тим-панотомия. Тактика хирургического вмешательства у пациентов 3-й группы после выполнения заушного разреза зависела от вида проведенной ранее операции.
При анализе эффективности хирургического лечения оценивали анатомические и функциональные результаты в ближайшем (до 3 месяцев) и отдаленном (через 6-12 месяцев) послеоперационном периоде. Анатомические результаты операций считали удовлетворительными при наличии хорошо сформированной подвижной неотимпанальной мембраны, воздушной тимпанальной полости и сухой трепанационной полости. Для оценки функциональных результатов операции был проведен анализ данных тональных пороговых аудиограмм: значения костной и воздушной проводимости, костно-воздушного интервала. Анализировали данные пациентов до операции, в ближайшем (до 3 месяцев) и отдаленном (через 6-12 месяцев) послеоперационном периоде. Положительным функциональным результатом считали улучшение слуховой функции с понижением порогов звукопроведения на 20 дБ и менее и сокращением костно-воздушного интервала на 15 дБ и более. Статистическая обработка полученных данных была выполнена с использованием статистического пакета MS Excel. Количественные показатели представлены в виде среднего значения и ошибки средней (М ± m). Сравнение количественных показателей в изучаемых группах осуществляли при помощи t-критерия Стьюдента. Различия считали статистически достоверными при уровне значимости р < 0,05.
В ходе 60 ревизионных тимпанотомий у пациентов 1-й группы не было обнаружено значительной патологии цепи слуховых косточек, требующей установки оссикулярного протеза. После удаления рубцов, спаек и небольших очагов тим-паносклероза выполнялась мирингопластика ау-тофасцией височной мышцы по технике "overlay".
В 64 наблюдениях был обнаружен некроз длинного отростка наковальни и несостоятельность наковальне-стременного сочленения или блокада тела наковальни тимпаносклеротиче-скими массами. В таких ситуациях наковальню удаляли и использовали частичный титановый оссикулярный протез. В 30 случаях суперструктуры стремени были разрушены патологическим процессом и выполнялась оссикулопластика тотальным титановым протезом (n = 23) или ау-тохрящом (при выраженном нависании над окном преддверия канала лицевого нерва и разрушении подножной пластинки стремени, n = 7). Ножка протеза при этом укреплялась в нише окна преддверия с помощью аутожира. Для профилактики экструзии протеза его шляпку отграничивали от фасциального лоскута аутохрящом. При использовании протезов со шляпками из
гидроксиапатита фасцию аутохрящом не отграничивали. В 42 случаях у пациентов из 1-й группы выполнялась аттикотомия для тщательной ревизии эпитимпанума и удаления ограниченной холестеатомы. В ходе этих оперативных вмешательств проводилась пластика латеральной стенки аттика полоской аутохряща.
Всем пациентам 2-й группы после каналопла-стики и тимпанотомии выполнялись санирующие вмешательства (раздельная антромастоидотомия, радикальная операция, раздельная антромастои-дотомия с расширенной задней тимпанотомией, консервативно-щадящая радикальная операция) и тимпанопластика. В 16 наблюдениях потребовалось использование частичного оссикулярного протеза, в 17 - тотального. У 10 пациентов после удаления рубцов и ограниченной холестеатомы в барабанной полости и аттике подвижность цепи слуховых косточек была восстановлена и выполнена тимпанопластика по 1-му типу (здесь и далее по классификации М. Тос) с мирингопластикой по технике "underlay" или "overlay". В 2 случаях при полном разрушении стремени для оссикулопла-стики был использован аутохрящ.
В ходе 34 повторных санирующих вмешательств, выполненных пациентам 3-й группы, для удаления распространенной агрессивной хо-лестеатомы всегда производилась расширенная антромастоидотомия со вскрытием всех клеток сосцевидного отростка, максимально сглаживалась «шпора» лицевого нерва и расширялась штаковская щель. Тимпанопластика пациентам этой группы выполнена с оссикулопластикой частичными (10 пациентов) и тотальными (19 пациентов) протезами. В 2 наблюдениях, при частичной деструкции подножной пластинки стремени и выраженном нависании канала лицевого нерва над нишей окна преддверия, выполнено расширение ниши путем снятия части промонториальной стенки алмазным бором на низких оборотах, далее произведена оссикулопластика аутохрящом. У 3 пациентов с двусторонней сенсоневральной тугоухостью IV степени после санации трепана-ционной полости выполнена кохлеарная имплантация. Мирингопластика у больных из данной группы в большинстве случаев выполнялась по технике "underlay".
