CC BY
66
УДК 61+314.4 (574.5) © Р.Т. Тлеужан, М.М. Нартаева, 2010
Р.Т. Тлеужан, М.М. Нартаева МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ В ЮКО: ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ
Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия, г. Шымкент,
Республика Казахстан
Исследование причин высокой материнской смертности среди женщин Южно-Казахстанской области показали, что одна из главных причин - низкое качество оказания акушерско-гинекологической помощи в сельской местности. Охрана здоровья женщин фертильного возраста и профилактика материнской смертности должна осуществляться путем внедрения Программы скрининга заболеваний с последующим динамическим наблюдением и оздоровлением. Кроме того, это может служить основным индикатором мониторинга здоровья женщин фертильного возраста.
Ключевые слова: материнская смертность, группа риска, профилактика.
R.T.Tleujan, M.M.Nartaeva MATERNAL DEATH RATE IN SKR: PROBLEMS AND WAYS OF ITS DECISION
The investigation of the reasons of high death rate among women of Southern - Kazakhstan Region showed that one of the principal causes of the developed position was the low quality of obstetric-gynecologic service in the countryside. The prophylactic medical examination must be organized by introduction of screening program of diseases with the following dynamic observation and sanitation. It may be the main index of health monitoring of women in the fertile age.
Key words: maternal death rate, group of the risk, prophylaxis.
Одним из основных интегральных критериев, характеризующих как уровень развития общества в целом, так и эффективность деятельности акушерско-гинекологических учреждений системы здравоохранения в частности, является показатель материнской смертности (ПМС).
Несмотря на то, что материнская смертность не является весомой причиной смертности населения, каждый ее случай приобретает особое социальное звучание, особенно в сельской местности.
По международной классификации болезней Х пересмотра материнская смертность определена как смерть женщины, обусловленная беременностью, независимо от ее продолжительности и локализации, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее завершения, от состояний, связанных с беременностью, отягощенных ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникших обстоятельств [1].
В развитых странах Европы, Японии и Соединенных Штатах Америки причиной смерти женщины во время беременности и в послеродовом периоде чаще являются состояния, трудно предотвратимые при уровне развития современной медицины и представляющие сложности для лечения, в том числе эктопическая беременность, эмболия, тромбозы и т. д.
Многолетние исследования Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии показали, что 30-40% материнской смертности происходит от причин, несвязанных с беременностью и родами, при этом беременность была противопоказана у 14% умерших женщин. Поэтому своевременная диагностика и оздоровление больных женщин в интеграции с врачами других служб позволило бы предотвратить летальный исход почти у 25-30% и оказать существенное влияние на снижение материнской смертности [3].
По данным статистики здоровья населения и здравоохранения в Республике Казахстан за последние 10 лет ежегодно у 350-400 тысяч женщин наступает беременность и в среднем у 250 тысяч она заканчивается родами. Вместе с тем, данные о материнской смертности, получаемые из статистических материалов системы здравоохранения не всегда отражают реальную картину по этой проблеме.
Основными причинами недостоверности показателя материнской смертности являются следующие:
1. неоднозначные подходы к учету материнской смертности, в том числе фальсификация статистических данных путем умышленного сокрытия случаев материнской смертности с вынесением в основной диагноз сопутствующих заболеваний, осложнений беременности и родов, послеоперационных осложнений;
2. несвоевременные представления экстренных сообщений, материалов разбора случаев материнской смертности, копии медицинской документации в Министерство здравоохранения республики и Республиканский научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии, затрудняющие проведение систематического анализа и принятие оперативных мероприятий по снижению материнской смертности в республике;
3. анализ материнской смертности проводится ретроспективно по медицинской документации, которая не всегда отражает все клинические или организационные ошибки наблюдения беременных женщин;
4. искажение показателя материнской смертности путем умышленного переноса случаев в число «поздней материнской смертности».
Таким образом, детальная экспертная оценка случаев материнской смертности показывает о недостоверности данных, представляемых местными органами управления здравоохранением [2].
