CC BY
12
Клш1чна пед1атр1я
УДК 616.248-053.5/7.004.58:681
БЕШ A.B., БОАНАРЧУКВ.О. Кафедра педатрп Аьв'вського нацюнального медичного у^верситетуiменiАанила Галицького
ВИВЧЕННЯ ЕФЕКТИВНОСЛ ЗАСТОСУВАННЯ ПОКРОКОВОГО АЛГОРИТМУ AiKAPCbKOI ТАКТИКИ У ДПЕЙ З НЕКОНТРОЛЬОВАНОЮ БPOНXiAЛbНOЮ АСТМОЮ
Резюме. Усmаmmiнаведенорезультатизастосування покрокового алгоритму дiагностичноiталжувальног програми в дтей и неконтрольованою бронхiальною астмою та проаналЬзовано динамжу показнишв контролю хвороби. Показано, що найшвидше досягаеться ефект вгд лжування щодо шчних симnтомiв, а вiдповiдь на лжування з боку денних симптомiв астми розвиваеться найповльнше. Доведено, що при оцтщ контролю астми лише за окремими показниками кнуе вiрогiднiсть переоцшити рiвень контролю хвороби в пацiентiв.
Ключовi слова: алгоритм, бронхiальна астма, лжування, дти.
Актуальнють теми
Бронхiaльнa астма (БА) сьогодш е одним i3 най-бшьш поширених захворювань. Протягом останшх рошв науковш всього свггу працюють над виршен-ням проблеми досягнення та утримання контролю БА. Автори багатьох видань роблять акцент саме на тому, що в наш час е достатньо засобiв, як дозво-ляють хворим i3 БА контролювати nepe6ir свого за-хворювання i жити повноцшним життям. На жаль, чимало пацiентiв не розумiють, що БА не можна, а необхщно контролюти, щоб хвороба не впливала на яшсть життя [14]. Щороку переглядаються i вдоско-налюються критерп 11 дiагностики й лiкування, однак багато питань залишаються до кiнця не виршеними. Згiдно з даними рiзних авторiв, неконтрольований перебiг БА рееструеться у 70—95 % хворих [10]. По-казники контролю БА полшшилися протягом останшх рошв. Так, за результатами дослщження NHWS (The National Health and Wellness Survey), до 2006 року контролю БА було досягнуто у 45 % хворих, що е вищим порiвняно з 1999 роком; зпдно з даними дослщження AIRE (The Asthma Insights and Realities in Europe), контроль БА був лише у 5 % пащенпв. Бшьше того, в дослшженш NHWS зареестровано, що найкращий рiвень контролю е у Великобританп та 1с-панп (45 %), а найпрший — у Нiмеччинi (72 %) [14].
1снукш науковi та практичш данi стверджують, що фактором ризику неконтрольованого переб^у БА е низька яшсть 11 монiторування i терапи [10, 15]. Незважаючи на те що сьогодш шхто не сумшваеться в потребi застосування шгаляцшних глюкокорти-костеро'шв (1ГКС) у разi тяжкого перебiгу хвороби, значна частина пащешлв такого лiкування не отри-
муе. I це в той час, коли 1ГКС вважаються золотим стандартом лшування БА [2, 15].
Активно обговорюються нинi й рiзнi пiдходи до терапп цими препаратами (об'ем, дозування, трива-лiсть) [3, 9, 11, 12]. Ряд дослщнишв вважають, що розпочинати терапiю слщ з призначення високих доз 1ГКС, а пiсля досягнення ефекту поступово '1х знижувати [16, 20]. Але юнують працi, в яких доведено потребу призначати м^мально ефективш дози цих препаратiв [5, 16]. Така складна i неоднозначна ситуащя породжуе розгубленiсть i невизна-ченiсть у практичнiй медицинi. Протягом останшх рошв з'являеться все бшьше публшацш, присвяче-них дитячiй БА, в яких шеться про те, що розпочинати терашю 1ГКС треба з призначення середнiх доз препарапв [5, 17]. Якщо таке дозування не дозволяе досягти ефекту, рекомендуеться або шдвищити дозу 1ГКС, або додати до 1ГКС iншi лiки (Р2-агошсти тривало'1 дГ1, антилейкотрiеновi препарати, теофь лiни) [1, 3, 6, 13, 18]. Результати проведених у наш час дослшжень доводять, що кращим виршенням у педiатрil е призначення середнiх доз 1ГКС, але 1х слiд поеднувати з Р2-агошстами тривало'1 ди (сере-вент, формотерол) [8, 9, 11, 19]. Сьогодш на фарма-цевтичному ринку Украши е препарати, що мютять в одному iнгаляторi 1ГКС (флшсотид, будесонiд) i пролонгований Р2-агошст (серевент, формотерол). 1снують дослiдження, в яких описано, що лише в поодиноких випадках, у разi доведення вщсутнос-т чутливостi до кортикостерошв, '1х застосування е недоцiльним [24, 25]. Деяш автори рекомендують замiсну терашю з уведенням iмуноглобулiнiв, анти-тш до 1§Е [10].
