CC BY
32
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 2 - P. 148-152
УДК: 616.12-008.331.1
РЕЗИСТЕНТНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ: МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Р.Р. КУШХОВА
Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия последипломного образования, МЗ России, ул. Баррикадная, дом 2/1, Москва, 123995, Россия
Аннотация. Целью настоящего исследования было оценить особенности изменений морфо-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с резистентной артериальной гипертензией. В исследование было включено 126 пациентов с артериальной гипертензией II-III степени (по классификации ВНОК, 2010), средний возраст которых составил 57,3±12,9 лет, их них 67 женщин (53,6%) и 58 - мужчин (46,4%). Продолжительность гипертонии составляла 13±5,6 лет. Основную группу (1 группа) составили 43 пациента с артериальной гипертензией (II-III степени), резистентной к тройной полнодозовой антигипертензивной терапии. Вторую группу составили 83 пациента с контролируемой АГ (II-III степени), получавших комбинированную терапию 2-3 препаратами. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1. Лечение пациентов с РАГ было комплексным и включало ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента/антагонисты рецепторов ангиотензина II, антагонисты кальция, бета-блокаторы в сочетании с диуретиками, все препараты принимались в адекватной дозировке, несмотря на что пациенты имели повышенный уровень артериального давления в течение не менее 3 месяцев. Проведенное исследование показало, что у пациентов с резистентной артериальной гипертензией отмечаются выраженные нарушения суточного ритма артериального давления и регистрируется сформировавшаяся наиболее неблагоприятная концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка.
Ключевые слова: резистентная артериальная гипертензия, суточное мониторирование артериального давления, гипертрофия миокарда левого желудочка
RESISTANT HYPERTENSION: MORPHO-FUNCTIONAL CHANGES OF CARDIOVASCULAR
SYSTEM
R.R. KUSHKHOVA
Government budget educational institution of additional vocational training of the Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Ministry of Health of Russia, Barricadnaya str., 2/1, Moscow, 123995, Russia
Abstract. The purpose of this study was to evaluate the characteristics of changes of morpho-functional state of the cardiovascular system in patients with resistant hypertension. The study included 126 patients with hypertension degree II-III (for GFCF classification, 2010), the average age was 57,3 ± 12,9 years, 67 of them women (53.6%) and 58 - men (46 ,4%). The duration of hypertension was 13 ± 5,6 years. The study group (group 1) consisted of 43 patients with arterial hypertension (II-III degree), resistant to full triple dosage of antihypertensive therapy. The second group included 83 patients with controlled hypertension (II-III degree) treated with combination therapy with 2-3 drugs. Clinical characteristics of patients are presented in Table. 1. Treatment of patients was complex and included angiotensin-converting enzyme inhibitors / antagonists of angiotensin II receptors, calcium antagonists, beta-blockers combined with diuretics. All formulations had adequate dosage, despite that the patients had an increased blood pressure for at least 3 months. The study showed the expressed disturbances of daily rhythm of of blood pressure in patients with resistant hypertension patients. The formed most unfavorable concentric hypertrophy of the left ventricle was noted.
Key words: resistant hypertension, daily blood pressure monitoring, left ventricular hypertrophy.
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 2 - P. 148-152
В настоящее время артериальная гипертензия (АГ) остается одной из наиболее значимых проблем в мире. Ее распространенность в Российской Федерации составляет около 40%, а контроль над АГ остается недостаточным, эффективную терапию получают не все, что связано с нерациональным выбором лекарственных средств, ошибками в режиме их применения и подборе их приоритетных комбинаций [1]. АГ создает много поводов для особого внимания вследствие развития тяжелых осложнений на фоне ремоделирования сердца, таких как инсульты, инфаркт миокарда, поражения почек.
Резистентная артериальная гипертензия (РАГ) определяется в случае превышения целевых уровней артериального давления (АД) несмотря на коррекцию факторов риска, изменения в образе жизни и применение трех антиги-пертензивных препаратов различных групп в оптимальных дозах, один из которых должен относиться к диуретикам [2,3].
Распространенность РАГ по данным разных авторов из разных стран составляет от 5 до 20%. В основном это пациенты с хроническими заболеваниями почек, ожирением, сахарным диабетом, гипертрофией миокарда левого желудочка, изолированной систолической гипер-тензией, это афроамериканская раса [4,6].
Цель исследования - оценить изменения морфофункционального состояния сердечнососудистой системы у пациентов с РАГ.
