CC BY
89
список л1тератури
1. Ардатская М.Д., Дубинин А.В., Минушкин О.Н. Дисбактериоз кишечника: современные аспекты изучения проблемы, принципы диагностики и лечения // Терапевтический архив. - 2001. - № 2. - С. 6772.
2. Дисбактериоз кишечника: вопросы биологической терапии / А.И. Парфёнов, И.Н. Ручкина, Г.А. Осипов, Ю.К. Калоев // Трудный пациент. - 2007. №5
-http ://www.t-pacient.ru/archive/tp5-2007/tp5-2007_ 308. html
3. Мжробюлопчна дiагностика дисбактерiозiв: Методичш рекомендацп / В.А.Знаменський, Н.Г.Дег-тяр, С.Н. Кузьмiнський та ш. - К., 1986. - 27 с.
4. Определитель бактерий Берджи. В 2-х т. / Пер с анг. Под ред. Дж. Хоулта, Н. Крига, П. Снита и др. -М.: Мир, 1997.
♦
УДК 615-33:616-085
И.М. Белай, И.В. Русанов, А.И. Белай, Е.С. Пругло
Запорожский государственный медицинский университет
к клиническои фармакологии антибиотиков: принципы рациональной фармакотерапии
Ключевые слова:
антибактериальная терапия,
фармакокинетика
Key words: antibacterial therapy,
pharmacokinetics
Резюме. В статтi узагальнено сучаснi тдходи до рацiональноi анти-бiотикотерапii з позицш фармакодинамжи та фармакоктетики препа-ратiв. Розглянутi питання формування вторинно'1' антибiотикоре-зистентностi, а також небажаних побiчних ефектiв при застосуваннi антимiкробних засобiв.
Summary. In the article modern approaches to a rational antibiotic therapy in the context of drug pharmacodynamic and pharmacokinetics are generalized. Questions offormation of a secondary antibiotic-resistance as well as unfavorable side effects while using antimicrobial agents are considered.
Более 50% заболеваний имеют инфекционную природу. На долю противоинфекционных препаратов приходится 20% от всех лекарств, применяемых в настоящее время в медицине. Наиболее важное место среди этих препаратов занимают антибиотики.
Основные правила применения антибиотиков были сформулированы еще Паулем Эрлихом и Александером Флемингом.
Первый принцип: антибиотики — это этиотропные препараты специфического действия, которые надо назначать в соответствии с чувствительностью к ним возбудителей заболеваний.
Антибиотики влияют на бактерии, спирохеты, микоплазмы, хламидии, риккетсии и грибы, но не оказывают действия на вирусы и прионы.
При инфекционном заболевании необходимо произвести идентификацию инфекционного агента. Однако ответ врач получит не ранее чем через 4-5 дней. Нередко высеять и идентифицировать микроорганизм вообще не удается. Поэтому назначение антибиотика приходится
09/ Том XIV/1
делать по предполагаемой флоре, основываясь на следующих сведениях:
1. Данные микроскопии мазка, окрашенного по Грамму.
2. Клиническая картина. Известно, что микроорганизмы имеют определенную троп-ность к тканям, обусловленную их адгезивной способностью. Отсюда и разная локализация очага инфекции.
3. Возраст больного. Многие инфекционные болезни вызываются условно патогенной флорой, т. е. возбудителями, которые вегетируют в организме здоровых лиц. Характер этой флоры меняется с возрастом, что во многом объясняется иммунологическими факторами.
4. Эпидемическая обстановка. Врач должен выяснить эпидобстановку в яслях, детском саду, школе, на работе и т. д. Существуют специальные понятия «домашняя» или «уличная» инфекции, «госпитальная» инфекция и ее разновидности: «хирургическая», «нозокомиальная» и т. п.
5. Предшествующее лечение, которое меняет
187
НАУКОВ1ПРАЦ1НАУКОВО-ПРАКТИЧНО1КОНФЕРЕНЦП
микрофлору, что также нужно учитывать при выборе терапии.
Решив вопрос о предполагаемом возбудителе (или возбудителях), врач обращается к кругу антибиотиков, к которым данный микроорганизм имеет первичную (конститутивную) высокую чувствительность.
Это означает, что минимальные подавляющие концентрации (МПК) должны находиться в пределах от 0,0Х до 0,00X мкг/мл и ниже. МПК — это та концентрация антибиотика, которая in vitro подавляет рост выделенного штамма возбудителя.
Количественно оценить чувствительность выделенного микроба к антибактериальным средствам можно с помощью метода серийных разведений. Метод диффузии в агар показывает лишь качественный результат. В среднем для большинства антибиотиков, если зона задержки роста на питательной среде, выявленная методом дисков, более 25 мм, у микроба высокая чувствительность к антибиотику; если 15—25 мм — умеренная чувствительность; менее 15 мм — низкая. Все антибиотики по механизму действия и противомикробному эффекту делят на 3 группы:
I Группа — антибиотики, нарушающие синтез микробной стенки во время митоза: пеницил-лины, цефалоспорины, карбапенемы (тиенам, меропенем и др.), монобактамы (азтреонам), рис-томицин, фосфомицин, гликопептидные препараты (ванкомицин, тейкопланин).
II Группа - антибиотики, нарушающие функцию цитоплазматической мембраны: полимик-сины, полиеновые препараты (нистатин, лево-рин, амфотерицин В и др.), аминогликозидные ( канамицин, гентамицин, нетилмцин и др.) и гликопептидные средства.
