Медико-социальные аспекты материнской смертности у юных женщин в Российской Федерации Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

VSP

Є

08_BL0K_C0LL.qxd 17.06.2008 12:25 Page 13 q Э—

Социальная педиатрия и организация здравоохранения

Е.В. Гусева, О.В. Чумакова, О.С. Филиппов

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Москва

Медико-социальные аспекты материнской смертности у юных женщин в Российской Федерации

ПРОАНАЛИЗИРОВАНЫ СТРУКТУРА И ПРИЧИНЫ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ У ЮНЫХ ЖЕНЩИН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА 2002-2006 ГГ. УСТАНОВЛЕНО, ЧТО ИЗ 50 УМЕРШИХ ЮНЫХ ЖЕНЩИН В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ДО 28 НЕД ПОГИБЛИ 13 (26%), ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ ДО 28 НЕД — 4 (8%), ВО ВРЕМЯ РОДОВ И В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ — 33 (66%). ОСНОВНЫМИ ПРИЧИНАМИ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ СРЕДИ ЮНЫХ ЖЕНЩИН ЯВЛЯЮТСЯ ГЕСТОЗ (30%), ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (26%) И СЕПТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ (20%). АНАЛИЗ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЮНЫМ ЖЕНЩИНАМ, УМЕРШИМ ОТ ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ, ПОДТВЕРДИЛ, ЧТО С ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ МАТЕРИНСКИХ ПОТЕРЬ СРЕДИ ЮНЫХ ЖЕНЩИН НЕОБХОДИМЫ СОВМЕСТНАЯ РАБОТА АКУШЕРОВ-ГИНЕКОЛОГОВ С ПЕДИАТРАМИ, ПСИХОЛОГАМИ И СОЦИАЛЬНЫМИ РАБОТНИКАМИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ НЕЖЕЛАТЕЛЬНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ У ПОДРОСТКОВ. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ДОЛЖНЫ БЫТЬ НАПРАВЛЕНЫ НА АКТИВНОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ЮНЫХ БЕРЕМЕННЫХ, РАННЯЯ ПОСТАНОВКА ИХ НА УЧЕТ, ТЩАТЕЛЬНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ С ПОСЛЕДУЮЩИМ РОДОРАЗРЕШЕНИЕМ В ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ЦЕНТРАХ ИЛИ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ РОДИЛЬНЫХ ДОМАХ.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ЮНЫЕ ЖЕНЩИНЫ, МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ, ПРОФИЛАКТИКА.

Контактная информация:

Гусева Елена Вячеславовна, кандидат медицинских наук, доцент, заместитель начальника отдела организации акушерско-гинекологической помощи Департамента медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Минздравсоцразвития России Адрес: 127994, Москва,

Рахмановский пер., д. 3, тел. (495) 627-29-00 Статья поступила 23.11.2007 г., принята к печати 02.06.2008 г.

В общей численности женского населения Российской Федерации (76,6 млн) девочки (0-17 лет) составляют 17,8% (13,6 млн). При этом на фоне сокращения численности детского населения отмечается нарастание негативных тенденций в состоянии его здоровья [1, 2]. Средний возраст сексуального дебюта в России снижается с каждым годом. По данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии (Москва), 40-50% девочек-подро-стков начинают половую жизнь в среднем в 15,5 года [3]. Раннее начало половой жизни в сочетании с низкой осведомленностью о средствах и методах контрацепции способствует росту числа гинекологических заболеваний у девочек-подростков и в ряде случаев является причиной незапланированной беременности. Несмотря на снижение за последние 5 лет абсолютного числа абортов в возрастной группе до 14 лет на 32,7% (с 1 343 в 2002 г. до 904 в 2006 г.), в группе 15-19-летних — на 22,3% (с 183 947 в 2002 г. до 142 912 в 2006 г.), доля абортов у девочек до 14 лет и девушек 15-19 лет остается довольно высокой (соответственно 0,06 и 10,2% в 2006 г.).

