CC BY
10
https://doi.org/10.26347/1607-2499202107-08035-043
ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕН ОПТИЧЕСКОН КОГЕРЕНТНОЙ ТОМОГРАФИИ ПОСЛЕ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ ХРУСТАЛИКА И СИНУСТРАБЕКУЛЭКТОМИИ ПРИ ГЛАУКОМЕ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ
Цель исследования. Анализ основных патогенетических компонентов снижения внутриглазного давления (ВГД) у пациентов с острым и подострым приступом глаукомы после факоэмульсификации хрусталика на основании данных оптической когерентной томографии (ОКТ).
Материал и методы. В исследование были включены 52 пациента (26 глаз) от 50 лет до 81 года (средний возраст 65 лет) с острым или подострым приступом закрытоугольной глаукомы (ЗУГ), у 26 (13 глаз) из которых ранее была проведена лазерная иридэктомия (ЛИЭ). Контрольная группа состояла из 40 пациентов (20 глаз) с офтальмогипертензией с начальной или незрелой катарактой, которым была произведена факоэмульсификация катаракты (ФЭК). Группу сравнения составили 48 пациентов (24 глаза) с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), которым была проведена синустрабекулэктомия (СТЭК). Результаты. Клинические исследования показали увеличение толщины хориоидеи (ТХ) и более выраженную разницу между толщиной роговицы в центре и на периферии при за-крытоугольной глаукоме в сравнении с контрольными группами. Факоэмульсификация хрусталика (ФЭХ) в глазах с острым и подострым приступом глаукомы уменьшает толщину сосудистой оболочки, снижает внутриглазное давление, увеличивает угол передней камеры, а также увеличивает объем и глубину передней камеры глаза, что улучшает зрительные функции, в то время как после синустрабекулэктомии при ПОУГ толщина сосудистой оболочки увеличивается, а после ФЭК почти не изменяется.
Заключение. Данные исследования могут быть полезны для оценки результатов лечения, в диагностике и прогнозировании развития закрытоугольной глаукомы. Ключевые слова: острый приступ глаукомы, подострый приступ глаукомы, факоэмульсификация, оптическая когерентная томография, толщина хориоидеи
Конфликт интересов: Бакунина Н.А. является врачом-офтальмологом ГКБ№ 1 им. Н.И. Пирогова. Остальные авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: исследование не имело спонсорской поддержки.
Для цитирования: Бакунина Н.А., Колесникова Л.Н., Балашова Л.М. Изменения показателей оптической когерентной томографии после факоэмульсификации хрусталика и си-нустрабекулэктомии при глаукоме у пожилых пациентов. Клинческая геронтология. 2021; 27 (7-8): 35-43. https://doi.org/10.26347/1607-24992021-07-08035-043.
Работа выполнена в соответствии с этическими принципами проведения исследований с участием человека Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации (Declaration of Helsinki), пересмотр 2013 г.
Н.А. Бакунина ' , Л.Н. Колесникова2, Л.М. Балашова3
1ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, Москва, Российская Федерация
2 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва,
3 НП Международный научно-практический Центр пролиферации тканей, Москва, Российская Федерация
OCT CHANGES AFTER PHACOEMULSIFICATION AND SINUSTRABEKULECTOMY IN EYES WITH GLAUCOMA IN ELDERLY PATIENTS
Objective. To analyze main pathogenic factors of reducing intraocular pressure (IOP) in patients with acute and subacute primary angle-closure glaucoma after phacoemulsification using optical coherence tomography (OCT) data.
Methods. 52 patients with acute and subacute primary angle-closure glaucoma were included in the study, 26 (13 eyes) of which had previously undergone the laser iridectomy. The control group included 40 individuals with ocular hypertension with initial or immature cataracts, who underwent phacoemulsification of cataract. Comparison group included 48 patients with primary open-angle glaucoma (POAG) who underwent sinustrabeculectomy. The age of the patients was from 50 to 81 years (the mean age was 65 years).
Natalya Bakunina1'3, Lidiya Kolesnikova2, Larisa Balashova3
1 Pirogov dty Clinical Hospital No. 1, Moscow, Russia
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
3 International Scientific and Practical Center for Tissue Proliferation, Moscow, Russia
Results. Increase in choroidal thickness amounted in acute and subacute primary angle-closure of glaucoma compared with patients with primary open-angle glaucoma of the same age group. Difference between the thickness of the cornea in the center and the periphery amounted with primary angle-closure glaucoma compared with the control group and comparison group. Interpretation. Phacoemulsification of the lens in eyes with an acute and subacute primary angle closure of glaucoma leads to reduction of choroidal thickness, decreases IOP, improves visual functions, extends anterior chamber angle, and increases the volume and depth of the anterior chamber ofthe eye. While after sinustrabekulectomy in POAG leads to increase in choroidal thickness. Conclusion. OCT data may be useful in the diagnosis and prognosis of the acute primary angle closure glaucoma treatment outcome.
