CC BY
21
Вестник К03НМУ № I - 2020
УДК 614.212-08-039.57-078
Г.З. Калибекова1'3, Т.К. Рахипбеков2, Г.К. Каусова1, А.Н. Нурбакыт13
1 Казахстанский медицинский университет «ВШОЗ», Алматы, Казахстан 2АО «Медицинский университет Астана», Астана, Казахстан 3Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, Алматы, Казахстан
К ВОПРОСУ ИНТЕГРАЦИИ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В УСЛОВИЯХ СЕМЕЙНОЙ ПРАКТИКИ
Семейная медицина представляет собой форму оказания медицинских услуг населению, в которой семейный врач основывается на комплексном подходе к каждому пациенту. В связи с этим возникает много вопросов по определению приоритетности на уровне врача общей практики и узких специалистов (например, акушер-гинекологов, педиатров).
При разработке здравоохранительных программ перехода акушерско-гинекологической службы на семейный принцип следует обратить внимание на: профилактику беременности среди девочек-подростков; акцент на физиологичность и безопасность родов; профилактику материнской смертности; низкий уровень здоровья беременных; профилактику абортов. Ключевые слова: акушерско-гинекологическая служба, семейная медицина, здоровья беременных, профилактика абортов
Актуальность темы. В Казахстане предусмотрен переход на семейный принцип лечения пациентов, сообщается в проекте государственной программы развития здравоохранения РК «Денсаулык» на 2016-2020 гг. Семейная медицина представляет собой форму оказания медицинских услуг населению, в которой семейный врач основывается на комплексном подходе к каждому пациенту. Учитывая социальный статус семьи, именно врач общей практики должен выявлять болезни на ранней стадии и направлять на лечение к узким специалистам [1,2]. В связи с этим возникает много вопросов по определению приоритетности на уровне врача общей практики и узких специалистов (например, акушер-гинекологов, педиатров) [1,3]. Так как схема обслуживания прикрепленного населения должна работать слажена, что, в результате приведет к повышению качественных показателей их деятельности.
Целью данного исследования является проводить оценку результативности комплекса организационных
мероприятий по родовспоможению в г.Алматы и разработать рекомендации по его совершенствованию. Материалы и методы исследования. Для определения динамики медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам в г.Алматы был проведен анализ официальных административных (статистических) данных за 5-летний период (2013-2017 гг.) по утвержденной Приказом МЗ РК №128 от 06.03.13 г. статистической форме №32.
Результаты исследования. В среднем, объем диспансерного наблюдения беременных в женских консультациях г.Алматы за год составил 42 893 беременных женщин и в динамике меняется незначительно. При этом в среднем за год поступает под наблюдение 36802 беременных, прикрепленных к женским консультациям (ЖК), и 6090 женщин из других медицинских организаций (из других регионов Казахстана), т.е. в общем 42893. Из этого числа, в среднем, 35822 беременностей закончились родами, 1112 - абортами и 5476 женщин выбыли из-под наблюдения (переехали в другие регионы страны или перешли под наблюдение в частные МО). И, в среднем, 17742 беременные, вставшие на учет в ЖК в течение года и не закончившие беременность, остаются на конец года под диспансерным наблюдением.
Своевременность постановки беременных на учет в ЖК (до 12 недель беременности), в среднем составила 73% с тенденцией постепенного роста этого показателя с 62,6% в
2013 г. до 79,3% в 2017 г.
При этом, в среднем за 5 лет, 96,1% беременных женщин, поступивших под наблюдение в ЖК, были осмотрены терапевтом, причем ситуация значительно улучшилась в
2014 г., когда показатель охвата беременных терапевтическим консультированием вырос с 80,1% до 100%, и далее в динамике почти не менялся. Этот же показатель среди женщин, взятых на учет в ЖК в срок до 12 недель беременности, был еще ниже и в среднем составил за 5 лет 82,8%, и наблюдается постепенный его рост с 72,7% в 2013 г. до 90,1% в 2017 г. (Рисунок 1).