Вместе с тем, изучение тенденции в динамике показателя материнской смертности, установленные по областям республики на основе данных за 2005-2009 гг. показало, что в целом по республике идет значительное снижение уровня смертности беременных женщин. Установлено, что по республике за последние 10 лет материнская смертность снизилась на 37,3%.
По Южно-Казахстанской области показатель материнской смертности составил в среднем за 10 лет от 48,8 до 59,2 случая на 100 000 живорожденных. Во всех областях южного региона материнская смертность значительно выше среднереспубликанского показателя.
Изучение тенденции в динамике материнской смертности по Южно-Казахстанской области показало, что средний уровень показателя по Шардаринскому (126,4±12,4%о), Байдибекскому (112,3%о), Ордабасинскому (109,7%о), Су-закскому (98,2%), Арысскому (97,2%) районам значительно превосходит областной (54,0±5,2%) и республиканский уровни показателя. Материнская смертность по Толебийскому (68,7%), Сайрамскому (62,5%), Тюлькубасскому (57,2%), а также по городу Кентау (56,4%) остается относительно высокой, в сравнении с областным и республиканским уровнем показателя материнской смертности.
В Махтааральском районе (38,7%) и в городах Шымкент (46,1%), Ленгер (39,4%), Туркестан (47,6%) и Джеты-сай (46,1%) уровень показателя находится значительно ниже. Кроме того, в динамике показателя материнской смертности на 2005-2009 гг. по Арысскому (на 4,15% ежегодного роста), Ордабасинскому (на 6,62%) и по городу Кентау (на 0,33% в год) отмечается рост уровня показателя, что является показателем неблагополучия в вопросах охраны здоровья матери и профилактики материнской смертности среди населения вышеуказанных районов и города Кентау.
При сохранении установленных положительных тенденций в динамике показателя материнской смертности в ближайшем будущем ожидается дальнейшее повышение уровня показателя смертности среди беременных женщин, родильниц и рожениц Арысского, Ордабасинского районов и города Кентау Южно-Казахстанской области (табл. 1).
Таблица 1
Материнская смертность в Южно-Казахстанской области (на 100 000 живорожденных)
Территории Годы
2005 2006 2007 2008 2009
Города 44,1 45,3 43,6 42,5 46,1
Районы 83,5 76,4 54,9 78,6 81,2
Всего по области 62,4 65,5 51,3 57,2 63,4
Изучение распределения умерших беременных, рожениц и родильниц по возрастным группам показало, что наибольший уровень материнской смертности отмечается в возрастной группе до 18 лет (124,3%). На втором ранговом месте по уровню материнской смертности находятся женщины в возрасте 40 лет и старше (89,3%), на третьем -женщины, отнесенные к возрастной группе 18-19 лет (82,8%). Наименьшие уровни материнской смертности отмечены в возрастных группах 30-34 года (42,6%) и 25-29 лет (48,9%). Полученные результаты свидетельствуют, что возрастные группы до 18 лет, 18-19 лет и 40 лет и старше являются одними из факторов риска для материнской смертности беременных женщин.
По удельному весу наибольшее распространение материнской смертности приходится на возрастную группу 25-29 лет (23,14%), 30-34 года (21,04%), 20-24 года (20,78%) и 35-39 лет (19,91%). Это свидетельствует о распространенности случаев рождения ребенка в указанных возрастных группах женщин фертильного возраста.
Среди женщин, умерших во время беременности, родов и послеродовом периоде наибольшее число принадлежит сельским жительницам. Удельный вес умерших сельских матерей в общей численности материнской смертности составил 53,9%, а городских женщин - 46,1%. Уровень материнской смертности выше среди сельских женщин фертильного возраста (62,4%). Уровень материнской смертности среди городских женщин значительно ниже (51,3%), чем у сельских женщин.
