CC BY
54
Раздел - обзоры
Современное состояние проблемы диагностики и лечения диффузно растущих глиом ствола мозга у детей и подростков
Регентова ОС., Щербенко О.И.
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России,
117997, Москва, ул. Профсоюзная д. 86
Сведения об авторах
Регентова О.С. - врач-радиотерапевт
Щербенко О.И. - д.м.н., профессор
Контактное лицо: Регентова Ольга Сергеевна, e-mail: olgagraudensh@mail.ru Резюме
Диффузно растущие опухоли ствола мозга относятся к числу наиболее тяжелых и, на сегодняшний день, практически неизлечимых заболеваний. В настоящее время их диагностика главным образом основывается на данных клинико-рентгенологического исследования. Лучевая терапия остается единственным реальным средством временной стабилизации роста опухоли и увеличения сроков жизни. Длительность достигаемого при этом эффекта зависит от степени агрессивности опухоли. При возобновлении роста опухоли повторная лучевая терапия в большинстве случаев позволяет улучшить качество жизни больного и увеличить ее продолжительность, но ее стратегия (показания, дозирование, сопроводительная терапия) пока не разработана, что обусловливает редкость ее использования. Применение существующих химиопрепаратов не внесло существенных изменений в результаты лучевой терапии. Надежда на повышение эффективности лечения связана с начатым в последнее время изучением молекулярно-генетических особенностей опухоли, что создаст основу для создания методик таргетной терапии.
Ключевые слова: дети, ствол мозга, опухоли, лучевая терапия, химиотерапия, качество жизни, молекулярно-генетическе особенности, таргетная терапия
The current state of the problem of diagnosing and treating diffusely growing gliomas of the brainstem in children and adolescents
Regentova O.S., Shcherbenko O.I.
Federal state budgetary institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR), 117997 Moscow, Profsoyuznaya, 86 Authors
Regentova O.S. - Radiotherapeutist Shcherbenko O.I. - Ph.D., professor
Summary
Diffusely growing brain stem tumors are among the most severe and, to date, almost incurable diseases. Currently, their diagnosis is mainly based on data from clinical and radiological research. Radiation therapy is the only real means of temporarily stabilizing tumor growth and increasing life expectancy. The duration of the effect achieved with this depends on the degree of aggressiveness of the tumor. With the resumption of tumor growth, repeated radiation therapy in most cases can improve the patient's quality of life and increase its duration, but its strategy (indication, dosage, accompanying therapy) has not yet been developed, which makes it rarely used. The use of existing chemotherapy drugs did not make significant changes in the results of radiation therapy. The hope of increasing the effectiveness of treatment is associated with the recent study of the molecular genetic characteristics of a tumor, which will create the basis for developing methods of targeted therapy.
Keywords: children, brain stem tumors.radiation therapy, chemotherapy, quality of life, molecular
genetic characteristics, targeted therapy
Введение
Наиболее частым патологическим процессов в области ствола мозга у детей являются опухоли. Удельный вес этой патологии среди всех новообразований ЦНС в детском и подростковом возрасте составляет от 10 до 15%, но, в то же время, она является причиной смерти около 40% все детей, заболевших опухолями головного мозга [65]. В США в течение года выявляется от 200 до 300 случаев таких пациентов [36]. Пик заболевания приходится на 7 - 8 лет, частота заболеваний примерно одинакова для лиц обоего пола [35]. В 80% случаев опухоли ствола мозга локализуются в области моста и растут инфильтративно, обозначаясь как «диффузно-инфильтративные глиомы ствола мозга» (ДИГСМ) [36]. Кроме этого варианта роста, выделяют также два других: задние экзофитные цервико-медуллярные глиомы и очаговые тектальные глиомы [40]. ДИГМС являются наиболее тяжелой формой опухоли ствола мозга, поскольку хирургическое лечение данной опухоли невозможно, так как опухоль тесно прилежит и сдавливает ядра черепно-мозговых нервов и проводящие пути, расположенные в области моста, и риск ее удаления несовместим с продолжением жизни. Основным методом лечения ДИГСМ в настоящее время являются лучевая и химиолучевая терапия, с помощью которых большинству больных можно улучшить качество жизни [37]. Однако, почти у всех детей, в различные сроки опухоль возобновляет рост. Медиана безрецидивного течения после такой терапии составляет 6 месяцев [72] и медиана продолжительности жизни не превышает 12 месяцев [86]. Внезапность и тяжесть проявления клинических проявлений поражения этого жизненно важного участка нервной системы, их неуклонное и быстрое прогрессирование при отсутствии реальных способов радикального лечения заставляют врачей и исследователей всего мира активно искать способы помощи этим детям. В данном обзоре, основанном на материалах, имеющихся в
информационных системах последних лет, мы попытались обобщить данные о современном состоянии проблемы диагностики и лечения этого тяжелого заболевания.
Анатомия ствола мозга
Ствол мозга - самый древний отдел мозга расположен в каудальной (хвостовой части) головного мозга, ближе всего к спинному мозгу, в который он непосредственно и переходит [1]. Ствол мозга (truncusencephali) подразделяется на три отдела: продолговатый мозг (medullaoblongata), мост (pons) и средний мозг (mesencephalon) (Рис. 1). Ниже продолговатого мозга, его продолжением, вплоть до 2-ого поясничного позвонка является спинной мозг. Выше среднего мозга находится промежуточный мозг, и они разделены между собой мостом. Из ствола выходят (и входят, соответственно), 10 пар черепно-мозговых нервов (ЧМН) с каждой стороны. Всего у человека 12 пар этих нервов, но первые две пары -обонятельные и зрительные нервы, являются непосредственно выростами мозга. Поэтому важной функцией ствола головного мозга является координация и управление этими разнообразными нервами. В небольшом объеме ствола «запрессовано» и сконцентрировано несметное количество проводящих путей. Все, что связывает голову с телом, проходит через структуры ствола по чувствительным, двигательным и вегетативным пучкам. Некоторые из этих путей на своем пути образуют переход на противоположную сторону ствола, некоторые переключаются на другие нейроны. Эти анатомические особенности ствола обуславливают тяжесть клинических проявлений его заболеваний и ограниченность возможностей их радикального лечения.
Рис. 1. Схема ствола мозга (адаптировано из [1]) Клинические проявления опухоли ствола мозга
Давление опухоли ствола на жизненно важные центры и на окружающие ствол структуры обуславливает клиническую картину заболевания. Классическими симптомами ДИГСМ является триада, состоящая из парезов черепно-мозговых нервов (преимущественно VI и VII пары), признаков повреждения длинного тракта (гиперрефлексии, клонуса, гипертонуса, рефлекса Бабинского) и атаксии [40, 72]. Наиболее частым первым симптомом является парез VI ЧМН нерва, проявляющийся косоглазием и диплопией с последующим появлением асимметрии рта при улыбке, шаткости походки, слабости, нарушением баланса [90]. Примерно у трети пациентов в момент первичной диагностики имеются симптомы повышения внутричерепного давления за счет сдавления Сильвиева водопровода растущей опухолью. Обычно симптомы развиваются быстро, и длительность анамнеза не превышает 3-х месяцев. Более длительный анамнез свидетельствует о необходимости исключения иной патологии [37].
Рентгенологическая и морфологическая диагностика опухолей ствола мозга
Наличие описанных неврологических симптомов является показанием к выполнению КТ и МРТ головного мозга с контрастным усилением. Типичная картина ДИГСМ выглядит как наличие образования плотной или неравномерной структуры, расположенного внутри моста. Инфильтрация может распространяться на средний мозг, зрительные бугры, ножки мозжечка. Продолговатый мозг редко вовлекается в процесс. На КТ головного мозга ДИГСМ выглядит как изоденсивное или гиподенсивное образование без кальцинатов. На МРТ опухоль обычно представляется как гипоинтесивное образование в режиме Т1 и гиперинтенсивное в режимах Т2 и Flair. Степень накопления контрастного вещества может быть различной, и этот критерий мало помогает в установлении природы образования [85]. Часто наблюдается сдавление и смещение опухолью базилярной артерии [72]. При магнитно-резонансной спектроскопии выявляется умеренное усиление уровня холина и снижение уровня N-ацетиласпартата [36]. В работе Hipp S.J. с соавторами [82] установлено, что изменение соотношения между холином и N-ацетиласпартатом в пользу первого является прогностически неблагоприятным признаком. Петехиальные кровоизлияния в опухоль могут быть часто, но они редко проявляются клинически и обнаруживаются только при помощи высокочувствительных магнитно-резонансных методик [35, 55]. Могут быть признаки некроза опухоли.
