Научная статья на тему 'Изучение артериальной гипертензии в модели болезни при шизофрении'

Изучение артериальной гипертензии в модели болезни при шизофрении Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
251
24
Читать
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ / ШИЗОФРЕНИЯ / ПСИХОЗ / ПАТОЛОГИЯ ПОЧЕК / АТЕРОСКЛЕРОЗ / ARTERIAL HYPERTENSION / SCHIZOPHRENIA / PSYCHOSIS / KIDNEY PATHOLOGY / ATHEROSCLEROSIS

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Третьяков А. Ю.

Изучены особенности течения артериальной гипертонии при шизофрении с использованием клинических и патологоанатомических данных. Показано, что в группах пациентов, больных шизофренией, гипертония диагностируется гораздо реже, чем в общетерапевтической группе, и для начальной артериальной гипертонии характерно умеренное развитие, независимо от режима психотропной терапии. При психозах преобладает вторая и третья степень артериальной гипертонии, которая ассоциируется с патологией почек или атеросклерозом. Тяжелое течение шизофрении и значительный дефект личности связаны с небольшой интенсивностью начальных форм соматической патологии.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Третьяков А. Ю.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Предварительный просмотр
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Arterial hypertension in schizophrenia

Arterial hypertension (АН) features in schizophrenia were studied by clinical and pathoanatomical methods. In schizophrenic patients, AH was diagnosed later than in internal disease patients; early stages of AH were characterized by moderate progression, regardless of psychotropic therapy regimen. In psychoses, Stage II-III AH was prevalent, being associated with kidney disease and atherosclerosis. Severe schizophrenia and personality defects were linked to moderate severity of initial somatic pathology.

Текст научной работы на тему «Изучение артериальной гипертензии в модели болезни при шизофрении»

ИЗУЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В МОДЕЛИ БОЛЕЗНИ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ

Третьяков А.Ю.

Белгородский государственный университет

Резюме

Изучены особенности течения артериальной гипертонии при шизофрении с использованием клинических и па-тологоанатомических данных. Показано, что в группах пациентов , больных шизофренией, гипертония диагностируется гораздо реже, чем в общетерапевтической группе, и для начальной артериальной гипертонии характерно умеренное развитие, независимо от режима психотропной терапии. При психозах преобладает вторая и третья степень артериальной гипертонии, которая ассоциируется с патологией почек или атеросклерозом. Тяжелое течение шизофрении и значительный дефект личности связаны с небольшой интенсивностью начальных форм соматической патологии.

Ключевые слова: артериальная гипертония, шизофрения, психоз, патология почек, атеросклероз.

Одним из способов решения теоретических и прикладных задач, связанных с проблемой артериальной гипертензии (АГ), является популяционное моделирование. Изучение заболевания в контексте с его антропогенной природой есть, в первую очередь, оценка центральных механизмов регуляции и участия высшей нервной деятельности в формировании гипертензии. Лучше разобраться в связи нозологии с категорией психического статуса человека позволяет анализ специфики болезни при шизофрении. Психозу свойственны искажение мотиваци-онной иерархии и дефект личности, что делает его удобной моделью в познании тех терапевтических заболеваний, где психосоматические механизмы реализуются более всего [2]. Цель настоящей работы состоит в изучении особенностей распространения и течения АГ у больных шизофренией, выяснении степени влияния на соматическую болезнь активной тактики психотропной терапии, а также в определении сопряженности заболевания с тяжестью психиатрической патологии.

Материалы и методы

Группа больных шизофренией, страдающих АГ, состояла из 102 человек (37 мужчин и 65 женщин) в возрасте от 32 до 73 лет (средний возраст — 55,7+10,3 лет), из них 43 испытуемых находились на амбулаторном и 59 — на стационарном лечении (5 пациентов в психиатрическом интернате, остальные — в психиатрической больнице). Контрольная группа (99 психически здоровых лиц с АГ) сформирована методом случайного подбора из среды больных поликлиники и соматического стационара (исключая кардиологи-чес кий, нефрологический и эндокринологический). В программу обследования входило ультразвуковое исследование сердца (в М-модальном и двухмерном режиме в стандартных позициях с использованием рекомендаций Американского эхокардиографичес-

кого общества [10]) с определением общепринятых морфометрических показателей: толщины задней стенки левого желудочка (ЛЖ) в систолу и диастолу (ТЗСЛЖс, ТЗСЛЖд), толщины межжелудочковой перегородки в систолу и диастолу (ТМЖПс, ТМЖПд), конечного систолического и диастоличес-кого размера ЛЖ (КСР, КДР). Вычисляли массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) по формуле R.Devereux et al. (значения менее 216 г считались нормальными) и индекс массы миокарда (ИММ) ЛЖ по формуле:

ИММЛЖ = ММЛЖ (г/м2), ППТ

где ППТ — площадь поверхности тела, рассчитанная по методу Dubois, с использованием калькулятора поверхности тела. Из параметров, характеризующих диастолическую функцию ЛЖ, регистрировали максимальную скорость потока Е раннего диас-толического наполнения ЛЖ (Ve), максимальную скорость потока А предсердного диастолического наполнения ЛЖ (Va), отношение скоростей пиков Е и А (Ve/Va) и DTе — время замедления потока Е. Всем больным осуществлялось ультразвуковое исследование аорты и магистральных артерий.