За результатами дослщження AIRE, у 55 % пащ-енпв спостерiгалися денш, у 37 % — шчш симптоми БА, у 47 % — симптоми, викликаш фiзичним наванта-женням, у 30 % — госпiталiзащl чи звернення за невщ-кладною допомогою, однак при цьому 43 % пащенлв розцiнювали свою хворобу як добре контрольовану, 34 % — як «повшстю контрольовану, 17 % — як част-ково контрольовану i лише 5 % — як погано контрольовану чи повшстю неконтрольовану; 60 % хворих використовували для лшування БА лише швидкоджта бронхолггики i лише 23 % — 1ГКС [15].
У дослщження INSPIRE (2005) показано, що, не-зважаючи на те що вшм пацieнтам призначались 1ГКС поеднано з пролонгованими ß2-агонiстами чи без таких, 74 % пащенлв використовували принаймш одну шгалящю ß2-агонiстiв короткоí Äii як невщкладну тера-пiю щоденно; 51 % пащенлв за останнiй рiк потребу-вали госпiталiзацií. У той час при частково контрольо-ванiй БА 87 % пащенлв розцiнювали свш контроль як вiдносно добрий, 55 % пащенлв iз неконтрольованою БА ощнили рiвень контролю як вщносно добрий, 88 % константували, що вони можуть самостшно контр-олювати погiршення БА; 70 % пащенлв самостiйно корегували пiдтримуючу терапiю [15].
Можливють досягнення та утримання контролю БА була доведена в багатьох мультицентрових дослщжен-нях, виконаних у рiзних краíнах, однак критерií ощнки контролю хвороби, що пiддавались аналiзу, були рiзни-ми. В окремих публшащях пiдкреслюeться, що не мож-на обмежуватися оцiнкою окремого симптому астми, що сприяе шдвищенню ощнки реального контролю [4]. Саме тому GINA (2006) впроваджуе ще одне нове понят-тя — тест контролю астми (АСТ), що дозволяе швидко i лише на пiдставi даних анамнезу ощнити рiвень контролю хвороби. Цей тест був запропонований R.A. Nathan i ствавт. й опублшований ще у 2004 рощ, бшьше того, вiн дае можливють ощнити контроль БА самим пащен-том у будь-який час [ 21, 23].
Суттево впливають на досягнення контролю БА освлш програми для пащенлв та 'íх оточення. Велике значення мае наявнють у пащента письмового плану довготривало'í терапi'í i ведення загострення, вмшня контролювати перебiг хвороби i лшування шляхом ведення щоденника самоспостереження з реестра-цieю симптомiв, даних шкфлуометрп та отриманих лiкiв [19]. Навчання пащенлв сприяе формуванню партнерських взаемовщносин мiж усiма учасниками лiкувального процесу.
Однак не можна i сьогодш бути до кiнця задово-леними показниками контролю БА. Викладена вище ситуащя диктуе необхiднiсть подальшого пошуку способiв досягнення контролю БА, що й зумовило потребу в проведенш нашого дослiдження.
Мета дослiдження — шдвищити показники контрольованостi БА у длей шляхом вдосконалення дiагностичного алгоритму i лiкувально'í тактики.
Матер1али i методи досл1дження
Для досягнення мети та виршення завдань досль дження обстежено 252 длей вiком вщ 6 до 18 рокiв
з персистуючою БА тяжкого i середньотяжкого пе-ребпу (згiдно iз загальновизнаною класифiкацieю — III, IV стушнь тяжкостi захворювання [7]), яким як базисну терашю призначали 1ГКС. Усi пацieнти спостерпалися на базi Львiвського мiського дитячо-го алергологiчного центру (Львiвська мюька дитяча клiнiчна лiкарня).
