CC BY
30
зом, Сборник 1, стр. 244—283, М., 1953. — Он же, Гигиена и санитария, 1954, № 9, стр. 26—32. — Он же, в кн.: Тезисы докладов Расширенного заседания президиума Акад. мед. наук СССР совместно с президиумом Акад. наук УССР, Киев., 1953, стр. 38—40, М., 1953. — Иванова М. Г., в кн.: Тезисы докладов Расширенного заседания президиума Акад. мед. наук СССР совместно с президиумом Акад. наук УССР, Киев, 1953, стр. 41—44, М., 1953,—И в а н о в а М. Г. и Островская И. С., Гигиена и санитария, 1950, № 4, стр. 21—27. — Раввин В. А., Архив патол. анатомии и патол. физиологии, 1936, т. 2, в. 2, стр. 41—50. — О н ж е. Архив патол. анатомии и па гол. физиологии, 1936, т. 2, в. 6, стр. 108—112. — Раввин В. А. и Энья-кова П. А., в кн.: Тезисы докладов научн. сессии Ин-та гигиены труда и профзаболеваний, сгр. 10—11, М., 1951.
Поступила 9/VII 1955 г.
К ВОПРОСУ О ПНЕВМОКОНИОЗЕ У ЭЛЕКТРОСВАРЩИКОВ'
Аспирант Е. П. Крапухина
Из рентгенологического отделения Института гигиены труда и профессиональных
заболеваний АМН СССР
Основной профессиональной вредностью при электросварке является выделение мельчайшей пыли и газов, образующихся при сгорании электродов с их обмазкой и отчасти свариваемых предметов. Одной из основных частей электросварочного аэрсзоля являются окислы железа (60—80%), а с момента широкого применения электродов с тяжелым покрытием в его состав дополнительно входят окислы марганца, силиция, титана и другие вещества. Кроме того, сам процесс дуговой сварки сопровождается выделонлем окислов азота, озона и иногда окиси углерода в небольших концентрациях, а при применении некоторых качественных обмазок и фтористого водорода.
Сварка производится на открытом воздухе — на улице, в помещении цеха, в полузамкнутых и замкнутых пространствах различной емкости (сварка внутренних швов цистерн, тердерных баков и т. д.). Концентрация пыли и газов в последнем случае резко увеличивается, достигая высоких цифр.
Вопрос о возможных изменениях со стороны органов дыхания у электросварщиков давно привлекал внимание исследователей. Развитие экспериментального пневмокониоза у подопытных животных, подвергавшихся действию сварочного аэрозоля и газов, изучалось С. В. Миллером и Е. И. Воронцовой. Однако действие этого аэрозоля на органы дыхания электросварщиков изучено недостаточно. М. М. Батшева и С. В. Миллер в 1940 г. опубликовали результат обследования 32 электросварщиков со стажем от 5 до 9 лет. На рентгенограммах некоторых рабочих было обнаружено усиление легочного рисунка, уплотнение корней легких и лишь в единичных случаях наличие узелковых теней. Указанные изменения авторы назвали сидерозом, так как окислы железа составляли 98% сварочной пыли. Наблюдения по пневмоксниозу электросварщиков опубликованы и в зарубежной литературе [Доидж и Ме;< Лэфлин; Энзер и Сендер; Поцци, Заупе, Доидж (Doig and McLaughlin; Enzer and Sander; Pozzi, Saupe, Doig)].
Однако все эти исследования недостаточно отражают клинико-рент-генологические особенности этого вида пневмокониоза, в частности, состояние функции внешнего дыхания. Большинство авторов именует этот
1 Доложено 26 декабря 1954 г на заседании Московского общества рентгенологов и радиологов.
вид пневмокониоза сидерозом. Подобное наименование теперь уже нельзя считать правильным, так как с внедрением в электросварочные работы различных обмазок резко изменялся и состав аэрозоля. Кроме окислов железа, в него, как уже упоминалось, включаются и многие другие ингредиенты. Кроме того, состав аэрозоля меняется в зависимости от марки электродов. Все это изменяет зтиопатогепез страдания. Исходя из этого, коннотические изменения в легких у электросварщиков следует считать не сидерозом, а (по принципу связи этих изменений с профессией) пневмокониозом электросварщиков, который всегда является смешанным, особенно при пользовании электродами с качественной обмазкой. Дальнейшее уточнение специфического действия различных ингредиентов сварочного аэрозоля «а органы дыхания возможно путем специальных экспериментальных исследований.
Многие авторы считают, что у электросварщиков, больных пневмокониозом, данные общеклинического исследования не обнаруживают каких-либо патологических изменений, только при рентгенологическом исследовании можно было выявить изменения легочного рисунка и иногда развитие узелковых теней. Отсутствие достаточных данных о клинической и рентгенологической характеристике этого вида пневмокониоза, а также недостаточное знакомство с этим заболеванием широкого круга врачей и побудило нас к детальному изучению этого вопроса.
