CC BY
11
ОРГАНИЗАЦИЯ САНИТАРНОГО ДЕЛА
ПОДГОТОВКА КАДРОВ - - =-
К ВОПРОСУ О ПРИМЕНЕНИИ ВЫБОРОЧНОГО МЕТОДА В ИЗУЧЕНИИ ОБЩЕЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ
Проф. Г. А. Баткис
Дискуссия по вопросам изучения заболеваемости, ведущаяся на страницах журналов «Гигиена и санитария» и «Советское здравоохранение», дает довольно полное отражение двух, в основном диаметрально противоположных течений в санитарной статистике, существующих в настоящее время. С одной стороны, имеются сторонники существующей ныне системы изучения общей заболеваемости на основе сплошного постоянного учета всех первичных обращений во всех лечебных учреждениях. Представители другого течения, подвергающие критике эту систему, предлагают заменить ее системой выборочных исследований.
Мы не будем приводить основных доводов защитников той или иной точки зрения. Читателям они достаточно известны. Свою собственную позицию мы имели возможность неоднократно излагать в ряде выступлений, а также в статье в которой мы стремились обосновать справедливость мнения о необходимости заменить существующую систему сплошного учета всей заболеваемости системой выборочного наблюдения. Следует отметить, что и сторонники первой точки зрения тоже готовы признать значение выборочного наблюдения, но им оно рисуется чем-то вроде идеаЛа отдаленного будущего, не осуществимого в настоящее время. Вместе с тем раздаются голоса по поводу того, что не ясно, что собой должно представлять выборочное наблюдение, и высказываются опасения, как бы отмена сплошного наблюдения не лишила нас единственно возможных данных, освещающих состояние заболеваемости.
Это и побуждает нас попытаться более подробно изложить, как мы представляем себе задачи и методы выборочного исследования изучения заболеваемости.
Многообразную задачу изучения заболеваемости можно свести к двум основным вопросам. Изучение заболеваемости, т. е. распространения некоторых болезней, их динамики, должно быть элементом текущей оперативной работы органов здравоохранения и медицинских учреждений. В этих целях необходимо постоянное сплошное наблюдение за динамикой тех заболеваний, которые составляют объект применения специальных медицинских мероприятий, как санитарных, так и лечебно-профилактических.
Такие данные могут в значительной степени служить показателем эффективности медицинской оаботы для города или района в целом, медицинского учреждения и даже отдельного врача в отношении обслуживаемого им контингента населения. Сюда относятся прежде всего данные об острых инфекционных заболеваниях и заболеваниях, которые являются показателями для диспансерного наблюдения в специальных диспансерах — туберкулез, венерические заболевания, злокачественные
1 Советское здравоохранение, 1955, № 4.
новообразования. По этим группам заболеваний проводится и должно проводиться в дальнейшем сплошное статистическое наблюдение, т. е. текущий учет и регистрация каждого первичного заболевания и отражение данных этого учета в периодической отчетности медицинских учреждений и органов здравоохранения и углубленные разработки данных этого учета в диспансерах, в санитарно-эпидемиологических станциях, в статистических кабинетах лечебных учреждений (больницы, поликлиники). Такой учет должен быть распространен и на такие заболевания, как некоторые формы сердечно-сосудистых заболеваний и язвенная болезнь, являющиеся показаниями для диспансерного наблюдения в общих лечебных учреждениях.
Изучение всей заболеваемости в целом должно явиться основой знаний общих и частных закономерностей распространения заболеваемости, выраженных не только общим числом случаев, но и характеристикой возрастного, полового и профессионального распределения. Опыт применения существующей системы сплошного изучения всей заболеваемости показывает, что эта система дает мало убедительный материал для статистического анализа и углубленного изучения заболеваемости. Попытка разработки материала на основе сплошной регистрации дает самое элементарное представление о заболеваемости. Но даже такое мало эффективное изучение заболеваемости, как показывает опыт, совершенно непосильно для подавляющего большинства лечебных учреждений. К тому же существующая система еще более усложнена вследствие совершенно напрасного требования текущей разработки всех этих данных не только по учреждению в целом, но и по каждому отдельному участку, что основано на ложном предположении об использовании всех данных такого учета каждым в отдельности участком, врачом. На самом деле, как свидетельствуют сами сторонники этой системы, использование данных не идет дальше упомянутых выше групп инфекционных болезней и болезней, подлежащих диспансерному наблюдению (включая сюда некоторые сердечно-сосудистые заболевания и язвенную болезнь). Напомним также, что данные отдельных лечебных учреждений не могут быть отнесены к определенному контингенту населения и анализ их ограничивается только элементарными сведениями о структуре заболеваемости.
Следовательно, задача изучения заболеваемости на основе сплошной регистрации всех заболеваний во всех лечебно-профилактических учреждениях в целом непосильна и неосуществима.