Захворювання вважали контрольованим за наяв-ностi таких показнишв: мiнiмальнi деннi симптоми БА (максимум двiчi на тиждень); вщсутшсть нiчних пробуджень, зумовлених астмою; мМмальне засто-сування ß2-агонiстiв коротко! ди (в iдеалi — вiдсутня потреба 1х призначати); вiдсутнiсть загострень i екс-трених викликiв швидко1 допомоги; немае обмежень фiзичноl активностi [22]. Для ощнки контролю БА застостосовували АСТ, що е зрозумшим i простим для виконання пащентами, а його показники зручш для штерпретацп [21, 23]. Результати тестування шд-тверджували даними cпiрометричних дослiджень.
Виокремлення дгтей для формування груп до-слiдження проводилося на пiдставi застосування спещально опрацьованого покрокового алгоритму лшарсько1 тактики. Данi тестування, об'ективного та додаткового дослщжень заносилися до спещально розроблено1 карти. Комплекс iмунологiчних обсте-жень включав: визначення в сироватщ кровi рiвня загального IgE; рiвня антитiл IgG, IgA до Chlamydia pneumoniae; антитш IgG, IgM до Mycoplasma pneumoniae; антитш IgG до Toxocara canis. Для ста-тистичного опрацювання результапв застосований пакет комп'ютерних програм Statistica 6,0 (StatSoft, США) та Microsoft Exel 2000.
Результати досл^жень та ix обговорення
Перший етап дослiдження включав опитування пащенпв iз застосуванням АСТ БА. Наступний етап передбачав перевiрку результатiв тестування шляхом проведення комп'ютерно1 спiрометрil.
За результатами, отриманими в процем застосування АСТ, лише у 28 з 252 хворих (11,11 %) БА була повшстю контрольованою (КБА), у 43 пащен-пв (17,06 %) — зареестровано И частковий контроль (ЧКБА), а в решти пащенпв (181 — 71,83 %) переб^ хвороби був неконтрольований (НКБА).
На пiдставi попередньо опрацьованих критерпв включення вшбрано 140 дгтей, яких було розподше-но на двi групи дослщження. До першо1 (основно1) групи ввiйшло 70 дiтей iз неконтрольованим пере-бiгом хвороби, до групи порiвняння — 70 пащенпв, серед яких у 42 (60 %) БА була частково контрольованою, у 28 пащенпв (40 %) — повшстю контрольо-ваною.
У 70 дгтей iз НКБА застосовано покроковий алгоритм лшувально^агностично1 тактики, що включав: корекщю базисно1 терапН (призначення адекватного дозування 1ГКС та пролонгованих ß2-агонiстiв); заходи, направленi на полшшення спiв-працi мiж учасниками лшувального процесу (освiтня iндивiдуальна робота з пащентом i його родиною шд
Рисунок 1. Динамка кл1н1чних симптом'в БА: 1 — до л '1кування; 2 — через 6 тижн1в тсля л/кування; 3 — через 12 тижнiв тсля л'1кування; I — шчш симпто-ми; II — денн1 симптоми; III — використання ß2-агонслв; IV — обмеження ф'зично)' активност
час кожного вГзиту до лшаря, вивчення спешально! лиератури); виявлення й лшування супутньо! патологи (у разi дiагностики алерпчного ришту — ан-типстамшш препарати в комбшаци з протизапаль-ними засобами мюцево! ди; за умови виявлення гастроезофагеально! рефлюксно! хвороби — корек-цiя харчування плюс мотилiум) та пошук додатко-вих тригерних факторiв (алергени, вiруснi iнфекцi'i, еколопчш фактори, курiння, лiки тощо). Потреби в проведенш повторно! диференцiально'i дiагностики не було. I! ефективнiсть оцшювали на пiдставi обсте-ження й динамiчного спостереження на кожному iз запланованих етапiв (до включення в дослщження, через 6 i 12 тижшв пiсля лiкування), шляхом дина-мГчно! оцiнки кл^чно! симптоматики, показнишв функци зовнiшнього дихання (ОФВ1) та результапв застосування АСТ. Для оцшки клiнiчних симптомiв використовувалася 5-бальна шкала, запропонована в АСТ, яка дозволяе оцшити контроль БА на шд-ставi оцiнки впливу БА на можливють виконувати дитиною звичнi обов'язки (у школi чи вдома), час-тоти задишки та пробуджень вночi або пiд ранок (швидше, шж зазвичай) унаслiдок проявiв БА (свис-тяче дихання, кашель, задишка, стискання в дшянщ грудно! клiтки), виникнення потреби в застосуванш ß2-агонiстiв швидко! дГ!, оцiнки дитиною контролю свое! БА протягом останшх 4 тижшв. У разi загаль-но! суми оцшок у 25 балiв рееструвалася КБА, 20—24 бали — ЧКБА, нижче 20 балiв — НКБА.