В 2 случаях во 2-й группе и в 3 случаях в 3-й группе после удаления холестеатомного ма-трикса были обнаружены фистулы латерального полукружного канала, которые закрыты ауто-хрящом с надхрящницей. При инфралабиринтном распространении холестеатомы (n = 3), когда ограниченный мастоидальным сегментом лицевого
нерва угол обзора операционного микроскопа не позволял осуществить тщательную ревизию вертикальной части каротидного сегмента внутренней сонной артерии и внутренней яремной вены, эффективно применялась эндовидеотехника.
Результаты
Оценка анатомических результатов показала, что в отдаленном послеоперационном периоде у 144 (93,5%) пациентов 1-й группы (мезо-тимпанит) неотимпанальная мембрана была на естественном месте, без дефектов, подвижная, в 10 (6,5%) наблюдениях возникла реперфорация. Случаев развития ятрогенной холестеатомы или рецидива холестеатомы не выявлено. Стойкий санирующий результат наблюдался у 40 (88,9%) пациентов 2-й группы и 31 (91,2%) больного из 3-й групп - трепанационная полость была полностью эпидермизирована, неотимпанальная мембрана без дефектов, подвижная. У 8 пациентов 2-й и 3-й групп неудовлетворительные анатомические результаты были обусловлены рецидивом хо-лестеатомы (2 случая) и/или несостоятельностью неотимпанальной мембраны (4 случая реперфо-рации и 2 случая латерализации).
Для оценки функциональных результатов мы посчитали целесообразным разделить пациентов в зависимости от интраоперационных находок и, соответственно, примененных методик тимпано-пластики.
У пациентов, которым выполнена тимпанопла-стика по 1-му типу с хорошими анатомическими результатами, была обнаружена статистически значимая положительная динамика показателей воздушной проводимости и костно-воздушного интервала при сравнении значений до операции с таковыми в раннем и позднем послеоперационном периоде (таблица).
До операции средние показатели воздушной проводимости у пациентов, которым выполнена тимпанопластика с использованием
частичного оссикулярного протеза (n = 90), составили 33,7 ± 7,1 дБ, через 10-14 дней после операции и через 6 месяцев достоверно уменьшились и составили соответственно 22,8 ± 6,8 и 17,5 ± 5,8 дБ у пациентов с удовлетворительными анатомическими результатами. Изменения параметров костной проводимости были статистически незначимыми.
Анализ функциональных результатов операции у пациентов, которым выполнена оссикуло-пластика тотальным протезом или аутохрящом (n = 70) с хорошими анатомическими результатами, показал через 6 месяцев статистически значимое (p < 0,05) уменьшение средних показателей воздушной проводимости до 35,5 ± 5,7 дБ (до операции 57,1 ± 5,3 дБ) и костно-воздушного интервала до 18,5 ± 2,3 дБ (до операции 36,5 дБ) в 64 (91,4%) случаях.
Причинами неудовлетворительных функциональных результатов стали смещение оссикуляр-ных протезов - 4 частичных (4,4%) и 3 тотальных (4,3%) - и латерализация неотимпанальной мембраны, что было устранено в ходе ревизионной тимпанотомии.