В условиях поликлиники медико-санитарных частей различных предприятий было обследовано 530 электросварщиков, из них 518 не имели контакта с другими видами производственной пыли, кроме сварочной. Обследованная группа электросварщиков состояла преимущественно из мужчин молодого возраста (70% до 30 лет); у 75% обследованных стаж работы по данной специальности не прерышал 10 лет; группа рабочих со стажем от 10 до 24 лет составляла 25%. По условиям труда 70% рабочих из числа всех обследованных производили сварку в замкнутых пространствах различных емкостей в течение значительной части рабочего дня, 30% работали в помещении цеха. Все обследованные работали электродами с тяжелым покрытием различных марок.
Всем рабочим, кроме общеклинического исследования, обязательно проводили рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной клетки. С целью изучения функции дыхания и кровообращения у 300 рабочих были проведены пробы с задержкой дыхания, а также счет пульса и числа дыханий до физической нагрузки и после нее. Из общего числа больных пневмокониозом 30 человек были детально обследованы в клинике Института гигиены труда и профессиональных заболеваний АМН СССР, из них 7 больных на протяжении от G месяцев до 2 лет. У больных, находившихся в клинике, кроме того, тщательно исследовали функцию внешнего дыхания с определением остаточного воздуха и с дополнительным применением рентгенофункциональных методов исследования (полиграфия диафрагмы, кимография легочного дыхания и сердца и рентгенография легких в различные фазы дыхания).
Большинство рабочих, у которых при рентгенографии были выявлены пневмокониотические изменения, предъявляло мало активных жалоб. Чаще всего они отмечали головные боли, общую слабость, быструю утомляемость, плохой аппетит. При тщательном расспросе удавалось выявить и некоторые другие жалобы, из которых основными были кашель, одышка при физических напряжениях и иногда боли в груди.
При объективном исследовании абсолютное большинство рабочих, в том числе и больные пневмокониозом, были удовлетворительного питания с хорошо разаитой мускулатурой. Данные физикального исследования органов дыхания в основном характеризуются явлениями бронхита и начальной эмфиземой легких. Так, при перкуссии был выявлен коробочный оттенок звука у 25% обследованных, уменьшение подвижности легочных краев у 10% всех обследованных. При аускультации выявле-
но: ослабленное дыхание у 10%, жесткое дыхание у 20%, сухие хрипы у 10,6%, влажные мелкопузырчатые хрипы у 3,5% и шум трения плевры у 2,5% всех обследованных рабочих При анализе функциональных проб у значительной части больных пневмокониозом выявлено уменьшение времени задержки дыхания. У некоторых больных отмечено небольшое увеличение остаточного воздуха и избыточное учащение числа дыханий и пульса немедленно после нагрузки или же удлинение периода восстановления при применении дозированной физической нагрузки. Каких-либо существенных отклонений от нормы в составе крови не было выявлено.
Известно, что рентгенологическое исследование, в частности, рентгенография, занимает одно из ведущих мест в диагностике пневмоконио-зов. На нашем материале начальные явления пневмокониоза выявлены у 26,5%, пневмокониоз I—II стадии —у 4%, II стадии — у 2% и конио-туберкулез — у 1,5% всех обследованных.
Тщательный анализ рентгенограмм легких показывает, что начальный пневмокониоз электросварщиков характеризуется равномерным диффузным усилением и деформацией сосудисто-бронхиального рисунка легких. Тени сосудов с их мелкими разветвлениями видны на рентгенограммах более отчетливо и на большем протяжении, чем в норме, обычно до кортикального слоя. В формировании рисунка принимают участие средние и мелкие бронхи, стенки и просвет которых местами хорошо видны на рентгенограмме. Корни легких уплотняются, структура их изменяется. В этой фазе развития пневмокониоз у электросварщиков мало отличается от большинства других видов пневмокониозов, в частности, от силикоза I—II стадии. Со временем на фоне измененного рисунка сосудов и бронхов постепенно появляются нежные мелкие (около 1—2 мм) очажки, равномерно рассеянные в обоих легочных полях. По мере прогрессирова-ния пневмокониотического процесса можно видеть на рентгенограмма^ все более отчетливое формирование мелкоячеистого рисунка и увеличение количества очажков и их размеров. Однако в отличие от классического силикоза очажки при кониозе электросварщиков не достигают значительной зеличины и плотности и не имеют резких очертаний. Размер отдельных очажков не превышает 2—3 мм и даже при густом усеивании легочных полей они не обнаруживают тенденции к слиянию. Гораздо реже, чем при силикозе, выявляются изменения междолевой плевры, плевродиафрагмальные и перикардиалькые сращения. Структура корня легких хотя изменена при кониозе электросварщиков, но не достигает таких резких степеней, как при силикозе II—III стадии.