Динамша кожного окремого ключного симптому в 70 дггей основно! групи подана на рис. 1. Пози-
вже на першому тижш лiкування, була бiльш вира-женою наприкшщ 1,5-мiсячноi терапи i збериалася та полiпшувалася протягом усього перюду спостереження. Вiрогiдне зниження загальноi кiлькостi денних симптомiв (нападiв ядухи, утрудненого ви-диху, свистячого дихання, кашлю, стискання в дь лянщ грудноi клiтки) мало мiсце вже на 6-му тижш терапи: середня бальна оцшка зросла з 3,00 ± 0,07 до 3,40 ± 0,19 (р < 0,001). Бшьш помiтнi змiни вiдбулися в шчнш симптоматицi, зокрема, нiчнi напади ядухи до лшування становили 3,60 ± 0,21 бала, а шсля закiнчення 3-мiсячного курсу терапii — 4,70 ± 0,13 бала, тобто можна вважати, що не спостериались (р < 0,001). Зменшення проявiв нiчних симптомiв переважно спостерiгалося протягом 1,5-мiсячноi терапii (середня бальна оцшка зросла на 27,78 %) i незначно полшшився стан хворих через 12 тижшв шсля лшування (середня бальна оцшка зросла лише на 2,17 %).
Застосування базисноi терапи впродовж шести тижшв ютотно знизило потребу у використанш Ь2-агошспв швидко'! ди при спiвставленнi з початковим рiвнем, що позначилося на шдвищенш бальноi оцш-ки: (3,20 ± 0,14 i 4,00 ± 0,21 вiдповiдно (р < 0,001)), та продовжувало знижуватися до кшця 12-го тижня (бальна оцшка — 4,20 ± 0,19 бала). Проведена те-рашя позитивно впливала на полшшення фiзичноi активностi пацieнта: 3,00 ± 0,27 бала — обмеження фiзичноi активностi до терапii, 3,5 ± 0,2 бала — на закшчення 6-го тижня терапii та 3,90 ± 0,24 бала — через 12 тижшв шсля лшування (р < 0,001).
Загалом денш клМчш прояви БА пiд впливом 12-тижневого курсу терапii полiпшилися на 20,00 %, шчш симптоми хвороби — на 30,56 %, скоротилася потреба у використанш бронхолиишв на 28,13 %, по-лшшилась фiзична активнiсть на 30,00 %. Загальний «астма-рахунок» досягнення контролю найсуттeвiше полшшився через 6 тижшв терапи — на 24,14 %, од-нак продовжував зростати i до кшця 12-го тижня терапи зрю ще на 7,22 %.
Ми проаналiзували динамшу окремих симптомiв порiвняно iз загальним контролем (табл. 1). Уже через 1,5 мюяця терапи можна було помиити, що серед дггей, якi досягли контролю за окремими показника-ми, переважали п, в яких не було шчних прокидань, спровокованих БА. Вже на першому еташ спостереження ми побачили, що вщсоток дгтей, в яких було досягнуто полшшення за окремими показниками, зокрема шчними симптомами (44 — 62,86 %) i потребою у використання Р2-агошспв (25 — 35,71 %),
тивна динамша клгнгчних проявгв, що вщзначалася
Таблиця 1. Кльксть пац1ент1в, у яких вдалося досягти контролю БА за кожним iз показнию'в
Перюди Вiдсутнiсть шчних ^MnTOMiB (n = 70) Вщсутшсть денних ^MnTOMiB (n = 70) Вщсутшсть потреби у використанш ß2-агошслв (n = 70) Фiзична актившсть не об-межена (n = 70) Загальний контроль (n = 70)
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Вихiднi показники 18 25,71 1 1,43 6 8,57 0 0 0 0
6-й тиждень 44 62,86 13 18,57 25 35,71 7 10 16 22,86
12-й тиждень 53 75,71 16 22,86 28 40,00 24 34,29 32 45,71
Бали
----------- ,_________________________________А
^ „ - ' 'А _________-X
- - 1 A III —х- IV
1
Рисунок 2. Динамка показник1в контролю БА на фон терапи: 1 — до л1кування; 2 — через 6 тижн1в тсля ткування; 3 — через 12 тижнiв тсля л'1кування; I — шчш симптоми; II — денн1 симптоми;
III — використання Ь2-агон'1ст'1в; IV — обмеження ф1зично/ активност
був бшьшим, шж пащенпв, у яких критерп оцшюва-ли комплексно (16 — 22,86 %). Через 3 мюящ спосте-реження подiбнi вщмшносл простежувалися лише стосовно шчно! симптоматики, без шчних присту-niB — 53 (75,71 %), при досягнеш загального контролю — у 32 (45,71 %) пащенпв.