Обсуждение
Данные литературы и собственный опыт позволяют говорить о том, что независимо от типа применяемой техники тимпанопластики (over-/ on- или underlay) задача отохирурга при лечении пациентов с мезотимпанитом состоит в тщательной ревизии всех отделов барабанной полости (включая синусы и слуховую трубу), формировании воспринимающего ложа для укладки неотимпанальной мембраны и создании надежной звукопроводящей системы. При этом хирургическая тактика зависит не только от места и размера перфорации барабанной перепонки, но также от особенностей анатомических структур, которые играют важную роль в определении доступа к барабанной полости и в выборе применяемой
Динамика средних показателей пороговых тональных аудиометрий пациентов, которым выполнена тимпанопластика по 1-му типу (п = 70)
Показатель слуховой функции, До операции Через 10-14 дней Через 6 месяцев
дБ
Костная проводимость 8,3 ± 1,2 7,8 ± 0,7 8 ± 1
Воздушная проводимость 23,5 ± 3,3 15,8 ± 3,9" 13,2 ± 3,1"
Костно-воздушный интервал 14,2 ± 2,7 7,4 ± 2,9" 5,6 ± 3,2"
Данные представлены в виде среднего значения и ошибки средней (М ± т) " Различия статистически значимы по сравнению с показателями до лечения (р < 0,05)
техники тимпанопластики: от ширины наружного слухового прохода, степени выраженности швов (тимпаночешуйчатого и тимпанососцевидного), степени нависания передней стенки наружного слухового прохода и размера короткого отростка молоточка (параметры, влияющие на расстояние от барабанной перепонки до передней стенки наружного слухового прохода) [6, 8, 16, 17].
Создание надежной звукопроводящей системы с использованием оссикулярных протезов позволяет добиться стойкой прибавки слуха. Частота смещения оссикулярных протезов в нашем исследовании не превышает показатели зарубежных коллег [18].
При агрессивном росте холестеатомы под ее матриксом обнаруживаются явления выраженного остеита, который визуально проявляется шероховатым видом, «изъеденностью» костной ткани на достаточно большом ее протяжении и толщине. Иммуногистохимические исследования показывают большую экспрессию белков тенасцина и ци-токератина, матриксной металлопротеиназы-9, маркера К-67, рецепторов к эпидермальному фактору роста и провоспалительных цитокинов в матриксе холестеатом, которые характеризовались агрессивным ростом (агрессивные холестеа-томы) [14, 15, 19].
При гистологическом исследовании определяется большее количество утолщенных и гипер-плазированных клеточных слоев, чаще выявляются фиброз, воспаление и гранулемы в матриксе агрессивных холестеатом, чем в холестеатомах, не разрушающих подлежащие костные структуры [20]. Результаты этих исследований свидетельствуют о повышенной пролиферативной активности холестеатомного матрикса при агрессивном распространении холестеатомного процесса и частично объясняют причину выраженной резорбции окружающих костных структур.
Различные хирургические приемы (расширенная задняя тимпанотомия, эндовидеоско-пическая ассистенция) обеспечивают хороший санирующий эффект при устранении неагрессивной холестеатомы и сохранность не вовлеченных
в патологический процесс костных структур. Выбор хирургической техники должен быть индивидуальным и основываться на анализе предоперационных визуализирующих методов исследования и аудиологических показателей [21].
При распространенном агрессивном холе-стеатомном процессе сохранение архитектоники наружного и среднего уха не является главной задачей [22]. В таких случаях полное удаление хо-лестеатомного матрикса со вскрытием всей вовлеченной в патологический процесс клеточной системы височной кости (перисинуозные клетки, синодуральные клетки, апикальные клетки, пе-рифациальные клетки, группа лабиринтных клеток, супрамеатальные клетки, инфралабиринтные клетки) обеспечивает хорошие функциональные и анатомические результаты и позволяет предотвратить распространение патологического процесса и развитие внутричерепных осложнений.
Выводы
1. У пациентов с хроническим гнойным средним отитом тщательное удаление эпидермальных масс, создание надежной звукопроводящей системы, максимальное сохранение не вовлеченных в патологический процесс структур среднего и наружного уха дает возможность получить хорошие функциональные результаты независимо от применяемой техники тимпаноплас-тики.
2. При неагрессивном холестеатомном процессе применение некоторых хирургических приемов (расширенная задняя тимпанотомия, раздельная антромастоидотомия, эндовидеоскопиче-ская ассистенция) позволяет добиться хороших функциональных результатов с максимальным сохранением архитектоники наружного и среднего уха.
