CC BY
29
doi: 10.224412/2074-1005-2021-2-54-56
ОБЗОР / REVIEW
"^СЛ
UJ ОС
:= о
со
ЬЛ|
о
9
< о
т нн
оЗ
og
о
о о о.
К вопросу о современной радиотерапии глиом ствола головного мозга у взрослых пациентов
Г.А.Паньшин^
ФГБУ Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ РФ, Москва, Российская Федерация
профсоюзная ул., д. 86, г. Москва, Российская Федерация, 117997. g.a.panshin@mail.ru Резюме
Эффективность лечения злокачественных глиом ствола головного мозга у взрослых в зависимости от статуса Карновского, возраста, выраженности симптомов заболевания, локализации опухоли в стволе мозга и их степени злокачественности остается на сегодняшний день весьма неудовлетворительной, так как медиана выживаемости для взрослых пациентов с глиомой ствола мозга составляет в среднем 30-40 мес. Следует подчеркнуть, что до настоящего времени было проведено мало исследований, касающихся использования радиотерапии для лечения глиомы ствола головного мозга взрослых, а те, которые были проведены, часто ограничивались наблюдательным, одноинституциональным или ретроспективным анализом. В связи с этим, в данной статье предпринята попытка ознакомления читателя с основными на сегодняшний день возможностями и достижениями в области применения радиотерапии у весьма тяжелого контингента взрослых нейроонкологических больных, страдающих опухолями ствола головного мозга.
Ключевые слова: глиомы ствола головного мозга; взрослые пациенты; радиотерапия.
Для цитирования: Паньшин Г.А. К вопросу о современной радиотерапии глиом ствола головного мозга у взрослых пациентов. Трудный пациент. 2021; 19 (2): 54-56. с1о1: 10.224412/2074-1005-2021-2-54-56.
On the Issue of Modern Radiotherapy of Brain Stem Gliomas in Adult Patients
Georgy A.Panshin«
Russian Scientific Center of Roentgenoradiology of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russian Federation
H86 Profsoyuznaya st., Moscow, 117997 Russian Federation. g.a.panshin@mail.ru Abstract
The effectiveness of treatment of malignant brain stem gliomas in adults, depending on Karnovsky status, age, severity of symptoms of the disease, localization of the tumor in the brain stem and its degree of malignancy, currently remains very unsatisfactory, since the median survival rate for adult brain stem glioma is, on average, 30-40 months. It should be emphasized that few studies have been conducted to date regarding the use of radiotherapy for the treatment of adult brain stem glioma, and those that have been conducted have often been limited to observational, single-institutional, or retrospective analysis. In this regard, this article attempts to introduce the reader to the current main opportunities and achievements in the field of radiotherapy in a very difficult contingent of adult neuro-oncological patients suffering from brain stem tumors.
Keywords: brain stem gliomas; adult patients, radiotherapy.
For citation: Panshin G.A. On the issue of modern radiotherapy of brain stem gliomas in adult patients. Trudnyj Pacient = Difficult Patient. 2021; 19 (2): 54-56. doi: 10.224412/2074-1005-2021-2-54-56.
о
о
I—
cC
x
J
ro
-O X
.a.
Введение
Головной мозг подразделяется на три основных отдела: большой мозг (cerebrum), малый мозг - мозжечок (cerebellum) и мозговой ствол (truncus cerebri -brainstem) (рис. 1) [1].
При этом ствол мозга - это дистальная часть мозга, состоящая из среднего мозга, понса и продолговатого мозга. Каждый из трех компонентов имеет свою уникальную структуру и функцию. Вместе они помогают регулировать дыхание, частоту сердечных сокращений, кровяное давление и ряд других важных функций [2]. Глиомы ствола головного мозга (ГСГМ) редко встречаются у взрослого населения и составляют всего 1,5-2,5% глиом головного мозга, с пиковым возрастом 40-70 лет [3, 4]. Средний возраст у взрослых пациентов на момент постановки диагноза составляет около 30 лет, хотя ГМГМ могут диагностироваться в любом десятилетии жизни и, как правило, имеют низкую степень злокачественности (WHO gradde I—II). При этом при ин-
фильтрирующих глиомах ствола мозга у взрослых (WHO gradde III-IV) средняя выживаемость составляет 30-40 мес. [4-13] с тенденций к снижению с возрастом [14].