Установлено, що час вщповщ на терашю за кож-ним iз критерпв оцiнки був рiзним. Найшвидше отримано позитивний ефект щодо шчних пробу-джень, спровокованих БА. Найповшьшше зменшу-валася частота денних симптомiв астми.
При продовженнi терапи чисельшсть пацiентiв, у яких вдавалося контролювати симптоми астми, по-ступово збшьшувалася, паралельно спостерiгалося зменшення кiлькостi випадшв застосування препа-ратiв для кушрування приступiв.
На рис. 2 наведено час появи вщповщ на лшуван-ня за кожним iз критерпв.
Наведенi данi пiдтверджують, що контроль шчних симптомiв досягаеться швидше, нiж денних. Паралельно з полшшенням денно! i нiчноi симптоматики спостернаеться зменшення використання Р2-агошспв. Хоча до початку дослщження в пащен-тiв була найнижча середня бальна оцшка обмеження
фiзично! активностi, на першому етапi ми отримали с^мке полiпшення показникiв, якi продовжували зростати на другому еташ дослiдження.
Отже, вже через 6 тижшв дослщження ми змо-гли досягти у 10,00 % пащенпв повного та у 12,86 % часткового контролю. До закшчення 12-го тижня терапи кшькють пацiентiв, у яких було досягнуто повного контролю, ще незначно збшьшилася i ста-новила 11,43 %, а також суттево шдвищився вщсоток дiтей, у яких було досягнуто часткового контролю, — 34,29 %.
Застосування покроково! лшарсько! тактики дозволило полшшити контрольованiсть за кожним iз показникiв, однак темпи i тенденци приросту були рiзними i вiдповiдали ступеню досягнення кшцевого загального контролю.
Вiдмiнна тенденцiя прослiдковувалася щодо шчно! симптоматики. Зокрема, бальна оцшка до початку дослщження була приблизно однаковою в обох групах (3,70 ± 0,33 бала — у груш дггей, в якш досягнуто контроль хвороби, i 3,50 ± 0,28 бала — у групi дией, в якiй не було досягнуто контролю хвороби (р > 0,05). До кшця 6-го тижня цей показник в обох групах значно зрю i становив 4,80 ± 0,15 (29,73 %) та 4,40 ± 0,21 (25,71 %) бала вщповщно (р < 0,05). До кшця 12-го тижня спостереження шч-ш симптоми продовжували зменшуватися (на 2,08 i 2,27 % вщповщно). Пiсля закiнчення 3-мiсячного спостереження у груш дгтей, в якш досягнуто контроль хвороби, шчна симптоматика була вщсут-ня (4,90 ± 0,09 бала) i практично не спостериалася в групi дiтей, як не досягли контролю (4,50 ± 0,21 бала) (р < 0,05). Динамша iнших клiнiчних проявiв у дией залежно вiд ступеня досягнення кшцевого контролю суттево в^^знялася. Так, середня бальна оцшка денних симптомiв у дией, якi досягли контролю через 6 тижшв, зросла на 25,81 % (3,10 ± 0,13 бала до дослщження i 3,90 ± 0,34 бала через 6 тижшв, р < 0,001), до кшця 12-го тижня — ще на 7,69 % i становила 4,20 ± 0,32 бала (р < 0,001). У груш дь тей, як не досягли контролю, полшшення денно!