Случаи сочетания пневмокониоза электросварщиков с туберкулезом легких сравнительно редки, причем наблюдаются преимущественно очаговые формы туберкулеза, не отличающиеся тяжелым течением. В повседневной практической работе мы столкнулись с фактами истолкования пневмокониоза электросварщиков как диссеминированного гематогенного туберкулеза легких, о чем свидетельствует следующее наблюдение.
Больной М., 44 лет, работал электросварщиком в течение 22 лет. Часто производил сварку в замкнутых пространствах вначале «голыми» электродами, а в последние 18 лет с качественной обмазкой. С 1951 г. больной отмечает сухой кашель, одышку при физических напряжениях и боли в труди, в связи с чем он и обратился в поликлинику. При медицинском осмотре на рентгенограмме легких были выявлены многочисленные мелкопятнистые тени. Эти изменения были ошибочно истолкованы как очаги диссеминированного туберкулеза и больной был направлен в туберкулезный диспансер. За время наблюдения в туберкулезном диспансере больной неоднократно пользовался санаторным лечением в противотуберкулезных санаториях. В Институт гигиены труда и профессиональных заболеваний АМН СССР направлен на консультацию в связи с безуспешностью применяемого противотуберкулезного лечения и возникшим подозрением на силикоз.
При объективном исследовании больной удовлетворительного питания с хорошо развитой мус.чулатурой. В легких перкуторный звук коробочный, подвижность легочных краев слегка уменьшена. Дыхание жесткое, всюду прослушивается множество
сухих хрипов. Со стороны сердца и других внутренних органов патологических изменений не обнаружено.
Проба с задержкой дыхания 40 секунд. Жизненная емкость легких 4 585 мл — 130% «должной» по Антони. Остаточный воздух 2 000 мл—30% от общей емкости легких. Предел дыхания 70 л в минуту. Пульс 68 ударов в минуту, артериальное давление 135/85 мм. Реакция Пирке отрицательная. Крогь: НЬ 75%, л. 5 100, РОЭ 44 мм
Рис. 2. Периваскулярный склероз. В центре кровеносный сосуд, окруженный разросшейся соединительной тканью.
в час. При многократных исследованиях мокроты в туберкулезном диспансере и в клинике института туберкулезных палочек и эластических волокон не обнаружено.
Рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки (рис. 1): легкие умеренно эмфизематозны, без видимых туберкулезных изменений, на всем протяжение легочных полей отмечается резкая деформация сосудисто-бронхиального рисунка,.
Рис. 3. Хорошо выраженные очаговые утолщения альвеолярных перегородок.
всюду видны утолщенные стенки мелких бронхов и многочисленные мелкопятнистые-тени узелкового характера, имеющие размер 2—3 мм. Корин легких уплотнены, структура их изменена. Сердце и крупные сосуды в пределах возрастных особенностей. Подвижность диафрагмы уменьшена.
Таким образом, профессиональный анамнез больного (электросварщик в течение 22 лет), его жалобы, отсутствие симптомов туберкулезной интоксикации на протяжении двухлетнего наблюдения в диспансере и клинике, медленнее развитие заболевания с типичной клинико-рентгенологической картиной пневмокониоза позволили! исключить у больного туберкулез и установить диагноз пневмокониоза II стадии.
Рис. 1 Пневмоксниоз II стадии. Видны многочисленные мелкопятнистые тени узелкового характера и расширенные, уплотненные тени корней легких.
Для уяснения морфологической основы рентгенографического отображения пневмокониоза электросварщиков представляет интерес следующее наблюдение.
Электросварщик 42 лет с двадцатилетним стажем работы пс данной специальности погиб о г случайной причины. В патоморфологическом отделении Института
\JMfi /""•! •
- -
Я»
-Чё*. ие ЗЗШ*
.....
ЙЙ
!
Рис. 4. Милиарный пылевой узелок с развитием соедините чьной ткани и большим количеством пигмента, дающего положительную реакцию на железо.
гигиены труда и профессиональных заболеваний АМН СССР было произведено гистологическое исследование кусочков легких из различных участков и лимфатических узлов. С целью уточнения характера пыли было произведено сжигание срезов из ткани легких и лимфатических узлов в муфельной печи по методу, описанному П. П. Движковым.
Рис. 5. Скопление в перибронхиальном лимфатическом узле пигмента, не дающего положительной реакции на железо.