3. При распространенном агрессивном холестеа-томном процессе нет оснований для щадящих подходов, поскольку нетщательное удаление эпидермальных масс может привести к дальнейшему распространению патологического процесса и внутричерепным осложнениям. <$)
Литература
1. Brackmann DE, Shelton C, Arriaga MA. Otologic surgery. 3rd edition. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010. 831 p.
2. Chole RA. Ossiculoplasty with presculpted banked cartilage. Otolaryngol Clin North Am. 1994;27(4):717-26.
3. Felek SA, Celik H, Islam A, Elhan AH, Demirci M, Samim E. Type 2 ossiculoplasty: prognostic de-
termination of hearing results by middle ear risk index. Am J Otolaryngol. 2010;31(5):325-31. doi: 10.1016/j.amjoto.2009.03.006.
4. Аникин ИА, Диаб ХМ, Астащенко СВ, Кара-петян РВ, Мустивый ИФ. Реконструктивная слухоулучшающая операция с различными вариантами оссикулопластики у больных, перенесших консервативно-щадящие ради-
кальные операции на среднем ухе. Российская оториноларингология. 2012;3(58):10-6.
5. Kim JH, Choi SH, Chung JW. Clinical results of atticoantrotomy with attic reconstruction or attic obliteration for patients with an attic cholesteatoma. Clin Exp Otorhi-nolaryngol. 2009;2(1):39-43. doi: 10.3342/ ceo.2009.2.1.39.
6. Карапетян РВ, Аникин ИА, Астащенко СВ, Аникин МИ, Бокучава ТА. Хирургическое лечение хронического гнойного эпиантраль-ного отита с холестеатомой. Российская оториноларингология. 2013;(4):29-35.
7. Berlin S, Kutluhan A, Bozdemir K, Yalgner G, Sari N, Karamese O. Results of revision mastoidectomy. Acta Otolaryngol. 2009;129(2):138-41. doi: 10.1080/00016480802140893.
8. Ахмедов ШМ, Корвяков ВС, Мухаме-дов ИТ, Кочарян ЕЗ, Лекишвили МВ, Жидков ИЛ, Зелянин АС, Ситниченко НВ, Миха-левич АЕ. Одномоментная реконструкция задней стенки наружного слухового прохода и кортикального слоя сосцевидного отростка при хирургическом лечении больных эпимезо- и эпитимпанитом. Российская оториноларингология. 2014;(5):9-15.
9. Неъматов ЖС, Аникин ИА, Комаров МВ, Му-стивый ИФ, Полшкова ЛВ, Астащенко СВ. Причины неэффективности тимпанопласти-ки по закрытому типу. Российская оториноларингология. 2012;(2):111-7.
10. Faramarzi A, Motasaddi-Zarandy M, Khor-sandi MT. Intraoperative findings in revision chronic otitis media surgery. Arch Iran Med. 2008;11(2):196-9. doi: 08112/AIM.0013.
11. Kaylie DM, Gardner EK, Jackson CG. Revision chronic ear surgery. Otolaryngol Head Neck
References
1. Brackmann DE, Shelton C, Arriaga MA. Otologic surgery. 3rd edition. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010. 831 p.
2. Chole RA. Ossiculoplasty with presculpted banked cartilage. Otolaryngol Clin North Am. 1994;27(4):717-26.
3. Felek SA, Celik H, Islam A, Elhan AH, Demirci M, Samim E. Type 2 ossiculoplasty: prognostic determination of hearing results by middle ear risk index. Am J Otolaryngol. 2010;31(5):325-31. doi: 10.1016/j.amjoto.2009.03.006.
4. Anikin IA, Diab KhM, Astashchenko SV, Kara-petyan RV, Mustivyy IF. Rekonstruktivnaya sluk-houluchshayushchaya operatsiya s razlichnymi variantami ossikuloplastiki u bol'nykh, pe-renesshikh konservativno-shchadyashchie radikal'nye operatsii na srednem ukhe [Reconstructive middle ear surgery with various ossiculoplasty variants in patients, who underwent canal wall-dawn mastoidectomy]. Rossi-yskaya otorinolaringologiya [Russian Otorhi-nolaryngology]. 2012;(3):10-6 (in Russian).
