ОБ ОДНОЙ ПОПЫТКЕ ЛИКВИДИРОВАТЬ ИЗУЧЕНИЕ ОБЩЕЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ Текст научной статьи по специальности «Экономика и бизнес»

ОРГАНИЗАЦИЯ САНИТАРНОГО ДЕЛА

ПОДГОТОВКА КАДРОВ

- ==-

ОБ ОДНОЙ ПОПЫТКЕ ЛИКВИДИРОВАТЬ ИЗУЧЕНИЕ ОБЩЕЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ 1

Доцент М. М. Мазур

Важнейшим разделом отечественной санитарной статистики было и остается изучение заболеваемости. Ее систематическое снижение и последовательная ликвидация являются основным показателем улучшения здоровья населения в результате повышения материального благосостояния и культурного уровня советских людей. Уровень заболеваемости и его снижение служат и мерилом эффективности медицинского обслуживания населения, критерием для оценки работы медицинских учреждений и органов здравоохранения.

Сведения о заболеваемости необходимы и для разработки специальных мероприятий по ее снижению. | Все эти положения бесспорны. Они давно доказаны теорией и практикой. Тем не менее еще предпринимаются отдельные попытки ликвидировать изучение общей заболеваемости, которое совсем недавно введено в практику на новых основах, с учетом опыта прошлых лет.

Такую попытку недавно сделал проф. А. М. Мерков 2.

Прежде чем обратиться к разбору его аргументов, необходимо вкратце изложить основные принципы современного учета обшей заболеваемости. Его организация коренным образом отличается ныне от предшествующих периодов, в особенности от земской санитарной статистики. Эти отличия обусловлены оперативными запросами медицинских учреждений и органов здравоохранения.

Если прежде изучение заболеваемости носило по преимуществу характер периодического наблюдения за санитарным состоянием населения, служило целям санитарной диагностики, то теперь основная задача заключается в создании оперативных сведений о заболеваемости, необходимых для практической работы различных звеньев системы советского здравоохранения.

Первым и важнейшим звеном в этой цепи является участковый врач, медицинское учреждение.

Именно в интересах этого звена, с целью снабжения его сведениями о заболеваемости населения, которое это звено обслуживает и за здоровье которого несет ответственность, и построен существующий учет общей заболеваемости.

Первый важнейший этап этого учета, являющийся фундаментом всех последующих обобщений, заключается в том, что врач последовательно регистрирует свои диагнозы на специальном листке уточненных (заклю-. ■чительных) диагнозов в медицинской (амбулаторной) карте больного. Основная задача этой регистрации — помочь врачу в его текущей оперативной работе. Открыв медицинскую карту при очередном обращении •больного и взглянув на листок уточненных диагнозов, врач видит всю

1 Печатается в порядке обсуждения.

2 Гигиена и санитария, 1955, № 3.

последовательность предыдущих диагнозов у данного больного. Многочисленными фактами установлено, что такая возможность нередко облегчает установление диагноза в тех случаях, когда новое заболевание так или иначе связано с предыдущими. Кроме того, такая систематизация диагнозов создает возможность отбора больных, подлежащих специальному наблюдению и диспансерному обслуживанию.

Второй этап учета заболеваний заключается в том, что врачебные диагнозы переписывают с листа уточненных диагнозов на специальные талоны, которые затем группируют по формам болезней и дают в результате подсчета сведения о заболеваемости за любые отрезки времени. Этот этап может выполнять технический работник под руководством врача. Подсчет талонов производят ежемесячно по каждому участку и по медицинскому учреждению в целом. Путем подсчета месячных сведеуий составляются годовые.

Такова краткая схема существующей методики изучения обшей заболеваемости, против которой выступил А. М. Мерков в своей статье.

Переходя к существу его доводов, необходимо прежде всего отметить, что он обходит молчанием первый и наиболее важный из указанных выше этапов — регистрацию врачебных диагнозов каждого больного на специальном листе медицинской карты. Все высказанные им соображения относятся к последующему этапу — составлению и разработке талонов. Это свидетельствует о недопонимании значения первого этапа не только в практической работе врача, но и в улучшении качества последующих статистических материалов. Уточняя свой диагноз, врач тем самым улучшает медицинское обслуживание и в то же время создает исходные данные для более правильной статистики заболеваемости, чем это было прежде, когда в разработку шли нередко предварительные диагнозы, диагнозы под вопросом и т. д.

Есть и другие преимущества новой системы учета. Так, записи диагнозов на едином для всех врачей, лечащих данного больного, листке создают возможность избежать дублирования диагнозов у одного и того же больного разными врачами, что также мешало улучшению качества прежних материалов.