Keywords: acute and subacute primary angle-closure glaucoma, phacoemulsification, optical coherence tomography, choroidal thickness
Conflict of interests: Natalya Bakunina is an ophthalmologist, Pirogov City Clinical Hospital No.1. The other author
Funding: the study had no funding.
For citation: Bakunina NA, Kolesnikova LN, Balashova LM. Oct changes after phacoemulsification and sinustrabekulectomy in eyes with glaucoma in elderly patients. Clin gerontol. 2021; 27 (7-8): 35-43. https://doi.org/10.26347/1607-24992021-07-08035-043.
This work has been carried out in accordance with the ethical principles for medical research involving human subjects developed by WMA Declaration of Helsinki (ed. 2013).
В мире около 2 млн человек потеряли зрение вследствие закрытоугольной глаукомы [1]. До настоящего времени многие офтальмологи предпочитали методику лазерной хирургии для лечения больных первичной закрытоугольной глау -комой (ПЗУГ) [2]. Но существуют ограничения в применении лазерной иридэктомии: общеизвестные противопоказания к лазерной иридэктомии, в том числе помутнение хрусталика вследствие локального ожога капсулы лучами лазера, риск повторного приступа - 58,1% [2]. Недостаточный и кратковременный гипотензивный эффект иридэктомии из-за неполного открытия угла передней камеры (УПК) в ряде случаев (в случае переднего положения хрусталика) и из-за зарастания иридэктомического отверстия обосновали целесообразность проведения факоэмуль-сификации хрусталика независимо от интенсивности его помутнений [3-6].
У пожилых пациентов зачастую приходится сталкиваться именно с острыми и подострыми приступами ЗУГ, когда лазерное лечение становится практически невозможным из-за выраженного отека роговицы или когда лазерная иридэк-томия дала кратковременный эффект. Это может быть связано с увеличением размеров хрусталика с возрастом. Актуальность этой проблемы обусловлена тем, что с возрастом увеличивается толщина нативного хрусталика, что приводит к повышенному риску приступа глаукомы у паци-
ентов с первичным закрытием угла передней камеры.
Приступы глаукомы бывают при следующих разновидностях ЗУГ: зрачковый блок, витрео-хрусталиковый блок, синдром плоской радужки. И никогда не встречаются при «ползучей» ЗУГ.
Следует подчеркнуть функциональные особенности подострого приступа глаукомы в отличие от острого приступа.
Подострый приступ глаукомы характеризуется теми же симптомами, однако выражены они значительно слабее вследствие того, что угол передней камеры блокируется не на всем протяжении. Давление в глазу повышается в меньшей степени. При подострых приступах не развивается странгуляция сосудов и не возникают некротические и воспалительные процессы в радужке. При осмотре отмечаются легкий отек роговицы, умеренное расширение зрачка, гиперемия эписклеральных сосудов (выраженный симптом «кобры»). Подострый приступ глаукомы не вызывает деформацию зрачка, сегментарную атрофию радужки, образование задних синехий и гониосинехий. Чаще всего он может купироваться самостоятельно [7].
Здесь следует остановиться на понятии первичного закрытия угла передней камеры, так как только в последние годы признана необходимость в стандартизации определения этого понятия. Первичное закрытие угла определяется как
угол, препятствующий оттоку водянистой влаги, а признаки указывают на обструкцию трабекулы периферической частью радужной оболочки. Он может быть аппозиционным и синехиальным [8].
Термин «глаукома» добавляется при наличии глаукоматозной оптиконейропатии: закрыто-угольная глаукома [8].
Выполнение гипотензивных операций в анатомически коротких глазах практически всегда вызывает прогрессирование катаракты. В то время как удаление хрусталика на глазах с ПЗУГ положительно влияет на гидродинамику глаза [4-7,9-11]. Факоэмульсификация хрусталика (ФЭХ) при ЗУГ отличается патогенетичностью, минимальной травматичностью и высокой эффективностью, снижает количество операционных осложнений у пациентов с ПЗУГ, не требует дальнейшей факоэмульсификации катаракты [4-7,9-11]. Таким образом, в настоящее время происходит сдвиг парадигмы от антиглаукома-тозной операции в сторону удаления хрусталика при ЗУГ.
