CC BY
30УДК 342.7
К ВОПРОСУ О КОНСТИТУЦИОННОМ ПРАВЕ НА БЕСПЛАТНУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
УСМАНОВА Резида Минияровна
доктор юридических наук, декан юридического факультета Стерлитамакского филиала ФГБОУ ВО «Башкирский государственный университет», г. Стерлитамак, Россия. E-mail: rezidausmanova@yandex.ru
Конституционное право на бесплатную медицинскую помощь является одним из важнейших аспектов в российском законодательстве. Это право реализуется в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Тем не менее, в субъектах РФ принимаются Территориальные программы, которые, как показывает правоприменительная практика, нередко противоречат отдельным положениям федеральной программы. Автор рассматривает возможность получения лечения в том числе на бесплатной основе и в частных учреждениях здравоохранения. Анализ действующего законодательства позволяет сделать вывод о том, что бесплатную медицинскую помощь можно получить в тех медицинских учреждениях здравоохранения, которые включены как в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, так и в программу обязательного медицинского страхования.
Ключевые слова: право, охрана здоровья, медицинская помощь, Конституция РФ, гарантии, закон.
TO THE ISSUE OF THE CONSTITUTIONAL RIGHT TO FREE MEDICAL CARE
USMANOVA Rezida Miniyrovna
Doctor ofLaw, Dean of the Law Faculty of the Sterlitamak Branch of the FSBEI HE "Bashkir state University ", Sterlitamak, Russia.
E-mail: rezidausmanova@yandex.ru
The article reveals the meaning of the constitutional right to free medical care, which is one of the most important legal aspects in the Russian legislation. This right is exercised in accordance with the Program of state guarantees of free medical care to citizens in state and municipal healthcare institutions. But it happens that in the constituent entities of the Russian Federation, those regional programs are adopted that are contrary to the Federal program provisions as law-enforcement prosecution practice shows it. The author considers the possibility of receiving free treatment in private healthcare institutions. The analysis of the current legislation allows making a conclusion that free medical care is available in medical healthcare institutions that are included in the Program of state guarantees of free medical care to citizens as well as in the program of compulsory health insurance.
Key words: right, health protection, medical care, Constitution of RF, guarantees, law.
Среди конституционных прав человека и гражданина в Российской Федерации особое место занимает право на медицинскую помощь. Конституция РФ в ст. 41 закрепляет, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В РФ конституционное право на медицинскую помощь является одним из ключевых элементов права на охрану здоровья. Это вытекает и из смысла ст. 41 Конституции РФ, и закреплено в ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № З23-Ф3 (ред. от 03.07.2016) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее по тексту Федеральный закон № 323) [1]. Однако, как пишет Е.А. Отставнова, «право на медицинскую помощь», хотя и входит в состав «права на охрану здоровья», обладает относительной самостоятельностью [2, с. 4]. Анализ действующего законодательства РФ показывает, что право на медицинскую помощь в свою очередь состоит из ряда правовых возможностей, среди которых необходимо выделить такие, как: право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицин-
ской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. В данной работе нам хотелось бы остановиться на вопросе оказания медицинской помощи бесплатно.
Во-первых, бесплатная медицинская помощь оказывается в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Об этом прямо указано в ч. 1 ст. 41 Конституции РФ. Однако государственные и муниципальные медицинские организации вправе оказывать и платные услуги гражданам.
Во-вторых, Конституция РФ не гарантирует безусловную бесплатность медицинской помощи - речь идет о бесплатности лишь за счет и в пределах соответствующего источника финансирования.
В-третьих, гарантируемый объем предоставляемой бесплатной медицинской помощи за счет средств соответствующего бюджета и обязательного медицинского страхования, устанавливается в соответствии с Программами государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Это закреплено в ч. 2 ст. 19 Федерального закона № 323.
Анализ ст. 41 Конституции и Федерального закона № 323 показывает несколько несоответствий данного закона Конституции РФ. Так Конституция РФ четко закрепляет оказание бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Закон же закрепляет получение бесплатной медицинской помощи в организациях, которые реализуют программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. При этом в Программе устанавливается перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно. Получается, «произведена подмена конституционного права: бесплатная помощь гарантируется не «где» (в государственных и муниципальных учреждениях), а «какая» - виды и объемы указаны в программе государственных гарантий» [3].
Отметим, что в Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи могут участвовать и частные медицинские организации, а также индивидуальные предприниматели. Это право предусмотрено Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [4] (далее - Федеральный закон № 326) и подзаконными актами, принятыми для его реализации, которые расширили права частных медицинских организаций на участие в сфере обязательного медицинского страхования. В соответствии с законодательством частная медицинская организация, планирующая участие в территориальной программе государственных гарантий, должна иметь лицензию на осуществление медицинской деятельности. Частная медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обяз а-тельного медицинского страхования. Она должна информировать граждан о бесплатно предоставляемых в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования видах и объемах медицинской помощи, условиях ее получения.
