CC BY
9
ОТКЛИКИ ЧИТАТЕЛЕМ
К ПОСТАНОВКЕ СТАТИСТИКИ ОБЩЕЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ
Проф. Ф. Д. Маркузон
Обсуждение вопроса о судьбах нашей статистики общей заболеваемости продолжается. В журнале появился ряд статей, заслуживающих большого внимания.
В редакцию журнала «Гигиена и санитария» продолжают поступать отклики на статью проф. А. М. Меркова.
Не имея возможности помещать на страницах журнала весь поступающий по данному вопросу материал, редакция опубликовала в № 11 журнала «Гигиена и санитария» за 1955 г. сводный обзор присланных откликов, составленный доцентом В. А. Ивановым. Мы приводим второй обзор работ, поступивших в редакцию за период с сентября 1955 г. по февраль 1956 г.
Авторы трех статей, поступивших в редакцию в виде откликов на работу проф. А. М. Меркова, высказываются в пользу существующей системы изучения общей заболеваемости.
В. П. Бариленко, ассистент Днепропетровского медицинского института, в статье «Об изучении заболеваемости населения» считает, что «существующие формы учетной и отчетной документации медицинских учреждений позволяют в достаточной мере судить о заболеваемости обслуживаемого ими населения». Он отмечает, что Министерство здравоохранения УССР приказом от 4/ХП 1954 г. (№ 655) «Об улучшении учета общей заболеваемости населения в лечебных учреждениях республики» особо подчеркивало необходимость для участковых и главных врачей больниц изучать кон-тингенты больных и заболеваемость населения в районе деятельности больниц с тем, чтобы по этим данным контролировать эффективность лечебных и особенно профилактических мероприятий».
В. П. Бариленко считает, что А. М. Мерков оказал плохую услугу нашему здравоохранению своим предложением об отказе от существующего сплошного учета заболеваний (по форме 25-в). При этом приводится ряд положительных примеров применения существующей системы и проведенных на основе анализа данных формы 25-в оздоровительных мероприятий. Автор предлагает шире развернуть дискуссию о постановке статистики общей заболеваемости, обобщить работу отдельных коллективов больниц, обеспечить низовые звенья соответствующей литературой. Он рекомендует Медгизу издать хорошо составленное Украинским научно-исследовательским бюро санитарной статистики «Методическое письмо по учету, разработке и анализу данных о заболеваемости населения» и т. д.
Вторая работа с существенными возражениями на статью А. М. Меркова принадлежит врачу А. Я. Турнеру. Автор негодует по поводу упразднения местных методических бюро санитарной статистики и упрекает Министерство здравоохранения СССР в ослаблении внимания к санитарно-статистической работе. Вопросы, поднимаемые проф. А. М. Мерковым, должны быть обсуждены не только на страницах журнала, но и в Коллегии Министерства здравоохранения СССР. Обращаясь к фактическому состоянию дела на местах, А. Я. Турнер отмечает, что «по сути организационно-методические кабинеты областных больниц оторваны от работы широкой сети поликлиник городов». Прежде чем приступить к работе по изучению заболеваемости среди населения Советского Союза, необходимо обсудить вопрос, кто будет осуществлять эту работу, кто будет заниматься воспитанием медицинских кадров? Автор полагает, «что этой работой должны заниматься только специальные статистические группы при заведующих облздравотделами».
Доцент К. Г. Горшукова, заведующая кафедрой организации здравоохранения Ивановского медицинского института, дает довольно обширный обзор происходящей дискуссии и правильно отмечает, что «одни, опираясь на данные заболеваемости, намерены решать крупные вопросы медицинского обслуживания в стране, другие сосредоточили внимание на повседневной работе медицинских учреждений. Те и другие правы по-своему, но не учитывают одного: их различные точки зрения должны быть объединены в решении большого и сложного вопроса о плановом руководстве делом охраны народного здоровья». Автор отмечает, что на опыте работы в Моло-товской и Ивановской областях в 1954—1955 гг. приходится «подтвердить, что не все главные врачи организуют ежемесячную разработку талонов уточненного'
диагноза, не все участковые и цеховые врачи интересуются этими разработками». Доцент К. Г. Горшукова справедливо делает вывод, что при надлежащей работе с врачами ежемесячные сводки заболеваемости (по талону уточненного диагноза) «не плохо служат делу оперативного планирования работы». Далее автор вносит предложение (сделанное недавно А. Г. Вершининой) о дополнении талона уточненного диагноза двумя пунктами: 1) о наличии временной нетрудоспособности (больничный лист выдан, не выдан) и 2) подлежит ли больной госпитализации (да, нет). Конечно, сопоставление общей заболеваемости с временной нетрудоспособностью представляет большой интересно в современных условиях, особенно в крупных городах, промышленных центрах, проведение таких сопоставлений крайне усложняется.