С введением в практику программы увеличенной глубины изображения EDI-OCT (Enhanced Depth Imaging) повысился интерес к изучению толщины хориоидеи. В результате многие исследователи пришли к выводу, что более толстая хориоидея встречается в глазах с меньшей переднезадней осью (ПЗО), более толстым хрусталиком и более плоской роговицей, т.е. у гипер-метропов, предрасположенных к ЗУГ [12-14]. Существует мнение, что повышение толщины сосудистой оболочки происходит из-за ее отека (эффузии), ассоциированной с гиперметропией и возрастом [15]. Причинами увеальной эффузии при ЗУГ могут служить нарушение ее строения из-за старения наружного слоя, снижение автономной регуляции хориоидального кровотока, потери ее эластичности с возрастом. Но этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении.
По гипотезе некоторых авторов [16], причиной смещения хрусталика кпереди является увеличение ТХ как при ЗУГ, так и при первично закрытом УПК [16-19]. Таким образом, закрытый УПК обусловлен передним положением хрусталика, в том числе из-за увеличения ТХ, что может иметь место не только при короткой длине ПЗО, но и при нормальной длине ПЗО.
Самая большая ТХ зафиксирована у больных с острым приступом глаукомы [19,20]. Из этого
авторы [17,18] заключили, что ТХ имеет значение в патогенезе и в развитии острого приступа.
Количество работ в литературе, посвященных изучению пространственных структур переднего отрезка глаза у больных с ПЗУГ с помощью ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) [21,22], по нашему мнению, незаслуженно превышает число исследований [23], выполненных методом оптической когерентной томографии (ОКТ). ОКТ представляет большой практический интерес, так как является неинвазивным бесконтактным способом исследования, предлагает простой морфологический анализ структур роговицы, УПК и сосудистой оболочки глаза in vivo. Именно ОКТ переднего отрезка глаза позволяет дифференцировать точный механизм закрытия УПК: аппозиционный или синехиальный, синдром плоской радужки или зрачовый блок.
Цель исследования: проанализировать, может ли ФЭХ уменьшить толщину сосудистой оболочки у пациентов с изначально повышенным «хориоидальным» давлением. На основании этого разработать новую концепцию, позволяющую на более раннем этапе проводить ФЭХ и купировать зрачковый блок.
Задачи: на основании данных оптической когерентной томографии (ОКТ) провести анализ основных патогенетических компонентов закрытия и открытия УПК у пациентов с острым и по-дострым приступом глаукомы (ОПГ и ПОПГ) до и после факоэмульсификации хрусталика (ФЭХ) и сравнить эффективность этих механизмов у пациентов с офтальмогипертензией.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проанализированы данные ОКТ переднего и заднего отрезков глаза, ИОЛ-мастера и результаты лечения 52 больных (26 глаз) с ПЗУГ со зрачковым блоком, оперированных методом ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы на 2-3-и сутки после частичного купирования острого или подострого приступа глаукомы и снятия отека роговицы. Предварительно на 13 глазах (50%) со зрачковым блоком была проведена ЛИЭ. Возраст пациентов составлял от 50 лет до 81 года (средний возраст 65 лет). 26 пациентов (50%) были трудоспособного возраста, что повышало требования к операции для обеспечения скорейшей социальной адаптации пациентов.
Препериметрическая и начальная стадии глаукомы выявлены на 18 глазах, развитая - на 8 глазах. ВГД
перед операцией было снижено до 25-28 мм рт. ст. с помощью блокаторов карбоангидразы (КА), диуретиков и глицерола внутрь. Применение блокаторов КА в данном случае обусловлено тем, что тимолол следует применять для уменьшения повышенного ВГД при ЗУГ в сочетании с миотическим средством, а не в виде монотерапии. Применение миотиков перед факоэмульсификацией хрусталика усложняет операцию. После снижения ВГД и закапывания 40% глюкозы отек роговицы уменьшался, что сделало возможным проведение ОКТ роговицы и сосудистой оболочки.
Дооперационная рефракция 20 глаз (77%) основной группы была установлена как гиперметропия различных степеней. На 20 глазах (76,9%) был фа-косклероз, на остальных глазах имелась осложненная начальная или незрелая катаракта различной степени выраженности, острота зрения до операции была от 0,01 до 0,2 без коррекции. На 2-3-и сутки после снижения ВГД, закапывания 40% глюкозы и уменьшения отека роговицы острота зрения с гиперметро-пической коррекцией в 77% случаев (20 глаз) повышалась до 0,5-0,7.
