CC BY
26
ней одежды. Эта температура является достаточно близкой к температуре воздуха помещений, и всякая дополнительная одежда при этих условиях вызывает у детей нарушение теплового равновесия в сторону перегрева.
Выводы
1. На основании исследований температуры кожи и потоотделения, а также самочувствия детей можно установить, что зимой во время прогулки хорошее тепловое состояние сохранялось почти у всех детей при температуре наружного воздуха до —9°. При температуре воздуха от —9° и ниже в отдельных случаях отмечено значительное снижение температуры кожи на конечностях, появлялись жалобы на холод.
2. Тепловое состояние детей во время прогулки чрезвычайно зависит от их двигательной активности, а также от температуры кожи на стопе до прогулки. Жалобы на чувство холода в ногах были отмечены у детей, которые либо перед выходом на прогулку имели очень низкую температуру кожи на стопе, либо были мало подвижны во время прогулки.
3. На тепловое состояние детей цо время прогулки в холодное время года большое влияние оказывают индивидуальные особенности ребенка, в частности, степень тренированности к низким температурам.
4. Наблюдения за детьми в весеннее время года показали, что у детей достаточно часто отмечались явления перегрева (в частности, появление потоотделения, жалобы детей: «жарко»). Это объясняется тем, что одежда детей не соответствовала изменившимся метеорологическим условиям.
* 5. Воспитателям и медицинскому персоналу детских садов необходимо внимательно наблюдать за тепловым состоянием детей во время прогулки и вносить соответствующие изменения в одежду детей, а также регулировать их двигательную активность во избежание охлаждения детей в холодное время года и перегревания их в теплые дни.
Поступила 1954 г.
О МЕТОДИКЕ ИЗУЧЕНИЯ ОБЩЕЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ
НАСЕЛЕНИЯ'
Проф. А. М. Мерков (Москва)
Заболеваемость рассматривается как отражение влияния условий окружающей среды на здоровье населения.
Систематические наблюдения за изменениями уровня и состава заболеваемости дают возможность оперативно следить за характером сдвигов, происходящих в здоровье населения, оценивать эффективность проводимых оздоровительных мероприятий, выявлять и своевременно устранять факторы, нарушающие народное здоровье. Однако эти теоретически правильные положения не всегда находят свое осуществление в практике работы органов здравоохранения. Отдельные частные разделы статистики заболеваемости (статистика эпидемических заболеваний, туберкулеза, злокачественных новообразований, заболеваемости с временной утратой трудоспособности и др.) используются при организации соответствующих оздоровительных (противоэпидемических, противораковых и др.) мероприятий, статистика же общей заболеваемости почти не на- * •
1 Печатается в порядке обсуждения. Р е д.
;ЧА-1
&
ходит себе практического применения и является одним из наиболее отсталых разделов медицинской и санитарной статистики.
В числе причин, обусловливающих эту отсталость, имеют значение некоторые методические трудности. Сюда относятся и организация собирания статистического материала о заболеваемости, и способы его группировки, сводки и анализа.
В настоящее время основным методом собирания материалов для из-4 учения общей заболеваемости является сплошной учет на специальных талонах—картах всех заболеваний у лиц, обращающихся в амбулаторно-поликлинические учреждения. Основным доводом, обычно выдвигаемым в защиту такой системы учета общей заболеваемости, является то, что она якобы дает возможность каждому главному врачу лечебного учреждения и даже каждому участковому ординатору знать заболеваемость обслуживаемого им населения. На самом деле, разработка собранных карт по отдельным терапевтическим участкам, как правило, не проводится, и, следовательно, участковый ординатор не может использовать сводные материалы по своему участку. Что же касается главных врачей, то практика показывает, что и они обычно не пользуются всем собранным материалом по общей заболеваемости.