Материалы и методы исследования. На фоне скрининга 1000 амбулаторных карт пяти поликлинических учреждений г. Москвы была выявлена группа больных с АГ. В исследование было включено 126 пациентов с артериальной гипертензией II-III степени (по классификации ВНОК, 2010), средний возраст которых составил 57,3±12,9 лет, их них 67 женщин (53,6%) и 58 -мужчин (46,4%). Продолжительность гипертонии составляла 13±5,6 лет. Основную группу (1 группа) составили 43 пациента с артериальной гипертензией (II-III степени), резистентной к тройной полнодозовой антигипертензивной терапии. Вторую группу составили 83 пациента с контролируемой АГ (II-III степени), получавших комбинированную терапию 2-3 препаратами. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1. Лечение пациентов с РАГ было комплексным и включало ингибиторы ангиотензинпревращающего фермен-
та/антагонисты рецепторов ангиотензина II, антагонисты кальция, бета-блокаторы в сочетании с диуретиками, все препараты принимались в адекватной дозировке, несмотря на что пациенты имели повышенный уровень артериального давления в течение не менее 3 месяцев.
Таблица 1
Характеристика пациентов, n=126
Значение
РАГ (n=43) АГ (n=83)
Мужчины 14 (32,6%) 43 (51,8%)
Женщины 29 (67,4%) 40 (48,2%)
Возраст 59,1±1,3 55,2±1,4
Длительность АГ, лет 17,5±0,9 17,1± 0,6
Индекс массы тела, кг/м2 31,6±1,0 31,7±0,7
Офисное АД при обращении Систолическое АД 165,8±1,48 150±1,27
Диастолическое АД 99,3±1,20 91,5±0,8
Избыточная масса тела (количество, %) 11(25,6%) 20 (24,09%)
Ожирение 1 степени 10 (23,2%) 24 (29%)
2 степени 11 (25,6%) 17 (20,5%)
3 степени 4 (9,3%) 7 (8,4%)
Курение 18 (41%) 34 (41,0%)
Сопутствующие заболевания Сахарный диабет 17 (39,5%) 21 (25,3%)
Хронический пиелонефрит 13 (30%) 20 (24%)
Всем больным измеряли «офисное» АД ручным сфигмоманометром по методу Корот-кова Н.С., за конечное значение принимали среднее из трех последних измерений. По результатам «офисного» АД выявляли резистентную АГ согласно критериям Американской Ассоциации Сердца (2008). После чего всем больным было проведено суточное мони-торирование артериального давления (СМАД), с помощью которого верифицировали диагноз РАГ. СМАД проводили с использованием приборов SCHILLER BR-102 PLUS (SCHILLER, Швейцария), КМкн- «Союз» - «ДМС» (ДМС, Россия). При исследовании СМАД оценивались среднесуточные показатели систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД, среднедневные и средненочные САД и ДАД, индекс времени гипертензии (ИВГ) для САД и ДАД, суточный индекс (степень ночного снижения АД, СНС).
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 2 - P. 148-152
Всем больным рассчитывали индекс массы тела, учитывали сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хронические заболевания почек, метаболический синдром), статус курения.
Состояние миокарда оценивалось методом трансторакальной ЭхоКГ, которая проводилась на аппарате «General Electrics VIVID E 9» (США) в стандартных позициях. Оценивались следующие показатели: размер левого предсердия (ЛП), конечный диастолический размер левого желудочка (КДР), фракция выброса (ФВ), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖПд) в диастолу, толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖд) в диастолу, конечный систолический и диастолический объемы левого желудочка (КСО, КДО), массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) и относительную толщину стенок (ОТС). ММЛЖ рассчитывали по формуле R. Devereux N. Reichek: ММЛЖ=1,04х [(ТМЖП+ТЗСЛЖ+КДРЛЖ)3-КДРЛЖ3]-13,6 [5]. ИММЛЖ определяли как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. За нормальные значения ИММЛЖ принимали 95 г/м2 у женщин и 115 г/м2 у мужчин (рекомендации ЕОК, 2013г). Для оценки типа ремодели-рования ЛЖ определяли ОТС по формуле (ТМЖП+ТЗСЛЖ) /КДРЛЖ. По значениям ИММЛЖ и ОТС выделяли типы геометрии ЛЖ: концентрическое ремоделирование - при нормальных значениях ИММЛЖ и ОТС меньше 0,45, эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ (ГЛЖ) - увеличение ИММЛЖ и ОТС менее 0,45, концентрическая ГЛЖ - при увеличении ИММЛЖ и ОТС более 0,45. Внутримиокарди-альное напряжение (ВМН) - показатель уровня нагрузки на миокард определяли по формуле C.E. Raclle (1976): РСРхКДР/2ТЗСЛЖдх[1-КДР/8х(КДР-ТМЖПд)]. Рср=ДАД+(САД-ДАД)/3.
Статистический анализ был проведен с помощью пакета программ Statistica 22. Рассчитывали среднее арифметическое, стандартную ошибку среднего арифметического. Достоверными считали различия показателей при р<0,05, высокодостоверными при р<0,001.