Удельный вес первородящих, умерших во время беременности, родов и послеродовом периоде составил 41,7%, а повторнородящих - 58,3%. При этом уровень смертности среди повторнородящих в 2,3 раза ниже, чем у первородящих женщин. 51,0% женщин умерли в родильных отделениях центральной районной больницы, 47,1% - в городских стационарах и 1,9% - в сельских участковых больницах.
Уровень материнской смертности в центральной районной больнице составил 65,8%, городских стационарах - 54,2% и в сельских участковых больницах - 50,4%. Относительно низкий уровень смертности матерей в сельских участковых больницах объясняется тем, что в условиях СУБ принимаются в основном неосложнен-ные роды.
В регистрированном браке состояли 76,5% умерших женщин. Уровень материнской смертности у лиц, не состоящих в браке в 1,8 раза выше, чем у женщин, состоящих в браке (73,1 против 40,7%).
Среди умерших женщин преобладает удельный вес домохозяек (62,9%). Удельный вес служащих и работниц значительно ниже (28,2 и 8,9%, соответственно). Но наибольший уровень материнской смертности отмечен у работниц (63,8%), что объясняется наличием у этих контингентов неблагоприятных производственно-профессиональных факторов.
Среди умерших преобладает удельный вес казашек (64,4%) и у них же уровень материнской смертности значительно превосходит показатель смертности женщин других национальностей.
Изучение структуры основных причин материнской смертности по данным статистики 2005-2009 гг. показало, что ведущей причиной ее остаются акушерские кровотечения (29,3%). Аборты как причина материнской смертности занимают второе место (21,9%). Среди женщин умерших по причине беременности, родов и послеродовых осложнений часто встречаются состояния эклампсии (17,3%) и сепсиса (7,0%).
Удельный вес акушерских эмболий в структуре других осложнений беременности, родов и послеродового периода составляет 14,9%, осложнений наркоза, анафилактического шока - 12,0%, разрыва матки - 9,6% (табл. 2).
Таблица 2
Структура основных причин материнской смертности (в абсолютных цифрах, % и на 100 000 живорожденных) на 2005-2009 гг.
№ Основные причины материнской смертности Абсолютное число умерших На 120 000 живорожденных Удельный вес
1 Акушерские кровотечения 488 20,2 29,3
2 Аборты 365 14,8 21,9
3 Эклампсия 289 13,8 17,3
4 Сепсис 117 5,7 7,0
5 Эктопическая беременность 35 0,9 2,1
6 Другие осложнения беременности, родов и послеродового периода, в том числе: 374 17,9 22,4
6.1. экстрагенитальные заболевания 237 11,3 14,2
6.2. акушерская эмболия 56 2,7 3,4
6.3. осложнения наркоза, анафилактический шок 45 2,1 2,7
6.4. Разрыв матки 36 1,8 2,1
Итого 1668 56,9 100,0
Изучение причин материнской смертности в Республике Казахстан показало, что все причины взаимосвязаны между собой и являются как прямой, так и непрямой причиной смерти женщин.
Как показали анализы причин смертности, из всех акушерских потерь от кровотечений умирает каждая третья женщина. На Алматинскую, Жамбылскую, Мангистаускую, Павлодарскую, Южно-Казахстанскую области приходится 62,4% всех кровотечений. Основными причинами акушерских кровотечений являются - эктопическая беременность, прерывание маточной и внематочной беременности, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки в родах. В послеродовом и раннем послеродовом периодах - гипо- и атония матки, травмы родовых путей.
Среди причин материнской смертности, косвенно связанных с беременностью, 21,4% случая занимают анестезиологические осложнения. Анестезиологические ошибки, как правило, являются следствием недостаточной подготовки анестезиологов общего профиля без учета особенностей анестезиологии в акушерстве.
Одним из тяжелых осложнений периода беременности и материнской смертности является гестоз. Анализ полученных научных данных показал, что значимые факторы риска развития гестозов включают возраст женщины старше 30 лет и моложе 22 лет, нарушение менструальной функции, наличие экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, наличие позднего гестоза в анамнезе, абортов, сотрясений головного мозга.