Микроскопически в легких отмечается хорошо выраженная эмфизема, периброн-хиальный и периваскулярный склероз (рис. 2), отчетливо выраженное утолщение альвеолярных перегородок (рис. 3). Местами видны бронхоэктазы, дегенеративные изменения со стороны бронхиального хряша. По всей ткани разбросаны милиарные и более крупные скопления пигмента в виде узелков несиликотического характера (рис. 4). Пигмент в легких при реакции на железо в основном дает голубовато-синеватое окрашивание и, следовательно, относится к железосодержащему пигменту. Это подтвердилось и исследованием сподограмм, т. е. сожженных срезов из легких, в которых
3 Гигиена н санитария, № 8
33
пигмент имел бледнсоранже'вую окраску, характерную для железосодержащего пигмента. В лимфатических узлах большая часть такого же пигмента не давала положительной реакции на железо (рис. 5) На сподограммах этот пигмент имел блестяще белый цвет, чго указывало на наличие двуокиси кремния, и лишь небольшая часть пигмента имела бледнооранжевый цвет.
Все изложенное показывает, что у умершего был пневмокониоз в виде распространенного утолщения межальвеслярных перегородок, перибронхиальной периваску-лярный склероз с наличием пылевых узелков и со значительным отложением пыли вокруг кровеносных сосудов. Не вызывает сомнений, что этот пневмосклероз был вызван длительным вдыханием сварочной пыли и его следует рассматривать как сидеро-силикоз.
Таким образом, при детальных исследованиях электросварщиков, болеющих пневмокониозом, нами выявлены клинико-рентгенологические особенности этого вида кониоза. К числу их относится: малое количество жалоб и слабая их выраженность, удовлетворительное общее состояние, длительное сохранение трудоспособности и небольшие изменения при физикальных исследованиях. Рентгенологические исследования выявляют изменение в структуре легких, выражающиеся в усилении и деформации сосудистого и бронхиального рисунка (вследствие уплотнения стромы легких, утолщения стекок мелких бронхов) и в появлении мелкопятнистых теней — пылевых узелков. Природа этих узелков с железосодержащим пигментом уточнена гистологическими исследованиями.
Для выяснения влияния свойств самой пыли на формирование рентгенографической картины пневмокониоза электросварщиков мы произвели рентгеновские снимки кварцевой, асбестовой и электросварочной пыли. При этом выявлено, что электросварочная пыль поглощает значительно больше рентгеновых лучей, чем кварцевая и асбестовая.
На основании гистологических исследований секционных случаев и проведенного опыта можно считать, что сам электросварочный аэрозоль, точнее основная его часть — окислы железа способствуют более быстрому выявлению на рентгенограмме таких пылевых узелков.
К рентгенологическим особенностям кониоза электросварщиков следует отнести также отсутствие тенденции к слиянию узелков между собой и образованию массивных плевральных сращений.
Все указанное дает основание для более благоприятного прогноза в отношении пневмокониоза у электросварщиков, чем для большинства форм силикоза. Поэтому при оценке трудоспособности электросварщиков, больных пневмокониозом, необходим диференцированный и индивидуальный подход с учетом всех данных клинико-рентгенологического исследования, в том числе и функционального, а также возраста, стажа, условий работы, общего состояния оргянизма, степени выраженности пневмокониотических изменений, наличия осложнений и других общих Заболеваний органов и систем.
Электроснарщикам, больным неосложненным пневмокониозом I—II стадии (применительно к классификации силикоза), при отсутствии жалоб, удовлетворительном общем состоянии и хороших показателях функции дыхания и кровообращения мы рекомендуем продолжать работу по специальности, но не в замкнутых пространствах и при условии тщательного динамического врачебного наблюдения.
ЛИТЕРАТУРА
Батшева М. М. и Миллер С. В., в кн.: Труд и здоровье сварщиков вольтовой дугой, Харьков, стр. 66—73, 1940. — Воронцова Е. И., Гиг. и сан., 1949, № 4, стр. 24—30. Движков П. П., Архив пат., 1953, т. XV, в. 1, стр. 33—41. — Миллер Е. В., в кн.: Труд и здоровье сварщиков вольтовой дугой, Харьков, стр. 6—39, 1940. — Молоканов К П., Рентгенодиагностика силикоза, М., 1950.— D о i g А. Т. а. М с IL a u g h I i n A. J. G., Lancet, 1936, N. 1, 771—775.— D о i g А. Т., Edinburh med. J., 1949, v. 56, № 6, p. 230—234. — E n z e г N. a. Sander O. A., J. Industr. Hyg. a. Toxicol., 1938, v. 20. p. 333—350. — S a u p e E., Fortschr, a. d. G. d. Röntgenstrahlen, 1941; Bd. S. 214—220.
Поступила 8/II 1955 г.
•¿г -А- -й-