Дополнительно проведен анализ патологоанато-мических данных у лиц, страдавших АГ, умерших в психиатрическом (31человек) и соматическом (40 человек) стационаре.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программ STATISTICA 5,0 и Биостатистика для Windows (по книге S.Glantz).

Результаты

При анализе частоты встречаемости АГ в когорте больных шизофренией (595 человек) и в соматической группе (335 обследованных) показано, что у первых болезнь распространена значительно меньше (р<0,001) и составляет 17,1% (102 человека).

Сравнительный анализ внутри психиатрической когорты позволил установить, что среди пациентов психиатрического интерната, где находятся лица со значительным дефектом личности и финальными стадиями болезни, АГ встречается еще реже (р=0,004).

Ассоциированными патологическими состояниями АГ при шизофрении являлись ишемичес-кий инсульт (один человек), транзиторные церебральные ишемии (4 пациента), три случая ретинопатии III степени и один — сахарного диабета II типа. У 2-х испытуемых (2,0%) АГ сопутствовало ожирение (индекс массы тела — 31,5 и 32,4) андро-идного типа. Курящих в психиатрической выборке было 48 человек (47,1%). Повышение уровня общего холестерина плазмы и ЭКГ-признаки гипертрофии ЛЖ диагностированы у 6 (5,9%) и 36 (35,3%) пациентов с психозом.

Важным условием правильности суждений о присутствии АГ у больных шизофренией является, во-первых, адекватная оценка гипотензивного эффекта терапии психотропными средствами, в первую очередь, нейролептиками (особенно группы фенотиази-нов) при их целенаправленном противорецидивном использовании. И, во-вторых, исключение известных влияний на значения АД вегетативного компонента позитивных психопатологических синдромов (депрессивного, галлюцинаторно-бредового и т.д.) в их кульминационную фазу, как и кратковременного повышения давления, связанного с процедурой госпитализации в психиатрическую больницу (для многих пациентов являющейся психотравмирующей ситуацией).

При поступлении в стационар во время развернутой психотической реакции у многих больных (приблизительно у 40%) регистрировалось повышение АД. Поэтому, заключение об АГ выносилось только, если гипертензия сохранялась и после выхода из острой фазы психоза или удерживалась дольше 7 дней нахождения в больнице (количество таких случаев уменьшилось, примерно, в 2,5 раза).

Дополнительно свидетельствовали о соматической патологии ультразвуковые и электрокардиографические признаки гипертрофии ЛЖ, а также объективные анамнестические данные, получаемые на основе анализа имеющихся медицинских документов (когда такая возможность представлялась).

В целом, гипертензия, связанная с кратковременной вегетативной реакцией, лишь на время вносит затруднение в диагностику истинного заболевания. Существенно сложнее бывает выявить АГ, когда ложноотрицательный результат и нормальные цифры АД обусловлены комплексной противорецидив-ной нейролептической терапией. Для того, чтобы определить степень участия данного фактора у пси-

хических больных, а, значит, правильно интерпретировать все последующие результаты, было выбрано два тактических приема.

Первый состоял, с одной стороны, в анализе встречаемости АГ, средних значений АД у той части больных шизофренией (32 человека), где в лечении за последние 4-8 недель использовались психофармакологические препараты (в том числе, нейролептики), для которых в терапевтической дозе нетипично вазоактивное действие. К ним относятся трифлу-операзин (трифтазин), тиопроперазин (мажептил), тиоридазин (сонапакс), френолон, антидепрессанты (амитриптилин), транквилизаторы [1]. Однако, факт не абсолютной безучастности перечисленных средств в отношении АД [7] определил далее проведение анализа преимущественно среди лиц, где 4 недели психотропные лекарства полностью не применялись (106 человек). Большинство данных клинических случаев — это пациенты со значительным дефектом личности и длительным, многолетним, анамнезом шизофрении.