Рисунок 1 - Охват терапевтическим осмотром взятых под наблюдение беременных г.Алматы (в т.ч. в срок до 12 недель) в динамике за 2013-2017 гг. (в %)
В среднем на 1 тыс. женщин, вставших на учет в ЖК по беременности, приходится 820,4 заболеваний, предшествовавшие или возникшие во время беременности, осложняющие беременность (экстрагенитальная патология). Данный тренд непостоянен и в динамике менялся от минимального уровня 567,1 в 2014 г. до 1010,8 в 2016 г., т.е. почти в 2 раза (относительный прирост 78,2%). В структуре экстрагенитальной патологии лидируют анемии (35,2%), прочие акушерские осложнения (17%) и переношенная беременность (16,2%), которые в совокупности составили 2/3 (68,4%) всей патологии (1-е ранговое место), предшествовавшей или возникшей во время беременности и осложнившие течение беременности. 2-е ранговое место занимают прочие акушерские осложнения (8,2%), болезни системы кровообращения (5,1%0, отеки, протеинурия и гипертензивные состояния, в т.ч. преэклампсия, эклампсия (4,5%, в т.ч. 1,1%), болезни органов дыхания (4,4%), эндокринной системы (3,7%) и органов пищеварения (3,4%), которые в совокупности составили 29,3%.
В среднем на 1 тыс. женщин, вставших на учет в ЖК по беременности, приходится 464,6 акушерских заболеваний
(акушерская патология). Данный тренд непостоянен и в динамике менялся от минимального уровня 410,6 в 2014 г. до 536,3 в 2017 г. с относительным приростом на 30,7%. В структуре акушерской патологии лидируют кесарево сечение (54,4%) и разрыв промежности (18,4%), которые в совокупности составили боле 2/3 (72,8%) всех осложнений родов и послеродового периода (1-е ранговое место). 2-е ранговое место занимают затрудненные роды вследствие неправильного положения или предлежания плода (5,7%), другие виды затрудненных родов (5,3%), нарушения родовой деятельности и затяжные роды (4,5%), патологические состояния пуповины (3,3%), кровотечения в родах (2,9%) и послеродовое кровотечение (2,7%), роды с применением вакуум-экстрактора (1,4%) и другие послеродовые инфекции (1,1%), которые в совокупности составили 1/3 акушерской патологии (29,9%). В нижеследующей таблице представлены основные показатели акушерской помощи в г.Алматы за 5 лет (20132017 гг., абс.). при этом следует подчеркнуть, что показатель «число беременностей, закончившихся родами» не соответствует показателям «число родов» и «число родившихся живыми и мертыми».
Таблица 1 - Основные показатели акушерской помощи в г.Алматы за 5 лет (2013-2017 гг., абс.)
№ Показатели 2013 г. 2014 г. 2015 г. 2016 г. 2017 г. В среднем за 5 лет
1 Закончившие беременность 35046 35851 37216 38861 37643 36923,4
2 Роды 34101 34971 36115 37453 36418 35811,6
3 Аборты (при сроке более 12 недель) 945 880 1101 1408 1225 1111,8
4 Смерть женщин 8 2 2 4 9 5
5 Родились живыми 38505 40886 41215 43066 46424 42020
6 Родились мертвыми 234 236 234 299 274 255,4
7 Родились живыми и мертвыми 38739 41122 41449 43365 46702 42275,4
В среднем 97% беременностей в г.Алматы ежегодно заканчиваются родами и 3% абортами. В абсолютном значении наблюдается постепенное увеличение числа родов с 38216 в 2013 г. до 45992 в 2017 г.; относительный прирост за 5 лет составил 20,3%.
Следует отметить, что только 17,4% рожениц признаны здоровыми по итогам родового процесса, причем динамика этого индикатора крайне непостоянна: 11,1% в 2013 г., 15,7% в 2014 г., 17,8% в 2015 г., 22,9% в 2015 г., 18,8% в 2016 г. и 17,4% в 2017 г. Т.е. Размах тренда составил от 11,1% до 22,9%, т.е. почти в 2 раза.