Заслуживает внимания предложение автора относительно случаев, когда больного госпитализируют, минуя поликлинику: дежурный врач должен заполнить талон и переслать его в поликлинику.
Доцент К. Г. Горшукова полагает, что текущему материалу по общей заболеваемости (уточненные диагнозы, талоны их) следует придать широко оперативное значение. Участковые врачи должны исследовать, отыскивать факторы общей заболеваемости на основе группировок данных по типам жилищ, по производственно-профессиональному признаку и т. д. Возникающий при этом вопрос, как строить относительные показатели (интенсивные, если имеются данные о населении, или в крайнем случае, экстенсивные), автор решает категорически: показатели вовсе не нужны, важно иметь абсолютные данные: где больше заболеваний, туда и направлять внимание и силы. С этим никак нельзя согласиться. Если перед врачами один дом с 25 000 жителей, а другой с 5000, то естественно, что в первом из них окажется в 3—5 раз больше случаев первичных заболеваний, чем во втором, и врачебному персоналу предстоит в столько-то раз больше работы по первому объекту, чем по второму, хотя бы первый был прекрасно построенным новым домом со всеми удобствами, а второй может оказаться выстроенным 100 лет назад, разрушающимся, антисанитарным объектом и т. д. Это так. Но какой из двух и более объектов является более благополучным и какой неблагополучным — этого по абсолютным данным мы никак не сможем выяснить, и, таким образом, предлагаемые доцентом К. Г. Горшуковой комбинационные таблички абсолютных величин заболеваний (в подлежащем— группы и формы болезней, в сказуемом — типы жилых домов, цеха и пр.) не помогут участковым, цеховым и санитарным врачам без построения показателей.
Другое дело, если речь идет о сопоставлении абсолютных величин в динамике (от месяца к месяцу). Здесь оно допустимо при условии, что можно быть уверенным в стабильной численности населения. Доцент К. Г. Горшукова предлагает сократить номенклатуру болезней в группировках до списка общеизвестной формы 3—1.
Что касается вопроса об углубленном выборочном исследовании общей заболеваемости, то по этому существенному вопросу К. Г. Горшукова ограничивается лишь кратким указанием в итоговых пунктах: «Министерствам здравоохранения, ориентируясь на отчеты мест, планировать выборочно углубленные исследования по развернутой номенклатуре заболеваний».
Общий же вывод: «...отказываться от сплошного повсеместного учета заболеваемости не следует, но этот учет необходимо усовершенствовать.
Две другие статьи имеют совершенно иной характер. Заведующая статистическим кабинетом городской клинической больницы № 2 Москвы врач А. Епифанова в небольшой по объему статье резко высказывается против существующей постановки статистики общей заболеваемости. Мотивы в основном таковы.
1. Первичный материал является недоброкачественным. Врачи (участковые терапевты) делом не интересуются и передоверяют его подчас техническому работнику малограмотному в медицине и в статистике. «Ни участковые врачи, ни руководящие работники поликлиник не испытывают практической надобности в данных общей заболеваемости населения; их интересы ограничиваются определенным кругом заболеваний, что обеспечивается специальными видами учета инфекционных заболеваний...» и т. д.
2. Автор особенно скорбит по поводу сокращения и упразднения с 1953 г. многообразных качественных показателей деятельности лечебных учреждений и сообщает, что в некоторых из них проводится в полном объеме разработка этих показателей, «так как жизнь сильнее» и руководству требуются эти данные.
Автор выдвигает как настоятельные задачи: а) подготовку работников медицинской статистики (врачей и среднего медицинского персонала); б) восстановление в отчете прежних качественных показателей и изыскание новых; в) решительный и безоговорочный отказ от сплошного учета общей заболеваемости населения и переход к выборочному методу.
Здесь мы находим, таким образом, ярого противника существующей сейчас системы так называемого сплошного учета, и в то же время автор является борцом за качественные показатели контроля деятельности лечебных учреждений
1 Мы предлагали это еще в 1917 г. на страницах журнала «Общественный врач». 5* 67
В том же направлении высказывается врач-статистик поликлиники № 56 Москвы Е. Я. Каган.