Общее число всех больных составило 138, из которых только 22 — с АГ; среди остальных (457 человек с активной тактикой лечения психоза) гипертоническая болезнь диагностирована у 80, что свидетельствует о примерно равном распределении соматического процесса (р=0,803). Цифры САД и ДАД в выборках с редуцированным и полным режимом использования психотропных средств соответственно составили — 158,2+10,7 и 90,9±6,8 мм рт.ст.; 154,6+14,9 и 86,8+9,2 мм рт.ст. Следовательно, АД у больных, обходящихся без психотропных средств или вазоактивных нейролептиков, было лишь немного выше (р>0,05).

Второй подход заключался в проведении сравнительного изучения распространенности соматической патологии у стационарных и амбулаторных больных. Последних отличают меньшие дозы и не всегда регулярный прием психотропных средств. В нашей работе из всей психиатрической когорты 216 человек были пациентами диспансера, 379 — стационара, а диагностика АГ в каждой из выборок составила, соответственно, 45 и 57 случаев (р=0,127). Значения САД и ДАД у амбулаторных (157,9+11,4 мм рт.ст. и 89,6+8,2 мм рт.ст.) и стационарных (155,1 + 15,6 мм рт.ст. и 87,8+9,5 мм рт.ст.) больных с АГ также совпадали.

Оба предложенных подхода дают право говорить об отсутствии существенного препятствия, которое создавала бы психофармакологическая терапия на факт диагностики АГ при шизофрении. Другое дело — правильная оценка степени выраженности гипер-тензии у конкретного больного. Для этого каждый пациент, по решению психиатра, в один из благоприятных периодов течения психоза на короткий срок

Таблица 1

Степень тяжести и риск АГ в выборках больных шизофренией и соматической группе

Степень и риск АГ Психиатрические больные (n = 102) Соматическая группа(n = 99) р2

Амбулаторное лечение шизофрении (n = 38) Стационарное лечение шизофрении (n = 64) р1

1-я степень, п 24 43 0,9l9 32 0,00B

2-я степень, п 11 18 0,BB0 53 0,02б

3-я степень, п 3 3 0,B4l 14 0,125

Риск 1, п 4 2 0,315 - 0,049

Риск 2, п 17 18 0,32B 10 0,002

Риск 3, п 20 34 0,BB3 81 0,06B

Риск 4, п - 7 0,112 8 0,9l0

Примечание: р1 - достоверность различий внутри выборок; р2 - достоверность различий между выборками.

полностью освобождался от приема психотропных средств. Регистрируемые к 3-5 дню такого перерыва цифры АД принимались за основные. Структура АГ в 2-х выборках представлена в табл. 1.

Отдельно изучены случаи 1-й степени АГ (при параноидной форме шизофрении) и проведено сравнение структурно-функциональных показателей ЛЖ у лиц с указанными вариантами лечения психоза. Первую группу составили пациенты, не получавшие в последние 4 недели психотропные средства, а также использующие нейролептики лишенные гипотензивных свойств, 2-ю — больные с обычной практикой терапии вазоактивными нейролептиками.

Как известно, с возрастом релаксационная способность миокарда снижается, что отражается на фазово-временной структуре трансмитрального ди-астолического потока [5, 9]. В этой связи для исследования были отобраны пациенты только старше 55

лет. Сравнение проводилось с сопоставимой по возрасту и полу выборкой терапевтического стационара (3-я группа).

Представленные данные свидетельствуют, что между группами больных шизофренией, помимо отсутствия различий АД, не прослеживалось достоверных сдвигов основных морфометрических показателей ЛЖ (табл. 2). Также не отличались значения Ve, Va, Ve/Va. Что касается соматической группы, то здесь нарушения гемодинамических параметров существенно превосходили те цифры, которые отмечены в когорте больных эндогенным психозом. Значимость увеличения ДАД и структурных характеристик ЛЖ в данной выборке распространялась на оба типа лечения шизофрении. Показатели ММЛЖ, ТМЖПд, ТЗСЛЖд и КДР в терапевтической и психиатрической когортах в среднем различались, соответственно, на 11,3%, 6,9%, 6,8% и 2,5%. В то же время, подобная разница не прослежена для показателя

Таблица 2

Степень АГ (1-я) , структурно-функциональные характеристики ЛЖ у больных шизофренией с разными формами

психотропной коррекции и в соматической группе

Показатели Группа больных шизофренией с АГ Соматическая группа (n = 18)