Результаты и их обсуждение. При оценке показателей СМАД у пациентов с РАГ и пациентов с АГ группы сравнения получены следующие результаты: у пациентов РАГ были достоверно повышены средние значения САД и ДАД по сравнению с пациентами группы сравнения. При этом средние значения САД в дневные часы
составили 147,63±2,6 мм. рт. ст., ДАД - 87,02±1,8 мм рт ст., а в группе с контролируемой АГ -127,93±1,2 мм рт. ст. САД и 79,80±1,9 мм рт. ст. ДАД. Средние ночные значения САД у пациентов с РАГ - 140,06±2,4 мм рт. ст, ДАД- 76,86±1,7мм рт ст., а у пациентов группы сравнения -116,99±2,5мм рт ст для САД и 69,37±1,5 мм рт. ст. для ДАД. Индекс времени гипертензии оказался достоверно повышенным у пациентов с РАГ, который достигал 72,87%, в то же время ИВГ у пациентов с контролируемой АГ составил 40,88% (табл. 2). Для больных с РАГ оказалось типичным недостаточное снижение ночного САД и ДАД по отношению к дневному. У 67,4% больных имелось недостаточное снижение ночного АД («non-dipper») и у 25,6% пациентов данной группы ночное АД превышает давление в дневные часы («night-peaker»), что свидетельствует об увеличении симпатических влияний на сердце у пациентов с РАГ.
Таблица 2
Оценка среднесуточных показателей СМАД у пациентов с резистентной и контролируемой гипертензией (М±т)
РАГ, «=43 КонтрАГ, «=83
Сред. САД, мм.рт.ст. 146,32±2,2 128,11±1,1**
Сред. ДАД,мм.рт.ст. 83,80±1,7 77,16±0,9**
Сред.САДдень, мм.рт.ст. 147,63±2,6 127,93±1,2**
Сред.ДАД день, мм.рт.ст 87,02±1,8 79,80±1,9**
Сред.САД ночь,мм.рт.ст 140,06±2,4 116,99±2,5**
Сред.ДАД ночь,мм.рт.ст. 76,86±1,7 69,37±1,5*
ИВСАД, % 72,87±3,9 40,88±2,9**
ИВДАД, % 53,50±4,4 33,91±2,5**
Dipper (количество, %) 3 (7%) 25 (30,1%)
Non-dipper (количество, %) 29 (67,4 %) 45 (54,2%)
Night-peaker (количество, %) 11 (25,6 %) 13 (15,7%)
Примечание: * - р <0,05, ** - р<0,001
Рис. 1 Суточный ритм АД у пациентов с РАГ и контролируемой АГ
ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ - 2016 - Т. 23, № 2 - С. 148-152 JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 2 - P. 148-152
Таблица З
Морфофункциональные параметры сердца у пациентов с резистентной артериальной гипертензией по данным ЭХОКГ
Показатели, ед. РАГ, n= 43 КонтролирАГ, n=83
ЛП,мм 4,32±0,09 4,10±0,09
адР ЛЖ,мм 4,71±0,09 4,54±0,06
Kœ лж, мл 37,61±2,68* 32,21±2,67
K4O лж, мл 104,72±4,64* 93,11±3,88
ФВ ЛЖ,% 66,70±0,93 66,50±0,86
ТMЖПд,мм 1,42±0,05** 1,19±0,02
ТЗСЛЖд, мм 1,31±0,06** 1,06±0,02
MMЛЖ 266,41±14,56** 199,52±7,91
ИMMЛЖ, г/м2 134,30±7,18** 98,58±3,8
ОТС 0,58±0,02* 0,50±0,01
ВMH 271,35 ±18,3 222,2±5,3
ТЗСЛЖ/адР 0,30±0,1* 0,26±0,06
MMЛЖ/KДO 2,13±0,1** 0,9±0,1
Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,001
Сравнительный анализ структурно-функциональных изменений сердца (табл. 3) показал заметные отличия их между собой у пациентов двух групп. У пациентов с РАГ были достоверно выше значения КДО ЛЖ, КСО ЛЖ (р< 0,05). Так же у пациентов с РАГ ТЗСЛЖ достигает 1,31±0,06 мм, в то время как у пациентов группы сравнения она составляла 1,06±0,02 мм (р<0,001). ТМЖПд у пациентов с РАГ составила 1,42±0,05 мм, у пациентов группы сравнения 1,19±0,02 мм (р< 0,001). При сравнении ММЛЖ и его индексированного показателя получены данные, свидетельствующие о развитии у пациентов с РАГ выраженной гипертрофии миокарда ЛЖ (ГЛЖ), которая по ИММЛЖ достигала 134,30±7,18г/м2, при этом его значения второй группы составили 98,58±3,8 г/м2 (p< 0,001). При оценке изменений геометрии ЛЖ и использования параметра ОТС были получены следующие средние значения: у пациентов с РАГ ОТС достигала 0,58, в то время как у пациентов группы сравнения 0,50 (p<0,05), что свидетельствовало о развитии у пациентов с РАГ концентрического типа гипертрофии, в то время как у пациентов с контролируемой АГ формируется концентрический тип ремоделирования ЛЖ. Изменение внутримиокардиального напряжения в систолу ЛЖ косвенно свидетельствовало о значимой перегрузке ЛЖ давлением.