1. Работа по сплошной регистрации диагнозов на статистических талонах (форма 25-в) чрезвычайно трудоемка, отвлекает медицинских работников от другой «по-настоящему нужной работы», дублирует существующие формы учета по инфекционным эпидемическим заболеваниям и важнейшим неэпидемическим болезням. Из общего числа зарегистрированных за 1955 г. всех первичных случаев на территории, обслуживаемой поликлиникой, 26% были зарегистрированы, помимо талонов уточненных диагнозов, в порядке обязательной отчетности остроинфекционных и других (неэпидемических) форм заболеваний. Кроме того, около 5% составляют случаи болезни, требующие диспансерного наблюдения. Остальная же масса (до 70% случаев), по мнению автора, не представляет оперативного интереса. По детским поликлиникам получается еще значительно большая доля дублированных случаев, учитываемых в обязательном порядке.
2. Автор решительно отрицает то мнение, что участковые врачи заинтересованы в ознакомлении с посылаемыми им ежемесячными сводками состава заболеваний. «Они (врачи) не проявили к ним никакого интереса. Да это и не удивительно! Больные, требующие их (врачей) внимания, известны им еще до получения месячной сводки...». Поэтому в практике данной поликлиники прекращена подача врачам сводных месячных ведомостей и вместо этого врачи получают списки больных по выделенным нозологическим формам для диспансерного наблюдения и контроля.
3. Работу по снижению заболеваемости, по мнению автора, практические врачи могут успешно вести и без сплошного учета заболеваний на основании вполне достоверных данных об инфекционных заболеваниях, важнейших не эпидемических болезнях (с расширением списка последних) и заболеваний с временной нетрудоспособностью (в медико-санитарных частях).
4. Автор статьи возражает против мнения М. Мазура (см. № 9 «Гигиена и санитария») и некоторых других относительно значения и роли листа уточненных диагнозов. Е. Я. Каган считает, что этот регистрационный документ «имеет самостоятельное значение и вовсе не обусловлен задачей сплошного изучения заболеваемости». Основное назначение листа уточненных диагнозов — помочь врачу в улучшении диагностики и в контроле за полнотой лечебно-профилактических мероприятий. В заключение Е. Я. Каган утверждает, что врачи заинтересованы вовсе не в частных «случайных сведениях» о заболеваниях на их участке, а в познании «закономерностей, устанавливаемых на основе глубокого исследования, охватывающего со всей полнотой достаточно значительные контингенты больных», что осуществимо путем выборочных углубленных исследований.
Основной же задачей работников медицинской статистики в лечебных учреждениях на местах автор считает изучение качественной стороны медицинской помощи (что в настоящее время затруднено как состоянием форм учета деятельности лечебниц, так и загрузкой персонала составлением данных по общей заболеваемости).
Судя по последним откликам, поступившим на статью проф. А. М. Меркова, напрашивается заключение, что руководящие работники на местах отстаивают целесообразность существующей системы сводок данных общей заболеваемости, тогда как некоторые представители «глубинных» («низовых») статистических органов при лечебных учреждениях резко отрицают пользу текущего учета заболеваемости на базе разработок талона уточненного диагноза. Здесь мы должны сделать поправку к обзору, напечатанному в № 11 «Гигиены и санитарии» за 1955 г.
Доцент Ю. А. Левин (Ленинград) в своем письме в редакцию справедливо указывает, что в изложении его мнения была допущена неточность. Ю. А. Левин предлагает учитывать состав всей посещаемости (по группам болезней) не вместоа наряду с первичной обращаемостью, которая отображает собственно заболеваемость. Учет состава общей посещаемости, по его мнению, обеспечивает полноту учета также и первичной обращаемости, а кроме того, дает ряд ценных дополнительных данных, в частности, получение показателя повторности (по группам болезней) и анализа качества врачебной помощи. В самом деле, мотивировка в основном тексте статьи доцента Ю. А. Левина не оставляет сомнений на этот счет.
Как бы мы ни относились к высказываниям ряда авторов работ, посвященных судьбам нашей статистики общей заболеваемости, нельзя отрицать полезного значения дискуссии, которая была вызвана статьей проф. А. М. Меркова «О методике изучения общей заболеваемости населения», помещенной в № 3 журнала за 1955 г.
Участники дискуссий говорят либо о сплошном, либо о выборочном методе наблюдения заболеваемости. Надо отметить, что существующая система в сво-ей основе не гарантирует действительно сплошного наблюдения заболеваемости в особенности на селе, так как, несмотря на колоссальное развитие сети медицинских участков по сравнению с дореволюционным временем мы и теперь не можем говорить об исчерпывающем охвате всех имевших место заболеваний на селе. Близкий к полному охват заболеваний на селе осуществляется в селениях, где находится врачебный пункт, и, быть может, в радиусе 2—3 км от него.