Свою атаку против учета заболеваний А. М. Мерков начинает с того, что формулирует доводы сторонников этого учета и пытается затем эти доводы парировать. Он пишет: «Основным доводом, обычно выдвигаемым в защиту такой системы учета общей заболеваемости, является то, что она якобы (подчеркнуто нами.—М. М.) дает возможность каждому главному врачу лечебного учреждения и даже каждому участковому ординатору энать заболеваемость обслуживаемого им населения» (стр. 32).

Доказательств, что такой возможности система учета не дает, автор не приводит. Он ограничивается лишь констатацией, якобы (это слово мы здесь применяем более правильно) «...участковый ординатор не может использовать сводные материалы по своему участку» ввиду того, что «...разработка собранных карт по отдельным терапевтическим участкам, как. правило, не проводится» (стр. 32).

Это «доказательство» доказывает только то, что А. М. Мерков не потрудился ознакомиться с той системой учета, о которой пишет. Ее основой как раз и является ежемесячная сводная ведомость общей заболеваемости каждого участка (форма № 271).

Переходя дальше от участковых ординаторов к главным врачам. А. М. Мерков заявляет: «...практика показывает, что и они обычно не пользуются всем собранным материалом по общей заболеваемости».

Такой аргумент вряд ли можно признать достаточным. А. М. Мерков не поясняет, где, в скольких больницах, за какой период времени он наблюдал такую «практику». Кстати сказать, существующая система введена еще столь недавно, что говорить о какой-то установившейся практике вообще еще преждевременно.

Следовательно, можно утверждать, что пока А. М. Мерков никаких доказательств против существующей системы не представил.

Расправившись столь блистательно с существующим сплошным учетом всех заболеваний, А. М. Мерков развертывает и положительную программу учета заболеваний в медицинском учреждении. Эту программу он формулирует следующим образом: «Учет острозаразных больных и больных важнейшими неэпидемическими заболеваниями (туберкулез, венерические болезни, злокачественные опухоли, основные болезни сердца, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и некоторые другие), — вот то, что нужно сейчас для его (заведующего поликлиникой.— М. М.) практической работы и что может быть легко достигнуто без громоздкой системы сплошного повсеместного учета всех заболеваний» (стр. 32).

Остановимся на этом предложении. Итак, А. М. Мерков предлагает вместо сплошного повсеместного учета заболеваний несплошной, но все же повсеместный. Какую же часть всех заболеваний он предлагает сохранить?

Ответа на этот вопрос в статье А. М. Меркова нет, хотя есть немало материалов, на основании которых автор мог бы определить эту часть хотя бы ориентировочно. Нам это сделать труднее, ибо А. М. Мерков включил в свой перечень слова «и некоторые другие». Однако есть основания предполагать, что благосклонно сохраняемая им в учете часть заболеваний будет немалой. Например, говоря об учете острозаразных заболеваний, нельзя оставить в стороне такие формы болезней, как острые воспаления верхних дыхательных путей, острые желудочно-кишечные заболевания и ангины. Первые, очевидно, необходимо учитывать, ибо их трудно разграничить с гриппом, вторые учитываются как спутники дизентерии и как известный показатель недиагносцированной части ее. Во всяком случае учет этих форм является обязательным и они входят в периодическую отчетность о заразных заболеваниях. Вряд ли А. М. Мерков будет оспаривать и необходимость учета ангины, в особенности у детей, ввиду того, что эти заболевания нередко являются предшественниками тяжелых поражений сердца. На основании многих исследований заболеваемости, в частности, в Москве, можно утверждать, что только названная группа болезней — грипп, ангина и острые желудочно-кишечные — составляет около трети всей заболеваемости. Но ведь, кроме них, А. М. Мерков назвал и немало других.

Какими же соображениями он руководствовался, давая свой ограниченный список болезней? Вот одно из таких соображений: «Из отчетов видно, что контроль за работой по диспансерному наблюдению проводился главными врачами только за 5 группами больных (больные ревматическими болезнями сердца, грудной жабой, инфарктом миокарда, гипертонией, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки)». Действительно, в отчете больницы выделены только эти 5 групп болезней для характеристики диспансерного наблюдения, проводимого участковыми терапевтами. Но откуда автор взял, что контроль проводился только по этим 5 группам?

Общеизвестно, что в отчет далеко не всегда включается весь объем \чета. Фактически контингенты диспансфизированных никто не ограничивал этими группами. Это видно из того, что в отчет, кроме названных 5 групп больных, включены и другие без их конкретизации. По сводному отчету городских больниц Москвы за 1954 г., эти неконкретизированные группы составляют около половины общего числа диспансеризированных больных.