Наличие и степень выраженности обструктивной гидроцефалии, выявляемой по данным МКТ и МРТ, определяет решение о выполнении ликвороотводящих операций (постановка вентрикулоперитонеального шунта или перфорация дна 3-го желудочка). По данным Roujeau T. с соавторами среди 51 ребенка с ДИГСМ гидроцефальный синдром, потребовавший выполнения ликвороотводящих операций, наблюдался у 11 (22%). Медиана срока развития этого осложнения от начала первых симптомов заболевания составила 3,2
мес. У 9 детей был наложен вентрикулопериотенальный шунт и у 2-их перфорация дна 3-го желудочка [73].
Морфологическая верификация структуры ДИГСМ связана с риском повреждения структур ствола и поэтому ранее применялась редко. В последние годы, с совершенствованием методик стереотаксической биопсии (СТБ), она используется достаточно широко при проведении научных исследований, поскольку получение гистологического материала позволяет глубже понять особенности опухоли, ее молекулярную структуру и разрабатывать методы таргетной терапии. В ряде исследований показана высокая эффективности и относительная безопасность данной процедуры [65, 66, 74]. Лучшей мишенью для забора материала при стереотаксической биопсии является гипоинтенсивная зона, накапливающая контрастное вещество на МРТ в режиме Т2, поскольку эти признаки свидетельствуют о наличии очаговой анаплазии [54].
По гистологической структуре ДИГСМ в большинстве случаев принадлежат к глиомам Gr III-IV [13, 75]. Buczkowicz P. с соавторами изучили 72 гистологических препарата ДИГСМ, из них 53 полученных в результате аутопсии и 19 в результате прижизненной стереотаксической биопсии (СТБ). В 62 пробах имелась глиома высокой степени злокачественности (астроцитома GrIII (n=18) и глиобластома (n=44)). В 8 случаях обнаружена астроцитома GrII и в 2-х - примитивная нейроэктодермальная опухоль [13]. Метастазы по кранио-спинальной оси при первичной диагностике обнаруживаются относительно редко, и плановое обследование всего объема ЦНС считается оправданным только при наличии клинических симптомов диссеминации [78]. По мере прогрессии опухоли вероятность появления метастазов возрастает, и при аутопсии они выявляются у трети умерших [13]. Дифференциальный диагноз ДИГСМ по клинико-рентгенологическим данным проводится с другими вариантами глиом этой локализации: очаговыми глиомами среднего мозга, дорзальными экзофитными глиомами, цервикомедуллярными глиомами.
Характер роста перечисленных нозологий зависит от локализации образования и анатомических барьеров. Очаговые опухоли среднего мозга обычно отграничены тектальной пластинкой, дорзальные экзофитные опухоли растут в полость 4-го желудочка, цервико-медуллярные опухоли исходят из верхнего отдела спинного мозга и распространяются вверх и вниз [10]. Другими заболеваниями, с которыми необходимо дифференцировать ДИГСМ, являются демиелинизирущие, сосудистые и инфекционные заболевания, сопровождающиеся похожей клинической картиной при их локализации в области моста [33, 70]. Молекулярно-генетическая диагностика опухолей мозга
Наряду с использованием в диагностике внутричерепных опухолей клинико-рентгенологических методов и результатов световой микроскопии, в настоящее время интенсивно разрабатываются методики изучения структуры новообразований на молекулярном уровне. Перспективой этих исследований является возможности создания программ уточненной дифференциальной диагностики, прогнозирования и персонализированной, в том числе и таргетной, терапии [90]. Проведенные в последние годы молекулярно-генетические исследования опухолей мозга позволили выявить ряд полезных для диагностики и планирования лечения маркеров при различных морфологических вариантах. При глиомах, составляющих 64% всех злокачественных опухолей ЦНС, установлено значение для прогноза состояния гена ЮИ1 и степень метилирования промотора гена 06-метилгуанин-ДНК-метилтрансферазы (МОМТ). Mu L. с соавторами изучили методом иммуногистохимии наличие мутации гена ЮИ1 R132H в 55 парах гистологических препаратов первичных и рецидивовавших астроцитарных опухолей. В 5-ти случаях имела место пилоцитарная астроцитома, в 35 - астроцитома П-Ш степени злокачественности ив 15 случаях - глиобластома. Во всех случаях из парных проб извлекалась ДНК и с помощью полимеразно-цепной реакции (ПЦР) изучалось состояние гена ЮИ1. Установлено, что процент мутаций гена ЮИ1 R132H в группе больных
астроцитомой II-III степени злокачественности составил 68,6% (24/35), причем наличие мутации коррелировало с более длинным безрецидивным периодом, хотя не влияло на показатели выживаемости. В препаратах больных пилоцитарной астроцитомой и глиобластомой мутаций этого гена не выявлено. Изменений мутационного статуса гена IDH1 при рецидиве опухоли, в том числе и при повышении степени злокачественности, также не выявлено [61].
Установлен также факт влияния на прогноз для больных злокачественными глиомами степени метилирования промотора гена фермента 06-метилгуанин-ДНК-метилтрансферазы (MGMT). Этот фермент принимает участие в репарации повреждений молекул ДНК, что защищает клетки опухоли от цитотоксического действия химиопрепаратов и облучения. Если промотор гена метилирован, т.е. к нему присоединена метильная группа СН3, процессы репарации повреждений ДНК тормозятся и цитотоксический эффект лучевой и химиотерапии усиливается. Lee A. с соавторами провели анализ результатов лечения 1663 больных глиобластомой, из которых у 626 (4,9%) ген MGMT был метилирован и у 1037 (8,1%) не метилирован. Медиана продолжительности жизни и 2-х летняя выживаемость составили соответственно 20 мес. и 40,2% в первой группе и 14,6 мес. и 27,5% во второй группе [50]. Прогресс в проведении молекулярно-генетического анализа опухолей мозга в настоящее время облегчен разработанными методиками получения материалов при помощи стереотаксической биопсии (СТБ). Использование аутопсийного материала для целей молекулярно-генетической диагностики не может быть оптимальным вариантом, не только в силу непригодности получаемых результатов для лечения конкретного пациента, но и накоплением к моменту смерти в опухоли генетических изменений, вызванных проводившейся терапией и естественной трансформацией опухоли в процессе ее прогрессирования. Так, по данным аутопсий, до 22% всех ДИГСМ имеют структуру, соответствующую примитивной нейроэктодермальной опухоли, что не совпадает с
результатами прижизненных исследований [91]. Потенциальной проблемой при использовании для анализа материалов, полученных с помощью СТБ, являются ограниченные возможности оценки и учета гетерогенности опухоли по микроскопическому участку ткани, получаемому при СТБ. Тем не менее, с разработкой методик секвенирования генома примерно в 80% проб ДИГСМ удалось выявить высокорекуррентные мутации в генах, кодирующих варианты гистона Н3.3 (И3Е3Л) и Н3.1 (ИШТ1И3В). В результате этих мутаций происходит замена в гистоне К27М лизина на метионин [77, 93]. Эта замена приводит к потере триметилирования в лизине 27 гистона Н3, что угнетает экспрессию гена H3K27me3 [11, 15]. Отмечено, что при локализации опухоли в срединных структурах имеет место преимущественно мутация в гене гистона Н3.3 К27Н, в то время как при опухоли моста - мутация в гене гистона Н3.1 К27Н. Предполагается, что эти мутации являются пусковым механизмом в цепочке онкогенеза, но для формирования опухоли необходимы также мутации других генов (ТР53, РРМЮ, фактора ремоделирования хроматина (ЛТКХ), факторов роста (ЛСУЯ1, РБОЕЯЛ). Исследователи 4-х независимых групп идентифицировали примерно в 20% проб ДИГСМ рекуррентные соматические мутации в рецепторах гена активина А (ЛС¥Я1), участвующего в клеточной пролиферации, дифференцировке, апоптозе, метаболизме, иммунном ответе. Предполагается, что мутировавший ген ЛСУЯ1 является драйвером онкогенеза при ДИГСМ [14, 29, 94]. Дети с выявленной ДИГСМ, носители мутировавшего гена ЛСУЯ1, имели более юный возраст, преимущественно это были девочки, и их продолжительность жизни оказалась больше, чем при «диком» типе данного гена [84]. Некоторые мутации гена ЛСУЯ1, выявленные в ДИГСМ, идентичны наблюдаемым при врожденном заболевании детей прогрессирующей оссифицирующей дисплазией, характеризующейся развитием гетеротопических оссификаций в мягких тканях, приводящих к деформации скелета [84]. В ДИГСМ детей выявлены также патологические изменения в глиомогенезе, идентичные таковым у
взрослых. Так, примерно в 2/3 опухолей детей выявляется мутация гена TP53 и мутации в генах, участвующих в сигнальном пути RTK-RAS-PI3K (генах рецепторов факторов роста с тирозинкиназной активностью, генах семейства RAS и генах семейства фосфатидилинозитол-3-киназ).