Проведение радиотерапии первичных опухолей ствола мозга
Касаясь возможности применения радиотерапии при ГСГМ следует отметить, что в целом диффузные врожденные высокозлокачественные ГСГМ у взрослых, являющихся основной подгруппой у данной категории нейроонкологических больных, имеют весьма плохой прогноз и относительно нечувствительны к радиотерапии, так как, по данным ряда авторов, клинико-рентгенологический ответ на проведенное радиотерапевтическое лечение приближается всего к 13% случаев [15-19]. Поэтому, на сегодняшний день именно радиотерапия с адъ-ювантной химиотерапией является стандартным методом лечения, в том числе и диффузных высо-
козлокачественных ГМГМ, тогда как хирургическая резекция этих образований ограничена лишь экзо-фитными подтипами
При этом следует подчеркнуть, что, когда принимается решение о возможности радиотерапевтического лечении ГСГМ несомненно, что именно сте-реотаксическое облучение (особенно радиохирургическое) имеет вполне реальные преимущества в клиническом применении, по сравнению с другими современными методиками радиотерапевтического лечения, за счет своей более высокой конформности и короткого времени реализации, и в целом представляет собой весьма привлекательный неин-вазивный вариант специального лечения. Данное обстоятельство нашло свое подтверждение в целом ряде проведенных, правда, пока еще немногочисленных, исследований.
Так, например, М.М.ЕГБЬеЬаЬу и соавт. [20] с октября 2002 г. по май 2011 г. провели гамма-ножевое радиохирургическое лечение 11 пациентам с гистологическими тектальными (низкозлокачественными) глиомами ствола головного мозга. Пациенты наблю дались в течение медианы 40 мес. (13-114 мес.). Контроль опухоли после радиохирургии наблюдался во всех случаях. В 6/11 случаях опухоли, в конечном итоге, полностью регрессировали после лечения. иисЬв и соавт. [21] также сообщали, что Гамма-нож является эффективным методом лечения глиом ствола мозга, в том числе и высокозлокачественных, после того как гамма-ножевая радиохирургия была применена у 21 пациента с гистологически подтвержденной глиомой ствола головного мозга (12 - низкой степени злокачественности и 9 -высокой) после подведения средней очаговой дозы 12 Гр (9-20 Гр). При этом при сроках наблюдения от 3 до 99 мес. (медиана 29 мес.) неврологическое состояние улучшилось у 5 пациентов, стабилизация течения заболевания отмечена у 10 пациентов и регрессия опухоли - в 3 случаях.
Необходимо также остановиться на результатах одного из весьма немногочисленных и в то же время значимых исследований, которые были проведены и соавт. [22] с ретроспективной оценкой результатов лечения 21 взрослого пациента с глиомами ствола мозга с использованием КиберНожа в период с 2006 по 2015 гг.
При медиане наблюдения 54,5 мес. пациенты с глиомами ствола мозга имели медиану общей выживаемости 19 мес. Первичные конечные точки 1- и 2-летней общей выживаемости составили 87,5 и 52,4%, соответственно. Авторы пришли к выводу, что применение КиберНожа при глиомах ствола мозга сопровождается незначительной токсичностью, а очаговые дозы 31 и 25 Гр рекомендуются как максимальные дозы в области ствола мозга и зрительного тракта при пятифракционной еженедельной радиохирургии с целью уменьшения частоты возникновения возможных любых побочных эффектов облучения [22].
Проведение радиотерапии метастатических опухолей ствола мозга
Хотелось бы отметить и тот факт, что лечение церебральных метастазов, расположенных внутри ствола мозга, также остается сложной задачей, поскольку, помимо прочего, ствол мозга считается знаковым неврологическим органом риска, независимо от стратегии проводимого лечения.