5. Kim JH, Choi SH, Chung JW. Clinical results of atticoantrotomy with attic reconstruction or attic obliteration for patients with an attic cholesteatoma. Clin Exp Otorhinolaryngol. 2009;2(1):39-43. doi: 10.3342/ceo.2009.2.1.39.
6. Karapetyan RV, Anikin IA, Astashchenko SV, Anikin MI, Bokuchava TA. Khirurgicheskoe lechenie khronicheskogo gnoynogo epi-antral'nogo otita s kholesteatomoy [Algorithm
Surg. 2006;134(3):443-50. doi: 10.1016/j. otohns.2005.10.044.
12. Magliulo G, D'Amico R, Fusconi M. Reconstruction of old radical cavities and long-term results. J Otolaryngol. 2004;33(3):155-9.
13. Edelstein DR, Kraus DH, Pastorek NJ, Sele-snick SH, Ward RF, editors. Revision surgery in otolaryngology. New York: Theme Medical Publishers; 2009. 481 p.
14. Alves AL, Pereira CS, Carvalho Mde F, Freg-nani JH, Ribeiro FQ. EGFR expression in acquired middle ear cholesteatoma in children and adults. Eur J Pediatr. 2012;171(2):307-10. doi: 10.1007/s00431-011-1526-2.
15. Juhasz A, Sziklai I, Rakosy Z, Ecsedi S, Adany R, Balazs M. Elevated level of tenascin and matrix metalloproteinase 9 correlates with the bone destruction capacity of cholesteatomas. Otol Neurotol. 2009;30(4):559-65. doi: 10.1097/ MAO.0b013e31819fe6ed.
16. Ахмедов ШМ. Метод тимпанопластики у больных мезотимпанитом. Российская оториноларингология. 2014;(3):6-11.
17. Крюков АИ, Гаров ЕВ, Антонян РГ, Азаров ПВ, Гутиева ТХ. Раздельная аттикоантротомия с тимпанопластикой I типа как операция выбора при хроническом перфоративном среднем отите с выраженным мукозитом. Вестник оториноларингологии. 2011;(5):32-4.
for the surgical treatment of chronic suppura-tive epyantral otites with cholesteatoma]. Ros-siyskaya otorinolaringologiya [Russian Otorhi-nolaryngology]. 2013;(4):29-35 (in Russian).
7. Berlin S, Kutluhan A, Bozdemir K, Yalgner G, Sari N, Karamese O. Results of revision mastoidectomy. Acta Otolaryngol. 2009;129(2):138-41. doi: 10.1080/00016480802140893.
8. Akhmedov ShM, Korvyakov VS, Mukhame-dov IT, Kocharyan EZ, Lekishvili MV, Zhidkov IL, Zelyanin AS, Sitnichenko NV, Mikhalevich AE. Odnomomentnaya rekonstruktsiya zadney stenki naruzhnogo slukhovogo prokhoda i kortikal'nogo sloya sostsevidnogo otrostka pri khirurgicheskom lechenii bol'nykh epi-mezo- i epitimpanitom [Simultaneous reconstruction of the external acoustic meatus posterior wall and the mastoid cortex during the surgical treatment of epimeso- and epi-timpanitis]. Rossiyskaya otorinolaringologiya [Russian Otorhinolaryngology]. 2014;(5):9-15 (in Russian).
9. Ne"matov ZhS, Anikin IA, Komarov MV, Mustivyy IF, Polshkova LV, Astashchenko SV. Prichiny neeffektivnosti timpanoplastiki po zakryto-mu tipu [Causes of inefficiency of the closed type tympanoplasty (intact canal wall tympa-noplasty)]. Rossiyskaya otorinolaringologiya [Russian Otorhinolaryngology]. 2012;(2):111-7 (in Russian).
18. Atila NE, Kilic K, Sakat MS, Altas E, Ucuncu H, Bulut YE. Stabilization of total ossicular replacement prosthesis using cartilage "shoe" graft. Am J Otolaryngol. 2016;37(2):74-7. doi: 10.1016/j.amjoto.2015.12.001.