Контрольную группу составили 40 лиц (20 глаз) с офтальмогипертензией (ОГ). В группу сравнения вошли 48 пациентов (24 глаза) с ПОУГ с повышенным ВГД, которым была проведена синустрабекулэк-томия на одном глазу. Возраст пациентов - от 55 до 80 лет. При гониоскопии визуализировался открытый УПК с возможностью осмотра опознавательных зон и отсутствием гониосинехий. Острота зрения в контрольной группе и группе сравнения составила 0,3-0,7 с небольшой миопической коррекцией или без коррекции. Степень помутнения хрусталика у пациентов контрольной группы с ОГ позволяла беспрепятственно провести ОКТ роговицы и сосудистой оболочки до операции.
Группы исследования были однородны по возрастному и половому составу. Из исследования были исключены пациенты с наличием сопутствующей глазной патологии (диабетическая ретинопатия, витрео-макулярный тракционный синдром и др.).
Всем больным проведены стандартное офтальмологическое обследование в дооперационном и
послеоперационном периоде и обследование параметров переднего и заднего отрезков глаза с помощью ОКТ.
ОКТ переднего и заднего отдела глаза позволяет определить толщину роговицы в центре и на периферии, степень открытия УПК, а также ТХ. Степень открытия УПК оценивали по дистанции открытия и по глубине передней камеры. ИОЛ-мастер позволяет определять глубину передней камеры глаза. Дистанция открытия УПК представляет собой расстояние между задней поверхностью роговицы и радужкой в 500 мкм от склеральной шпоры.
Измерение ТХ проводили на оптическом когерент -ном томографе Cirrus HDOCT (Carl Zeiss Meditec Inc., Dublin, CA) с возможностью использования программы увеличенной глубины изображения EDI-OCT (Enhanced Depth Imaging). Толщину измеряли на срезе, проходящем через центр фовеолы и парафовео-лярно (в 1000 мкм в височную сторону от фовеолы) от наружной границы пигментного эпителия до внутренней границы склеры (lamina fusca). Количественная оценка основных биомеханических компонентов закрытия УПК в опытной и контрольных группах представлена в табл. 1.
С носовой стороны ТХ тоньше, поэтому для наглядности изменений в хориоидее в таблицу вносились параметры ТХ в парафовеолярной зоне с височной стороны.
У 86% больных, поступивших в стационар с острым приступом глаукомы, угол передней камеры был закрыт, щелевидный угол передней камеры или частично закрытый до операции был у 5 больных (14,3%) основной группы у пациентов с подострым приступом глаукомы.
ПЗО по данным А-сканирования была в пределах от 19,4 до 21,6 мм, в среднем - 20 ± 1,6 мм.
Ультразвуковая факоэмульсификация хрусталика проводилась на факоэмульсификаторе INFINITI Vision System фирмы «Alkon» с помощью торсионного ультразвука для снижения воздействия на дестабилизированный связочный аппарат у пациентов с глаукомой. Всем больным в ходе операции имплантировалась мягкая интраокулярная линза, размеры
Таблица 1
Анатомо-биометрические параметры глаз по группам
Параметр Группа с ОПГ и ПОПГ Группа с ОГ (ФЭК) Группа с ПОУГ (СТЭК)
Дистанция открытия УПК в 500 мкн от склеральной шпоры, мм 0,05 ± 0,05 0,26 ± 0,05 0,25 ± 0,05
Толщина хориоидеи в фовеоле, мкм 335 ± 0,23 240,5 ± 0,11 245,5 ± 0,12
Толщина хориоидеи в парафовеолярной зоне, мкм 255 ± 0,18 132,2 ± 0,12 145,1 ± 0,14
ПЗО, мм 21,42 ± 0,62 22,1 ± 0,65 22,2 ± 0,57
Глубина передней камеры, мм 2,10 ± 0,19 3,19 ± 0,29 3,14 ± 0,28
Таблица 2
Динамика изменений глубины передней камеры, мм, через 1 мес после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ и СТЭК по данным ИОЛ-мастера
Параметр Группа с ОПГ и ПОПГ Группа с ОГ (ФЭК) Группа с ПОУГ (СТЭК)
Передняя камера до операции Передняя камера после операции (через 3-7 дней) 2,10 ± 0,19 3,28 ± 0,25 3,19 ± 0,29 3,48 ± 0,24 3,14 ± 0,28 3,14 ± 0,24
которой, как известно, в 4-5 раз меньше размеров собственного хрусталика.