Поскольку не всегда возможно получить материал для гистологического исследования, кроме исследований мутаций клеток опухоли в материале, полученном в результате биопсии, разрабатываются также методики определения генотипических особенностей опухоли по ее компонентам, выделяемым из крови и ликвора. Определение молекулярно-генетического профиля опухолей по жидким средам получило название «жидкостной биопсии» (ЖБ). Применение ЖБ при ряде внечерепных форм злокачественных опухолей показало возможности ее применения не только для диагностики, но и при оценке эффективности лечения. Это открывает перспективы на создание новых, неинвазивных методик диагностики и мониторинга опухолей [51].
Поступление компонентов опухоли в биологические жидкости возможно в виде отдельных клеток новообразования, отделяющихся от основного массива и поступающих в кровоток или ликворное пространство. Выявление в ликворе и крови больных опухолями мозга циркулирующих клеток опухоли (ЦКО) стало доступным с созданием современной лабораторной аппаратуры [3]. Большая часть опубликованных работ относится к исследованиям ЦКО при глиобластомах. Выделение ЦКО из общего количества клеток, присутствующих в ликворе или крови, технологически весьма сложно. Чаще всего используется метод «положительной селекции», основанный на определении белков на поверхности клетки при помощи антител [25]. Применение этого метода основано на определении наличия на клетке белков, специфичных для данного вида опухоли. Другим вариантом выделения из жидкой среды (крови или ликвора) является метод «отрицательной селекции», заключающийся в удалении из биологической жидкости клеток, не относящихся
к данной опухоли [69]. Gao F. с соавторами использовали интегрированный клеточно-молекулярный способ обнаружения клеток глиобластомы в крови и выявили эти клетки у 24 из 31 пациента (77%) [32]. Авторы пришли к выводу, что частота выявления клеток глиобластомы в кровотоке значительно выше, чем выявление сформировавшихся метастазов при помощи МРТ [31]. Так в исследовании Müller С.с соавторами клетки глиобластомы в крови выявлены у 29 из 141 больного глиобластомой и диффузной глиомой [62]. MacArthur К.М. с соавторами с помощью теста, измеряющего теломеразную активность клеток опухоли, обнаружили эти клетки у 8 из 11 (72%) больных злокачественной глиомой до лечения и у 1 из 8 (12%) после лучевой терапии [57]. Sullivan J.P. с соавторами получили ЦКО у 39% из 33 больных глиобластомой [83]. По ЦКО возможно определение природы источника метастатического поражения мозга. При скрытом течении рака предстательной железы и выявлении метастазов в мозге, по ЦКО, обнаруживаемых в пробах крови, в 90% случаев возможно было точно определить их принадлежность именно к этой опухоли [56].
Ограничения в использовании метода обнаружения ЦКО заключаются в необходимости использования для исследования только свежей пробы крови или ликвора и неотложного проведения исследования. Следовательно, это исследование, требующее сложной аппаратуры и обученного персонала, может проводиться только в отдельных крупных центрах, что ограничивает возможности его использования в широкой практике.
Вторым объектом для получения информации о генотипе опухоли могут быть нуклеиновые кислоты (ДНК и РНК) опухоли (ОНК) и их фрагменты, высвобождающиеся в результате спонтанной или индуцированной гибели клеток опухоли и поступающие в биологические жидкости в свободном виде или в составе «везикул», выделяемых всеми клетками организма, в том числе и клетками опухоли [8, 27]. Определение ОНК в ряде случаев существенно опережает изменения на КТ. По данным ОНК рецидив рака молочной железы был диагностирован за 5 месяцев до того, как он был выявлен при КТ [23].
Аналогичные результаты получены и при раке легкого [67, 82]. Это дает возможность оценивать данные тесты как имеющие перспективы в диагностике и мониторинге злокачественных опухолей. С помощью данного метода возможно определить минимальное остаточное заболевание, что уже доказано при опухолях системы гемопоэза [76]. Изменения в содержании ОНК в течение лучевой терапии или после ее окончания возможно использовать для оценки эффекта и прогнозирования течения заболевания [19]. Поскольку полупериод жизни ОНК в крови составляет от 0,5 до 2 часов [24], степень изменений в концентрации ОНК после первых сеансов ЛТ позволяет оценить радиочувствительность опухоли, что показано на примере рака носоглотки [53]. Динамика уровня ОНК в процессе лечения может быть основанием для изменения программы лечения или подключения других методов.
Положительные результаты исследований, направленных на определение в биологических жидкостях маркеров при раке молочной железы, легкого, предстательной железы и других опухолей создали платформу для проведения аналогичных исследований при опухолях мозга [81].
Свободно циркулирующие ОНК также являются объектом разработки методов жидкостной биопсии при опухолях мозга. Wang Y. с соавторами показали, что у всех больных с интракраниальными опухолями, прилегающими к цистернальным пространствам, а также у всех больных со злокачественными глиомами возможно определение ОНК в ликворе. Авторы обнаруживали ОНК в ликворе всех больных медуллобластомой, эпендимомой и злокачественной глиомой. При опухолях, не прилегающих к желудочковой системе, ОНК не выявлялись. По мнению авторов, люмбальный ликвор может быть наиболее реальным объектом для определения генотипа опухоли мозга по содержащейся в нем ОНК [89]. Обычно концентрация ОНК в биологических жидкостях значительно меньше, чем в клетках или ткани опухоли. Это показатель может составлять менее чем 100 нг/мл, т.е. в
одной пробе может быть только несколько молекул. Кроме того, ОНК представлена в крови не в виде целых молекул, а в виде их фрагментов. В связи с этим для их определения требуются очень точные методики, позволяющие повысить их концентрацию за счет очистки пробы от других элементов. Тем не менее, проводятся исследования, показывающие возможность обнаружения принадлежащих опухоли нуклеиновых кислот в различных биожидкостях. Huang T.Y. с соавторами показали, что из церебро-спинальной жидкости внеклеточные ОНК могут быть выделены и по ним возможно определить специфические мутации в вариантах гена гистона Н3. Чувствительность теста (87,5%) и специфичность (100%) были подтверждены иммуногистохимическим методом и секвенированием Сенгера в 8 образцах опухолевой ткани [42]. ОНК из опухоли у больных глиомой имеют более низкий, по сравнению с контролем, уровень метилирования элемента Alu, являющегося одним из самых коротких элементов в геномной ДНК и суророгатным маркером для оценки уровня метилирования всей геномной ДНК организма [18].
При опухолях мозга процесс поступления в плазму крови опухолевой ДНК затруднен наличием гемато-энцефалического барьера, через который большие частицы проходят с трудом. Однако в крови и других жидкостях обнаружены другие биомаркеры, в том числе и специфичные для опухолей. В частности, последние исследования показали, что нормальные клетки и клетки опухолей мозга выделяют пузырьки, называемые «экзосомы» (ЭС), размером от 30 до 2000 нм, проходящие через все биологические мембраны и содержащие фрагменты ДНК, специфичные для каждого вида клеток. Биологические функции ЭС разнообразны: ремоделирование клеток, внутриклеточные коммуникации, изменение микроокружения опухоли, регулирование иммунных функций. ЭС рассматриваются как возможный источник макромолекул для проведения ЖБ при опухолях мозга [75]. ЭС могут быть изолированы из сыворотки крови больного опухолью мозга, и в них могут быть обнаружены специфические изменения в гене EGFR [80]. ЭС, содержащие фрагменты РНК
глиобластомы, были обнаружены в ликворе больных этой опухолью [5]. Chen W.W. с соавторами с помощью специально разработанной методики BEAM нашли ЭС не только в ликворе, но и в крови и выделили из них фрагменты мутантного гена IDH1. По их данным, чувствительность этого метода по результатам исследования ликвора составляет 63% и специфичность 100%. По мнению авторов, предложенный метод представляется новым направлением в диагностике рака [17]. В РНК внеклеточных ЭС был обнаружен онкоген EGFRvII, при этом показатели чувствительности и специфичности составили 60 и 98% соответственно [26]. В аналогичном исследовании с ЭС, полученными из плазмы, было установлено, что возможность дифференцировки опухолевой РНК от нормальной составляет 80% по критерию чувствительности и 78% по критерию специфичности [58, 59]. Аналогичные результаты были получены также при исследовании ЭС, выделенных из спинно-мозговой жидкости [4].