13

E.V. Guseva, O.V. Chumakova, O.S. Filippov

Ministry of Public Health and Social Development of the Russian Federation, Moscow

Medical-social aspects of maternal mortality in younger women in the Russian Federation

THE STRUCTURE AND CAUSES OF MATERNAL MORTALITY IN YOUNGER WOMEN (N = 50) IN THE RUSSIAN FEDERATION IN 2002-2006 YEARS WAS ANALYZED. ABOUT 8% OF WOMEN DIED BEFORE 28 WEEK OF PREGNANCY, 66% OF WOMEN DIED DURING LABOR AND IN POSTPARTUM PERIOD, CAUSE OF DEATH IN 26% OF PATIENTS WAS THE ABORTION BEFORE 28 WEEK OF PREGNANCY. THE MOST FREQUENT CAUSES OF MATERNAL MORTALITY IN YOUNGER WOMEN ARE GESTOSIS (IN 30% OF PATIENTS), EXTRAGENITAL DISEASES (IN 26% OF PATIENTS), AND SEPTIC COMPLICATIONS (IN 20% OF PATIENTS). THE QUALITY OF MEDICAL CARE WAS ANALYZED. PROVED, THAT INTERACTION BETWEEN OBSTETRICIAN-GYNECOLOGIST AND PEDIATRICIANS, PSYCHOLOGISTS AND SOCIAL WORKERS AND PROPHYLAXIS OF UNWANTED PREGNANCY IN ADOLESCENTS IS ESSENTIAL TO PREVENT MATERNAL MORTALITY IN YOUNGER WOMEN. PROPHYLACTIC MEASURES MUST BE DIRECTED TO ACTIVE PREGNANCY FINDING IN YOUNG WOMEN, EARLY REGISTERING, AND CLOSE OBSERVATION AND FOLLOWING DELIVERY IN PERINATAL CENTERS OR SPECIALIZED MATERNITY HOSPITALS.

KEY WORDS: YOUNGER WOMEN, MATERNAL MORTALITY, PROPHYLAXIS.

-e-

(П

а

х

о

о

а

га

а

и

м

ос

По данным Росстата, ежегодно в Российской Федерации у юных женщин (17 лет включительно) рождается 35-40 тыс. детей, что составляет в среднем 2,5% от общего числа родившихся. Известно, что беременность и роды у подростков чаще осложняются анемией, гестозом, невынашиванием, травмами родовых путей, что повышает риск материнской и перинатальной смерти [1]. Таким образом, проблема юного материнства актуальна для современного общества.

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей структуры и причин материнской смертности у юных женщин в Российской Федерации.

По данным Минздравсоцразвития России, за период с 2002 по 2006 г. от осложнений беременности, родов и послеродового периода умерли 50 юных женщин. Все случаи материнской смерти проанализированы на основании пояснительных записок главных акушеров-ги-некологов субъектов Российской Федерации, данных «Экспертной карты сигнального донесения на случай материнской смерти», утвержденной указанием Минздрава РСФСР от 20.12.1991 г. № 229 «О внедрении автоматизированной системы учета и слежения за уровнем материнской смертности», а также данных учетной формы № 003/у-МС «Карта донесения о случае материнской смерти», утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 23.06.2006 г. № 500.

Случаи материнской смерти среди подростков зарегистрированы в 34 субъектах Российской Федерации. При этом наибольшее число случаев отмечено в Южном, Приволжском и Сибирском федеральных округах (по 10 случаев в каждом), в Центральном и Уральском ФО зарегистрировано по 7 случаев, в Дальневосточном ФО — 5 и в Северо-Западном ФО — 1 случай. Средний показатель материнской смертности за последние 5 лет

среди подростков до 18 лет составил 27,2 на 100 тыс. случаев живорождения.

Из 50 случаев материнской смерти 48 (96%) произошли в стационаре и 2 (4%) — вне лечебного учреждения. Средний возраст умерших составил 16 ± 1 год. Большинство (60%) юных женщин были в возрасте 17 лет, доля 16-летних составила 28% (14 случаев), 15-летних — 8% (4 случая), 14-летних — 4% (2 случая).

После прерывания беременности до 28 нед погибли 13 (26%) юных женщин, во время беременности до 28 нед — 4 (8%), во время родов и в послеродовом периоде — 33 (66%). При этом следует отметить, что в структуре материнской смертности среди юных женщин не отмечено случаев гибели девушек после внематочной беременности (табл. 1), а доля юных женщин, умерших после абортов, выше, чем среди женщин старшего возраста (соответственно 26 и 23%).

Анализ 13 случаев смерти после абортов до 28 нед показал, что у 6 девочек летальный исход наступил после прерывания беременности по медицинским показаниям, у 5 — после внебольничных (криминальных) абортов, у 2 — после самопроизвольного прерывания беременности.