В свое время С.Р.Уеп и соавт. [23] провели радиохирургическое лечение Гамма-ножом 45 пациентам с метастатическим поражением ствола головного
мозга очаговыми дозами от 9 до 25 Гр, при котором медиана общей выживаемости составила 11 мес. Также и C-S.bin и соавт. [24] пролечили радиохи-рургически на Ыпас-БИБ 45 пациентов с 48 метастазами в ствол головного мозга. При этом медиана выживаемости составила 11,6 мес. У двух пациентов после лечения возникли осложнения со стороны ствола головного мозга, а через 2 года частота осложнений составила всего 4,7% [24].
Следует также подчеркнуть, что повторное облучение является еще одним потенциально-направленным стратегическим решением при лечении, в частности, рецидивирующих глиом ствола головного мозга у взрослых. Так, например, по данным проведенного Б.Р.БшЬее^ и соавт. [25] ретроспективного анализа результатов лечения пяти взрослых пациентов с прогрессирующей/рецидивирующей глиомой ствола головного мозга, которым ранее уже проводилось радиотерапевтическое лечение (РОД=2 ГР, С0Д=50 Гр) и получавших повторный курс фракционированной стереотаксической радиотерапии на роботизированной стереотаксиче-ской радиохирургической системе СуЬегКш£е™ (РОД=5 Гр, СОД=25 Гр), показал, что у всех пациентов отмечалось улучшение общего состояния, а выживаемость после лечения составляла от 3 до 36 мес., что является очень значительным положительным результатом, учитывая, что все пациенты имели серьезные неврологические нарушения и, в целом, весьма невысокий индекс Карновского до начала повторного облучения [25].
Вместе с тем, учитывая тот факт, что данный анализ касался лишь пяти пациентов, в настоящее время нельзя полностью считать, что полученные результаты позволяют делать какие-либо окончательные выводы по рутинному применению повторного облучения при ГМГМ. Но, тем не менее, учитывая, что ухудшение состояния больного вследствие ре-цидива/прогрессирования основного заболевания напрямую связано с его неизбежной последующей смертью, данное обстоятельство предопределяет необходимость применения повторного облучения с использованием, в частности, фракционированной стереотаксической радиотерапии, даже, несмотря на возможное весьма скромное увеличения сроков выживаемости и при этом возможную неотвратимость реального риска развития выраженных нейротоксических проявлений его реализации со стороны моста головного мозга, являющегося несомненно внутричерепной дозоограничивающей
о
сС
<и
го
.а
.сх
о
структурой. В целом, представляется очевидным ю. тот факт, что окончательные выводы по данному вопросу могут быть сделаны только после более тщательного его изучения, основываясь на объединенном анализе результатов лечения аналогичных паци- 11. ентов из нескольких различных, в том числе, возможно и зарубежных центров. Хотелось бы также подчеркнуть и тот факт, что, несмотря на то что это ис- 12. следование было ограничено лечением именно взрослых пациентов, в опубликованной, хотя и пока 13. еще немногочисленной литературе, уже поддерживается использование повторного облучения среди педиатрических рецидивирующих ГМГМ [26, 27]. 14.
Заключение
В настоящее время радиотерапия играет важную 15. роль при проведении специального лечения ГСГМ. Более того, в связи с достижениями в области приме- 16. нения современных методик радиотерапевтического лечения онкологических заболеваний появилась возможность проведения также и повторного облучения 17. отдельных пациентов ГСГМ с прогрессирующим заболеванием. Однако необходимы дальнейшие исследования, касающиеся вопросов, связанных с отбором 18. пациентов для его реализации как в условиях рециди-ва/прогрессирования, так и в определении оптимальной дозы облучения при радикальном и паллиатив- 19. ном радиотерапевтическом лечении данной группы нейроонкологических больных.
Несомненно, что еще многое предстоит узнать о 20. патогенезе глиомы ствола головного мозга у взрослых, нознаковые исследования детской ГСГМ и 21. взрослой нестволовой глиомы, несомненно, будут иметь значительную степень актуальности. 22.