Между тем, как пишет И.С. Хайруллина, частные производители медицинских услуг принимают очень небольшое участие в обязательном медицинском страховании и других формах участия в реализации государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Низок как удельный вес частных медицинских учреждений в общем числе медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, так и удельный вес частных медицинских учреждений (от общего их числа), оказывающих бесплатную медицинскую помощь по программе ОМС [5, с. 45]. Например, в Республике Башкортостан в территориаль-
ной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Башкортостан на 2016 год участвуют 238 медицинских учреждений, и из них 50 частных медицинских организаций и один индивидуальный предприниматель.
Как видим, у граждан имеется право на получение бесплатной медицинской помощи в медицинских организациях государственной и муниципальной системы здравоохранения, реализующих Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Это прямо вытекает из положений Конституции РФ и Федерального закона № 326. Но из смысла территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи возникает и право на бесплатную медицинскую помощь от частных медицинских организаций и индивидуальных предпринимателей, которые включены в территориальную программу и к тому же включенных в программу обязательного медицинского страхования. Соответственно, бесплатную помощь граждане могут получить от тех медицинских организаций, которые: 1) включены в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и 2) включены в программу обязательного медицинского страхования.
В соответствии с ч. 2 ст. 11 Федерального закона № 323, медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.
Отсюда следует следующий вывод: право на медицинскую помощь бесплатно в экстренной форме возникает независимо от того, кто ее оказывает: медицинская организация государственной или муниципальной системы здравоохранения; включенная в программу обязательного медицинского страхования и программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Главное условие предоставление медицинской помощи в экстренной форме это - наличие внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострение хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента. Критерии экстренности медицинской помощи определены пунктами 6.1 и 6.2 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 года № 194н. [6]. Субъекты РФ, закрепляя, в своих территориальных программах данное право, предусмотренное Федеральным законом № 323, устанавливают порядок и размеры возмещения расходов, связанных с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме медицинской организацией, не участвующей в реализации Программы.
Так, например, Правительством Пермского края от 18 января 2016 года № 10-п утверждено постановление «Об утверждении порядка и размеров возмещения расходов, связанных с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме медицинской организацией, не участвующей в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». В нем закреплено, что возмещение расходов, связанных с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме медицинской организацией, осуществляется за счет средств бюджета Пермского края путем предоставления субсидии медицинской организации на возмещение затрат, связанных с оказанием медицинской помощи в экстренной форме. Однако нормативно-правовыми актами субъектов оговариваются условия предоставления субсидий. Среди которых:
- должны применяться только те лекарственные препараты медицинские изделия и услуги, которые необходимы для оказания медицинской помощи в экстренной форме и которые определены Перечнем;
- субсидии предоставляются по факту возникновения у медицинской организации соответствующих расходов, исходя из фактических затрат, но не более 3053 рублей 00 копеек за 1 случай оказания медицинской помощи в экстренной форме.
В соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, утвержденной Постановлением Правительства от 19 декабря 2015 г. № 1382 установлены перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно. Тем не менее, несмотря на требование, установленное федеральными нормативно-правовыми актами, субъекты все же нарушают его. Например, в Ивановской области прокуроры выявили, что в перечень групп населения, которые должны обеспечиваться бесплатными лекарствами, оказались не включены участники и инвалиды Великой Отечественной войны, инвалиды боевых действий на территориях других государств, Герои Советского Союза и Российской Федерации и иные категории граждан. А в Ставропольском крае, Калининградской, Московской, Томской областях и Москве онкоболь-ные вообще оказались необеспеченными необходимыми лекарствами [7].
Программа устанавливает и средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи для целей формирования территориальных программ. Однако территориальные программы не выдерживают этих показателей.
Так, и.о. прокурора Амурской области обратился в областной суд с административным исковым заявлением о признании недействующей в части Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Амурской области медицинской помощи на 2016 год, утвержденной постановлением Правительства Амурской области от 29.12.2015 № 646». В нарушение требований федерального законодательства Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания населению Амурской области медицинской помощи на 2016 год, утвержденной постановлением Правительства Амурской области, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования установлены в меньшем размере, чем определенны Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи 2016 год, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2015 № 1382 [8]. Аналогичная ситуация и в других субъектах РФ.