В ходе проведенного анализа установлена структура причин материнской смерти (табл. 2). Лидирующей причиной смерти среди девушек-подростков в отличие от женщин старшей возрастной группы явился гестоз (соответственно 30 и 13%), затем — экстрагенитальные заболевания (26 в сравнении с 23%) и септические осложнения (20 в сравнении с 17%) [4]. Удельный вес акушерских кровотечений и эмболических осложнений, наоборот, оказался значительно меньше (соответственно 12 и 24%; 8 и 12%). Экспертный анализ 15 случаев смерти девушек от преэк-лампсии показал, что для гестоза характерны раннее на-

га

м

Таблица 1. Структура материнской смертности среди юных женщин в Российской Федерации (с учетом умерших вне стационара)

Показатель 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. Всего, абс. (%)

Количество умерших 12 12 6 7 13 50 (100)

В том числе:

после аборта 7 4 1 0 1 13 (26)

беременные до 28 нед 1 0 2 1 0 4 (8)

беременные с 28 нед, роже-

ницы и родильницы 4 8 3 6 12 33 (66)

а

о

а

а

н

га

5

п

V

с

ос

га

х

.в

га

о

о

Таблица 2. Основные причины материнской смертности среди юных женщин в Российской Федерации (с учетом умерших вне стационара)

14

Причина смерти 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. Всего, абс. (%)

Кровотечения 3 - - 1 2 6 (12)

Гестоз 3 5 2 2 3 15 (30)

Септические осложнения 3 1 1 1 4 10 (20)

Эмболия околоплодными водами 1 - - 1 1 3 (6)

Тромбоэмболия легочной артерии - 1 - - - 1 (2)

Анестезиологические осложнения - 1 - - - 1 (2)

Гиперосмолярная кома 1 - - - - 1 (2)

Экстрагенитальные заболевания 1 4 3 2 3 13 (26)

Количество умерших 12 12 6 7 13 50 (100)

е

чало, развитие на фоне экстрагенитальной патологии (в 10 случаях), тяжелое течение (клиническим проявлением в 9 случаях явилась эклампсия, в 1 — острый жировой гепатоз), что стало показанием для прерывания беременности в сроки 26 нед (в 2 случаях) и досрочного родо-разрешения в сроки до 37 нед (в 5 случаях).

Из 13 умерших вследствие экстрагенитальных заболеваний 3 женщины погибли во время беременности (в сроки 21-22 нед), 10 — в послеродовом периоде. Основными нозологическими формами явились патология сердечнососудистой системы (4 случая), инфекционные заболевания (3 случая), аппендицит (2 случая), заболевания почек (2 случая), крови и легких (по 1 случаю). В 20% случаев смерть подростков была обусловлена септическими осложнениями, в том числе в 5 (10%) случаях — после криминального аборта, в 5 — после родов (из них в 4 случаях — после кесарева сечения).

Следует отметить достаточно низкий образовательный уровень юных беременных: 46% из них не учились и не работали. В сельской местности проживали 54% умерших, в городе — 46%. Сельские жительницы чаще погибали от кровотечений (соответственно 15 и 9%), гестоза (33 и 26%) и септических осложнений (22 и 17%), реже — вследствие экстрагенитальных заболеваний (19 и 35%). Беременность у 46 (92%) девушек была первой, 4 (8%) уже имели в анамнезе аборты.

Беременность протекала без осложнений только у 7 (14%) подростков. У половины беременных диагностирована плацентарная недостаточность, у 46% — гестоз, у 32% — анемия, у 16% — угрожающий аборт. Высокая частота осложнений беременности у подростков связана не только с физиологической незрелостью юных женщин, но и с высокой долей сопутствующих заболеваний. Так, экстрагенитальные заболевания отмечены у 33 (66%) умерших, в том числе заболевания мочевыделительной системы — у 13 (26%), сердечно-сосудистой системы — у 7 (14%), эндокринной системы — у 5 (10%); гинекологические — у 12 (24%): воспалительные процессы — у 7 (14%) и эктопия шейки матки — у 5 (10%).

Следует отметить низкое качество наблюдения за юными беременными на этапе оказания амбулаторной помощи. На диспансерный учет по беременности до 12 нед были взяты 7 (21%) из 34 наблюдавшихся девочек; не состояли на учете в женской консультации 15 (30%). Анализ качества оказания медицинской помощи выявил дефекты на амбулаторном этапе в 74% случаев. Наиболее частыми ошибками были недостатки обследования (56%), отсутствие своевременной госпитализации (41%) и динамического наблюдения (24%), недостатки консультативной помощи смежных специалистов (21%) и неадекватная терапия (21%).