Литература/References
1. Basinger H.; Hogg J.P.Neuroanatomy. Brainstem. Author Information.
2. Basinger H.; Hogg J.P. Neuroanatomy. Brainstem. Author Information. Last Update: 23. May 23, 2020.
3. Hong S., Kim I.H., Wang K.C. Outcome and prognostic factors of childhood diffuse 24. brainstem glioma. Cancer Res Treat. 2005; 37: 109-13. doi: 10.4143/crt.2005.37.2.109.
4. Reyes-Botero G., Mokhtari K., Martin-Duverneuil N., et al. Adult brainstem gliomas. Oncologist. 2012; 17: 388-97. doi: 10.1634/theoncologist.2011-0335. 25.
5. Grimm S.A., Chamberlain M.C. Brainstem glioma: a review. Curr Neurol Neurosci Rep. 2013;13: 346. doi: 10.1007/s11910-013-0346-3.
6. Donaldson S.S., Laningham F., Fisher P.G. Advances toward an understanding of brainstem gliomas. J Clin Oncol. 2006; 24: 1266-72. doi: 10.1200/JC0.2005.04.6599. 26.
7. Guillamo J.S., Monjour A., Taillandier L., et al. Brainstem gliomas in adults: prognostic factors and classification. Brain. 2001; 124: 2528-39.
8. Babu R., Kranz P.G., Agarwal V., et al. Malignant brainstem gliomas in adults: clinico-pathological characteristics and prognostic factors. J Neurooncol. 2014 doi: 10.1007/s110 60-014-1471-9.
9. Kesari S., Kim R.S., Markos V., et al. Prognostic factors in adult brainstem gliomas: a 27. multicenter, retrospective analysis of 101 cases. J Neurooncol. 2008; 88: 175-83. doi: 10.1007/s11060-008-9545-1.
Rineer J., Schreiber D., Choi K., Rotman M. Characterization and outcomes of in-fratentorial malignant glioma: a population-based study using the Surveillance Epidemiology and End-Results database. Radiother Oncol J Eur Soc Ther Radiol Oncol. 2010; 95: 321-6. doi: 10.1016/j.radonc.2010.04.007.
Hundsberger T., Tonder M., Hottinger A., et al. Clinical management and outcome of histologically verified adult brainstem gliomas in Switzerland: a retrospective analysis of 21 patients. J Neurooncol. 2014; 118: 321-8. doi: 10.1007/s11060-014-1434-1. Reyes-Botero G., Giry M., Mokhtari K., et al. Molecular analysis of diffuse intrinsic brainstem gliomas in adults. J Neurooncol. 2014; 116: 405-11. doi: 10.1007/s11060-013-1312-2. Salmaggi A., Fariselli L., Milanesi I., et al. Natural history and management of brain-stem gliomas in adults. A retrospective Italian study. J Neurol. 2008; 255: 171-7. doi: 10.1007/s00415-008-0589-0.
Theeler B.J., Ellezam B., Melguizo-Gavilanes I., de Groot J.F., Mahajan A., Aldape K.D., et al. Adult brainstem gliomas: correlation of clinical and molecular features. J Neurol Sci. 2015; 353 (1-2): 92-7. doi:10.1016/j.jns.2015.04.014. Ramos A., Hilario A., Lagares A., Salvador E., Perez-Nuñez A., Sepulveda J. Brainstem gliomas. Semin Ultrasound CT MR. 2013; 34: 104-12. doi: 10.1053/j.sult.2013.01.001. Reyes-Botero G., Mokhtari K., Martin-Duverneuil N., Delattre J-Y., Laigle-Donadey F. Adult brainstem gliomas. Oncologist. 2012; 17: 388-97. doi: 10.1634/theoncologist.2011-0335.