Проблемой для жидкой биопсии на основе выделения ЭС является сложный состав ЭС, получаемых из крови. Так установлено, что общая популяция везикул у ракового больного разнообразна и потенциально может включать несколько субпопуляций одновременно. ЭС, высвобождающиеся из делящихся опухолевых клеток,имеют молекулярный профиль, аналогичный профилю опухолевых клеток, и могут информировать об опухолевом росте, эволюции или патогенезе рака. ЭС могут быть также выделены из иммунных клеток. Понимание и профилирование молекулярных характеристик между иммунными везикулами и производными от опухоли, которые, как было показано, являются иммуносупрессивными, может также информировать врачей о состоянии опухоли и/или ответе на терапию. ЭС могут быть получены также из нормальной стромы вокруг опухоли и всех других органов, которые прямо или косвенно затронуты присутствием опухоли [31]. Для того чтобы точно разделить, изолировать и профилировать эти различные субпопуляции
ЭС, необходимы дополнительные исследования, которые помогут лучше дифференцировать источники и диагностическое значение обнаруженных везикул.
В исследовании Shao Н. с соавторами [79] продемонстрирована новая технология для выявления опухоль-ассоциированных белков на поверхности ЭС. Она основана на использовании магнитных нано-частиц с прикрепленными к ним маркерами белков глиобластомы. Полученная от больного глиобластомой кровь обрабатывается этим составом и исследуется при помощи миниатюрной магнитно-резонансной системы. Метод обладает высокой чувствительностью и позволяет не только выделить ЭС, происходящие из глиобластомы, но и определить наличие мутаций, вызванных терапевтических воздействием. С его помощью можно оперативно оценить эффективность химиотерапии и внести коррекции в ее схемы при необходимости.
Стандартизация и воспроизводимость методики жидкостной биопсии
Существует насущная потребность в стандартизации процесса получения материала для ЖБ. Например, на результаты выделения макромолекул при различных методах получения биологической жидкости могут влиять протоколы замораживания/оттаивания, способ сбора, время обработки, уровень гемолиза, экспозиция консерванта и условия хранения [7]. В случае ЭС метод подсчета везикул также может давать различные результаты [6], и эту переменную следует учитывать при анализе. Еще одной причиной ограниченной воспроизводимости биомаркерных исследований является отсутствие рекомендаций и стандартизированных протоколов, и в каждом исследовании по-разному рассматриваются вопросы, касающиеся размеров когорт, влияния факторов лечения, а также выбора контрольных групп. Микрочипы, количественная полимеразная цепная реакция в режиме реального времени (qRT-ПЦР), РНК и цифровая капельная ПЦР (ddPCR) являются одними из наиболее часто используемых методов исследования биомаркеров, каждый из которых
имеет свои преимущества, ограничения и недостатки, и усилия должны быть направлены на обеспечение непрерывности технологии, используемой от открытия до полной проверки эффективности анализа.
Разработка и использование методики ЖБ при опухолях мозга находится в начале пути, но имеет несомненные перспективы. Это особенно актуально при ситуациях, в которых выполнение традиционной биопсии связано с высокой опасностью осложнений. К таким ситуациям можно отнести диффузно растущие опухоли мозга и состояние после проведенного комплексного лечения. Выявление в крови и ликворе опухолевых клеток экзосом и фрагментов ДНК и РНК опухоли могут быть существенным дополнением к традиционным методам диагностики и мониторинга течения опухолей мозга. Однако сфокусированный и рентабельный анализ биомаркеров из жидких биоматериалов станет возможным по мере того, как будущие исследования покажут, какие геномные изменения предоставляют важную клиническую информацию для выработки стратегии лечения. Современное состояние проблемы лечения диффузно-инфильтративных глиом ствола мозга
Абсолютная неоперабельность этих опухолей и отсутствие эффективных препаратов для лекарственной терапии обуславливают возможность только консервативного - лучевого или химиолучевого лечения, причем лучевая терапия является основным компонентов комплекса, хотя в большинстве опубликованных работ используется комбинация лучевой и химиолучевой терапии. Стандартным вариантом лучевой терапии ДИГСМ является традиционное фракционирование по 1,8 - 2 Гр 5 дней в неделю до суммарной дозы 54 - 55,8 Гр. Отдельными авторами используются нетрадиционные варианты фракционирования: мультифракционирование с дроблением дневной дозы на две фракции по 1,1 - 1,2 Гр и доведением СОД до 70 - 74 Гр, а также укрупненное фракционирование: по 2 - 3 Гр до СОД
39 - 45 Гр. В таблице 1 приведены сводные данные за последние годы об эффективности такого лечения.
Таблица 1. Сводные данные результатов лучевой терапии ДИГСМ
Ссыл ка Год Число боль ных Фракционирование СОД Осложнения Медиана Ремис сия > 1 года % Пережили срок
Продол-тельность жизни, мес. Ремис сия, мес. 1 год % (+/-) 2 года %
[64] 2011 22 3 х 15 45 У 5 отек 7,6 5,7 мес.
[46] 2013 27 3 х 13 39 нет 9 12
2,8 х 16 44,8 9,4
[95] 2014 71 3 х 13 39 нет 7,8 22,5 36,4 (8,2)
1,8 х 30 54 нет 9,5 17,9 26,2 (7,4)
[44] 2014 68 1,8 х 30 54 нет 8,5 14,3 12,8
[41] 2016 130 1,17 х 2 р/день 70,2 нет 8
1,8 х 30 54 нет 8,5
71 3 х 13 39 нет 7,8 6,3
1,8 х 30 54 нет 9,5 7,3
Итого 389 Среднее 9,3 6,4 20,2 22,2 12,8
Как видно из таблицы 1, различные авторы применяли разные варианты фракционирования: традиционный вариант по 1,8 Гр 5 дней в неделю, 30 фракций до суммарной дозы (СОД) 54 Гр, вариант среднего фракционирования по 3 Гр 13 - 15 раз, до СОД 39 - 45 Гр, 2,8 Грх16 до 44,8 Гр и вариант мультифракционирования по 1,17 Грх2 раза в день с 4 - 6 часовым интервалом до СОД 70,2 Гр. Получаемые результаты, оцениваемые по показателям безрецидивного течения и выживаемости при всех вариантах фракционирования, были примерно одинаковы. Осложнения в виде отека опухоли, заставившего перейти от укрупненных фракций по 3 Гр на традиционный вариант, отмечены только в работе Ке§ге1й Ь. с соавторами [64], которые доводили СОД до 45 Гр. В среднем длительность безрецидивного периода составила 6,4 месяца и медиана продолжительности жизни 9,3 месяца.
Неудовлетворительные результаты одной лучевой терапии заставляют большинство авторов использовать комбинацию лучевой терапии с различными химиопрепаратами, которые применяются как перед лучевой терапией, так и в процессе ее и после ее окончания [20]. Результаты этих исследований представлены в таблице 2.
Как видно из данных таблицы 2, в среднем результаты химиолучевого лечения с использованием различных препаратов и их комбинаций незначительно отличаются от результатов лучевой терапии, за исключением большей токсичности и значительных финансовых затрат. Некоторое, статистически недостоверное, улучшение отмечено при использовании перед лучевой терапией неоадъюватной полихимиотерапии [12]. Наиболее часто применяемым препаратом в последние годы был темозоламид, который также не улучшил результаты, что позволило Rizzo D. с соавторами в название их статьи поставить утверждение «broken promise»- «невыполненное обещание». Применение некоторых таргетных препаратов: эрлотиниба, нимотузумаба, целекоксиба, бевацезумаба также не привело к статистически значимому положительному результату. Однако бевацезумаб в комплексе с темозоламидом продолжает использоваться достаточно широко, поскольку он проявил способность уменьшать перифокальный отек и улучшать состояние больных [38].
Таблица 2. Сводные данные результатов химиолучевого лечения
Ссыл Год Число ЛТ, Химиопрепарат Осложне МПЖ, МБП, Ремис Пережи
ка больн Гр ния мес. мес. сия ли срок, мес.
ых 12 мес.,
% 12 24
[47] 2010 17 Темозоломид + талидомид Миело депрессия 12,7 7,2 58,3 25
[60] 2010 31 54 Тамоксифен Нет 6,3 3,2 16,1
[21] 2011 63 Темозоломид Миело депрессия 9,6 14 40
[39] 2011 40 Типифарниб Лимфо пения 8,3 6,8 12,9 34,3
[16] 2012 21 54 Темозоломид Миело депрессия 11,7 7,5 33 50
[12] 2013 60 54 Гадолиний Лимфопе ния, гипертен зия 53
[9] 2013 43 54 Темозоломид Миело депрессия 9,5 35 5
[96] 2013 6 Карбоплатин+ Темозоломид после ЛТ иринотекан+ ТМЗ+ БЦЗ Темозоломид +Бевацезумаб Миело депрессия 14,6 10,6
[63] 2014 *6 54/ 35 Темодал Миелоде прессия, перерыв в 4 случаях 7,6± 3,5 4
[68] 2014 41 Топотекан+Тали домид+Этопозид +Целецкоксиб Не указано 12 61 17
[71] 2015 15 Темозоламид Миело депрессия 7,5
[43] 2016 15 + Темозоламид Миелоде прессия, гепатоток сичность 10,4
[34] 2016 16 Неоадъювант БСКИ+ цисплатин+мето трексат Миелодеп рессия 16,1 8,6
[88] 2017 9 Гемцитабин Не указано 8,7 4,8
[34] 2016 9 Эрлотиниб, циленгитид или сочетание нимотузумаба и винбластина Не указано 8,8 3
[58] 2017 45 59 Иринотекан+ цетуксимаб Не указано 29,6
Итого 436 Среднее 9,5 6,9 18,5 34,7 18
Сокращения: МПЖ, медиана продолжительности жизни; МБП, медиана безрецидивного
периода
* С метастазами
В таблице 3 приведены результаты применения лучевой и химиолучевой терапии. Как видно из этой таблицы, они достаточно близки.