Обсуждение результатов. Резистентная артериальная гипертензия значительно ослож-
няет течение и качество жизни пациентов и сопровождается развитием большого числа сердечно-сосудистых осложнений. Проведенное исследование показало, что у пациентов с резистентной артериальной гипертензией, по сравнению с группой сравнения, отмечаются более выраженные нарушения суточного ритма АД в целом за сутки и в ночные часы. В частности, чаще отмечается недостаточное или отсутствие снижения цифр АД в ночное время. У пациентов с резистентной артериальной гипертензией отмечается сформировавшаяся, прогностически наиболее неблагоприятная концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка, что является наиболее значимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений, в том числе со смертельным исходом [7]. Отмечается так же сформировавшаяся диастолическая дисфункция левого желудочка по первому типу. Это требует раннего начала агрессивной комбинированной медикаментозной терапии.
Выводы:
1. Суточное мониторирование АД имеет преимущества в диагностике резистентной артериальной гипертензии перед «офисным» измерением АД. По данным суточного монито-рирования артериального давления у пациентов с резистентной артериальной гипертензией формируется неблагоприятный ритм АД (нон-диппер, найт- пикер). Высокие цифры АД в ночное время, патологические типы суточного ритма АД, гипертонические кризы, прогресси-рование заболевания с вовлечением органов-мишеней, раннее развитие гипертрофии миокарда левого желудочка, высокий риск развития ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, внезапной смерти требуют пристального внимания к этой категории пациентов.
2. Неблагоприятный прогноз, характерный для пациентов с резистентной артериальной гипертензией, отсутствие адекватного ночного снижения АД свидетельствует об увеличении риска поражения органов-мишеней: с более частыми структурными изменениями рези-стивных сосудов, увеличением частоты атеро-склеротических поражений сонных артерий, диастолической дисфункцией левого желудочка, развитием и степенью гипертрофии миокарда левого желудочка.
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 2 - P. 148-152
Литература
1. Артериальная гипертензия: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации / Шальнова С.А., Баланова Ю.А., Константинов В.В. [и др.] // Российский кардиологический журнал. 2006. № 4. С. 45-50.
2.
3.
4.
5.
6.
7. Asymmetric dimethylarginine, oxidative stress, and vascular nitric oxide synthase in essential hypertension / Wang D., Strandgaard S., Iversen J. [et al.] // Am J Physiol. 2009. Vol. 296. P. 195-200.
References
Shal'nova SA, Balanova YuA, Konstantinov VV, et al. Arterial'naya gipertenziya: rasprostranennost', osve-domlennost', priem antigipertenzivnykh preparatov i effektivnost' lecheniya sredi naseleniya Rossiyskoy Fe-deratsii [Arterial hypertension: prevalence, awareness, antihypertensive drugs and the effectiveness of treatment among the population of the Russian Federation]. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal. 2006;4:45-50. Russian.
De la Sierra A, et al. Clinical features of 8295 patients with resistant hypertension classified on the basis of ambulatory / blood pressure monitoring. Hypertension. 2011;57(5):898-902.
David A, et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment. Hypertens. 2008;51:1403-19.
Devereux RB, Reicheck N. Echocardiographic determination of left ventricularmass in man. Circulation. 1977;55:613-8.
Fagard RH. Resistant hypernension. Heart. 2012;98:254-61.
McAlister FA, Lewanczuk RZ, Teo KK. Resistant hypertension: an overview. Can J Cardiol. 1996;12:822-28.
Wang D, Strandgaard S, Iversen J, et al. Asymmetric dimethylarginine, oxidative stress, and vascular nitric oxide synthase in essential hypertension. Am J Physiol. 2009;296:195-200.
Clinical features of 8295 patients with resistant hypertension classified on the basis of ambulatory / blood pressure monitoring / De la Sierra A. [et al.] // Hypertension. 2011. 57(5). P. 898-902.
Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment / David A. [et al.] // Hypertens. 2008. 51. 14031419.
Devereux R.B., Reicheck N. Echocardiographic determination of left ventricularmass in man // Circulation. 1977, № 55. P. 613-618.
Fagard R.H. Resistant hypernension // Heart. 2012. Vol. 98. P. 254-261.
McAlister F.A., Lewanczuk R.Z., Teo K.K. Resistant hypertension: an overview // Can J Cardiol. 1996. Vol. 12. P. 822-828.