Беременность закончилась родами в 33 из 50 случаев, в том числе преждевременными — у 12 (36%) юных женщин. Наиболее частыми осложнениями в родах были гипоксия плода (52%), гестоз (49%), кровотечение (24%), в послеродовом периоде — гнойно-септические осложнения (18%). Родоразрешены путем кесарева сечения

20 (61%) юных первородящих. Органоудаляющие операции выполнены в 16 (32%) случаях.

В условиях центральных районных больниц умерла

21 (42%) девушка, в городских родильных домах (отделениях), перинатальных центрах — 17 (34%), в областных родильных домах (отделениях), перинатальных центрах — 10 (20%), вне лечебного учреждения без медицинской помощи — 2 (4%).

При оказании медицинской помощи в стационаре недостатки диагностики отмечены в 50% случаев, неадекватное лечение — в 48%, оказание помощи без участия смежных специалистов — в 31%, недостатки при проведении оперативного вмешательства — в 23%, задержка с переводом в другой стационар — в 23%, недостаточная квалификация врачей анестезиологов-реаниматоло-гов — в 19%.

По мнению экспертов, предотвратимыми были 13 (26%) случаев материнской смертности у юных, условно предотвратимыми — 28 (56%), непредотвратимыми признаны 9 (18%) смертельных исходов.

Таким образом, отличительной чертой материнской смертности юных женщин является высокий удельный вес смерти вследствие гестоза, экстрагенитальной патологии и септических осложнений, что обусловлено физиологической незрелостью адаптационных механизмов и наступлением незапланированной беременности на фоне низкого уровня здоровья девочек-подростков.

С учетом большой доли абортов в структуре материнской смертности у юных женщин приоритетным направлением деятельности как лечебно-профилактических, так и образовательных учреждений должна стать работа по профилактике нежелательной беременности у подростков, включая вопросы репродуктивного поведения, контрацепции, консультирования подростков по вопросам репродуктивного здоровья.

Одним из обстоятельств, влияющих на время обращения к врачу и своевременную постановку на учет по беременности, является решение вопроса о необходимости осведомления родителей девочки-подростка о сложившейся ситуации для получения информированного согласия на лечение. При этом необходимо учитывать следующее. Обращаясь за медицинской помощью или за врачебной консультацией, любой человек, в том числе и несовершеннолетний, выступает в роли пациента и в соответствии со ст. 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.93 г. № 5487-1 имеет право на уважительное и гуманное отношение, сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе, право на получение информации о состоянии своего здоровья, на информированное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него и другие права [5]. При этом действующим Российским законодательством предусмотрены определенные возрастные ограничения. Так, информация о состоянии здоровья пациента, не достигшего 15-летнего возраста, должна сообщаться как самому ребенку в доступной для него форме, так и его родителям или другим законным представителям. Вместе с тем после достижения ребенком возраста 15 лет такая информация уже не может быть без его согласия предоставлена другим лицам (необходимо отметить, что среди умерших юных женщин только 2 были моложе 15 лет). Аналогичные возрастные особенности действуют при реализации прав пациента на согласие на медицинское вмешательство и на отказ от него. В соответствии со ст. 32 и 33 право согласия на медицинское вмешательство или отказа от него предоставляется родителям пациентов моложе 15 лет или самим подросткам, если они старше 15 лет [5]. Таким образом, девочки, достигшие 15-летнего возраста, вправе самостоятельно давать согласие на медицинское вмешательство, в том числе на искусственный аборт. При этом необходимым предварительным условием меди-

Г-

О

8

О

о

2

о.

5

3

ш

ш

о.

со

о

о

2

О

о

о.

П

о

со

-е

15

О

(П

а

х

о

о

а

га

а

и

м

ос

га

м

а

о

а

з

а

н

га

5

п

V

с

ос

и

X

.в

(П

цинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина.

Приказом Минздравсоцразвития России от 17.05.2007 г. № 335 утвержден рекомендуемый образец информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 нед. В данном документе медицинским работником должна быть сделана отметка о факте предоставления самому пациенту или законным представителям несовершеннолетнего пациента информации о сути операции, возможных последствиях и осложнениях; после получения полной информации пациентом в письменной форме подтверждается согласие на проведение операции искусственного аборта. Подпись родителя (усыновителя, попечителя, опекуна) несовершеннолетнего, не достигшего 15-летнего возраста, будет служить доказательством того, что информация об операции и связанном с ней риске была предоставлена медицинским работником в необходимом объеме.