Ретробульбарная анестезия проводится заранее, не ранее чем за 45 мин до операции, с целью избежать пролапса иридохрусталиковой диафрагмы во время операции1. На глазах со зрачковым блоком можно зачастую встретиться с флоппи-ирис синдромом. Наш способ анестезии позволяет избежать этого неприятного осложнения. У части пациентов была применена инфраорбитальная анестезия, что позволило в кратчайшие сроки убрать выраженный болевой синдром, сопровождающий приступ глаукомы.
Дополнительное увеличение прозрачности роговицы у больных с высоким офтальмотонусом и отеком роговицы проводилось с помощью сброса внутриглазной жидкости (ВГЖ) через парацентез на операционном столе, что было достаточным для полной визуализации всех этапов операции. Если достичь достаточной прозрачности роговицы не удавалось, выполняли аспирацию стекловидного тела с помощью шприца. Одновременно в переднюю камеру вводили вискоэластик, который открывал угол передней камеры, частично устраняя претрабекуляр-ную ретенцию. При наличии очень узкого зрачка как последствия длительного закапывания пилокарпина 1%, дополнительно проводили деликатное устранение синехий с помощью шпателя. Раскол ядра проводился с помощью браншей пинцета для капсуло-рексиса, которые помещают в полученные бороздки ядра и раздвигают (патент РФ № 2528633)2. При этом способе отсутствует избыточное расшатывание слабых при ЗУГ цинновых связок за счет очень щадящего вращения ядра хрусталика из-за проведения первых двух бороздок из одной точки, и поскольку раскол с помощью пинцета для капсуло-рексиса можно провести уже при сокращении глубины ядра хрусталика наполовину. После имплантации интраокулярной линзы больным проводили устранение гониосинехий (при их наличии) по всей
1 Бакунина Н.А., Иванов И. Л. Способ анестезии. Патент РФ, № 555754; 2006.
2
Бакунина Н.А. Способ факоэмульсификации. Патент РФ, № 2528633; 2014.
окружности микрошпателем на заполненной виско-эластиком передней камере и иридэктомия. На глазах группы сравнения была проведена СТЭК по классической методике.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Статистическую обработку результатов исследования проводили, вычисляя среднее арифметическое значение (М), ошибку среднего арифметического значения (т), результаты представлены в виде М ± т. Различия между группами оценивали с помощью критерия Стьюдента, достоверными считались результаты при р < 0,05.
Топографо-анатомические значения показателей переднего отрезка глазного яблока у больных с ОПГ показывают значительное отклонение всех указанных параметров от контрольной группы до операции (см. табл. 1).
Исследование анатомо-биометрических параметров по данным ОКТ и ИОЛ-мастера проводилось через 1 мес после ФЭК + ИОЛ. Нами было отмечено, что при зрачковом блоке на одном из глаз глубина передней камеры (ПК), по данным ИОЛ-мастера, отличалась на обоих глазах. При витреохрусталиковом блоке глубина ПК была почти одинаковой на обоих глазах (с приступом и без приступа), что, по нашему мнению, может служить одним из дифференциальных диагностических критериев зрачкового и витреохруста-ликового блоков.
Изменения патогенетических компонентов закрытия УПК после ФЭК + ИОЛ отражены в табл. 2-4.
Достоверно уменьшилась ТХ в группе ОПГ и ПОПГ (р < 0,05) - на 64 ± 1,5 мкм в фовеоле и на 30 ± 1,4 мкм в парафовеолярной зоне после ФЭХ (рис. 1 и 2), что, по нашему мнению, играет роль в снижении ВГД. В то время как после ирид-эктомии, по нашим наблюдениям, толщина сосудистой оболочки практически не изменялась (табл. 5).