III группа — антибиотики, нарушающие синтез белков и нуклеиновых кислот, левомицетин, тетрациклины, линкозамиды (линкомицин, клин-дамицин,), макролиды (эритромицин, рокситро-мицин, азитромицин и др.), рифампицины, фу-зидин, гризеофульвин, аминогликозидные и гли-копептидные средства. По фармакологическому эффекту — это бактериостатические антибиотики.
Комбинирование антибиотиков помогает решать следующие задачи:
- расширять спектр действия, что имеет особое значение, если возбудитель не идентифицирован;
- усиливать эффект, что особенно важно для борьбы с резистентной флорой (синегнойные палочки, энтерококки, стафилококки), а также
при тяжелой клинической картине (сепсис, эндокардит, менингит, остеомиелит) и у ослабленных больных с подавленным иммунитетом.
Второй принцип применения антибиотиков - препарат нужно назначать в такой дозе (разовой и суточной) и так вводить, чтобы обеспечить его среднюю терапевтическую концентрацию в тканях и жидкостях микроорганизма на протяжении всего курса терапии.
Обеспечить среднюю терапевтическую концентрацию антибиотика в организме больного можно только при знании его фармакокинетики. Выбор оптимального пути введения препарата зависит от его биоусвояемости.
1. Антибиотики с биоусвояемостью более 60%: левомицетин, тетрациклины (миноциклин и доксициклин), энтеральные формы цефало-споринов, аминопенициллины (амоксициллин, талампиллин, бакампициллин, пивампициллин), рифамицины, фузидин и другие.
Высокая биоусвояемость обеспечивает близость доз энтерального и парентерального введения антибиотика; минимальную опасность появления нежелательных эффектов со стороны кишечника (диспепсические расстройства, дисбактериоз); положительный экономический эффект.
2. Антибиотики с биоусвояемостью более 30%: феноксиметилпенициллин, изоксазолпени-циллины, амидинопенициллины (пивамдиноцил-лин, бакамдиноциллин, ацидоциллин), аминопе-нициллины (ампициллин), карбоксипеницил-лины (карфециллин, кариндациллин), макролиды, тетрациклины (тетрациклин, окситрациклин, метациклин), линкозамиды и другие.
Эти препараты не создают высоких концентраций в тканях и жидкостях макроорганизма, поэтому их лучше использовать при очень высокой чувствительности к ним инфекционного агентеа при нетяжелой форме заболевания; при локализации очагов инфекции не в труднодоступных местах, плохо защищенных гистоге-матическими барьерами.
3. Антибиотики с биоусвояемостью меньше 30%: аминогликозидные и гликопептидные препараты, полимиксины, полиены (нистатин, лево-рин), уреидопенициллины, карбапенемы, моно-бактамы инъекционные формы цефалоспоринов и многие другие. При приеме этих препаратов внутрь можно рассчитывать только на их местный эффект. Для получения резорбтивного эффекта большинство из них применяют только парентерально.
Окончательный выбор пути введения лекарства осуществляется с учетом тяжести забо-
левания и локализации инфекционного процесса.
Режим дозирования антибиотиков во многом зависит от скорости их элиминации, которая складывается из процессов биотрансформации и экскреции.
Наконец надо помнить, что для обеспечения средней терапевтической концентрации антибиотиков важно учитывать их взаимодействие с препаратами из других групп.
При оценке эффективности антибиотикотепии используют следующие критерии:
1. Динамика симптомов заболевания.
2. Динамика лабораторно-инструментальных показателей активности воспалительного процесса.
3. Динамика бактериологических и иммунологических показателей.
Необходимо обратить внимание на одну из важнейших проблем современной антибактериальной терапии — вторичную (индуцированную, приобретенную) резистентность
микрорганизмов.
Возникновение вторичной резистентности может быть результатом:
- ошибочного выбора антибиотика;
- неправильного дозирования препарата, без учета особенностей фармакокинетики, взаимодействия антибиотиков между собой и с другими группами лекарственных средств;
- несоблюдения курса назначения антибиотиков.
Третий принцип применения антибиотиков - выбор антибиотика, его дозы и способа введения должен исключить или существенно уменьшить повреждающее действие препарата на макроорганизм.
При использовании антибиотиков могут появиться нежелательные эффекты, встречающиеся и при введении препаратов из других лекарственных групп.
1. Нефизиологические отклонения от нормы.
2. Аллергические реакции.
3. Прямое токсическое действие антибиотиков:
- поражение желудочно-кишечного тракта;
- нейротоксичностъ;
- нефротоксичность;
- гепатотоксичность;
- гематотоксичность;
- поражение костной ткани;
4. Биологические реакции.
5. Нежелательные эффекты комплексной природы (аллергической, токсической и биологической).
Таким образом, принципы рациональной ан-тибиотикотерапии и знание клинической фармакологии помогут практическим врачам эффективно и безопасно использовать антибиотики.
список литератури
1. Замотаев И. П. Клиническая фармакология антибиотиков и тактика их применения. - М., 1978. -26с.
2. Михайлов И.Б. Клиническая фармакология. -СПб.: Фолинт, 1998. - 496с.
3. Навашин С.М., Фомина И.П. Справочник
по антибиотикам. - М.: Медицина, 1970. - 305 с.
4. Фармацевтическая опека: практическое руководство для провизоров и семейных врачей / И.А. Зупанец, В.П. Черных, В.Ф.Мокаленко и др. - Х.: Золотые страницы, 2002. - 264с.
♦
09/ Том XIV/1
189