Федеральная программа устанавливает также средние нормативы объема медицинской помощи. Так, например, средние нормативы объема медицинской помощи для паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов составляют - 0,092 койко-дня на 1 жителя. Однако в ряде субъектов нарушаются эти требования. Например, положениями Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации в Еврейской автономной области медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, утвержденной постановлением правительства Еврейской автономной области № 14-пп от 28.01.2015 г. территориального норматива объема для паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях составляет в размере 0,0183 койко-дня на 1 жителя. Это послужило поводом к обращению Прокуратуры Еврейской автономной области в суд [9].
Федеральная программа также должна устанавливать такие обязательные положения, как сроки ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке; перечень лекарственных средств, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно; отсутствуют целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи. Тем не менее, например, Территориальной программой государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи эти положения не установила, тем самым ущемила гарантированное ст. 41 Конституции РФ право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь [10].
Также федеральная программа закрепляет право субъектов РФ сформировывать территориальные программы с учетом особенности половозрастного состава населения субъекта Российской Федерации; уровня и структуры заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, основанные на данных медицинской статистики; климатических и географических особенности региона и транспортная доступность медицинских организаций.
Таким образом, в федеральной программе указано, что именно она определяет нормативы, предусматривает критерии качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации на всей территории Российской Федерации бесплатно, и это свидетельствует о том, что базовые нормативы гарантированы населению Российской Федерации на всей территории.
Одной из гарантий, получения гражданами бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения является финансовое обеспечение программы. Финансирование программы осуществляется в первую очередь из средств федерального бюджета, бюджета субъектов РФ и за счет средств обязательного медицинского страхования. Однако недофинансирование территориальных программ из средств бюджета субъектов РФ приводит к возникновению кредиторской задолженности лечебных учреждений, находящихся в ведении субъекта РФ, ставит их в тяжелое материальное положение, в связи с невозможностью осуществления расходов на содержание, в том числе текущие ремонты и коммунальные платежи, а также уплаты налогов. В результате данное обстоятельство негативно сказывается на возможности получения гражданами бесплатной медицинской помощи. И конечно, отсутствие денежных средств не является основанием для снижения уровня государственных гарантий по сравнению с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи на 2016 год, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2015 года № 1382.
Конституция РФ устанавливает право получения бесплатной медицинской помощи и в муниципальных учреждениях здравоохранения. Однако, на сегодняшний день как таковых очень мало. Дело в том, что согласно ч. 12 ст. 100 Федерального закона от № 323 все здания, сооружения, оборудование, транспортные средства и другое имущество, находящиеся в муниципальной собственности должны были быть переданы в собственность соответствующих субъектов Российской Федерации в срок до 1 января 2013 года. И в субъектах очень мало медицинских учреждений, которые остались в муниципальной собственности. Органы же местного самоуправления во исполнение ФЗ № 323 на территории муниципального образования наделяются государственными полномочиями по решению вопросов в сфере здравоохранения.
Таким образом, Конституция РФ гарантирует получение бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Но сами государственные и муниципальные учреждения здравоохранения должны быть включены в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и программу ОМС.
Библиографические ссылки
1. Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-03 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Собрание законодательства РФ. 2011. № 48. Ст. 6724.
2. Отставнова Е.А. Конституционные основы защиты права человека и гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь в современной России : дисс. ... канд. юрид. наук. Саратов, 2010.
3. Право на бесплатную медицинскую помощь и лекарственное обеспечение [Электронный ресурс] URL: //http://lekpravo.ru/teoriya-prava/pravo-na-besplatnuyu-medicinskuyu-pomoshch-i-lekarstvennoe-obes pechenie/.
4. Федеральный закон от 29.11. 2010 г. № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» // Собрание законодательства РФ. 2010. № 49. Ст. 6422.
5. Хайруллина И.С. Проблемы привлечения частных производителей медицинских услуг к реализации программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи // Проблемы современной экономики. 2009. № 4. С. 45-46.
6. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04. 2008 г. № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» // Российская газета. 2008. 5 сентября.
7. Прокуратура проверила, как местные власти обеспечивают лекарствами онкобольных [Электронный ресурс]. URL: // https://rg.ru/2016/09/19/v-genprokurature-obiasnili-prichiny-nehvatki-lekarstv-dlia-onkobolnyh.html.
8. В Амурской области судом удовлетворено административное исковое заявление и.о. прокурора Амурской области о признании недействующей в части Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Амурской области медицинской помощи на 2016 год [Электронный ресурс]. URL: // http://www.prokamur.ru/news_cont.php?idnews=6882
9. Верховный Суд РФ оставил без изменения решение о признании недействующими отдельных положений Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам в ЕАО [Электронный ресурс]. URL: // http://prokuror-eao.ru/verhovnyj-sud-rf-ostavil-bez-izmeneniya-reshenie-o-priznanii-nedejstvuyushhimi-otdelnyh-polozhenij-territorialnoj-program my-gosudarstvennyh-garantij-besplatnogo-okazaniya-meditsinskoj-pomoshhi-grazhda/.