Таблица 3
Динамика изменений ширины иридокорнеального угла, мм, после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ или СТЭК, по данным ОКТ
Параметр Группа с ОПГ и ПОПГ Группа с ОГ (ФЭК) Группа с ПОУГ (СТЭК)
Дистанция открытия УПК до ФЭК + ИОЛ, мм 0,05 ± 0,05 0,26 ± 0,05 0,25 ± 0,05
Дистанция открытия УПК после ФЭК + ИОЛ, мм 0,31 ± 0,1 0,38 ± 0,05 0,25 ± 0,05
Таблица 4
Динамика изменений ТХ, мкм, в фовеоле и в перипапиллярной зоне через 1 мес после операции,
по данным ОКТ
Параметр Группа с ОПГ и ПОПГ Группа с ОГ (ФЭК) Группа с ПОУГ (СТЭК)
ТХ в фовеоле до операции 334 ± 0,23 240,5 ± 0,11 245,5 ± 0,12
ТХ в парафовеолярной зоне до операции 254 ± 0,18 132,2 ± 0,12 145,1 ± 0,14
ТХ в фовеоле после операции 270 ± 1,13 235 ± 0,12 310 ± 0,12
ТХ в парафовеолярной зоне после операции 224 ± 1,14 120 ± 0,11 148 ± 0,09
Имеют место достоверное увеличение глубины передней камеры на 1,17 ± 0,06 мм (см. табл. 2) и значительное увеличение дистанции открытия УПК (р < 0,05) после факоэмульсификации хрусталика у пациентов основной группы на 0,26 ± 0,05 мм (см. табл. 3). Гониоскопия показала, что на всех глазах с ОПГ и ПОПГ после операции произошло значительное расширение профиля угла передней камеры до средней или широкой степени открытия (по классификации Ван-Бойнингена). Количественный анализ параметров переднего отрезка глаза, определяемый при ОКТ, подтвердил высокую достоверность, сопоставимую с субъективными данными гони-оскопии.
Во время операций клинически значимых осложнений в основной и контрольной группах не отмечено. В послеоперационном периоде наблюдался остаточный отек роговицы у 10 пациентов (38,46%) основной группы, послеоперационная
воспалительная реакция - у 3 пациентов (8,57%) с развитой стадией ЗУГ. При выписке острота зрения у пациентов с начальной стадией составила 0,85 ± 0,05; с развитой - 0,62 ± 0,1. Повышение остроты зрения связано со снижением отека роговицы и нормализацией ВГД. Стабилизация зрительных функций отмечена у всех больных в течение 1 года после операции. Средний уровень ВГД составил 12,5 ± 0,87 мм рт. ст.
У пациентов с начальной и препериметричес-кой стадиями глаукомы ВГД было стойко нормализовано без применения гипотензивных капель. У пациентов с развитой стадией тонометричес-кое ВГД находилось в пределах нормальных значений. 3 пациентам (11,5%) этой группы для нормализации гидродинамических показателей потребовалась гипотензивная терапия. На 3 глазах (11,5%) нормализовать ВГД медикаментозно не удалось. Им была проведена гипотензивная си-нустрабекулэктомия в сроки от 2 до 4 мес после ФЭХ. В то время как в группе сравнения после СТЭК развилась катаракта на 12 глазах (50%), что доказывает значительный катарактогенный эффект СТЭК и необходимость дальнейшего оперативного лечения [2], а на 3 глазах (12,5%) пришлось применять заднюю трепанацию склеры в связи с отслойкой сосудистой оболочки. У пациентов контрольной группы ВГД в течение срока наблюдения 1 мес оставалось в пределах нормы, но на гипотензивном режиме. Это позволяет сделать вывод о том, что «хориоидаль-ное» давление играет незначительную роль у этих пациентов.
Таблица 5
Динамика изменений ТХ, мкм, в фовеоле и в перипапиллярной зоне после ФЭХ и ЛИЭ, по данным ОКТ
Основная Основная
Параметр группа без группа
ЛИЭ после ЛИЭ
ТХ в фовеоле до операции 334 ± 0,23 335,1 ± 0,11
ТХ в парафовеолярной зоне 254 ± 0,18 255,2 ± 0,12
до операции
ТХ в фовеоле после операции 270 ± 1,13 333 ± 0,23
ТХ в парафовеолярной зоне 224 ± 1,14 252 ± 0,13
после операции
У пациентов с ОПГ и ПОПГ после факоэмуль-сификации хрусталика происходит углубление передней камеры приблизительно в 1,55 раз [6], в то время как в контрольной группе после ФЭХ -в 1,09. Наибольшее открытие угла имело место в группе пациентов с ЗУГ, где дистанция открытости УПК в послеоперационном периоде увеличилась в 6,2 раза. В контрольной группе после ФЭХ этот показатель увеличился в 1,02 и практически не изменился в группе сравнения после СТЭК. Разница в расширении УПК между основной и контрольной группой после ФЭК является статистически достоверной (р < 0,05). Изменения топографических соотношений структур переднего отрезка глаза, выявленные в раннем послеоперационном периоде, сохранялись и в последующие сроки наблюдения.
Следует подчеркнуть уменьшение ТХ в основной группе, особенно в фовеолярной зоне (в 1,23 раз), именно после ФЭХ [2], в то время как после ЛИЭ в основной и контрольной группах после ФЭХ этот показатель практически не изменился (см. рис. 1-3). А в группе сравнения после СТЭК в фовеоле даже увеличился в 1,27 раз. Уменьшение ТХ, по нашему мнению, является
Рис. 2. Толщина хориоидеи в фовеолярной и парафо-веолярной областях у пациента с острым приступом глаукомы после факоэмульсификации хрусталика и иридэктомии.