Таблица 3. Сравнительные результаты лучевого и химиолучевого лечения
Вариант лечения Средняя продолжительность жизни Средняя длительность безрецидивного периода Средняя ремиссия > 12 месяцев Пережили срок
12 месяцев 24 месяца
Лучевая терапия 9,4 месяца 6,4 месяца 20,2% 22,2% 12,8%
Химиолучевая терапия 9,5 месяца 6,9 месяца 18,5% 34,7% 18%
Анализ опубликованных результатов лучевого и химиолучевого лечения показывает, что в настоящее время для большинства больных ДИГСМ прогноз остается плохим. Лучевая и химиолучевая терапия, в равной степени, для большинства больных позволяют временно уменьшить выраженность симптомов, а сроки жизни зависят в основном от степени агрессивности опухоли. Длительная стабилизация и, соответственно, длительные сроки жизни возможны только для 10 - 20% больных с опухолями низкой степени злокачественности. В работе Lindsey M. с соавторами собрана информация о 1008 детях, получавших лечение в различных странах. Из них только 101 (10%) пережили 2-х летний срок. Медиана продолжительности жизни составила 11 месяцев. Пережили сроки 1, 2, 3, 4 года и 5 лет соответственно 42,3%, 9,6%, 4,3%, 3,2% и 2,2% детей. Прогностически благоприятными признаками были возраст менее 3-х лет и более 10 лет, отсутствие участков распада и кольцевидного накопления контраста, отсутствие распространения за пределы моста. Биопсия и гистологическое исследование после аутопсии были выполнены в 376 случаях, из них в 181 случае выполнено молекулярно-генетическое исследование, показавшее, что благоприятным прогностическим признаком является мутация в гене гистона HIST1H3B [52].
Наиболее популярной группой медикаментов, применяемых с целью улучшения
качества жизни, являются кортикостероидные гормоны (чаще всего дексаметазон).
Кортикостероидные гормоны эффективно уменьшают выраженность перифокального отека,
в том числе и индуцируемого парезом сосудов в процессе лучевой терапии, и улучшают
качество жизни. Однако они обладают значительными побочными эффектами, особенно при
115
длительном применении: нарушением сна, изменениями поведения, повышением аппетита, развитием синдрома Кушинга с образованием стрий и «лунообразного» лица, остеопорозом, нарушением функции печени, снижением иммунитета. Все эти явления существенно нарушают качество жизни детей, что заставляет тщательно оценивать пользу и риск их применения в каждом случае. К сожалению, до сих пор стратегия и алгоритм использования стероидов у данной категории больных не разработаны, и большинство авторов при их назначении руководствуются собственным опытом и клиническими обстоятельствами. В работе [87], основанной на анализе публикаций и многонационального опыта 150 специалистов показано, что только 7% из них руководствуются клиническими рекомендациями. В 85% случаев респонденты сообщили о констатации выраженных побочных эффектов. Границы между риском и пользой их применения не определены.
Второй возможностью улучшения качества жизни детей, больных ДИГСМ является проведение повторного курса лучевой терапии. Это лечение требует определенного мужества у врача и родителей ребенка, поскольку теоретически велик риск развития радиационных повреждений структур ствола мозга после уже проведенного облучения в дозе 54 - 70 Гр. В исследовании 235 детей, получавших лечение по поводу ДИГСМ, медиана продолжительности жизни от момента установления диагноза и до появления рентгенологических признаков прогрессии опухоли составила 7 месяцев, а после появления признаков прогрессии опухоли медиана продолжительности жизни составила всего 4,8 месяца [22]. Таким образом, для большинства детей заболевших ДИГСМ хронология болезни в среднем выглядит так: длительность анамнеза до начала лечения 1 - 2 месяца, длительность лучевого лечения 2 месяца, длительность ремиссии 7 месяцев и длительность всей жизни от момента постановки диагноза 11 - 12 месяцев. В ситуации, когда родители ребенка и врач через 7 месяцев после сообщения о страшном диагнозе и через 4 - 6 месяцев после полученного хорошего эффекта первого курса лучевой терапии получают
информацию о неизбежном конце менее через полгода, и стоят перед выбором - отправить ребенка в отделение паллиативной помощи или попытаться улучшить качество жизни и продлить ее срок, некоторые специалисты решаются на повторный курс лучевой терапии. В таблице 4 приведены сведения о повторной лучевой терапии, имеющиеся в доступной литературе.
Таблица 4. Сводные данные о применении повторной лучевой терапии при рецидиве ОСГМ
Ссыл Год Чис Миним. Разо Суммар Улучше Ухуд Ослож МПР МПЖ МПЖ
ка ло боль ных интер вал от первого курса вые дозы (Гр) ные дозы (Гр) ние, число(%) ше ние (%) нения (к)
[92] 2012 7 4/7 (57)
[28] 2012 6 8 -28 мес. 2 18 -20 5/6(83) 17 Тошнота, алопеция 5 мес.
[2] 2014 23 4 мес. -4 года 1,8-2 15 -50 18/23 (78,3) 13 1 случай некроза мозжечка 14 мес.
[45] 2016 31 19,8 -30 24/31 (77) нет 13,7 мес. 10,3 мес.
[48] 2017 2 2/2 (100) нет
[30] 2017 3 20
[49] 2018 14 4 -37мес. 21,6 -36 11/14 (78) нет 218 дней 92 дня
Сокращения: МПР, медиана повторной ремиссии; МПЖ, медиана продолжительности жизни получавших повторную лучевую терапию; МПЖ (к), медиана продолжительности жизни в контрольной группе
Заключение
Проблема лечения детей и подростков с диффузно растущей опухолью ствола мозга
далека от окончательного разрешения. Радикальное хирургическое лечение, видимо, не
имеет перспектив в силу анатомической особенностей структуры этой зоны, наличия в ней
жизненно важных центров, контролирующих все процессы жизнедеятельности организма.
Эффективных цитотоксических препаратов пока создать не удалось. Единственным
117
реальным методом помощи этим больных остается лучевая терапия, с помощью которой удается затормозить рост опухоли и улучшить качество жизни. Однако излечить опухоль с помощью этого метода практически невозможно при использовании любой, самой современной, радиотерапевтической аппаратуры и источников излучения. Достигаемый эффект практически для всех больных имеет временный характер и длительность ремиссии, главным образом, зависит от степени агрессивности опухоли. Перспективу создания методов радикального лечения этого заболевания можно видеть только в разработке направленного воздействия на генетический аппарат опухолевой клетки с помощью таргетной терапии. Первые шаги в этом направлении сделаны: разработаны и применяются в научных исследованиях методы прижизненного получения тканевого материала и выделения фрагментов опухоли для проведения молекулярно-генетических исследований опухоли. Следующими этапами, видимо, должны быть выявление возможных молекулярных мишеней в опухоли и создание средств направленного воздействия на них с целью повреждения генетического аппарата опухолевых клеток и их гибели. Но сегодня основная задача врача-онколога заключается в возможно более эффективной работе по улучшению качества жизни и увеличения ее продолжительности у заболевших детей. Поскольку основной причиной неудач является возобновление роста опухоли и, реже, ее метастазирование, и повторная лучевая терапия остается единственно реальным средством помощи, создание отсутствующей на сегодня концепции такого лечения представляется актуальным. В эту концепцию необходимо включить:
1. Разработку прогностической модели для ДРГСМ;
2. Определение оптимального, клинически и экономически рационального варианта первичной лучевой терапии (фракционирование, суммарные дозы);
3. Определение показаний к повторной лучевой терапии и выбор клинически и экономически рационального варианта повторного облучения;
4. Разработка сопроводительной терапии при повторном облучении.
Список литературы
1. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р., Синельников А.Я. Атлас анатомии человека. Том 4.
2. Щербенко О.И., Пархоменко Р.А., Зелинская Н.И. и др. Эффективность повторной лучевой терапии при продолженном росте диффузно растущих опухолей ствола мозга у детей. Российский журнал детской гематологии и онкологии. 2014. № 2. С. 79-80.