В среднем 3,8% женщин во время беременности не посещали ЖК: этот показатель был наибольшим в 2013 г. (13,5%), но уже со следующего года он резко снизился до 1,8% и в 2015 г. составил 1,7%, 1,5% в 2016 г. и снова немного увеличился в 2017 г. (3,8%).
В среднем 85,1% родов были партнерскими, размах составил от минимального в 2013 г. (76,9%) до максимального в 2015 г. (90,7%), в 2017 г. частота снизилась до 85,1%. В среднем в 75,1% родов 3-ий период сопровождался активным акушерским ведением: с постепенным ростом
этого показателя от минимального в 2013 г. (61,4%) до максимального в 2017 г. (79,6%). Средняя частота литотомической позиции во 2-м периоде составила 8,2%, наложение шва Б-Линча - 0,5% и расширение объема до ампутации ПВПА - 0,2%.
Всего за 5 лет умерло 25 беременных, рожениц и родильниц, в т.ч. 22,2% беременных со сроком беременности 13-21 недели, 7,4% - при сроке 22 недели и более, 29,6% рожениц и 40,7% в послеродовом/послеабортном периоде (до 42 дней). Динамика коэффициента материнской смертности, рассчитанного как соотношение числа материнских смертей к: 1) числу родившихся живыми; 2) числу родов и 3) числу родов (которое вычислили путем суммирования числа родившихся живыми и мертвыми) приведена на рисунке 2. Кривая динамики материнской смертности в г.Алматы имеет максимальные значение в начале исследуемого 5-летнего периода (20,9 в 2013 г.), затем снижается до минимального (4,9 в 2014-2015 гг.) и снова повышается до 12,0 в 2017 г.
Вестник К03НМУ № I - 2020
Причины смерти беременных, рожениц и родильниц в г.Алматы за 5 лет были следующими: 32% связаны с беременностью, 48% - не связано с беременностью, 20% - из-за аборта и 0% - из-за внематочной беременности. Т.е. 1/3 смертей (32%) беременных женщин имеет причинно-следственную связь с беременностью, половина смертей (48%) обусловлена общей патологией организма (не связанной с беременностью), 1/5 смертей (20%) явилась следствием аборта.
В среднем в г.Алматы производится 7078,4 абортов за год, зарегистрирован только 1 случай криминального аборта в 2016 г. 61,3% всех медицинских абортов составили самопроизвольные аборты с постоянным трендом уровня. 14,8% всех абортов составили мини-аборты, 12,2% медикаментозные аборты, 17,7% кюретаж-аборты при сроке до 12 недель. 5,3% всех медицинских абортов были проведены по медицинским и 1,0% - по социальным показаниям, 93,7% составили искусственные прерывания беременности. 12,5% всех медицинских абортов были проведены у первобеременных (в 2017 г. - 17,5%). За 5 лет было зарегистрировано 103 случаев осложнений после медицинского аборта, т.е. в среднем 20,6 случаев в год. В структуре осложнений абортов 86,4% занимают прочие причины, 7,8% кровотечений и 8,5% перфораций матки. За 5 лет от осложнений аборта умерло 3 женщины и все по причине экстрагенитальной патологии. Ежегодно в г.Алматы производится в среднем 42 абортов у девочек-подростков, 63,8% - молодым женщинам 19-29 лет и 35,6% -30 лет и старше. Частота абортов среди молодых женщин имеет устойчивую тенденцию к снижению, а среди женщин старшего репродуктивного возраста наблюдается тренд постепенного роста. В 84,5% случаев аборт проводится в ранние сроки (до 12 недель беременности) и 15,5% в поздние сроки (после 12 недель), причем в динамике эти тренды постоянны.
Характеризуя объемы диспансеризации женщин с беременностью, следует отметить, что при относительно постоянном числе беременностей в г.Алматы, постепенно увеличивается частота экстрагенитальной и акушерской патологии среди беременных женщин. При этом все беременные своевременно берутся под диспансерное наблюдение и проходят необходимое медицинское обследование.