Если говорить об интересе массы врачей, в том числе рядовых участковых врачей, врачей-специалистов лечебных учреждений, к познанию основных закономерностей в распространении заболеваний, то он должен в основном удовлетворяться выводами из данных достоверных научно обоснованных исследований, которые вовсе не должны исходить обязательно из материалов каждого в отдельности лечебного учреждения, каждого врача на своем участке.
Сила современного научного исследования состоит именно в том, что общие закономерности могут познаваться не путем сплошного изучения решительно всех явлений, а путем изучения отобранной части, т. е. выборочным методом.
Если сплошное исследование дает необходимые данные для каждого в отдельности звена оперативной работы, для контроля эффективности, то выборочные исследования обеспечивают медицинские учреждения выводами об общих закономерностях, знание которых необходимо для их деятельности. Проведение систематических выборочных обследований, наряду с проведением сплошного наблюдения в разумных границах, диктуемых интересами оперативной работы, — вот что вооружает не только органы здравоохранения, но и отдельные лечебные учреждения, и рядовых врачей.
Как же должно быть организовано выборочное исследование? Мы можем предложить следующий план.
Как известно из общей теории статистики, выборочное исследование дает не менее точные результаты, чем сплошное. Оно может быть организовано путем типологического или механического отбора определенной части данной совокупности. В первом случае (типологический отбор) отбирается такая часть общей совокупности, которая по своим свойствам в достаточной степени представляет всю совокупность в целом. Таков, например, отбор школьников при изучении физического развития. Исследуются не все школьники данного города, а лишь часть их, например, учащиеся только некоторых школ, относительно которых можно полагать, что они в достаточной степени по социальному составу, бытовым условиям сходны с составом всех школьников города. Механический отбор состоит в том, что исследуемая часть совокупности образуется путем отбора каждой 5-й, 10-й или какой-либо другой единицы учета из всей совокупности. И при типологическом, и при механическом отборе в соответствии с научно обоснованной методикой устанавливается необходимый объем исследования и условия выборки, что обеспечивает полную репрезентативность отобранной для исследования совокупности и практическую достоверность получаемых результатов.
В качестве объекта выборочного исследования заболеваемости должны быть отобраны соответствующие гнезда. Гнездом должна явиться территория города или административного района (для сельского населения). Заболеваемость следует изучать по территории гнезда в целом, а не по отдельным лечебным учреждениям. Одним из пороков существующей системы сплошного учета заболеваемости является то, что основой ее служит отчетность лечебных учреждений. Выборочный метод предполагает изучение по территории в целом не путем свода отчетов отдельных лечебных учреждений, а путем разработки всего материала первичной регистрации заболеваемости по всему гнезду (с исключением дублированных первичных обращений), что только и может дать подлинное выражение первичной обращаемости населения.
Чтобы полученные результаты достаточно полно отражали состояние здоровья населения и были свободны от случайностей, которые создаются недостаточной доступностью медицинской помощи, неправильной ее организацией, недостаточной квалификацией, выбранный город должен быть обеспечен всеми видами медицинской помощи, согласно действующим нормативам не только в количественном, но и в качественном выражении, т. е. специализацией помощи и по возможности достаточной квалификацией врачебных кадров.
Достаточный объем наблюдений может быть обеспечен численностью населения города примерно в 200 ООО—250 ООО; для более крупных центров с населением от 500 000 до 1 000 000 жителей возможна разработка части собираемого материала по принципу механического отбора. Гнезда (города) должны быть отобраны типологически как представители крупных районов того или иного социально-экономического значения. Такие исследования можно проводить не систематически, ежегодно, а периодически, примерно раз в 5 лет. Общий объем, достаточный для получения надежных результатов по всей стране в целом (для городского населения), может быть на первом этапе исчислен в 2—3 млн., что при правильном отборе может дать с достаточной степенью достоверности представление о размерах и структуре общей заболеваемости по основным районам страны. Для изучения заболеваемости сельского населения районы следует отбирать по такому же типологическому принципу. В целях устранения влияния различия в доступности помощи изучению в этих районах должны подвергаться районные центры и селения, имеющие лечебные учреждения.
Технику сбора и обработки материалов мы мыслим следующим •образом.
Проведение обследования в данном гнезде должно быть непосредственно поручено местному санитарно-статистическому центру, обеспеченному соответствующими врачебными и статистическими техническими кадрами и материальными средствами. Таким центром может быть местное научно-методическое бюро санитарной статистики, организационно-методический кабинет областной больницы, отдел статистики городской, районной санитарно-эпидемиологической станции и т. д. В основе статистического наблюдения должно лежать высокое качество деятельности врача (диагностика и, следовательно, медицинская регистрация болезней). Первичные записи в медицинской документации должны обеспечить обозначение возможно более точного и полного диагноза.