Guillamo J.S., Monjour A., Taillandier L., Devaux B., Varlet P., Haie-Meder C., et al. Brainstem gliomas in adults: prognostic factors and classification. Brain A J Neurol. 2001; 124 (Pt 12): 2528-39. doi: 10.1093/brain/124.12.2528. Salmaggi A., Fariselli L., Milanesi I., Lamperti E., Silvani A., Bizzi A., et al. Natural history and management of brainstem gliomas in adults. J Neurol. 2008; 255: 171-7. doi: 10.1007/s00415-008-0589-0.
Babu R., Kranz P.G., Agarwal V., McLendon R.E., Thomas S., Friedman A.H., et al. Malignant brainstem gliomas in adults: clinicopathological characteristics and prognostic factors. J Neuro Oncol. 2014; 119: 177-85. doi: 10.1007/s110 60-014-1471-9. El-Shehaby A.M.N., Reda W.A.H., Karim K.M.A., Eldin R.M.E., Esene I.N.. Gamma Knife radiosurgery for low-grade tectal gliomas. Acta Neurochirurgica. 2015; 157: 247-256. Fuchs I., Kreil W., Sutter B., Papaethymiou G., Pendl G. Gamma Knife radiosurgery of brainstem gliomas. Acta Neurochir Suppl. 2002; 84: 85-90. doi: 10.1007/978-3-7091-6117-3_10. Zhang J., Liu Q., Yuan Z., Zhao L., Wang X., Wang P. Clinical efficacy of cyberknife radiosurgery for adult brainstem glioma: 10 years experience at tianjin cyberknife center and review of the literature. Front. Oncol. 2019; 9: 257. doi: 10.3389/ fonc.2019.00257.
Yen C.P., Sheehan J., Patterson G., Steiner L. Gamma Knife surgery for metastatic brainstem tumors. J Neurosurg. 2006; 105: 213-9. doi: 10.3171/jns.2006.105.2.213. Lin C-S., Selch M.T., Lee S.P., Wu J.K., Xiao F., Hong D.S., Chen C-H., Hussain A., Lee P.P., De Salles A.A.. Accelerator-based stereotactic radiosurgery for brainstem metastases. Neurosurgery. 2012; 70 (4): 953-958. doi: 10.1227/NEU.0b013e31823c40fe. Susheela S.P., Revannasiddaiah S., Muzumder S., Mallarajapatna G., Kallur K., Basavalingaiah A.S. Re-irradiation with hypo-fractionated stereotactic robotic radiotherapy for salvage in adult patients with brainstem glioma. Ecancermed-icalscience. 2013; 7: 366. doi:10.3332/ecancer.2013.366. Регентова О.С. Повторная лучевая терапия при возобновлении роста опухолей ствола головного мозга у детей и подростков. Автореферат дис. ... кандидата медицинских наук: 14.01.13: 14.01.12. М.: 2019; 20.
[Regentova O.S. Povtornaya luchevaya terapiya pri vozobnovlenii rosta opukholej stvola golovnogo mozga u detej i podrostkov. Avtoreferat dis. ... kandidata meditsin-skikh nauk : 14.01.13 : 14.01.12. Moscow: 2019; 20. (in Russian)] Wolff J.E., Rytting M.E., Vats T.S., Zage P.E., Ater J.L., Woo S., et al. Treatment of recurrent diffuse intrinsic pontine glioma: the MD Anderson Cancer Center experience. J Neurooncol. 2012; 106: 391-7. doi: 10.1007/s11060-011-0677-3.
О I—
cC
X
J
ro
Информация об авторе / Information about the author
Паньшин Георгий Александрович - д.м.н., профессор, главный научный сотрудник лаборатории учевой терапии и комплексных методов лечения онкологических заболеваний научно-исследовательского отдела комплексной диагностики заболеваний и радиотерапии ФГБУ «РНЦРР» МЗ РФ, Москва, Российская Федерация
Georgy A. Panshin - D.Sc. in medicine, Professor, Russian Scientific Center of Roentgenoradiology of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russian Federation
Статья поступила / The article received: 08.02.2021
Статья принята к печати / The article approved for publication: 03.03.2021
.a X
S
.CP