Важным аспектом является активная совместная работа с врачами-педиатрами по охвату девочек дошкольного и школьного возраста профилактическими медицинскими осмотрами, что позволит своевременно диагностировать соматические и гинекологические заболевания у детей и проводить их профилактику. Профилактическая направленность педиатрической службы предусматривает также осуществление мероприятий по охране репродуктивного здоровья подростков, которые регламентированы Положением об организации деятельности участкового врача-педиатра, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 18 января 2006 г. № 28.

С учетом низкой обращаемости за медицинской помощью в женские консультации беременных подросткового возраста с целью профилактики материнских потерь среди юных женщин необходимы активное выявление беременных данной возрастной группы и ранняя постановка их на учет. Это позволит своевременно решить вопрос о вынашивании беременности, провести профилактику осложнений беременности, адекватную терапию и подготовку к родам. Учитывая социальную дезадаптацию большинства юных беременных и негативную психологическую настроенность по отношению к беременности и родам, необходимо осуществлять психологическую подготовку юных женщин к предстоящему материнству, проводить социально-правовое консультирование, оказывать психологическую и психотерапевтическую помощь как самой девушке, так и членам ее семьи. В дан-

ной работе непосредственное участие должны принимать психологи, а также социальные работники женских консультаций. В соответствии с приказом Минздравсоцраз-вития России от 01.06.2007 г. № 389 «О мерах по совершенствованию организации медико-социальной помощи в женских консультациях» одной из важнейших функций кабинета медико-социальной помощи является социально-психологическая помощь несовершеннолетним, направленная на сохранение и укрепление репродуктивного здоровья, подготовку к семейной жизни, ориентацию на здоровую семью.

Таким образом, анализ результатов проведенного исследования свидетельствует о том, что все беременные подросткового возраста должны быть включены в группу высокого риска по материнской смертности. Родоразре-шение юных женщин следует осуществлять в перинатальных центрах или в специализированных родильных домах, где имеется возможность оказания реанимационной и профилизированной медицинской помощи данному контингенту беременных и рожениц. После ро-доразрешения необходимо обеспечить наблюдение за несовершеннолетней не только врача акушера-гинеколо-га, но и врача-педиатра, семейного врача и, при необходимости, других специалистов.

Искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 нед беременности следует проводить в условиях гинекологического отделения многопрофильной больницы, имеющей возможность оказания реанимационной помощи женщине (при наличии специалистов соответствующего профиля, по которому определены показания для искусственного прерывания беременности). После 22 нед беременности прерывание беременности должно проводиться в условиях акушерского стационара (перинатальный центр, родильный дом, родильное отделение), где имеется возможность оказания реанимационной помощи женщине и новорожденному, в том числе с экстремально низкой массой тела.

В целях сохранения и укрепления репродуктивного здоровья подростков необходимо на основе комплексного межведомственного подхода осуществлять мероприятия по профилактике абортов, повышению качества оказания медицинской помощи девочкам-подросткам, подготовке специалистов по гинекологии детского и подросткового возраста, внедрению новых профилактических технологий, а также современных методов диагностики, лечения и оздоровления данного контингента.

о

о

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Савельева И.С., Шадчнева Е.В. Особенности подростковой беременности (обзор литературы) // Репродуктивное здоровье детей и подростков. — 2006. — № 5. — С. 68-79.

2. Чечулина О.В., Уварова Е.В. Медико-социальный взгляд на проблему репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения девочек-подростков в Российской Федерации // Репродуктивное здоровье детей и подростков. — 2007. — № 5. — С. 6-11.

3. Дорохина С.П., Протопопова Н.В. Социально-психологические аспекты юного материнства и пути профилактики подростковой

беременности // Управление здравоохранением. — 2006. — Т. 1-2, № 17-18. — С. 76-79.

4. Шарапова О.В., Баклаенко Н.Г., Королева Л.П. Материнская смертность в Российской Федерации в 2006 г. (по данным Минздравсоцразвития России): Информационное письмо. — М., 2007. — С. 28.

5. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан // Ведомости Российской Федерации. — 1993. — № 33. — С. 2289-2324.

16