Как известно, в принятой в настоящее время медицинской документации — медицинских картах, наряду с текущими записями наблюдений, введено вынесение диагнозов по мере их уточнения на лист уточненного диагноза. Это очень важное и полезное нововведение должно быть в значительной степени опорой в статистическом наблюдении. Как показывает практика, введение листов уточненного диагноза не освобождает от необходимости постоянной сверки их данных с первичными записями текущих наблюдений, так как ряд обстоятельств даже в условиях тщательного ведения медицинской документации влечет за собой неполноту записей в листе уточненных диагнозов. Не приходится и говорить, насколько неточны эти записи в листе уточненных диагнозов в условиях менее тщательного ведения медицинской документации. Поэтому первичным источником для статистической регистрации должны быть как текущие записи, так и данные листа уточненного диагноза.
Отсюда очень важным звеном выборочного обследования является тщательный текущий медицинский контроль за состоянием медицинской документации.
Статистическую регистрацию в собственном смысле, т. е. вынесение (выкопировка) данных на статистический бланк (карта, талон, фишка, запись на лицевую карту) должен проводить компетентный статистический персонал, выделяемый статистическим центром.
Для исключения возможных дубликатов собранные первичные статистические документы подвергают сопоставлению (алфавитизации) в статистическом центре, который проводит и дальнейшую углубленную разработку по схеме и программам, вырабатываемым республиканскими и общесоюзными методическими центрами. Эти схемы и программы, обеспечивая интересы углубленной разработки для выявления основных закономерностей, в то же время должны быть свободными от излишней детализации с тем, чтобы результаты разработки местных выборочных исследований могли получаться своевременно, не позднее конца следующего года и могли бы быть обобщены в республиканских или общесоюзных научных методических организациях санитарной статистики. В интересах обеспечения основных медицинских специальностей разработка должна вестись по полной номенклатуре. Для более своевременного получения данных можно применять этапность в разработке: сначала по более узкому кругу, возможно по сокращенной номенклатуре наиболее важных сведений, в дальнейшем — по более полной, более детализиро- „ ванной программе. В целях наиболее полного отражения состояния здоровья анализ данных общей заболеваемости должен вестись в сочетании с данными, полученными по материалам профилактических осмотров, статистики заболеваемости с утратой трудоспособности, причин смерти.
Такие выборочные исследования, проводящиеся по единому методическому и организационному плану, должны быть обязательным элементом общей государственной статистики здравоохранения на равных правах с существующей системой периодической отчетности, как уже при-
нято в общей системе государственной статистики в отдельных областях экономической статистики (бюджетная статистика, сельскохозяйственная статистика).
Таким образом, построение государственной статистики заболеваемости нам представляется в следующих двух основных направлениях:
1. Сплошной повсеместный учет отдельных нозологических форм — по специальным видам учета всеми лечебными учреждениями и обработка, сводка результатов этого учета через периодическую отчетность лечебных учреждений — статистика инфекционных заболеваний, заболеваний с утраГтой трудоспособности, важнейших неэпидемических заболеваний, т. е. заболеваний, являющихся показаниями для диспансерного наблюдения, с включением указанных выше некоторых заболеваний, подлежащих диспансерному наблюдению в общих лечебных профилактических учреждениях.
2. Углубленное изучение общей заболеваемости, т. е. распространения всех нозологических форм на основе выборочных исследований в специальных гнездах, организуемое на основе тщательного ведения медицинской документации лечебных учреждений данного гнезда местными санитарно-статистическими организациями по единым схемам, программам и планам, разрабатываемым республиканскими и всесоюзными научно-методическими санитарно-статистическими организациями.
Кроме этой системы государственной статистики заболеваний, должны иметь место научные исследования по отдельным нозологическим формам, по специальным программам, осуществляемым под руководством научных учреждений того или иного профиля, в порядке планирования научно-исследовательской работы.
Поступила 28/Х11 1955 г.
ЗАДАЧИ ГИГИЕНИЧЕСКИХ ИНСТИТУТОВ И САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ СТАНЦИЙ В СВЯЗИ С ГИДРОТЕХНИЧЕСКИМ СТРОИТЕЛЬСТВОМ В ШЕСТОЙ ПЯТИЛЕТКЕ
Кандидат медицинских наук Я. А. Могилевский Из Института общей и коммунальной гигиены АМН СССР
Директивы XX съезда КПСС по шестому пятилетнему плану развития народного хозяйства СССР, наряду с огромным народнохозяйственным, имеют громадное гигиеническое значение.
Особое место занимает гидротехническое строительство и связанное с ним образование водохранилищ, которые вовлекают в сферу своего влияния большие территории с многомиллионным населением. Этот факт сам по себе имеет большое гигиеническое значение, которое возрастает еще вследствие использования водохранилищ для различных видов хозяйственной жизни населения и в первую очередь для питьевого водоснабжения.
Помимо водохранилищ, будут построены оросительные и обводнительные сети, протяженность которых достигнет многих тысяч километров.
В маловодных районах эти системы будут использованы для хозяйственно-питьевых целей и тем самым приобретут большое санитарное значение. Отсюда становится понятной заинтересованность органов