В отчетах поликлинических отделений городских больниц за 1953 г. имелись сведения о числе зарегистрированных больных 50 формами болезней или групп болезней. Для систематического наблюдения за динамикой здоровья населения этого недостаточно. Для практической же работы главного врача больницы, организующего диспансерное наблюдение за больными лишь важнейшими заболеваниями, выделение 50 форм болезней или групп болезней чрезмерно велико. Из отчетов видно, что контроль за работой по диспансерному наблюдению проводился главными врачами только за 5 группами больных (больные ревматическими болезнями сердца, грудной жабой, инфарктом миокарда, гипертонией, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки), не считая больных, учитываемых и обслуживаемых специальными диспансерами (туберкулезным, венерологическим, онкологическим). Таким образом, для практической работы заведующего поликлиническим отделением больницы, очевидно, не требуется статистического учета всех заболеваний. Учет острозаразных больных и больных важнейшими неэпидемическими болезнями (туберкулез, венерические болезни, злокачественные опухоли, основные болезни сердца, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и некоторые другие) — вот то, что нужно сейчас для его практической работы и что может быть легко достигнуто без громоздкой системы сплошного повсеместного учета всех заболеваний.
Второй довод, приводимый обычно в пользу существующей системы изучения общей заболеваемости, тот, что таким образом органы здравоохранения имеют возможность наблюдать за динамикой здоровья населения отдельных городов, областей, реепублик.|_Однако практика показывает, что качество собираемых материалов таково, что за ряд лет проводимого сплошного учета заболеваемости почти никто и нигде не решился использовать их для каких-либо заключений об уровне и динамике народного здоровья. Добиться же лучшего качества этих материалов в условиях значительной перегрузки работой лечащих врачей и относительной слабости санитарно-статистической организации практически невозможно. Нам кажется поэтому более целесообразным отказаться от излишне громоздкого, практически себя не оправдавшего повсеместного сплошного учета всей заболеваемости, оставив его только для острозаразных и ограниченного количества неэпидемических болезней, и стать, на путь организации систематических выборочных наблюдений.
Современная статистическая наука доказала целесообразность, достаточную точность и достоверность результатов выборочных исследова-
ний. Они широко применяются в системе советских статистических органов (изучение урожайности, бюджетов питания, семейных бюджетов и пр.). Систематические хорошо организованные, проводимые под строгим контролем выборочные (гнездовые или иные) наблюдения могут дать и органам здравоохранения действительную возможность изучения уровня и динамики здоровья основных групп населения.
Основным методом сводки материалов по общей заболеваемости является в настоящее время заполнение соответствующих разделов годовых отчетов лечебных учреждений. Однако отчетность является далеко не лучшим методом сводки статистического материала, особенно когда речь идет о такой сложной сводке, которой требуют материалы общей заболеваемости.
Для подлинного изучения уровня и динамики народного здоровья необходимо наблюдение за большим количеством различных болезней и групп болезней. Утвержденная Министерством здравоохранения СССР номенклатура болезней включает в себя 28 классов, 51 группу, 338 числовых и 435 буквенных обозначений наименований болезней, но даже и эта номенклатура иногда не дает возможности правильно ответить на вопрос о сдвигах в народном здоровье и об эффективности оздоровительных мероприятий. Между тем отчет городской больницы за 1953 г. включал только 50, а отчет детской больницы — только 30 названий болезней. Для практических потребностей больницы эти числа слишком велики, для изучения же сдвигов в народном здоровье они совершенно недостаточны.
Решение вопроса надо искать не в расширении отчетов, и без того подлежащих сокращению, а в изменении системы сводки материалов о заболеваемости. Децентрализованная сводка материалов о заболеваемости, производимая в большом количестве лечебных учреждений малоквалифицированными санитарно-статистическими работниками, грешит и по содержанию своих результатов. Правильная группировка болезней невозможна без хороших медицинских и статистических знаний. Нарушение этого требования приводит к грубым ошибкам и к искажению подлинных данных о заболеваемости. Достаточно указать, что даже в Москве при проверке того, как составлялись отчеты детскими больницами, почти во всех больницах выявлены грубейшие нарушения правил группировки болезней, принятых в медицинской статистике, в результате чего оказались заниженными подлинные числа больных рядом заболеваний и искажены качественные показатели работы больниц.