19. Lee DW, Chung JH, Lee SH, Park CW, Kang SH, Oh YH, Pyo JY. Comparative analysis of the expression of E-cadherin, ß-catenin, and ß1 integrin in congenital and acquired cho-lesteatoma. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2016;273(4):845-51. doi: 10.1007/s00405-015-3621-x.
20. Dornelles C, Meurer L, Selaimen da Costa S, Schweiger C. Histologic description of acquired cholesteatomas: comparison between children and adults. Braz J Otorhinolaryngol. 2006;72(5):641-8. Available from: http://dx. doi.org/10.1590/S0034-72992006000500010.
21. Deniz M, Uslu C, Koldaç C, Deniz B. Which technique is better for cholesteatoma surgery? B-ENT. 2015;11(2):109-15.
22. Hanson JR, Esquivel C, Backous DD. Diagnosis and management of aggressive, acquired cholesteatoma with skull base and calvarial involvement: a report of 3 cases. Am J Otolar-yngol. 2006;27(4):291-4. doi: 10.1016/j.amjo-to.2005.11.010.
10. Faramarzi A, Motasaddi-Zarandy M, Khor-sandi MT. Intraoperative findings in revision chronic otitis media surgery. Arch Iran Med. 2008;11(2):196-9. doi: 08112/AIM.0013.
11. Kaylie DM, Gardner EK, Jackson CG. Revision chronic ear surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;134(3):443-50. doi: 10.1016/j. otohns.2005.10.044.
12. Magliulo G, D'Amico R, Fusconi M. Reconstruction of old radical cavities and long-term results. J Otolaryngol. 2004;33(3):155-9.
13. Edelstein DR, Kraus DH, Pastorek NJ, Sele-snick SH, Ward RF, editors. Revision surgery in otolaryngology. New York: Theme Medical Publishers; 2009. 481 p.
14. Alves AL, Pereira CS, Carvalho Mde F, Freg-nani JH, Ribeiro FQ. EGFR expression in acquired middle ear cholesteatoma in children and adults. Eur J Pediatr. 2012;171(2):307-10. doi: 10.1007/s00431-011-1526-2.
15. Juhasz A, Sziklai I, Rakosy Z, Ecsedi S, Adany R, Balazs M. Elevated level of tenascin and matrix metalloproteinase 9 correlates with the bone destruction capacity of cholesteatomas. Otol Neurotol. 2009;30(4):559-65. doi: 10.1097/ MA0.0b013e31819fe6ed.
16. Akhmedov ShM. Metod timpanoplastiki u bol'nykh mezotimpanitom [Tympanoplasty technique for mesotympanitis treatment]. Ros-siyskaya otorinolaringologiya [Russian Otorhi-nolaryngology]. 2014;(3):6-11 (in Russian).
17. Kryukov AI, Garov EV, Antonyan RG, Azarov PV, Gutieva TKh. Razdel'naya attikoantrotomiya s timpanoplastikoy I tipa kak operatsiya vybo-ra pri khronicheskom perforativnom srednem otite s vyrazhennym mukozitom [Differential atticoanthrotomy with type 1 tympanoplas-ty as the method of choice for the treatment of chronic perforating otitis media with expressed mucositis]. Vestnik otorinolaringologii [Bulletin of Otorhinolaryngology]. 2011;(5):32-4 (in Russian).
18. Atila NE, Kilic K, Sakat MS, Altas E, Ucuncu H, Bulut YE. Stabilization of total ossicular re-
placement prosthesis using cartilage "shoe" graft. Am J Otolaryngol. 2016;37(2):74-7. doi: 10.1016/j.amjoto.2015.12.001.
19. Lee DW, Chung JH, Lee SH, Park CW, Kang SH, Oh YH, Pyo JY. Comparative analysis of the expression of E-cadherin, ß-catenin, and ß1 integrin in congenital and acquired cho-lesteatoma. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2016;273(4):845-51. doi: 10.1007/s00405-015-3621-x.
20. Dornelles C, Meurer L, Selaimen da Costa S, Schweiger C. Histologic description of acquired cholesteatomas: comparison between
children and adults. Braz J Otorhinolaryngol. 2006;72(5):641-8. Available from: http://dx. doi.org/10.1590/S0034-72992006000500010.