В среднем 97% беременностей в г.Алматы ежегодно заканчиваются родами и 3% абортами, в абсолютном значении наблюдается постепенное увеличение числа родов с относительным приростом за 5 лет (+20,3%). Характеризуя исходы беременности, следует отметить низкую частоту абортов (3%), постепенный рост числа родов, недостаточный уровень физиологичности родов (59% физиологических и 39,8% осложненных родов, 75,1% родов с активным акушерским ведением 3-го периода), низкий уровень здоровья рожениц (только 17,4% рожениц признаны здоровыми по итогам родового процесса), высокую материнскую смертность (11,9%) и низкий уровень родов среди несовершеннолетних девочек (0,4% в структуре родов).
Характеризуя аборты, следует отметить низкую частоту абортов (3%), высокую частоту самопроизвольных абортов (61,3%), относительно низкую частоту осложнений после аборта ( в среднем 20,6 случаев в год), средний уровень абортов у девочек-подростков (в среднем 42 абортов в год) и тенденцию снижения частоты абортов среди молодых женщин.
Вывод. Таким образом, при разработке здравоохранительных программ в г.Алматы следует обратить внимание на: профилактику беременности среди девочек-подростков (в среднем 170 родов в год в г.Алматы); акцент на физиологичность родов (60,1% в 2017 г.) и безопасность родов (17,4% рожениц признаны здоровыми по итогам родового процесса); профилактику материнской смертности (за 5 лет умерло 25 беременных, рожениц и родильниц, коэффициент материнской смертности - 11,9%); низкий уровень здоровья беременных (48% материнской смертности обусловлена экстрагенитальной патологией; чаще всего встречается ССЗ и ЖКТ, 35,2% анемий); профилактику абортов.
Соответственно, вышеизложенное, предопределяет развитие медицинской помощи беременным на амбулаторном и стационарном этапе путем снижения частоты экстрагенитальной патологии (скрининговые и оздоровительные мероприятия среди девочек-подростков, обучение молодых женщин по вопросам подготовки к беременности, а также снижения частоты акушерской патологии (повышение профессионализма акушеров, качества подготовки женщин к вынашиванию беременности и к родам).
VeStnik KQzfimU № I - 2020
СПИСОК
1 Г.П. Касымова, Ш.А. Карабалаева. Организация акушерско-гинекологической помощи в республике Казахстан // Вестник КазНМУ. - 2017. - №4. - С. 366-367.
2 Brown S., Richards M., Rayburn W. Geographical information systems (GIS) mapping indicates access to tertiary care
perinatal centers // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2012. - №206. -Р. 304-312.
3 А.Д. Кызаева, А.И. Игисенова, У.А. Уразаева, Г.К. Абенова, Г.А. Ерджанова, В.В. Лян Охрана материнства в великобритании: опыт для Казахстана // Вестник КазНМУ. - 2014. - №4. - С. 369-371.
Г.З. Калибекова1'3, Т.К. Рахипбеков2, Г.К. Каусова1, А.Н. Нурбакыт1'3
1Казацстан медициналъщуниверситетI «КДСЖМ», Алматы, Казацстан г«Астана медицина университет!» АК, Астана, Казацстан 3С.Ж. Асфендияров атындагы Казац ¥лттыц медицина университетI, Алматы, Казахстан
ОТБАСЫЛЫК ПРАКТИКА ЖАFДАЙЫИДА АКУШЕРЛ1К-ГИНЕКОЛОГИЯЛЫЩ КЫЗМЕТТ1 ИНТЕГРАЦИЯЛАУ
tywh: Отбасылык медицина халыкка медициналык кызмет корсетудщ 6ip Typi бола отырып, отбасылык дэрiгердiц ap6ip пациентке кешенд карауына негiзделген. Бул туста жалпы практикалык дэpiгеp жэне арнайы мамандандандырылган дэpiгеp (мысалы, акушер-гинеколог, педиатр) децгешнде басымдыкты аныктау бойынша кептеген сурактар туындайды.