3. Adamczyk L.A., Williams H., Frankow A. et al. Current Understanding of Circulating Tumor Cells - Potential Value in Malignancies of the Central Nervous System. Front Neurol. 2015. V. 6. Р. 174. doi: 10.3389/fneur.2015.00174.
4. Akers J.C., Hua W., Li H. et al. A cerebrospinal fluid microRNA signature as biomarker for glioblastoma. Oncotarget. 2017. V. 8. No. 40. Р. 68769-68779. doi: 10.18632/oncotarget.18332.
5. Akers J.C., Ramakrishnan V., Kim R. et al. miRNA contents of cerebrospinal fluid extracellular vesicles in glioblastoma patients. J Neurooncol. 2015. V. 123. No. 2. Р. 205-216. doi: 10.1007/s11060-015-1784-3.
6. Akers J.C., Ramakrishnan V., Nolan J.P. et al. Comparative analysis of technologies for quantifying extracellular vesicles (EVs) in clinical cerebrospinal fluids (CSF). PLoS One. 2016. V. 11. No.2. e0149866.doi: 10.1371/journal.pone.0149866.
7. Akers J.C., Ramakrishnan V., Yang I. et al. Optimizing preservation of extracellular vesicular miRNAs derived from clinical cerebrospinal fluid. Cancer Biomark. 2016. V. 17. No. 2. Р. 125132. doi: 10.3233/CBM-160609.
8. Alix-Panabieres C., Schwarzenbach H., Pantel K., et al. Circulating tumor cells and circulating tumor DNA. Annu Rev Med. 2012. V. 63. Р. 199-215. doi: 10.1146/annurev-med-062310-094219.
9. Bailey S., Howman A., Wheatley K. et al. Diffuse intrinsic pontine glioma treated with prolonged temozolomide and radiotherapy--results of a United Kingdom phase II trial (CNS 2007 04).Eur J Cancer. 2013. V. 49. No. 18. P.3856-3862. doi: 10.1016/j.ejca.2013.08.006.
10. Ballester L.Y., Wang Z., Shandilya S. et al. Morphologic characteristics and immunohistochemical profile of diffuse intrinsic pontine gliomas. Am J Surg Pathol. 2013. V. 37. No. 9. P. 1357-1364. doi: 10.1097/PAS.0b013e318294e817.
11. Bender S., Tang Y., Lindroth A.M. et al. Reduced H3K27me3 and DNA hypomethylation are major drivers of gene expression in K27 M mutant pediatric high-grade gliomas. Cancer Cell.
2013. V. 24. No. 5. P. 660-672. doi: 10.1016/j.ccr.2013.10.006.
12. Bradley K.A., Zhou T., McNall-Knapp R.Y. et al. Motexafin-gadolinium and involved field radiation therapy for intrinsic pontine glioma of childhood: a children's oncology group phase 2 study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013. V. 85. No. 1. P. 55-60. doi: 10.1016/j.ijrobp.2012.09.004.
13. Buczkowicz P., Bartels U., Bouffet E. et al. Histopathological spectrum of paediatric diffuse intrinsic pontine glioma: diagnostic and therapeutic implications. Acta Neuropathol. 2014. V. No. 128. P. 573-581.
14. Buczkowicz P., Hoeman C., Gan H. et al. Genomic analysis of diffuse intrinsic pontine gliomas identifies three molecular subgroups and recurrent activating ACVR1 mutations. Nat Genet.
2014. V. 46. No. 5. P. 451-456.
15. Chan K.M, Fang D.,Gan H. et al. The histone H3.3K27 M mutation in pediatric glioma reprograms H3K27 methylation and gene expression. Genes Dev. 2013. V. 27. No. 9. P. 985990.
16. Chassot A., Canale S. Varlet P. et al. Radiotherapy with concurrent and adjuvant temozolomide in children with newly diagnosed diffuse intrinsic pontine glioma. J Neurooncol. 2012. V. 106. No. 2. P. 399-407. doi: 10.1007/s11060-011-0681-7.
17. Chen W.W., Balaj L., Liau L.M. et al. BEAMing and droplet digital PCR analysis of mutant IDH1 mRNA in glioma patient serum and cerebrospinal fluid extracellular vesicles. Mol Ther Nucleic Acids. 2013. V. 2. e109. doi: 10.1038/mtna.2013.28.
18. Chen J., Huan W., Zuo H. et al. Alu methylation serves as a biomarker for non-invasive diagnosis of glioma. Oncotarget. 2016. V. 7. No. 18. P. 26099-26106. doi: 10.18632/oncotarget.8318.
19. Cheng C., Omura-Minamisawa M., Kang Y. et al. Quantification of circulating cell-free DNA in the plasma of cancer patients during radiation therapy. Cancer Sci. 2009. V. 100. No. 2. P. 303309. doi: 10.1111/j.1349-7006.2008.01021.x.
20. Chiang K.L., Chang K.P. Lee Y.Y. et al. Role of temozolomide in the treatment of newly diagnosed diffuse brainstem glioma in children: experience at a single institution. Childs Nerv Syst. 2010. V. 26. No. 8. P. 1035-1041. doi: 10.1007/s00381-010-1106-1.
21. Cohen K.J., Heideman R.L., Zhou T. et al. Temozolomide in the treatment of children with newly diagnosed diffuse intrinsic pontine gliomas: a report from the Children's Oncology Group. Neuro-Oncol. 2011. V. 13. No. 4. P. 410-416. doi: 10.1093/neuonc/noq205.
22. Cooney T., Lane A., Bartels U. et al. Contemporary survival endpoints: an International Diffuse Intrinsic Pontine Glioma Registry study. Neuro-Oncol. 2017. V. 19. No. 9. P. 1279-1280. doi: 10.1093/neuonc/nox107.
23. Dawson S.J., Tsui D.W., Murtaza M. et al. Analysis of circulating tumor DNA to monitor metastatic breast cancer. The New England Journal of Medicine (NEJM). 2013. No. 368. P. 1199-1209. doi: 10.1056/NEJMoa1213261.
24. Diehl F., Schmidt K., Choti M.A. et al. Circulating mutant DNA to assess tumor dynamics. Nat Med. 2008. V. 14. No. 9. P. 985-990. doi: 10.1038/nm.1789.
25. FerreiraM.M., Ramani V.C., Jeffrey S.S. Circulating tumor cell technologies. Mol Oncol. 2016. V. 10. No. 3. P. 374-394. doi: 10.3389/fneur.2015.00174.
26. Figueroa J.M., Skog J., Akers J. et al. Detection of wt EGFR amplification and EGFRvIII mutation in CSF-derived extracellular vesicles of glioblastoma patients. Neuro-Oncol. 2017. V. 19. No. 11. P. 1494-1502.doi: 10.1093/neuonc/nox085.
27. Fleischhacker M., Schmidt B. Circulating nucleic acids (CNAs) and cancer --A survey. Biochim Biophys Acta. 2007. V. 1775. No. 1. P. 181-232.
28. Fontanilla H.P., Pinnix C.C., Ketonen L.M. et al. Palliative reirradiation for progressive diffuse intrinsic pontine glioma. Am J Clin Oncol. 2012 Feb. V. 35. No. 1. P. 51-57. doi: 10.1097/C0C.0b013e318201a2b7uro.
29. Fontebasso A.M., Papillon-Cavanagh S., Schwartzentruber J. et al. Recurrent somatic mutations in ACVR1 in pediatric midline highgrade astrocytoma. Nat Genet. 2014. No. 46. P. 462-466.
30. Freese C., Takiar V., Fouladi M. et al. Radiation and subsequent reirradiation outcomes in the treatment of diffuse intrinsic pontine glioma and a systematic review of the reirradiation literature. Pract Radiat Oncol. 2017. V. 7. No. 2. P. 86-92. doi: 10.1016/j.prro.2016.11.005.
31. Fritz J.V., Heintz-Buschart A., Ghosal A. et al. Sources and functions of extracellular small RNAs in human circulation. Annu Rev Nutr. 2016. No. 36. P. 301-336. doi: 10.1146/annurev-nutr-071715-050711.
32. Gao F., Cui Y. Jiang H. et al. Circulating tumor cell is a common property of brain glioma and promotes the monitoring system. Oncotarget. 2016. V. 7. No. 44. P. 71330-71340. DOI: 10.18632/oncotarget.11114.
33. Giussani C., Poliakov A., Ferri R.T. et al. DTI fiber tracking to differentiate demyelinating diseases from diffuse brain stem glioma. Neuroimage. 2010. No. 52. P. 217-223.
34. Gokce-Samar Z., Beuriat P.A., Faure-Conter C. et al. Pre-radiation chemotherapy improves survival in pediatric diffuse intrinsic pontine gliomas. Childs Nerv Syst. 2016. V. 32. No. 8. P. 1415-1423. doi: 10.1007/s00381-016-3153-8.