1-я группа(n = il) 2-я группа (n = 26) p

САД, мм рт.ст. 143,6±5,0 141,6±3,7* 0,3B0 147,2±4,6

ДАД, мм рт.ст. 81,4±3,6* 82,0±4,1* 0,099 86,1±5,0

ТМЖПД, см 1,06±0,09* 1,08±0,09* 0,395 1,17±0,15

ТЗСЛЖД,см 1,02±0,04* 1,0З±0,05* 0,241 1,10±0,06

ТМЖПС,см 1,2±0,10 1,2З±0,09 0,340 1,21±0,1

ТЗСЛЖС,см 1,1±0,09 1,11±0,10 0,41l 1,17±0,10

КДР, см 5,06±0,08* 5,08±0,09* 0,3б3 5,15±0,10

КСР, см 3,9?±0,10 4,0±0,10 0,534 39,8±0,10

ММЛЖ, г 230,9±2l,3* 2З8,8±27,5* 0,4l4 267,4±41,1

ИММ, г|м2 128,9±11,9 136,2±12,4 0,330 135,8±19,1

Ve, см|с 68,8±2,4* 69,0±2,8* 0,B41 64,3±3,2

Va, см|с 65,8±3,1* 65,2±3,2* 0,90l 68,8±1,7

Ve/Va 1,05±0,07* 1,0б±0,09* 0,B91 0,94±0,07

DTe, мс 207,1±9,9 202,0±4,4* 0,045 209,4±8,7

Примечание: * - статистически значимые (р < 0,05) различия при множественном сравнении с соматической группой по критерию Стьюдента с поправкой Бонферрони.

Таблица 3

Два варианта течения АГ 2-й степени у больных шизофренией в сопоставлении с соответствующей группой соматического стационара

Показатели Группа больных шизофренией с АГ Группа больных АГ терапевтического стационара, (п = 53)

1-я подгруппа, п = 18 2-я подгруппа, п = 11 р

САД, мм рт.ст. 170,9±5,1 163,6±5,0 <0,001 163,4±4,8

ДАД, мм рт.ст. 100,3±5,5 82,7±4,7* <0,001 91,4±4,0

ТМЖДП, см 1,13±0,08 1,06±0,08* 0,02 1,15±0,14

ТЗСЛЖД,см 1,12±0,07 1,03±0,1 0,009 1,05±0,13

ТМЖПС,см 1,25±0,10 1,21±0,10 0,408 1,20±0,11

ТЗСЛЖС,см 1,12±0,10 1,13±0,10 0,331 1,12±0,11

КДР, см 5,2±0,10 5,06±0,13* 0,04 5,2±0,13

КСР, см 4,00±0,11 3,99±0,10 0,589 3,97±0,10

ММЛЖ, г 271,8±34,4 226,8±37,4* 0,003 255,3±39,6

ИММ, г/м2 148,1±19,1 129,8±19,2 0,019 137,3±19,4

Ve, см/с 55,8±2,5 66,2±3,2* 0,001 56,3±2,5

Va, см/с 82,2±2,2 62,6±2,3* <0,001 81,8±1,6

Ve/Va 0,68±0,05 1,06±0,09* <0,001 0,69±0,04

DTe, мс 231,1±7,6 211,8±8,7* <0,001 229,3±8,8

Примечание: * - статистически значимые (р<0,05) различия при множественном сравнении с соматической группой по критерию Стьюдента с поправкой Бонферрони.

ИММ, величину которого определяют не только значения ММЛЖ, но и площадь поверхности тела, слагающаяся из критериев роста и веса испытуемого (они находятся в обратной зависимости от ИММ). В нашем изучении у психических больных часто фиксировался дефицит веса, следовательно, при достоверно меньших значениях ММЛЖ, фактор гипотрофии, по всей видимости, был решающим в приближении уровня показателя ИММ к параметрам соматической группы. Эти же условия, вероятно, имели непосредственное отношение к такому сочетанию значений КДР, ТМЖП и ТЗСЛЖ, что главные типы гипертрофии ЛЖ не совсем соответствовали обще-популяционным данным при таких значениях АД [8].

Так, среди вариантов вновь сформированной геометрии ЛЖ, преобладали концентрическая форма (у 17 человек) и концентрическое ремоделирование ЛЖ (в 8 случаях). Важно добавить, что медикаментозную коррекцию АГ практиковали 11 человек 3-й группы, 6 из них лечились регулярно. При этом среди больных шизофренией не было ни одного пациента, где бы осуществлялась целенаправленная гипотензивная терапия.