При повсеместном сплошном учете заболеваемости иную систему сводки, помимо отчетности, осуществить практически невозможно. Однако если стать на путь организации выборочных наблюдений, на которые мы указывали выше, то и статистическая сводка может производиться иначе.
' Относительно небольшие материалы выборочных наблюдений могут и должны подвергаться статистической обработке централизованным путем, силами работников научно-методических бюро санитарной статистики областных больниц. При такой разработке возможны выделения сведений о необходимом количестве групп болезней или отдельных болезней, и в то же время надлежащая методическая точность и максимальная однородность применяемых правил группировки материалов. В отчетах же больниц следует оставить только действительно необходимые для оперативной работы главного врача сведения о резко ограниченном числе болезней. Это сильно облегчит отчетность больниц и в то же время даст возможность правильно поставить изучение динамики выделенных форм заболеваний.
До настоящего времени применяемые в статистике общей заболеваемости номенклатуры болезней ограничиваются разделением болезней по нозологическим формам. Однако такая разработка заболеваемости в на-
г
стоящее время уже недостаточна. Необходима более углубленная разработка по клиническим формам, тяжести течения, локализации и др.
Пренебрежение учетом клинических форм болезней чревато грубыми ошибками в заключениях о сдвигах в народном здоровье и может дезориентировать практических работников здравоохранения при оценке эффективности оздоровительных мероприятий. Убедиться в этом легко при рассмотрении двух приводимых ниже примеров, составленных нами для иллюстрации нашей мысли.
Первый пример. Всегда ли отсутствие снижения заболеваемости означает, что борьба с дизентерией не дала никакого эффекта?
Решение этого вопроса видно из табл. 1.
Таблица 1
Заболевания дизентерией в одной местности за два смежных периода времени
Форма дизентерии Число заболевани Число смертных случаев Летальность
I период П период 1 период П период , I период 11 период
Легкая.................................. Тяжелая и токсическая . . Прочие................................. 563 182 255 611 134 255 40 4 29 4 0 22 1,5 0 22 1,5
Всего . . 1000 1000 44 33 4.4 3,3
Как видно из табл. 1, число заболеваний и летальность отдельных форм дизентерии за сравниваемые промежутки времени оставались без изменения. Однако в результате проведения противодизентерийных мероприятий в данном случае уменьшился коэфициент тяжести дизентерии (отношения тяжелых и токсических форм болезни ко всем случаям заболевания). В первом периоде этот коэфициент составлял 18,2%, во втором — только 13,4%. Снижение коэфициента тяжести привело к уменьшению количества умерших, а следовательно, к снижению смерт-ностй на 25%, к уменьшению количества осложнений при заболеваниях, укорочению времени нетрудоспособности в связи с болезнью и др. Последние два показателя не приведены в таблице, но они вытекают из са-
Таблица 2
Заболевания дифтерией в одной местности за два смежных периода времени
Форма дифтерии
Число заболеваний
I период II период 1 период]!! период I период] II период
Число смертных случаев
Летальность
Дифтерия носа . . • ...
Дифтерия зева локализова ная.................................
Дифтерия зева токсическа
Дифтерия гортани . . .
Прочие................................
261
216
1 596 1408 2 2
я 330 404 27 33
363 355 3 3
450 317 6 4
3000 2 700 38 42
0
0,13 8,2 0,83 1.3
0
0,14 8,2 0,84 1.3
Всего. .
1,27
1,56
мого существа изменения соотношения клинических форм болезни. Следовательно, если бы в данном случае на основе учета только суммарного количества заболеваний был бы сделан вывод об отсутствии изменений в отношении заболеваемости дизентерией, этот вывод был бы ошибочным и дезориентировал бы практических работников здравоохранения.
Второй пример (табл. 2).
В данном примере заболеваемость дифтерией уменьшилась на 10%, однако изменилось в худшую сторону соотношение клинических форм болезни. Коэфициент тяжести (отношение токсических форм болезни ко всем случаям заболевания) возрос с 11 до 15%. В соответствии с этим, хотя летальность отдельных клинических форм почти не изменилась, общее количество смертных случаев выросло на 10%, а общая летальность возросла с 1,27 до 1,56.