В 49,7% случаев обращения женщин к гинекологу были по поводу абортов, и в среднем 21,9% материнской смертности является их следствием. Кроме того, остается низким качество оказания медицинской помощи женщинам с осложнениями после проведенного аборта. Так, по данным статистики материнской смертности, не в полном объеме была оказана в сельских больницах медицинская помощь 10% женщин с тяжелыми осложнениями абортов и 10% женщин умерли на дому без оказания какой-либо медицинской помощи после криминальных абортов. Решение проблемы смертности от абортов требует комплексного подхода.
Экстрагенитальные заболевания являются грозными факторами и по их причине выявляется самый низкий уровень предотвратимости материнской смертности. По данным комплексного анализа материнской смертности установлено, что только у 16% женщин экстрагенитальные заболевания были выявлены до беременности, у 52,8% женщин - во время беременности, а в 31,2% случаев - диагноз был установлен при патоло-гоанатомическом вскрытии.
Из общего числа умерших женщин почти у каждой второй было осложненное течение беременности в связи с наличием экстрагенитальных заболеваний. У беременных женщин отмечалась высокая частота анемии (63,7%) и высокая отягощенность хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями репродуктивной системы, обусловленными в большинстве случаев специфическими инфекциями. У беременных женщин часто встречаются патологии органов кровообращения, пищеварения, мочеполовой системы.
В этих условиях охрана здоровья женщин фертильного возраста и профилактика материнской смертности должна осуществляться путем внедрения Программы скрининга заболеваний с последующим динамическим наблюдением и оздоровлением. Кроме того, это может служить основным индикатором мониторинга здоровья женщин фертильного возраста.
В рамках реализации «Государственной Программы реформирования и развития здравоохранения на 2005-2020 годы» предусмотрены мероприятия, направленные на укрепление здоровья женщин фертильного возраста, с определением контингента, финансовых средств, источника финансирования.
Таким образом, основными дефектами, выявленными при экспертном анализе случаев смертности беременных, рожениц и родильниц в сельских районах, являются следующие:
- отсутствие преемственности в звеньях акушерско-терапевтическо-педиатрический комплекс (АТПК) по подготовке женщины к беременности;
- недостаточное обследование и наблюдение беременных в женской консультации, связанное чаще всего с недооценкой факторов риска;
- дефекты в оказании реанимационной помощи в условиях ЦРБ - низкая квалификация анестезиолога-реаниматолога, недостаточная консультативная помощь, несвоевременный вызов «санитарной авиации»;
- несоблюдение этапности в оказании помощи беременным.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абуов Г.О., Аманжолова З.Д., Шарифканова М.Н. [и др.]. Материнская смертность в Казахстане: Состояние, проблемы и пути решения // Сборник научных трудов научно-практической конференции кафедры неонатологии АГИУВ. - Алматы, 2007. - С. 12-21.
2. Каюпова Н.А., Ахымбаева К.С., Алимбаева Г.Н. [и др.]. Руководство по охране репродуктивного здоровья в Казахстане. - Алматы, 1998. - 563 с.
3. Мамедалиева Н.М. Новые приоритеты акушерско-гинекологической службы Казахстана // Материалы VII съезда акушеров-гинекологов Казахстана. - Павлодар, 2006.- С. 5-6.
Тлеужан Рената Тлеужановна, кандидат медицинских наук, и.о. доцента кафедры акушерства и гинекологии «Южно-Казахстанская Государственная Фармацевтическая академия», Республика Казахстан, Южно-Казахстанская область, 160000, г. Шымкент, пл. Аль-Фараби, 1, тел. 87013626742
Нартаева Мухаббат Моминовна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии «ЮжноКазахстанская Государственная Фармацевтическая академия», Республика Казахстан, Южно-Казахстанская область, 160000, г. Шымкент, пл. Аль-Фараби, 1, тел. 87011426155