1 Как было изложено в обзоре № 11 «Гигиены и санитарии» за 1955 г.
Наряду с так называемым сплошным наблюдением и в настоящее время ведется «выборочное» углубленное исследование заболеваемости в связи с различного рода факторами внешней среды или же без такой специальной задачи.
Такие углубленные исследования с составлением сводок по всем классам болезней, выделенным формам и группам болезней по полу и возрасту на основе первичного карточного материала выполнялись научно-методическим бюро Нарком-здрава СССР (обследования по крупным городам, по плану и под руководством П. М. Козлова за 1938—1940 гг.), научно-методическим бюро Наркомздрава РСФСР, в частности, по Москве. Институт общей и коммунальной гигиены АМН СССР. Научно-исследовательский санитарный институт имени Эрисмана, бывший Московский областной санитарный институт и др. проводили в последние годы специальные углубленные исследования общей заболеваемости в связи с изучением определенных факторов (загрязнение атмосферы выбросами, жилищные условия и пр.). Не претендуя на репрезентативность в строгом смысле, эти углубленные исследования (построенные на интенсивных показателях), несомненно, сослужили свою полезную службу, как бы критически к ним ни относиться.
Спрашивается, в какой мере в настоящее время в современных условиях представляется целесообразным вести статистику общей заболеваемости по отчетным данным амбулаторно-поликлинической сети и что она может дать для практики и науки. Из имеющихся откликов и возникшей полемики видно, что одни считают ее совершенно бесполезной и ненужной, другие находят, что она во всяком случае ориентирует участковых врачей и главных врачей о составе заболеваемости и, таким образом, служит для них материалом, на основании которого можно направлять работу лечебно-профилактических учреждений и органов. Можно быть разного мнения на этот счет. В самом деле, существующая система в отличие от дореволюционной обеспечивает врачебный персонал оперативными данными сравнительно весьма скоро за любой период: 2 недели, месяц. Если некоторые авторы отмечают полное равнодушие врачей к сводным данным о составе заболевания, то это не аргумент. Главные врачи поликлиник совместно с участковыми и с заведующими кабинетами должны систематически ежемесячно изучать сводки, анализировать их и принимать соответствующие решения. Ежемесячные конференции должны быть обязательнымиНа них следует обсуждать и дефекты диагностики, шаблонность диагнозов и т. д. Необходимо насаждать среди врачей сознательное отношение к сводным ежемесячным данным и прививать им потребность в более осмысленном подходе к делу, за которое они борются. Ограничиваться учетом только инфекционных и некоторых других заболеваний нельзя.
Здесь возникает вопрос, как пользоваться в качестве оперативного материала месячной сводкой, если нет данных о населении, к которому она относится. Есть мнение, что участковые врачи знают общую численность обслуживаемого ими населения более или менее точно. Конечно, здесь нельзя предъявлять больших требований, ко и приближенные данные о численности населения обеспечивают построение достаточно правильных интенсивных показателей. Если данных о населении у участковых врачей нет (не беремся судить об этом), то приходится прибегать к суррогатным, так называемым экстенсивным показателям, но и они могут иметь значение. Если в данном месяце общий итог впервые зарегистрированных заболеваний оказывается приблизительно стабильным или снизившимся по сравнению с предыдущим месяцем, а по отдельным классам или формам болезней отмечается подъем, то при умелом анализе улавливаются сдвиги, которые должны привлекать внимание участковых врачей, эпидемиологов, санитарных врачей. Умение это не дается, конечно, без упорного труда, подготовки и изучения литературы.
Таким образом, существующая в современном виде система общего учета и быстрой оперативной сводки данных по общей заболеваемости должна быть признана необходимым звеном в нашем здравоохранении. Следует ее укреплять, совершенствовать и улучшать качество первичных данных, неуклонно стремиться к повышению интереса врачей к правильному использованию сведений о сдвигах в составе общей заболеваемости.
Мы не касаемся здесь более специальных и частных Еопросов в постановке этой системы, оставляем в стороне те тонкости в диференциальной диагностике, о которых пишет ряд авторов, в частности, и проф. А. М. Мерков. Нельзя объять необъятное, но надо итти на улучшение дела.