Рисунок 3. Динам1ка показниюв контролю БА: А — у груш дтей, в яких було досягнуто контроль на фонi терапп; Б — у груп дтей, в яких не було досягнуто контролю на фон терапи: 1 — до л'1кування; 2 — через 6 тижнiв тсля ткування; 3 — через 12 тижнiв тсля ткування; I — шчш симптоми; II — деннi симптоми; III — використання Ь2-агон'1ст'1в; IV — обмеження фiзичноi' активност
симптоматики було несуттевим (на 3,45 % — через 6 тижшв лшування та утримувалося на цьому ж рiвнi до 12-го тижнiв), i на кiнець 12-го тижня середня бальна оцiнка становила 3,00 ± 0,12. Через 6 тижнiв шсля лiкування використання Р2-агошспв зменши-лося в обох групах, що шдтверджуеться зростанням середньоi бальноi оцiнки в груш дгтей, якi досягли контролю, — на 29,41 %, та в груш дгтей, яш не досягли контролю, — на 20,00 %. Однак через 12 тижшв шсля лшування полшшення цього показника суттево в^^знялося (лише 6,82 i 2,78 % вщповщно) i бальна оцiнка на кiнець дослiдження (12-й тиж-день) становила 4,70 ± 0,17 i 3,70 ± 0,24 вщповщ-но. Показники фiзичноi активностi полiпшувалися протягом усього катамнестичного спостереження в групi дией, якi досягли контролю хвороби: на пер-шому етапi збiльшилися на 10,81 %, на другому ета-ш — ще на 17,07 %, досягнувши 4,80 ± 0,16 бала, тобто майже не спостериалось обмеження фiзичноi активностi. У груш дией, якi не досягли контролю, полшшення цього показника було штенсившшим на першому еташ (на 24,00 %). Дещо полшшилася середня бальна оцшка до кiнця 12-го тижня спосте-реження (ще на 3,23 %), однак на кшець 3-го мюяця вона становила 3,20 ± 0,24 бала.
На рис. 3 вшображено час появи вiдповiдi на лшу-вання за кожним показником контролю БА в групах дгтей вщповщно до ступеня досягнення контролю БА в кшцевому результатi.
На рис. 3 показано, що контроль шчних симп-томiв порiвняно з денними був досягнутий швидше в обох групах. Паралельно з полшшенням шчно! симптоматики спостершося зменшення використання Р2-агошспв. Динамiка денних симптомiв у групах вiдрiзнялася. На рис. 3Б прошюстровано, що денна симптоматика у груш дией, в яких не було досягнуто контролю, майже не полшшилася на вщмшу вщ групи порiвняння, в якiй полшшення денних симптомiв вiдбувалося паралельно з ди-намiкою нiчноi симптоматики та застосуванням Р2-агошспв, однак на нижчому рiвнi (рис. 3А). На графшах динамiки обмеження фiзичноi активност зображено, що на першому еташ цей показник од-наково полшшувався в дiтей обох груп, однак на другому еташ суттеве полшшення спостериалося лише в груш дией, в яких було досягнуто контроль БА. Таким чином, у груш дией, в яких не було досягнено контролю хвороби шд впливом терапп, вшзначалося менш штенсивне шдвищення серед-ньо! бальноi оцшки бiльшостi показникiв клМч-но! симптоматики. Порiвнюючи середню бальну оцiнку загального контролю БА на кожному еташ катамнестичного спостереження в дгтей залежно вш досягнення контролю, ми виявили, що в груш дией, у яких було досягнуто контроль, на початку дослщження середня бальна оцшка контролю була вищою на 2,5 бала, шж у груш порiвняння. Бшьше того, серед цих пащешлв значна штенсившсть збшь-шення цього показника простежувалася вже в першому перiодi дослшження i становила на 6-му тижш
20,50 ± 1,17 бала, що на 22,44 % бшьше, шж у груш порГвняння.
За даними аналiзу показнишв бронхiально! про-хГдностГ в дГтей основно! групи, ОФВ1 з6Гльшився через 1,5 мюяця лiкування з 59,6 ± 2,83 % до 65,80 ± ± 2,73 % (p > 0,05), а через 12 тижшв лГкування досягнув 70,70 ± 2,75 % (p > 0,05).