Очевидно, что с увеличением коэфициента тяжести заболевания в данном случае должно было увеличиться также количество осложнений, средняя длительность заболевания и др. Следовательно, если бы был сделан вывод, что снижение заболеваемости дифтерией означало в данном случае улучшение уровня здоровья населения, этот вывод был бы оши- ' бочным и демобилизовал бы работников здравоохранения, не фиксируя их внимания на необходимости усиления борьбы с дифтерией.
Во всех таких случаях опасность ошибочного заключения вытекает из недоучета соотношения клинических форм. Поступая таким образом, статистика общей заболеваемости нарушает ленинский принцип примата качественного анализа в статистическом исследовании и пользуется теми обезличенными средними, против злоупотребления которыми неоднократно предупреждал в своих работах В. И. Ленин.
При изучении общей заболеваемости населения необходимо применять имеющиеся клинические номенклатуры отдельных болезней. Для тех болезней, для которых такие номенклатуры еще не разработаны, необходимо совместно с клиницистами соответствующей специальности срочно разработать их и ввести в практику.
В настоящее время анализ материалов по общей заболеваемости, как правило, производится на основании только абсолютных чисел зарегистрированных больных или на основе так называемых экстенсивных показателей заболеваемости (процентных чисел больных данной болезнью в общей сумме больных). Общеизвестна, однако, недопустимость и теоретическая ошибочность таких методов анализа.
Без учета данных о численности и возрастно-половом составе населения нельзя производить никаких сравнений чисел больных.
Еще более ошибочно делать на основе анализа экстенсивных показателей заключение о динамике заболеваемости и сдвигах в народном здоровье. Сумма этих показателей всегда равна 100%. Следовательно, уменьшение пропорциональной доли больных одной какой-либо болезнью приводит к увеличению пропорциональных долей других заболеваний и, наоборот, без подлинных изменений заболеваемости.
Анализировать динамику заболеваемости так же, как и сравнивать ее размеры в различных местностях, следует только на основе применения так называемых интенсивных возрастно-половых показателей (отношений чисел больных к 1 000 или к 10 000 населения данного пола и возраста).
В статистике общей заболеваемости, однако, далеко не всегда возможно пользоваться интенсивными показателями, так как органы здравоохранения не всегда располагают сведениями о численности и возрастно-половом составе населения. При переходе к системе гнездовых выборочных наблюдений создаются возможности для получения необходимых сведений о населении в «гнездах» обследования, а следовательно, и для использования интенсивных показателей при анализе заболеваемости.
Выводы
1. Применяемая в настоящее время методика изучения общей заболеваемости не соответствует достигнутому уровню развития советской медицины и не в состоянии обеспечить органы здравоохранения необходимыми сведениями о здоровье населения.
2. Необходимо отказаться от не оправдавшего себя на практике и трудоемкого сплошного учета заболеваемости, оставив его только для острозаразных и некоторых других болезней, и перейти к правильно организованным систематически проводимым выборочным (гнездовым) наблюдениям.
3. Одновременно следует отказаться от неоправданного стремления сводить собранные материалы об общей заболеваемости через отчетность лечебных учреждений и перейти к централизованной (в пределах области) статистической обработке их силами научно-методических бюро санитарной статистики областных больниц. В отчетах больниц нужно оставить сведения только о тех болезнях, знание которых действительно необходимо для оперативной работы главных врачей.
4. Анализ сдвигов, происходящих в народном здоровье, и эффективности оздоровительных мероприятий следует проводить при гнездовых (выборочных) исследованиях на основе интенсивных показателей заболеваемости.
5. При группировке заболеваний нельзя ограничиваться нозологическими формами, а необходимо в дополнение к существующей номенклатуре болезней пользоваться подразделением их на клинические формы, стадии развития, локализации и др.
Поступала 26/УШ 1964 г.