Авторы крупной статьи по интересующему нас вопросу — академик М. В. Пту-ха и проф. С. С. Каган совершенно справедливо считают, что ближайшим этапом развития статистики общей заболеваемости и состояния здоровья населения является введение всеобщей диспансеризации населения. Это воззрение постоянно отстаиваем и мы. Систему текущей статистики общей заболеваемости в ее современной постановке авторы предлагают не расшатывать и упразднять, а всемерно укреплять.
Относительно же принципиальных основ выборочных углубленных исследов аний они высказываются в том смысле, что «гнездовые» исследования
1 О таких конференциях, проводимых систематически в Белорусской ССР, го ворится в статье Г. Т. Говора (Гигиена и санитария, 1955, № 10).
без большой подготовительной работы не могут претендовать на репрезентативность. Авторы вносят дельное предложение: детальное изучение общей заболеваемости населения производить периодически через каждые 5 лет силами ЦСУ и Министерства здравоохранения СССР путем выборочной разработки талонов (т. е. данных уточненного диагноза). Касаясь вопроса о принципе выборки, авторы правильно указывают, что она могла бы быть поставлена как механический отбор 5 или 10% всего наличного материала карт (талонов). Этот метод выборки, как известно, даст наилучшую гарантию репрезентативности. Для статистики общей заболеваемости, однако, он не может быть рекомендуем безоговорочно. Для научных целей, для глубокого изучения патологии населения нельзя им пользоваться, так как многие редкие формы болезней могут вовсе выпадать из наблюдения. Вообще конкретная методика выборочного исследования общей заболеваемости требует более основательного обсуждения (в научных обществах, на съездах и т. д.).
Равным образом, более солидного обоснования требует и основная программа разработки полученной выборки. Мы, в частности, считаем, что программа должна быть нацелена не только на географическое распространение заболеваемости (т. е. структура заболеваемости в географической группировке), но и главным образом на раскрытие влияния отдельных факторов внешней среды. Это — важнейшая задача программы разработки углубленных исследований.
Таким образом, нужно считать, что текущую статистику общей заболеваемости на материалах уточненного диагноза и талонов как оперативную базу нужно всемерно укреплять, а не дезорганизовать и что углубленные выборочные исследования общей заболеваемости по строго продуманной • системе, утвержденной авторитетными органами, следует проводить центральными научно-методическими бюро и научно-исследовательскими институтами периодически, в определенные сроки.
-¡5г "йг -й-
О ЕДИНСТВЕ В РАБОТЕ ГОРОДСКИХ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ СТАНЦИЙ И КАФЕДР САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ МЕДИЦИНСКИХ
ИНСТИТУТОВ
Санитарные врачи Т. А1. Нефедьева, К. М. Хазанов Из Ставропольской городской санитарно-эпидемиологической станции
Вопрос о содружестве в работе городских санитарно-эпидемиологических станций и кафедр санитарно-гигиенического профиля медицинских институтов, поднятый проф. Н. Н. Мусерским и В. П. Бариленко (Гигиена и санитария, 1956, № 1), является очень важным не только для улучшения подготовки санитарных врачей, ко и для повышения качества работы санитарно-эпидемиологической службы крупных городов.
Отсутствие в настоящее время необходимого единства в работе кафедр гигиены медицинских институтов и санитарно-эпидемиологических станций ограничивает возможности теоретического роста практических работников — санитарных врачей и эпидемиологов и превращает преподавателей в оторванных от реальной действительности теоретиков.
Оторванность кафедры гигиены Ставропольского медицинского института от жизни города и деятельности местных санитарных органов является достойной удивления. На протяжении ряда лет кафедра гигиены не оказывала помощи городской санитарно-эпидемиологической станции в ее практической работе.
Ни один из многих работающих в городе санитарных врачей и эпидемиологов на протяжении десятка лет не написал ни одной научной работы при наличии в городе медицинского института, научно-исследовательского института Министерства здравоохранения РСФСР и Института вакцин и сывороток, в то время как еще в 1879 г. местный санитарный врач К. Бахутов под руководством проф. А. П. Доброславина обобщил свои 3-летние наблюдения в диссертации на степень доктора медицины.
Санитарные врачи городской санитарно-эпидемиологической станции не имеют научного руководства и, будучи заняты повседневным санитарным надзором, испытывают большую нужду в научно-консультативной помощи, в частности, в обобщении большого и ценного материала своих наблюдений, а работники кафедры гигиены совершенно незнакомы с санитарным состоянием города, не могут полноценно знакомить студентов с положенными по программе объектами. Разрабатываемые кафедрой проблемы не связаны с практическими нуждами здравоохранения города