одним из гипотензивных факторов после ФЭХ при ЗУГ.
После удаления хрусталика в таких глазах происходит значительное углубление передней камеры, расширение УПК, уменьшение ТХ, таким образом нивелируются патогенетические механизмы ПЗУГ, улучшается циркуляция внутриглазной жидкости, что особенно важно для регуляции ВГД в глазах с ПЗУГ. Полученные результаты позволяют рекомендовать факоэмуль-сификацию хрусталика для лечения больных с острым и подострым приступом глаукомы и не противопоказано для пациентов с офтальмоги-пертензией.
ВЫВОДЫ
1. Факоэмульсификация хрусталика в глазах с острым и подострым приступом глаукомы приводит к снижению уровня ВГД, улучшению зрительных функций, расширению УПК, увеличению объема и глубины передней камеры глаза.
2. Выявлено уменьшение ТХ («хориоидаль-ного» давления) в глазах с острым и подострым приступом глаукомы после факоэмульсификации хрусталика, в сравнении с офтальмогипертензи-ей той же возрастной категории. Обнаружено увеличение ТХ в глазах ПОУГ после СТЭК. Это позволяет сделать вывод о значимости снижения «хориоидального» давления у пациентов с ЗУГ.
3. После ЛИЭ у пациентов с ЗУГ не происходит значительного изменения толщины хо-риоидеи.
4. Данные ОКТ роговицы, УПК и хориоидеи позволяют расширить показания к факоэмульсификации хрусталика при ЗУГ и могут быть полезны при диагностике и прогнозировании результатов лечения острого и подострого приступов глаукомы.
5. Недостаточность эффекта лазерной ирид-эктомии обьясняется, в том числе и отсутствием снижения «хориоидального» давления после ЛИЭ.
6. Незначительное количество осложнений после ФЭК по сравнению со СТЭК, отсутствие необходимости нескольких операций при ЗУГ диктуют необходимость сдвига парадигмы в профилактике приступа глаукомы и в лечении пациентов с ЗУГ в сторону предиктивной факоэмуль-сификации хрусталика, особенно у пациентов с повышенным «хориоидальным» давлением.
Рис. 1. Толщина хориоидеи в фовеолярной и парафо-веолярной областях у пациента с острым приступом глаукомы после иридэктомии.
3 1 256 цш 220 цш
П 1
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
После удаления хрусталика в глазах с повышенным «хориоидальным» давлением происходят значительное углубление передней камеры, расширение УПК, уменьшение ТХ, таким образом нивелируются патогенетические механизмы ПЗУГ, улучшается циркуляция внутриглазной жидкости, что особенно важно для регуляции ВГД в глазах с ПЗУГ. Полученные результаты позволяют рекомендовать факоэмульсифика-цию хрусталика для лечения больных со зрачковым блоком на более ранних этапах лечения и как эффективный патогенетический метод лечения и профилактики острого приступа глаукомы у пациентов со зрачковым блоком.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Либман Е.С. Эпидемиологическая характеристика глау-комы. Глаукома. 2009; 1: 2-3. Libman ES. [Epidemiological characteristics of glaucoma]. Glaucoma 2009; 1: 2-3. Russian
2. Tham CC, et al. Phacoemulsification versus combined phacotrabeculectomy in medically controlled chronic angle closure glaucoma with cataract. Ophthalmology. 2008;115: 2167-2173.e2
3. Napier ML, Azuara-Blanco A. Changing patterns in treatment of angle closure glaucoma. Current Opinion in Ophthalmology. 2018; 29 (2): 130-134. https://doi.org/ 10.1097/ICU.0000000000000453
4. Chan PP, Tham CC. Commentary on effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaucoma (EAGLE). Annals of Eye Science. 2017; 2: 21. https://doi.org/10.21037/aes.2017.03.01
5. Azuara-Blanco A, et al. Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaucoma (EAGLE): a randomized controlled trial. The Lancet. 2016; 388: 1389-1397. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30956-4
6. Traverso CE. Clear-lens extraction as a treatment for primary angle closure. The Lancet. 2016; 388: 1352-1354. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31746-9
7. Егоров Е.А. Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015. Egorov E.A. [National guide of glaucoma for practitioners]. Moscow: GEOTAR-Media; 2015.456. Russian