У результат застосування першого етапу дГагнос-тично! та лшувально! програми у 38 (54,29 %) паш-ентiв ми не досягли контролю БА, i саме щ пацiенти разом Гз 30 дГтьми з контрольованим перебiгом хвороби були обстежеш на наявнГсть атипово! флори i токсокар. Результати Гмунолопчного тестування дозволили виявити атипову флору i/або токсокари у 30 дГтей Гз неконтрольованим перебГгом хвороби; ш дГти отримали лГкування Гз застосуванням модифГко-ваного терапевтичного комплексу: у разГ позитивних гострих тестГв до Chlamydia pneumoniae i Mycoplasma pneumoniae у комплекс базисно! терапп включали антибютики з групи макролщв (кларитромГцин, спГрамГцин) курсом 14 дшв та через 4 тижнГ повто-рювали антибактерГальну терапГю препаратом тГе! ж групи курсом 7 дшв; у разГ виявлення токсокарозу призначали 10-денний курс терапГ! препаратом вор-мГл (альбендазол). ОцГнка ефективностГ запропоно-ваного модифГкованого терапевтичного комплексу проводилася до початку лГкування, на 6-му i 12-му тижш Для оцшювання динамГки i ступеня контролю захворювання використовувалася 5-бальна шкала, описана вище. Позитивна динамГка клГнГчних про-явГв вГдзначалася вже на 1-му мюящ лГкування, була виразнГшою наприкГнцГ 1,5-мГсячно! терапГ! i збе-рГгалася та полшшувалася протягом усього перГоду спостереження.
Час вшповщд на терапГю за кожним з критерпв оцГнки був рГзним. Найшвидше виявлявся терапев-тичний ефект щодо нГчних пробуджень, спрово-кованих БА. СлГд вГдзначити, що протягом усього перГоду спостереження вш був приблизно однако-вим. Найповшьшше зменшувалася частота денних симптомГв астми. 1нша ситуацГя простежувалася з потребою використання Ь2-агошспв швидко! дГ!, зо-крема, Гстотно знизилася потреба через 6 тижшв та незначно продовжувала знижуватися до кшця 12-го тижня.
Висновки
Застосування запропоновано! дГагностично! та лшувально! програми дозволило значно пГдвищи-ти показники контрольованостГ БА i забезпечити !! контроль у 58 (82,86 %) пашешпв, що суттево вище, шж вихГднГ (28,17 %) та загальностатистичш показ-ники.
ПроведенГ дослГдження дають пГдставу ствер-джувати, що час вшповшд на терапГю за кожним Гз критерпв оцшки (шчш симптоми, деннГ симптоми, використання Ь2-агошспв, обмеження фГзично! ак-тивностГ, загальний контроль БА) був рГзним. Найшвидше досягаеться контрольовашсть щодо шчних симптомГв.
Список л1тератури
1. Артюх А. Раннее вмешательство с целью предупреждения развития обострения бронхиальной астмы: суть исследования STAY. Реферативный обзор статьи Paul M. O'Byrne // КлШчна iмунологiя. Алергологiя. Iнсектологiя. — 2008. — № 2. — С. 77-80.
2. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (Global Initiative for Astma, пересмотр 2002 г.): Пер. с англ. — М.: Атмосфера, 2002. — 160 с.
3. Константинович-Чичирельо Т. В. Клинико-функциональ-ный контроль среднетяжелого и тяжелого течения персисти-рующей бронхиальной астмы на фоне применения беклазона и саламола// Украгнський медичний часопис. — 2000. — № 5. — С. 37-40.
4. Bateman E.D. et al. Контроль астмы по комплексной оценке показателей. Анализ исследования GOAL // Новости медицины и фармации. — 2007. — № 18. — С. 6-8.
5. Курашова О.М. Клiнiко-лабораторний аналiз ефектив-ностi i безпечностi тгаляцшних глюкокортикостероiдiв у ба-зиснш тератг бронхiальноi астми у дтей рiзного вшу: Авто-реф. дис... канд. мед. наук. — К., 2001. — 20 с.
6. Карпушкина А.И. и др. Многоцентровое открытое рандомизированное клинико-экономическое исследование различных режимов фармакотерапии при лечении среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы у детей // Аллергология. — 2004. — № 3. — С. 3-11.
7. НаказМОЗУкрагни№ 767вiд27.12.2005р. «Прозатвер-дження Протоколiв дiагностики та лтування алергологiчних хвороб у дтей».
8. Огородова Л.М. и др. Новые подходы к ведению пациентов с тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмой (ре-зультати открытого многоцентрового рандомизированного исследования BRILLIANT). Ч. I// Аллергология. — 2002. — № 1. — С. 3-12.
9. Петров В.И. и др. Оптимизация терапии тяжелой бронхиальной астмы у детей с позиции анализа «затраты/эффективность» // Аллергология. — 2003. — № 1. — С. 32-35.
10. Петровский Ф.И. Тяжелая и терапевтически резистентная астма у детей // Аллергология. — 2004. — № 2. — С. 48-55.