Акушеpлiк-гинекологиялык кызметтщ отбасылык принципке отудеп днсаулык сактау багдарламаларын
оцдеуде келесi мэселелерге назар аудару кажет: кыздар мен жас0спipiмдеp арасында жуктШк профилактикасы; босанудыц физиологиялылыгы мен каушйздМне акцент; ЖYKтiлеpдiц темен денсаулык децгеш; TYсiк тастау профилактикасы.
ТYЙiндi сездер: акушеpлiк-гинекологиялык кызмет, отбасылык медицина, ЖYKтiлеp денсаулыгы, TYсiк тастау профилактикасы
G.Z. Kalibekova1, 3, T.K. Rahipbekov2, G.K. Kausova1, A.N. Nurbakyt1, 3
1Kazakhstan Medical University "School of Public Health", Almaty, Kazakhstan 2Astana Medical University, Almaty, Kazakhstan 3Asfendiyarov Kazakh National medical university, Almaty, Kazakhstan
TO THE QUESTION OF INTEGRATION OF OBSTETRIC AND GYNECOLOGICAL SERVICES IN FAMILY PRACTICE
Resume: Family medicine is a form of providing medical services to the population, in which the family doctor is based on an integrated approach to each patient. In this regard, many questions arise about determining priority at the level of a general practitioner and narrow specialists (for example, obstetrician-gynecologists, pediatricians).
When developing health programs for the transition of the obstetric and gynecological service to the family principle,
attention should be paid to: prevention of pregnancy among teenage girls; emphasis on physiological and labor safety; prevention of maternal mortality; low level of health of pregnant women; abortion prevention.
Keywords: obstetric and gynecological service, family medicine, pregnant women, abortion prevention
ОЭК 616-036.88-053(574.5)
П.Е. Калменова, В.М. Рашимбетова, М.С. БектyрFанов, Ш. Авдул
Кожа Ахмет Ясауи атындагы Халыцарлыц цазац -туркуниверситет/ Шымкент медицина институты Жогары бшмнен кешнг1 бШм беру факультет¡, Шымкент ц.
НЭРЕСТЕ 0ЛШ1Н1Н, СЕБЕПТЕР1 ЖЭНЕ 0Л1М К0РСЕТК1Ш1Н Т0МЕИДЕТУ ЖОЛДАРЫ
(ТУРЮСТАН ОБЛЫСЫ МЫСАЛЫНДА)
Бул мацала негiзгi ресми статистикалыц есептшк (нэресте влiм -жтмтщ керсетюш1 туу керсетюш^ мэлiметтерiне талдау жасай отырып, нэрестелердiц антенатальды жэне постнатальды кезецдердегi елiмге алып келген себептерш аныцтауга багытталган. Мацызды мэселелердi аныцтау мацсатында нэрестелердiц ауру тарихын зерттеу нэтижеснде жш кездесетш патологиялыц жагдайлар аныцталган. Жyргiзiлген зерттеу нэтижелерш сараптай келе, нэресте елiмi керсетюшш темендету ушш цажеттi усыныстарды тужырымдайды.
ТYйiндi сездер: нэресте, елiм-жiтiм, керсеткiшi, Туркестан, шала туылу, асфиксия.
Зерттеу езекттпт Адамныц болашагы урпак десек, бала мен ана влiмi келешегiмiз Yшiн катеpлi болмак. Сол себепт^ дамушы мемлекеттен бастап дамыган мемлекетке дешн ана мен бала влiмiнщ алдын алуга тырысып багады. Казакстан Республикасыныц денсаулык сактау саласын дамытудыц
2016-2019 жылдарга арналган "Денсаулык" багдарламасы аясында ана мен бала влiм-жiтiмiнщ кврсетгашш азайту непзге алынады. БYгiнде Казакстан ДYHиежYзiлiк денсаулык сактау уйымыныц статистикасы бойынша, ана влiм-жiтiмi санынан элем елдеpi арасынан 42-орын алса, бала влiм-