В дальнейшем дифференцирование оставшейся психиатрической когорты по типам лечения психотропными препаратами не проводилось. Картина АГ 2-й степени у больных шизофренией менялась. Среди них имело место внутригрупповое распределение (р<0,05). В 1-й, большей подгруппе (18 человек), обозначенной как «систоло-диастолический» тип болезни, САД превышало 170 мм рт.ст. вкупе с увеличением значений ДАД выше 100 мм рт.ст.; во 2-й

группе (11 человек), названной «умеренно-систолическим» вариантом, САД и ДАД в среднем соответствовали 163,6 мм рт.ст. и 82,7 мм рт.ст (табл. 3). Как следствие такой разности, в первом случае ТМЖПд, ТЗСЛЖд, КДР достоверно превышали аналогичные показатели в подгруппе с более легким течением болезни, соответственно, на 6,2%, 8,0% и 2,7%, а ММЛЖ и ИММ - на 16,6% и 12,4% (р<0,05). При сопоставлении с группой психически здоровых испытуемых с той же степенью АГ, отмечено, что АД, морфометрические показатели и диастолическая способность ЛЖ не отличались от значений когорты с «систоло-диастолическим» типом гипертензии при шизофрении (1-я подгруппа). Однако, во 2-й подгруппе больных с психозом показатели ТМЖПд, КДР, ММЛЖ менялись меньше, как и релаксационная способность ЛЖ, существенно отличаясь от указанных характеристик терапевтического контингента (разница средних для Уе, Уа и DTe составила 9,9 см/с, 19,2см/с и 17,5 мс, р<0,05).

Главными формами гипертрофии ЛЖ здесь были эксцентрический вариант (9 случаев) и концентрическое ремоделирование (2 случая), тогда как в 1-й подгруппе соотношение эксцентрического, концентрического типов и концентрического ремодели-рования приближалось к показателям у соматических больных. Перечисленные формы гипертрофии встречались, соответственно, у 9, 6 и 3 человек.

Течение АГ 3-й степени, значения структурно-функциональных характеристик (и варианты ремо-делирования ЛЖ) между психиатрической и терапевтической выборками не имели существенных различий.

Обсуждение

Первое, что характерно для соматической патологии у больных шизофренией — преобладание, в сравнении с терапевтической группой, лиц с 1-й (р=0,008) и 2-й степенью гипертензии (р<0,03), 1-й — 2-й категорией риска (р<0,05). Причем, объяснить данную особенность, апеллируя только к факту использования нейролептиков при психозе, не удается: средние значения АД у больных с АГ, получающих и не получающих вазоактивные нейролептики, примерно одинаковы. Также существенно не различаются цифры САД и ДАД при АГ в группах, где больные принимают психотропные средства постоянно или эпизодически (р>0,05).

Совпадение величин АД в ситуации различных режимов психотропной терапии согласуется с результатами исследований других авторов [1, 7]. Дело в том, что в фармакологическом эффекте перечисленных средств, в первую очередь нейролептиков, необходимо различать два вида ответных реакций: кратковременные и долгосрочные. Первые связаны с практикой однократного или непродолжительного использования препаратов. К ним, в частности, относится неодинаковое по силе для каждого из нейролептиков адренолитическое действие, определяющее снижение давления и тахикардию. Однако в дальнейшем, при продолжении лечения, АД возвращается к первоначальному уровню, даже если суточная доза некоторых из них остается максимально высокой. Среди причин такого явления называются отсроченные эффекты психотропных средств, связанные, например у аминазина, с уменьшением почечного кровотока и последующей задержкой натрия и воды в организме [7].

При сопоставлении показателей терапевтической выборки можно констатировать, что психозу свойственно (в нашем случае параноидной форме) доброкачественное течение 1-й степени АГ с меньшей выраженностью САД и ДАД, незначительной структурно-функциональной трансформацией ЛЖ на фоне естественной (нелекарственной) эволюции АГ, когда целенаправленная гипотензивная коррекция исключалась. Однако, в случае 2-й степени АГ, подобное правило распространялось лишь на меньшую часть больных шизофренией, а у большинства проявления соматического заболевания были подобны тем, что фиксировались среди психически здоровых гипертоников.

Для ответа на вопрос, с чем могут быть связаны данные различия, проведен анализ, с одной стороны, сроков дебюта каждой из нозологий, с другой — особенностей течения психоза в случае конкретного варианта тяжести АГ. Обращал на себя внимание тот факт, что 1-ю подгруппу («систоло-диастоли-ческая» форма 2-й степени гипертензии) составля-

ли психические больные старше 50 лет (средний возраст — 58,4+5,7 лет) с началом АГ преимущественно на фоне уже имеющейся шизофрении, в то время как течение психического заболевания не имело какой-либо закономерности.

Во 2-й подгруппе («умеренно-систолический» тип гипертензии), у 9 из 11 пациентов, у которых удалось провести объективную ретроспективную оценку на основе медицинской документации, примерно такое же повышение АД регистрировалось и до появления психоза. Общей характеристикой шизофрении здесь было сравнительно доброкачественное ее течение. Свидетельствовали о том продолжительные эпизоды ремиссии с возможностью ограничиваться амбулаторными видами лечения, отсутствие грубых дефектов личности, незначительно лимитированная социальная жизнь пациента. В качестве дополнения сюда же можно отнести и критерий относительно короткого анамнеза шизофрении. Так, только у одного человека длительность психоза превышала 3-х летний срок.