11. Шнчук Н.М. Порiвняльна ощнка клШчно1 ефектив-ностi застосування комбiнованоi та монотератг iнгаля-цшними глюкокортикостерогдами у дтей з бронхiальною астмою // Современная педиатрия. — 2005. — № 2. — С. 185-189.
12. Пономарева Ю.В. Оптимизация применения лекарственных средств для лечения тяжелой бронхиальной астмы у детей: Автореф. дис... канд. мед. наук. — Волгоград, 2003. — 20 с.
13. Кожем'якаА.1. та т. Порiвняльна оцтка ефективностi лжування бронхiальноi астми у дiтей // ПАТ. — 2000. — № 2. — С. 25-26.
14. Савустьяненко А.В. Ты можешь контролировать свою астму!// Укр. nульмонологiчний журнал. — 2008. — № 2. — С. 30-32.
15. Солдатченко С.С., Донич С.Т., Игнатонис И.П. Приверженность к лечению больных бронхиальной астмой: современное состояние вопроса // Укр. пульмонологiчний журнал. — 2008. — № 2. — С. 35-38.
16. Петров В.И. и др.Ступенчатая схема лечения бронхиальной астмы у детей: step by step или step down?// Пульмонология. — 2000. — № 2. — С. 62-70.
17. Огородова Л.М. и др.Тяжелая бронхиальная астма у детей: результаты многоцентрового национального исследования НАБАТ//Аллергология. — 2004. — № 2. — С. 3-9.
18. Чучалин А.Т. и др. Фармакоэпидемиология детской астмы: результаты многоцентрового российского ретроспективного исследования // Пульмонология. — 2001. — Прил. — 34 с.
19. Фещенко Ю.И., Яшина Л.А. Достижение контроля — современная стратегия ведения бронхиальной астмы// Астма та алергiя. — 2007. — № 1—2. — С. 5-8.
20. Яшина Л. О., Торовенко Н.Т., Тогунська 1.В. Ефективтсть iнгаляцiйних кортикостероiдiв у високих дозах у лжувант загострень бронхiальноi астми // Укр. пульмонологiчний журнал. — 2001. — № 3. — С. 21-25.
21. Nathan R.A. et al. Development of the asthma control test: a survey for assessing asthma control // J. Allergy Clin. Immunol. — 2004. — № 113. — Р. 59-65.
22. Global strategy for asthma management and prevention (updated 2005): Global Initiative for Asthma (GINA). URL: http://www.ginasthma.org; 2005.
23. Kupczyk M., Kuna P. Test kontroli asthmy — Asthma Control Test (ACTTM) — na tle zalecen GINA 2006// Terapia. — 2007. — № 4. — S. 17-19.
24. Difficult/therapy-resistant asthma. ERS Task Force on // Eur. Respir. J. — 1999. — № 13. — Р. 1198.
25. McKenzie S.A. Difficult asthma in children //Eur. Respir. Rev. — 2000. — № 69. — Р. 18.
Отримано 05.01.10 □
Беш A.B., БоднарчукВ.О.
Кафедра педиатрии Аьвовского национального медицинского университета имени Данила Галицкого
ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПОШАГОВОГО АЛГОРИТМА ВРАЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У ДЕТЕЙ
С НЕКОНТРОЛИРОВАННОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Резюме. В статье представлены результаты применения пошагового алгоритма диагностической и врачебной программы у детей с неконтролированной бронхиальной астмой и проанализирована динамика показателей контроля заболевания. Показано, что наиболее быстро достигается эффект от лечения в отношении ночных симптомов, а ответ на лечение со стороны дневных симптомов астмы развивается медленнее. Доказано, что при оценке контроля астмы только по отдельным показателям существует возможность переоценить уровень контроля болезни у пациентов.
Ключевые слова: алгоритм, бронхиальная астма, лечение, дети.
Besh L.V., Bodnarchuk V.O.
Chair of Pediatrics of Lviv National Medical University named after Danylo Galytsky, UKraine
STUDY OF EFFICACY OF STEP-BY-STEP ALGORITHM
OF THERAPY TACTICS IN CHILDREN WITH UNCONTROLLED BRONCHIAL ASTHMA
Summary. The paper presents the results of step-by-step diagnostic and therapy program in children with uncontrolled bronchial asthma and the analysis of disease control indices dynamics. The night asthma symptoms were shown to be improved faster than the day ones. It has been proved that while estimating the asthma control according to the single parameter only there a probability of overstate the disease control level.
Key words: algorithm, bronchial asthma, treatment, children.