35. Green A.L., Kieran M.W. et al. Pediatric brainstem gliomas: new understanding leads to potential new treatments for two very different tumors. Curr Oncol Rep. 2015. V. 17. No. 3. P. 436.
36. Grimm S.A., Chamberlain M.C. Brainstem glioma: a review. Curr Neurol Neurosci Rep. 2013. V. 13. No. 5. P. 346.
37. Guillamo J.S., Doz F., Delattre J.Y. Brain stem gliomas. Current opinion in neurology. 2001. V. 14. № 6. P. 711-715.
38. Gururangan S., Chi S.N., Young Poussaint T. et al. Lack of efficacy of bevacizumab plus irinotecan in children with recurrent malignant glioma and diffuse brainstem glioma: a Pediatric Brain Tumor Consortium study. J Clin Oncol. 2010. V. 28. No. 18. P. 3069-3075. doi: 10.1200/JC0.2009.26.8789.
39. Haas-Kogan D.A., Banerjee A., Poussaint T.Y. et al. Phase II trial of tipifarnib and radiation in children with newly diagnosed diffuse intrinsic pontine gliomas. Neuro-Oncol. 2011. V. 13. No. 3. P. 298-306. doi: 10.1093/neuonc/noq202.
40. Hargrave D., Bartels U., Bouffet E. Diffuse brainstem glioma in children: critical review of clinical trials. The Lancet Oncology. 2006. V. 7. No. 3. P. 241-248.
41. Hu X., Fang Y., Hui X. et al. Radiotherapy for diffuse brainstem glioma in children and young adults. Cochrane Database Syst Rev. 2016. V. 27. No. 6. CD010439. doi: 10.1002/14651858.CD010439.pub2.
42. Huang T.Y., Piunti A., Lulla R.R. et al. Detection of Histone H3 mutations in cerebrospinal fluid-derived tumor DNA from children with diffuse midline glioma. Acta Neuropathol Commun. 2017. V. 5. No. 1. P. 28. doi: 10.1186/s40478-017-0436-6.
43. Hummel T.R., Salloum R., Drissi R. et al. A pilot study of bevacizumab-based therapy in patients with newly diagnosed high-grade gliomas and diffuse intrinsic pontine gliomas. J Neuro-Oncol. 2016. V. 127. No. 1. P. 53-61. doi: 10.1007/s11060-015-2008-6.
44. Isa O.N., Reyes C.M., Russo N.M. Radiation therapy in the treatment of brain-stem tumors in children. Rev Chil Pediatr. 2014. V. 85. No. 1. P. 40-45. doi: 10.4067/S0370-41062014000100005.
45. Janssens G.O., Gandola L., Bolle S. et al. Survival benefit for patients with diffuse intrinsic pontine glioma (DIPG) undergoing re-irradiation at first progression: A matched-cohort analysis on behalf of the SIOP-E-HGG/DIPG working group. Eur J Cancer. 2017. No. 73. P. 38-47. doi: 10.1016/j.ejca.2016.12.007.
46. Janssens G.O., Jansen M.H., Lauwers S.J. et al. Hypofractionation vs conventional radiation therapy for newly diagnosed diffuse intrinsic pontine glioma: a matched-cohort analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013. V. 85. No. 2. P. 315-320. doi: 10.1016/j.ijrobp.2012.04.006.
47. Kim C.Y., Kim S.K., Phi J.H. et al. A prospective study of temozolomide plus thalidomide during and after radiation therapy for pediatric diffuse pontine gliomas: preliminary results of the Korean Society for Pediatric Neuro-Oncology study. J Neurooncol. 2010. V. 100. No. 2. P. 193-198. doi: 10.1007/s11060-010-0157-1.
48. La Madrid A.M., Santa-Maria V., Martinez C. et al. Second re-irradiation for DIPG progression, re-considering "old strategies" with new approaches. Childs Nerv Syst. 2017. V. 33. No. 5. P. 849-852. doi: 10.1007/s00381-017-3352-y.
49. Lassaletta A., Strother D., Laperriere N. et al. Reirradiation in patients with diffuse intrinsic pontine gliomas: The Canadian experience. Pediatr Blood Cancer. 2018. V. 65. No. 6. e26988. doi: 10.1002/pbc.26988.
50. Lee A., Youssef I., Osborn V.W. et al. The utilization of MGMT promoter methylation testing in United States hospitals for glioblastoma and its impact on prognosis. J Clin Neurosci. 2018. V. 51. No. 5. P. 85-90. doi: 10.1016/j.jocn.2018.02.009.
51. Li M., Chen W.D., Papadopoulos N. et al. Sensitive digital quantification of DNA methylation in clinical samples. Nat Biotechnol. 2009. V. 27. No. 9. P. 858-863. DOI: 10.1038/nbt.1559.
52. Hoffman L.M., Veldhuijzen van Zanten SEM, Colditz N. et al. Clinical, Radiologic, Pathologic, and Molecular Characteristics of Long-Term Survivors of Diffuse Intrinsic Pontine Glioma (DIPG): A Collaborative Report From the International and European Society for Pediatric Oncology DIPG Registries. J ClinOncol. 2018. V. 36. No. 19. P. 1963-1972.
53. Lo Y.M., Leung S.F., Chan L.Y. et al. Kinetics of plasma Epstein-Barr virus DNA during radiation therapy for nasopharyngeal carcinoma. Cancer Res. 2000. V. 60. No. 9. P. 2351-2355.
54. Lobel U., Sedlacik J., Reddick W.E. et al. Quantitative diffusion-weighted and dynamic susceptibility-weighted contrast enhanced perfusion MR imaging analysis of T2 hypointense lesion components in pediatric diffuse intrinsic pontine glioma. AJNR Am J Neuroradiol. 2011. V. 32. No. 2. P. 315-322.
55. Lobel U., Sedlacik J., Sabin N.D. et al. Three-dimensional susceptibility-weighted imaging and two-dimensional T2*-weighted gradient-echo imaging of intratumoral hemorrhages in pediatric diffuse intrinsic pontine glioma. Neuroradiology. 2010. V. 52. No. 12. P. 1167-1177.
56. Lohr J.G., Adalsteinsson V.A., Cibulskis K. et al. Whole-exome sequencing of circulating tumor cells provides a window into metastatic prostate cancer. Nat Biotechnol. 2014. V. 32. No. 5. P. 479-484. doi: 10.1038/nbt.2892.
57. Macarthur K.M., Kao G.D., Chandrasekaran S. et al. Detection of brain tumor cells in the peripheral blood by a telomerase promoter-based assay. Cancer Res. 2014. No. 74. P. 21522159. DOI: 10.1158/0008-5472.CAN-13-0813.
58. Macy M.E., Kieran M.W., Chi S.N. et al. A pediatric trial of radiation/cetuximab followed by irinotecan/cetuximab in newly diagnosed diffuse pontine gliomas and high-grade astrocytomas: A Pediatric Oncology Experimental Therapeutics Investigators' Consortium study. Pediatr Blood Cancer. 2017. V. 64. No. 11. P. 11. doi: 10.1002/pbc.26621.
59. Manda S.V., Kataria Y., Tatireddy B.R. et al. Exosomes as a biomarker platform for detecting epidermal growth factor receptor-positive high-grade gliomas. J Neurosurg. 2017. V. 128. No. 4. P. 1091-1101. doi: 10.3171/2016.11.JNS161187.
60. Michalski A., Bouffet E., Taylor R.E. et al. The addition of high-dose tamoxifen to standard radiotherapy does not improve the survival of patients with diffuse intrinsic pontine glioma. J Neuro-Oncol. 2010. V. 100. No. 1. P. 81-88. doi: 10.1007/s11060-010-0141-9.
61. Mu L., Xu W., Li Q. et al. IDH1 R132H Mutation Is Accompanied with Malignant Progression of Paired Primary-Recurrent Astrocytic Tumours. Journal of Cancer. 2017. V. 8. No. 14. P. 2704-2712. doi: 10.7150/jca.20665.
62. Muller C., Holtschmidt J., Auer M. et al. Hematogenous dissemination of glioblastoma multiforme. Sci Transl Med. 2014. V. 6. No. 247. P. 247-301. DOI: 10.1126/scitranslmed.3009095.
63. Müller K., Schlamann A., Seidel C. et al. Craniospinal irradiation with concurrent temozolomide and nimotuzumab in a child with primary metastatic diffuse intrinsic pontine glioma. A compassionate use treatment. Strahlenther Onkol. 2013. V. 189. No. 8. P. 693-696. doi: 10.1007/s00066-013-0370-x.
64. Negretti L., BouchirebK., Levy-Piedbois C. et al. Hypofractionated radiotherapy in the treatment of diffuse intrinsic pontine glioma in children: a single institution's experience. J Neuro-Oncol. 2011. V. 104. No. 3. P. 773-777. doi: 10.1007/s11060-011-0542-4.