10. Волгоградская прокуратура опротестовала территориальную программу о госгарантиях на оказание бесплатной медпомощи [Электронный ресурс]. URL: //http://www.ttfoms.tomsk.ru/news/tfoms_ 09774_09_2P00UBT32
References
1. Federal'nyj zakon ot 21.11.2011g.№ 323 -FZ «Ob osnovax ohrani zdorov'yu grazhdan v RF» ( Federal law from 21.11.201' № 323-FZ «On the basis of health protection in the Russian Federation»), Sobranie zakonodatel'stva RF. 2011. No. 48. St. 4213.
2. Otstavnova E.A.Konstitucionnie osnovi zachiti prav cheloveka i grazhdanina na ohranu zdorov'yu I medecinskyu pomoch v sovremennoi Rossii (The constitutional framework for the protection of the rights of man and of citizen to health and medical care in modern Russia), Saratov, 2010.
3. Pravo na besplatnyu medecinskyu pomoch i lekarstvennoe obespechenie (The right to free medical assistance and medicines) [Electronic resource]. URL: //http://lekpravo.ru/teoriya-prava/pravo-na-besplatnuyu-medicinskuyu-pomoshch-i-lekarstvennoe-obespechenie/.
4. Federal'nyj zakon ot 29.11.2010g. № 326 -FZ «Ob obyuzatel'nom medezinskom strahovanii v RF» ( Federal Law of 29.11. 2010 № 326-FL "On Mandatory Medical Insurance in the Russian Federation"), Sobranie zakonodatel'stva RF. 2010. № 49. St.6422.
5. Hairullina I.S. Problemi privlecheniyu chastnih proizvoditelei medicinskih uslug k realizacii program gosudarstvennih garantii okazaniyu besplatnyu medecinskyu pomochi (The problem of brining private health care providers to implement programs of state guarantees of rendering of free medical aid), Problemi sovremennoi ekonomiki. No. 4, 2009, pp.45-46.
6. Prikaz Ministerstva zdravoohraneniyu i social'nogo razvitiyu RF ot 24/04/2008 g. № 194n «Ob utverzhdenii Medicinskih kriteriev opredeleniyu tyugesti vreda, prichinennogo zdorov'yu cheloveka (Order of the Ministry of health and social development of the Russian Federation 24.04. 2008 No. 194n «On the establishment of Medical criteria of determination of severity of harm caused to human health»), Rossiiskayu gazeta. 2008, September 5.
7. Prokuratura proverila kak mestnui vlasti obespechivaut lekarstvami onkobolnih (The Prosecutor's office checked how the local authorities provide cancer patients with medications) [Electronic resource]. URL: // https://rg.ru/2016/09/19/v-genprokurature-obiasnili-prichiny-nehvatki-lekarstv-dlia-onkobolnyh.html
8. V Amurskoi oblasti sudom udovletvoreno administrativnoe iskovoe zayuvlenie i.o prokurora Amurskoi oblasti o priznanii nedeistvyuuchei v chaste Territorialnoi programmi gosudarstvennih garantii besplatnogo okazaniyu naseleniu Amurskoi oblasti medecinskyu pomochi na 2016 god (In the Amur region the court satisfied the administrative claim of the acting Prosecutor of the Amur region on invalidation of the Territorial program of state guarantees of free rendering to the population of the Amur region medical help for 2016) [Electronic resource] URL: // http://www.prokamur.ru/news_cont.php?idnews=6882.
9. Verhovnii Sud RF ostavil bez izmeneniyu reshenie o priznanii nedeistvyuuchimi otdelnih polozhenii Territorialnoi programmi gosudarstvennih garantii besplatnogo okazaniyu medecinskyu pomochi v EAO (Supreme court of the Russian Federation has left without changes the decision on the invalidation of certain provisions of the Territorial program of state guarantees of free medical assistance to citizens in the Jewish Autonomous region) [Electronic resource]. URL: / http://prokuror-eao.ru/verhovnyj-sud-rf-ostavil-bez-izmeneniya-reshenie-o-priznanii-nedejstvuyushhimi-otdelnyh-polozhenij-territorialnoj-programmy-gosudar stvennyh-garantij-besplatnogo-okazaniya-meditsinskoj-pomoshhi-grazhda/.
10. Volgogradskayu prokuratura oprotestovala territorialnuyu programmu o gosgarantiyuh okazanie besplatnoi medpo-mochi (The Volgograd Prosecutor's office filed a protest against the territorial program of state guarantees on provision of free medical care) [Electronic resource]. URL://http://www.ttfoms.tomsk.ru/news/ tfoms_09774_09_2P00UBT32.
Дата поступления: 25.01.2017 Received: 25.01.2017