Из данных амбулаторных карт 46 пациентов с 1-й степенью АГ (всего таких испытуемых было 67) выяснено, что болезнь здесь присутствовала еще до начала шизофрении. При этом заболевание у 31 (67,4%) из них имело все черты более интенсивного течения с наличием 2-й (26 человек) и 3-й (5 больных) степени повышения АД, неустойчивости гипертонии и частыми эпизодами кризовых атак (11 человек), необходимости регулярного гипотензивного лечения (18 случаев), ЭКГ-признаками гипертрофии ЛЖ. Еще у 4-х больных документированы цереброваскулярные осложнения АГ. Таким образом, с развитием психоза присутствующая до этого агрессивная эволюция АГ трансформировалась в благоприятный вариант, о чем дополнительно свидетельствует отсутствие систематической практики гипотензивной терапии.

Все по иному в отношении шизофрении. У перечисленных больных с 1-й степенью АГ (в том числе, у большинства из тех, у которых не удалось получить объективных сведений о соматических заболеваниях, имевшихся у них до психической патологии) психоз имел не только давнюю историю (анамнез у 43 пациентов превышал 12 лет, у остальных 24 — 9 лет), но протекал с частыми обострениями и формировал значительный дефект личности. Для 37 человек дефект личности достигал уровня регресса, что определяло социальную дезадаптацию больных и необходимость (для 5 пациентов) последующего, после психиатрического стационара, пребывания в психиатрическом интернате.

Говоря об АГ, следует отметить важную особенность у испытуемых с отсроченным от начала шизофрении дебютом болезни, заключающуюся в час-

том присутствии симптомов поражения аорты и магистральных артерий. Систолический шум над аортой, уплотнение или кальциноз ее стенки, визуализация атеросклеротической бляшки в устьях и зонах артериальных бифуркаций обнаружены у 15 человек 1-й подгруппы со 2-й степенью и у 4 — с 3-й степенью АГ. Ранее было сказано, что возраст больных превышал 50 лет, тем не менее, высказаться категорично только за атеросклеротическую природу роста АД и формирования патологии сразу нельзя. Как известно, данные изменения могут быть не только причиной, но и следствием самой гипертензии [4].

В индивидуальном порядке (особенно при невозможности точно установить время появления АГ и сосудистых изменений) окончательно разобраться в том, а значит, верно интерпретировать причину болезни, трудно. Однако, используя когортный анализ при допущении равных условий тяжести, длительности болезни и возраста логично предположить, что в той из групп, где именно атеросклероз является фактором гипертензии, там соответствующих случаев изменений артерий должно быть больше. И, наоборот, необязательность сосудистых поражений в ситуации первичной АГ будет сочетаться с меньшим числом таких больных в популяции.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Подобное сравнение с сопоставимой по указанным критериям терапевтической группой позволило показать существенно меньшее распространение атеросклеротических изменений аорты и ее ветвей среди психически здоровых пациентов (р=0,012). Но статистическая достоверность еще не есть безусловность правила, тем более, что здесь существует несколько противоречий. Во-первых, сравнительно молодой возраст данной категории больных, когда только 6 из 24 испытуемых были старше 65 лет. Во-вторых, не совсем типичная для сенильной формы АГ конкордантная динамика систолического и ди-астолического АД (табл. 3). И, наконец, отсутствовала статистически значимая разница диагностики атеросклеротических изменений в магистральных сосудах по результатам патологоанатомических исследований между психиатрической и терапевтической группой.

На следующем этапе работы выполнена ретроспективная оценка результатов патологоанатомичес-кой экспертизы в выборке больных, где при жизни диагностировалась 2-я или 3-я степень АГ. Оказалось, что у 25 человек, страдавших шизофренией (всего их было 31), обнаружены те морфологические изменения, которые могут быть тесно связаны с симптоматическими формами гипертензии (соответствующих находок в группе умерших в терапевтическом стационаре, исключая данные кардиологического, нефрологического и эндокринологического отделений, только 7 (р=0,002). Так, в 5 случаях

выявлено поражение почек в результате вторичного амилоидоза, развившегося на фоне туберкулеза легких, в 3-х — опухоль почечной паренхимы (две аде-нокарциномы и ангиосаркома). Два заключения свидетельствовали о нефролитиазе в сочетании с пиелонефритом, столько же — о диффузном (мемб-ранозном и мезангиально-пролиферативном) гло-мерулонефрите и одно — об атеросклеротическом стенозе правой почечной артерии. Самой частой патологией при шизофрении, по данным экспертизы, являлся двухсторонний пиелонефрит, зарегистрированный в 12 случаях (исключая тех, что сочетались с нефролитиазом).