65. Ostrom Q.T., Gittleman H., Liao P. et al. CBTRUS statistical report: primary brain and central nervous system tumors diagnosed in the United States in 2007-2011. Neuro-Oncol. 2014. No. 16. Suppl 4: iv1-63.
66. Oxnard G.R., Paweletz C.P.,Kuang Y. et al. Noninvasive detection of response and resistance in EGFR-mutant lung cancer using quantitative next-generation genotyping of cell-free plasma DNA. Clin Cancer Res. V. 20. No. 6. P. 1698-1705. doi: 10.1158/1078-0432.
67. Perez-Gomez J.L., Rodriguez-Alvarez C.A., Marhx-Bracho A., Rueda-Franco F. Stereotactic biopsy for brainstem tumors in pediatric patients. Childs Nerv Syst. 2010. V. 26. No. 1.P. 29-34.
68. Porkholm M., Valanne L., Lönnqvist T. et al. Radiation therapy and concurrent topotecan followed by maintenance triple anti-angiogenic therapy with thalidomide, etoposide, and celecoxib for pediatric diffuse intrinsic pontine glioma. Pediatr Blood Cancer. 2014. V. 61. No. 9. P. 1603-1609. doi: 10.1002/pbc.25045.
69. Pratt E.D., Huang C.,Hawkins B.G. et al. Rare cell capture in micro-fluidic devices. Chem Eng Sci. 2011. V. 66. No. 7. P. 1508-1522. DOI: 10.1016/j.ces.2010.09.012.
70. Rajshekhar V., Moorthy R.K. Status of stereotactic biopsy in children with brain stem masses: insights from a series of 106 patients. Stereotact Funct Neurosurg. 2010. V. 88. No. 6. P. 360-366.doi: 10.1159/000319044.
71. Rizzo D., Scalzone M., Ruggiero A. et al. Temozolomide in the treatment of newly diagnosed diffuse brainstem glioma in children: a broken promise? J Chemother. 2015. V. 27. No. 2. P. 106-110. doi: 10.1179/1973947814Y.0000000228.
72. Robison N.J., Kieran M.W. Diffuse intrinsic pontine glioma: a reassessment. J Neurooncol. 2014. V. 119. No. 1. No. 1. P. 7-15.
73. Roujeau T., Di Rocco F., Dufour C. et al. Shall we treat hydrocephalus associated to brain stem glioma in children? Childs Nerv Syst. 2011. V. 27. No. 10. P. 1735-1739. doi: 10.1007/s00381-011-1538-2.
74. Roujeau T, Machado G., Garnett M.R. et al. Stereotactic biopsy of diffuse pontine lesions in children. J Neurosurg. 2007. V. 107 (1 Suppl). P. 1-4.
75. Santiago-Dieppa D.R., Gonda D.D., Cheung V.J. et al. Extracellular Vesicles as a Platform for Glioma Therapeutic Development. Prog Neurol Surg. 2018. V. 32. P. 172-179. doi: 10.1159/000469689.
76. Schrappe M. Detection and management of minimal residual disease in acute lymphoblastic leukemia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2014. V. 2014. No. 1. P. 244-249. doi: 10.1182/asheducation-2014.1.244.
77. Schwartzentrnber J., Korshunov A., Liu X.Y. et al. Driver mutations in histone H3.3 and chromatin remodelling genes in paediatric glioblastoma. Nature. 2012. V. 482. No. 7384. P. 226-231.
78. Sethi R., Allen J., Donahue B. et al. Prospective neuraxis MRI surveillance reveals a high risk of leptomeningeal dissemination in diffuse intrinsic pontine glioma. J Neurooncol. 2011. V. 102. No. 1. P. 121-127.
79. Shao H., Chung J.,balaj L. et al. Protein typing of circulating micro-vesicles allows real-time monitoring of glioblastoma therapy. Nat Med. 2012. V. 18. No. 12. P. 1835-1840. doi: 10.1038/nm.2994.
80. Skog J., Wurdinger T., van Rijn S. et al. Glioblastoma microvesicles transport RNA and proteins that promote tumour growth and provide diagnostic biomarkers. Nat Cell Biol. 2008. V. 10. No. 12. P. 1470-1476. doi: 10.1038/ncb1800.
81. Sorensen B.S., Wu L.,Wei W. et al. Monitoring of epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor-sensitizing and resistance mutations in the plasma DNA of patients with advanced non-small cell lung cancer during treatment with erlotinib. Cancer. 2014. V. 120. No. 24. P. 3896-3901. doi: 10.1002/cncr.28964.
82. Steffen-Smith E.A., Shih J.H., Hipp S.J. et al. Proton magnetic resonance spectroscopy predicts survival in children with diffuse intrinsic pontine glioma. J Neuro-Oncol. 2011. V. 105. No. 2. P. 365-373. doi: 10.1007/s11060-011-0601-x.
83. Sullivan J.P., Nahed B.V., Madden M. W. et al. Brain tumor cells in circulation are enriched for mesenchymal gene expression. Cancer Discov. 2014. V. 4. No. 11. P. 1299-1309.
84. Taylor K.R., Mackay A., Truffaux N. et al. Recurrent activating ACVR1 mutations in diffuse intrinsic pontine glioma. Nat Genet. 2014. V. 46. No. 5.P. 457-461.
85. Tisnado J., Young R., Peck K.K., Hague S. Conventional and Advanced Imaging of Diffuse Intrinsic Pontine Glioma. J Child Neurol. 2016. V. 31. No. 12. P. 1386-1393. doi: 10.1177/0883073816634855.
86. Veldhuijzen van Zanten S.E., Baugh J., Chaney B. et al. Development of the SIOPE DIPG network, registry and imaging repository: a collaborative effort to optimize research into a rare and lethal disease. J Neurooncol. 2017. V. 132. No. 2. P. 255-266. doi: 10.1007/s11060-016-2363-y.
87. Veldhuijzen van Zanten S.E., Cruz O., Kaspers G.J. et al. State of affairs in use of steroids in diffuse intrinsic pontine glioma: an international survey and a review of the literature. J Neurooncol. 2016. V. 128. No. 3. P. 387-394.doi: 10.1007/s11060-016-2141-x.
88. Veldhuijzen van Zanten S.E.M., El-Khouly F.E., Jansen M.H.A. et al. A phase I/II study of gemcitabine during radiotherapy in children with newly diagnosed diffuse intrinsic pontine glioma. J Neurooncol. 2017. V. 135. No. 2. P. 307-315. doi: 10.1007/s11060-017-2575-9.
89. Wang Y., Springer S., Zhang M. et al. Detection of tumor-derived DNA in cerebrospinal fluid of patients with primary tumors of the brain and spinal cord. Proc Natl Acad Sci U S A. 2015. V. 112. No. 31. P.9704-9709. doi: 10.1073/pnas.1511694112.
90. Warren K.E. Diffuse intrinsic pontine glioma: poised for progress. Front Oncol. 2012. No. 2. P. 205. doi: 10.3389/fonc.2012.00205.
91. Wells E.M., Packer R.J. Pediatric brain tumors. Continuum (MinneapMinn). 2015. V. 21 (2 Neuro-oncology). P. 373-396.
92. Wolff J.E., RyttingM.E., Vats P.E. et al. Treatment of recurrent diffuse intrinsic pontine glioma: the MD Anderson Cancer Center experience. J Neurooncol. 2012. V. 106. No. 2. P. 391-397.doi: 10.1007/s11060-011-0677-3.
93. Wu G., Broniscer A., McEachron T.A. et al. Somatic histone H3 alterations in pediatric diffuse intrinsic pontine gliomas and non-brainstem glioblastomas. Nat Genet. 2012. V. 44. No. 3. P. 251-253. doi: 10.1038/ng.1102.
94. Wu G., Diaz A.K., Paugh B.S. et al. The genomic landscape of diffuse intrinsic pontine glioma and pediatric non-brainstem high-grade glioma. Nat Genet. 2014. V. 46. No. 5.P. 444-450.
95. Zaghloul M.S., Eldebawy E.,Ahmed S. et al. Hypofractionated conformal radiotherapy for pediatric diffuse intrinsic pontine glioma (DIPG): a randomized controlled trial. Radiother Oncol. 2014. V. 111. No. 1. P. 35-40. doi: 10.1016/j.radonc.2014.01.013.
96. Zaky W., Wellner M.,Brown R.J. et al. Treatment of children with diffuse intrinsic pontine gliomas with chemoradiotherapy followed by a combination of temozolomide, irinotecan, and bevacizumab. Pediatr Hematol Oncol. 2013. V. 30. No. 7. P. 623-632. doi: 10.3109/08880018.2013.829895.