А. М. Мерков мог бы легко убедиться в том, что диспансеризации подлежат не только 5 групп больных, если бы потрудился ознакомиться с изданным Министерством здравоохранения СССР в 1954 г. методическим письмом «О применении диспансерного метода обслуживания насе-

ления в городских больницах и медико-санитарных частях». В этом письме в числе контингентов, подлежащих диспансеризации, кроме указанных А. М. Мерковым больных 5 группами болезней, названо и немало других: для участковых терапевтов — ахилический гастрит и сахарный диабет; для хирургов — облитерирующий эндартериит, тромбофлебит, хронический остеомиэлит и др.; для окулистов — больные, страдающие глаукомой; для ларингологов — лица с хроническими тонзиллитами, часто страдающие ангиной и др. В том же письме в числе показателей качества и правильной организации диспансерной работы первым указан следующий: «а) охват диспансеризацией (отношение числа диспансеризируемых больных данной нозологической формой заболевания к общему числу больных этой формой)». Ясно, что для получения этого показателя необходимо учитывать всех больных, обратившихся за медицинской помощью по поводу перечисленных в письме заболеваний.

Какие же основания имел А. М. Мерков определить для больницы столь скудный контингент диспансеризируемых и исключить из него как раз те группы больных, в отношении которых диспансерное наблюдение особенно необходимо для профилактики превращения их заболеваний в более грозные страдания?

В этом вопросе, как и в других своих рассуждениях о перечне заболеваний, подлежащих учету, А. М. Мерков исходит из номенклатуры, приведенной в отчете. Но ведь программа отчета представляет собой лишь единый регламентируемый ЦСУ минимум общеобязательных сведений. Больница же для своих оперативных запросов имеет возможность разрабатывать свои первичные учетные материалы по более широкой и глубокой программе.

А. М. Мерков предлагает ликвидировать сплошной учет заболеваний и дать всем медицинским учреждениям СССР точный рецепт, какие заболевания обслуживаемого населения они должны учитывать. Можно ли принять такое предложение? Нет, его принять нельзя по следующим причинам.

Во-первых, та часть нозологических форм, которую А. М. Мерков «разрешает» больнице учитывать, составляет большинство всех заболеваний. Сюда же надо отнести эпидемические и важнейшие неэпидемические заболевания, ибо система учета по уточненным (заключительным) врачебным диагнозам является значительно более достоверной для них основой. •

Есть немало и других форм болезней, в систематическом или периодическом изучении которых нуждается оперативная практика медицинских учреждений, имеющих далеко не одинаковые задачи в условиях той или иной краевой патологии или особенностей заболеваемости отдельных городов и районов. Вряд ли можно возражать против необходимости изучения глистных инвазий в некоторых среднеазиатских республиках или детского травматизма в крупных городах. Такие примеры можно умножить.

Во-вторых, указанный выше важнейший этап существующей системы учета — внесение врачом уточненного диагноза на специальный листок амбулаторной карты — лишается всякого смысла, если принять предложение А. М. Меркова и указывать врачу, какую часть заболеваний он должен регистрировать.

В-третьих, А. М. Меркову как статистику должно быть известно, что указание врачам учитывать большую часть заболеваний и не учитывать меньшую привело бы на практике к краху такого частичного учета, ибо возникли бы бесконечные затруднения, какие именно диагнозы надо учитывать и какие нет. При огромном разнообразии врачебных диагнозов группировка болезней возможна только на базе сплошного учета. Можно с уверенностью сказать, что предложение А. М. Меркова практически ведет к развалу оперативного учета заболеваний.

Призывая к ликвидации сплошного учета заболеваемости, А. М. Мер-ков предлагает вместо него «...стать на путь организации систематических выборочных наблюдений» (стр. 32).

Обоснованием для такой рекомендации является, по мнению А. М. Меркова, следующий тезис: «Современная статистическая наука доказала целесообразность, достаточную точность и достоверность выборочных исследований».

В общей теории статистики выборочное исследование действительно имеет научные обоснования. Правда, практика таких исследований А. М. Мерковым сильно преувеличена. Он может в этом убедиться, заглянув в новейшее руководство «Теория статистики», выпущенное недавно Центральным статистическим управлением. Глава «Выборочное наблюдение» в этом руководстве начинается с небезынтересного для А. М. Меркова предупреждения: «Сплошное статистическое наблюдение является преобладающим способом наблюдения в советской статистике» (стр. 84).

В качестве примера выборочных исследований А. М. Мерков приводит в своей статье изучение урожайности. Из того же руководства ЦСУ он может убедиться, что основой изучения урожайности является сплошной ее учет и его отражение в отчетах колхозов и совхозов.