Нетрудно заметить характерную связь, какую имеют с АГ 2-3 степени при психозе нераспознанные ранее, первичные или вторичные заболевания почек. Поэтому диагностический поиск данных нозологических форм был продолжен и в клинической группе гипертоников с шизофренией. Оказалось, что у 2-х человек со 2-й степенью АГ (один из подгруппы с «умеренно-систолической» гипер-тензией) при ультразвуковом исследовании выявлена мочекаменная болезнь, трое в течение длительного времени страдали туберкулезом легких, один — сахарным диабетом II типа, у одного больного с 3-й степенью гипертензии диагностирован поликистоз почек. Еще у 6 пациентов (4 — со 2-й и 2 — с 3-й степенью АГ) выявлена гипоизостенурия, в 2-х случаях сочетающаяся с увеличением креати-нина в крови выше 140 мкмоль/л. Таким образом, более трети испытуемых со 2-й (преимущественно «систоло-диастолической» формой) или 3-й степенью АГ имели те или иные признаки, свойственные пиелонефриту или метаболической нефропа-тии. Для сравнения: среди контингента терапевтических больных подобные состояния встречались лишь у 9 человек (р<0,05): 7 — с нефролитиазом, в том числе, при подагре, 2 — с врожденной аномалией строения почек.

В ближайшие 6-11 месяцев острый инфаркт миокарда и язвенное кровотечение явились причинами смерти 2-х больных из психиатрической когорты (ранее у них фиксировалась 1-я степень гипертен-зии). Общим для умерших было девиантное поведение при жизни в форме злоупотребления алкоголем, когда вторым психиатрическим диагнозом выступал хронический алкоголизм, а гистологическая картина в почках, по результатам патологоана-томической экспертизы, соответствовала диффузному мезангиально-пролиферативному гломеруло-нефриту с интенсивной лимфогистиоцитарной инфильтрацией интерстиция и склерозом стромы. Такие изменения считаются наиболее частыми проявлениями алкогольного поражения этих органов [6].

Следует добавить, что хронический алкоголизм,

так же, как и курение, широко представлен среди психических больных. В нашем исследовании он констатирован у 19 человек (18,6%) при этом у 11 болезнь квалифицировалась 2 и 3 стадией с частыми алкогольными эксцессами и транзиторным мочевым синдромом в первые дни пребывания в стационаре.

Резюмируя вышеприведенные данные, можно констатировать, что механизмы симптоматических (атеросклеротических или нефрогенных) форм АГ максимально реализуются, когда заболевание развивается на фоне уже имеющейся шизофрении.

Далее необходимо решить, в какой мере соматическая болезнь зависит от болезни психической, а перед тем напомнить сказанное ранее: среди лиц с финальными стадиями психоза (пациенты психиатрического интерната) АГ встречается значительно реже, чем у лиц с более сохранной психикой. Установить тип связи между двумя заболеваниями позволяет соотнесение ведущих характеристик тяжести каждой из нозологий. О злокачественности шизофрении традиционно свидетельствуют два критерия — показатель качества достигаемой ремиссии и степень дефекта личности больного.

Сопоставление величины среднего АД осуществлено с показателем качества формирующейся ремиссии при психозе. Последнее оценивалось по классификации ремиссий М.Я. Серейского, где каждая из градаций (А, В, С, D и ноль-ремиссия) получала свой ранг, выраженный в баллах. Чтобы исключить влияние фактора неоднородности шизофрении, в анализ включена только параноидная форма. Так, ремиссия А предполагает полный выход из данного состояния, ей присваивается самый низкий балл [1]. Наоборот, достижению только внутри-больничной ремиссии (тип D) или отсутствию выхода из психоза (ремиссия ноль) присваивается 4 и 5 баллов. В тех случаях, когда расстройства психики носили не четко определенный характер, типа А-В, В-С, С^, D-0, они квалифицировались соответ-

Литература

1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. М:Медицина; 1988.

2. Бройтигам В. П., Кристиан М. Рад. Психосоматическая медицина: пер. с англ. М.: ГЭОТАР медицина, 1999.

3. Добжанский Т. Вопросы внутренней патологии у психических больных: Пер. с пол. М: Медицина; 1973.

4. Кушаковский М.С. Эссенциальная гипертензия (гипертоническая болезнь). Причины, механизмы, клиника, лечение. СПб: Фолиант; 2002.

5. Митьков В. В. Руководство по ультразвуковой диагностике т.5. М.: Видар, 1999.