21. Deniz M, Uslu C, Kolda? C, Deniz B. Which technique is better for cholesteatoma surgery? B-ENT. 2015;11(2):109-15.
22. Hanson JR, Esquivel C, Backous DD. Diagnosis and management of aggressive, acquired cholesteatoma with skull base and calvarial involvement: a report of 3 cases. Am J Otolaryngol. 2006;27(4):291-4. doi: 10.1016/j.amjo-to.2005.11.010.
Management and surgical outcomes in patients with chronic suppurative otitis media
Daikhes N.A.1 • Diab Kh.M.1 • Korvyakov V.S.1 • Kondratchikov D.S.1 • Pashchinina O.A.1 • Umarov P.U.1 • Mikhalevich A.E.1 • Medeulova A.R.1
Background: Reconstruction of the ossicular chain is performed in 70-90% of tympanoplastic interventions. A cholesteatoma in chronic suppu-rative otitis media is diagnosed in 24-63% cases, irrespective of localization of the eardrum perforation. Persistently good outcomes after radical mastoidectomy is obtained only in 65 to 66% of patients, and the proportion of unsatisfactory results remains to be rather high (10 to 15%). Aim: To analyze the effectiveness of surgical treatment of patients with chronic suppurative otitis media, operated in a single clinical center from 2014 to 2016. Materials and methods: A total of 212 patients (233 ears) with chronic suppurative otitis media patients, who underwent surgery, were included in this study. The effectiveness of surgical interventions were assessed as short-term (up to 3 months post-operatively) and long-term (6 to 12 months) anatomical and functional outcomes. The anatomical results were considered satisfactory if there was a well-formed mobile neotympanic membrane, air tympanic cavity and dry postoperative cavity. Pure tone audiograms were analyzed to evaluate the functional results. Results: Satisfactory anatomical results were obtained in 93.5% of patients with the safe type
suppurative otitis, 88.9% of patients with the unsafe type and 91.2% of patients after a revision surgery. Displacement of total ossicular prosthe-ses was the main cause of poor functional results. The most common causes of unsatisfactory anatomical results were perforation (14 cases), choles-teatoma recurrence (2 cases) and lateralization of the neotympanic membrane (2 cases). Discussion and conclusion: Formation of a reliable sound conducting system with ossicular prostheses allows for persistent improvement of hearing. Various surgical techniques, such as extended posterior tympanotomy, endoscopic assistance, provide a good effect with the removal of non-aggressive cholesteatoma while preserving the bone structures, which are not involved in the disease. A complete removal of an advanced aggressive cholesteatoma with the opening of the temporal bone cell system ensures good functional and anatomical outcomes, makes it possible to prevent the spread of the pathological process and development of intracranial complications.
Key words: chronic suppurative otitis media, cholesteatoma, tympanoplasty
doi: 10.18786/2072-0505-2016-44-7-814-820
Daikhes Nikolay A. - MD, PhD, Professor, Director1 Diab Khassan Mokhamad Ali - MD, PhD, Chief Research Fellow, Department of Ear's Diseases1 * 30/2 Volokolamskoe shosse, Moscow, 123182, Russian Federation. Tel.: +7 (919) 101 33 00. E-mail: hasandiab@mail.ru Korvyakov Vasiliy S. - MD, PhD, Chief Research Fellow, Department of Ear's Diseases1 Kondratchikov Dmitriy S. - MD, Junior Research Fellow, Department of Ear's Diseases1 Pashchinina Ol'ga A. - MD, PhD, Senior Research Fellow, Department of Ear's Diseases1 Umarov Parviz U. - MD, PhD, Research Fellow, Department of Ear's Diseases1
Mikhalevich Anton E. - Intramural Postgraduate Student, Department of Ear's Diseases1 Medeulova Aygul R. - Extramural Postgraduate Student, Department of Ear's Diseases1
1 Otorhinolaryngology Clinical Research Center of the Federal Medico-Biological Agency; 30/2 Volokolamskoe shosse, Moscow, 123182, Russian Federation