Но основное наше возражение А. М. Меркову заключается не в этом. Рекомендуя перейти на выборочное изучение заболеваемости, он забывает, что для этого общей теории недостаточно, что существует значительный круг теоретических и-методических вопросов, относящихся непосредственно к выборочному исследованию заболеваемости, на которые пока еще в санитарной статистике никто ответа не дал. К числу таких вопросов относится и численность выборки, необходимая для ее репрезентативности. А. М. Мерков, не затрудняя себя доказательствами, утверждает, что выборочные наблюдения будут иметь «...относительно небольшие размеры», что они «...могут и должны подвергаться статистической обработке централизованным' путем, силами работников научно-методических бюро санитарной статистики» и т. д. Есть все основания утверждать, что А. М. Мерков при этом явно недооценивает масштабы выборки. К этому нужно добавить, что он одновременно сильно переоценивает силы научно-методических бюро санитарной статистики.

Попытки разработать некоторые теоретические и методические вопросы выборочного исследования заболеваемости служили в прошлом предметом единичных санитарно-статистических работ. Но они не имели ничего общего с предлагаемой А. М. Мерковым «гнездовой» выборкой. К тому же авторы таких попыток твердо держались мнения, что выборочные исследования можно проводить только на базе сплошной регистрации заболеваний, которую А. М. Мерков своей статьей стремится устранить.

Совершенно ясно, что до того, как предлагать осуществление в широком масштабе выборочных исследований заболеваемости, как это делает А. М. Мерков, необходимо серьезно и глубоко разработать их методику и организацию, а также провести необходимые пробные исследования.

Можно ли считать, что при осуществлении этих условий выборочные исследования смогут заменить каждой больнице оперативное изучение заболеваемости обслуживаемого ею населения? Для ответа на этот вопрос следует себе представить, как «поблагодарил» бы А. М. Меркова коллектив врачей какой-нибудь больницы, если бы получил предложение принять в своей работе к руководству данные о заболеваемости населения, полученные в результате предлагаемой А. М. Мерковым централизованной разработки выборочных данных.

Периодические, углубленные выборочные исследования заболеваемости несомненно нужны. Но для этого еще необходимо создать методи-

ческие, материальные и другие условия. Однако и после этого они не смогут заменить оперативной статистики заболеваемости.

Весь небольшой опыт выборочных исследований свидетельствует о наличии иной зависимости: выборочное исследование заболеваемости чрезвычайно облегчается, если будет существовать сплошной оперативный учет ее. Таким образом, А. М. Мерков не замечает, что он «рубит тот сук, на котором сам сидит».

В его статье приводится еще аргумент против сплошного оперативного изучения общей заболеваемости. Он пытается доказать, что разработка ее по нозологическим формам «...в настоящее время уже недостаточна» и что «...необходима более углубленная разработка по клиническим формам, тяжести течения, локализации и др.». Для подтверждения он приводит несколько примеров, в которых пытается доказать, что снижение общего числа случаев той или другой болезни нельзя расценивать как благоприятное явление, ибо оно может сопровождаться повышением летальности.

Возможность увеличения летальности не исключена. Причины могуг быть весьма разнообразны, в том числе и ухудшение качества медицинского обслуживания в той или другой больнице. Но это вовсе не дискредитирует показатель снижения заболеваемости. К тому же динамика летальности доступна контролю и без предлагаемого А. М. Мерковым учета заболеваний по степени тяжести.

Никто не возражает против углубленного клинико-статистического исследования материалов по отдельным формам болезней. При разработке программы таких исследований вполне уместно включить не только степень тяжести, но и течение, методику лечения, эффективность и многое другое. Но задачи такого исследования не следует смешивать с оперативным сплошным учетом заболеваемости. Столь углубленное исследование вряд ли можно вместить даже в рамки репрезентативного выборочного исследования.

Несомненно, кроме выборочного, нужны и специальные клинико-ста-тистические исследования. Но ни то, ни другое еще не имеют разработанной методики.

Новая система оперативного изучения общей заболеваемости введена Министерством здравоохранения СССР совсем недавно. Лишь несколько месяцев назад больницы получили первую более или менее полную инструкцию по ее применению. Эта система еще нуждается в методической доработке ряда вопросов, в изучении опыта передовых учреждений по ее применению и оперативному использованию. Однако уже теперь многие медицинские учреждения оценили ее значение. Об этом свидетельствуют выступления многих практических работников санитарной статистики на недавней сессии Института организации здравоохранения и истории медицины имени Н. А. Семашко АМН СССР.

За необходимость сохранения и дальнейшего улучшения этой системы высказались представители статистических организаций РСФСР, УССР, БССР, Грузинской, Азербайджанской ССР. На специальном совещании в Министерстве здравоохранения СССР ее поддержали и представители других республик. Никаких серьезных аргументов и материалов против такой оценки статья А. М. Меркова не содержит. Его попытку ликвидировать существующую систему учета общей заболеваемости следует признать несостоятельной.

Практические задачи советского здравоохранения в области улучшения медицинского обслуживания и снижения заболеваемости населения настоятельно требуют сохранения этой системы и ее дальнейшего усовершенствования.

Поступила 26/1У 1955 г..

* * т*