6. Николаев А.Ю. Поражение почек при алкоголизме. В кн.: Нефрология / Под ред. М.Е.Тареевой. М.: Медицина, 1995.-

ственно, как 1,5; 2,5; 3,5 и 4,5 балла. Предложенный способ позволил установить значимую корреляционную связь между показателями в той группе больных, где соматическое заболевание дебютировало первым и относилось к категории первичной АГ: r = -0,69, р<0,05. В противоположной ситуации, у пациентов с преимущественным началом шизофрении и сопутствующим атеросклерозом или заболеванием почек, аналогичной зависимости не выявлено.

Таким образом, клинические данные свидетельствуют, что АГ при шизофрении встречается реже, чем в общетерапевтической выборке и характеризуется умеренным повышением АД совместно с незначительной структурно-функциональной трансформацией ЛЖ вне зависимости от режима психотропной терапии. Гипертензия 2-3-й степени часто ассоциируется с атеросклерозом или патологией почек(первичной и вторичной).

Выводы

1. АГ при шизофрении характеризуется доброкачественной трансформацией, о чем свидетельствует преобладание среди психических больных лиц с 1-й степенью гипертензии и незначительной структурно-функциональной перестройкой ЛЖ (на фоне не всегда адекватной гипотензивной терапии), а также меньшее распространение заболевания, чем в общей соматической группе.

2. Агрессивная эволюция АГ у больных шизофренией ассоциирована с патологией почек или атеросклерозом магистральных артерий.

3. Тяжелое течение психоза и значительный дефект личности сочетаются с малой интенсивностью первичной АГ, а фактор психотропной терапии для последней не является определяющим — иначе говоря, первичная АГ, трактуемая в связи со свойствами высшей нервной деятельности, есть прерогатива сравнительно сохранной психики человека.

с.281-298.

7. Райский В.А. Психотропные средства в клинике внутренних болезней. М: Медицина; 1988.

8. Шляхто Е. В., Конради А.О. Ремоделирование сердца при гипертонической болезни // Сердце. — 2004. — № 5. — С. 18-26.

9. Abergel E., Tase M., Bohlader C. Which definition for echocardiography lift ventricular hypertrophy?// Am. J. Card. 1995; 75: 489-503.

10. Sahn D., De Maria A., Kisslo J. et al. The committee on M-mode standartization of the American Society of Echocardiography Recommendations regarding quantization in M-mode echocardiography: result of a serve of echocardiography measurements// Circulation 1978; 58: 1072-1083.

Abstract

Arterial hypertension (AH) features in schizophrenia were studied by clinical and pathoanatomical methods. In schizophrenic patients, AH was diagnosed later than in internal disease patients; early stages of AH were characterized by moderate progression, regardless of psychotropic therapy regimen. In psychoses, Stage II-III AH was prevalent, being associated with kidney disease and atherosclerosis. Severe schizophrenia and personality defects were linked to moderate severity of initial somatic pathology.

Keywords: Arterial hypertension, schizophrenia, psychosis, kidney pathology, atherosclerosis.

Поступила 19/07-2005

ЭЛЕКТРОННЫЙ СПРАВОЧНИК ДЛЯ ВРАЧЕЙ «MEDI.RU - ПОДРОБНО О ЛЕКАРСТВАХ»

■ Досье по фармацевтическим препаратам для профессионалов здравоохранения -подробные иллюстрированные описания, подборки статей, монографии о препаратах

■ Избранные полнотекстовые статьи из 40 медицинских журналов.

■ Доклады на конференциях, конгрессах и симпозиумах.

■ Монографии ведущих специалистов - полный текст в электронном виде.

■ Описания новинок медицинской техники и оборудования

Справочник MEDI.RU распространяется среди врачей бесплатно и свободно!

Справочник MEDI.RU можно получить:

■ в сети Интернет (www.medi.ru)

■ заказав бесплатный компакт-диск MEDI.RU CD

■ переписав MEDI.RU на жесткий диск компьютера с компакт-диска, который есть у Ваших коллег, или скачав сжатый архив из Интернет

Чтобы бесплатно получить MEDI.RU CD, направьте нам запрос по электронной почте cd@medi.ru

по почте 121248, Москва, Кутузовский просп. д. 14А, MEDI.RU

по телефону / факсу (478) 303-3400 (из Москвы — бесплатно)

Чтобы выслать Вам бесплатный MEDI.RU CD, мы должны знать:

Фамилию ИО, специальность, место работы, должность, точный почтовый адрес для высылки CD, телефон, e-mail (если есть)

Запрос может содержать список лиц_

Вам будет предоставлено соответствующее количество MEDI.RU CD.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.