8. Terminology and Guidelines for Glaucoma (European Glaucoma Society). Savona: «PubliСomm». 2014.
9. Bakunina NA, Kolesnikova LN. A Study of OCT Imaging in Acute Angle-Closure Glaucoma Eyes Treated with Phacoemulsification. HSOA Journal of Ophthalmology and Clinical Research. 2017; 4036. https://doi.org/ 10.24966/0CR-8887/100036
10. Бакунина Н.А., Колесникова Л.Н. Изменения показателей оптической когерентной томографии после фако-эмульсификации при остром приступе закрытоуголь-ной глаукомы. Российский офтальмологический журнал. 2017; 10 (2): 10-16. https://doi.org/10.21516/2072-0076-2017-10-2-10-16. Bakunina NA, Kolesnikova LN. [Changes of optical coherent tomography parameters after
phacoemulsification in acute angle-closure glaucoma]. Russian Ophthalmological Journal. 2017; 10 (2): 10-16. https://doi.org/10.21516/2072-0076-2017-10-2-10-16.
11. Potop V, Corbu C. The role of clear lens extraction in angle closure glaucoma. Romanian Journal of Ophthalmology. 2017; 61 (4): 244-248. Review. https://doi.org/10.22336/rjo
12. Wei WB, et al. Subfoveal choroidal thickness: the Beijing eye study. Ophthalmology. 2013; 120 (1): 175-180. https:// doi.org/10.1016/j.ophtha.2012.07.048
13. Li Z, et al. Enhanced depth imaging-optical coherence tomography of the choroid in moderate and severe primary angle-closure glaucoma. Acta Ophthalmologica. 2015; 93 (5): e349-55. https://doi.org/10.1111/aos.12616
14. Zhang X, et al. Choroidal physiology and primary angle closure disease. Survey of Ophthalmology. 2015; 60 (6): 547-556. https://doi.org/10.1016/j.survophthal.2015.06.005
15. Elagouz M, Stanescu-Segall D, Jackson TL. Uveal effusion syndrome. Survey of Ophthalmology. 2010; 55 (2): 134-145. https://doi.org/10.1016/j.survophthal.2009.05.003
16. Quigley HA, Friedman S, Congdon NG. Possible mechanisms of primary angle- closure cause an increased choroidal thickness? Investigative Ophthalmology & Visual Science. 2013; 54: 3538-3545. https://doi.org/10.1167/io-vs.13-13158
17. Zhou M, et al. Choroidal thickness in fellow eyes of patients with acute primary angle closure measured by enhanced depth imaging spectral domain optical coherence tomography. Investigative Ophthalmology & Visual Science. 2013; 19; 54 (3): 1971-1978. https://doi.org/10.1167/ iovs.12-11090
18. Wang W, et al. Does acute primary angle-closure cause an increased choroidal thickness? Investigative Ophthalmology & Visual Science. 2013; 54 (5): 3538-3545. https:// doi.org/10.1167/iovs.13-11728
19. Li SN, Wang NL. The role of choroidal thickness change in acute attack of primary angle closure glaucoma. Zhong-hua Yan Ke Za Zhi. 2016; 52 (6): 404-406. https://doi.org/ 10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2016.06.002
20. Курышева Н.И. и др. Хориоидея при глаукоме: результаты исследования методом оптической когерентной томографии. Глаукома, 2013; 3: 73-83. Kurysheva NI, et al. [Choroid at glaucoma: results of study by optical coherent tomography]. Glaucoma. 2013; 3: 73-83. Russian.
21. Тахчиди Х.П. и др. Информативность ультразвуковой биомикроскопии в диагностике внутриглазных блоков у пациентов с первичной закрытоугольной глаукомой. Офтальмохирургия, 2009; 3: 39-44. Takhchidi KhP, et al. [The Informative value of ultrasound biomicroscopy in the diagnosis of intraocular blocks in patients with primary angle-closure glaucoma]. Ophthalmokhirurgija. 2009; 339-44. Russian.
22. Егорова Э.В. и др. Анатомо-топографические особенности переднего сегмента артифакичного глаза по результатам исследования методом ультразвуковой биомикроскопии. Офтальмохирургия. 2010. 4: 4-9. Egoro-va E.V., et al. [Anatomo-topographic features of the anterior segment of the eye artifacing the results of the study by means of ultrasound biomicroscopy]. Ophthalmokhirurgija. 2010; 4: 4-9. Russian.
23. Zhou M, et al. Is increased choroidal thickness association with primary angle closure? Acta Ophthalmologica. 2014; 92 (7): e514-520. https://doi.org/10.1111/aos.12403
Поступила 08.02.2020 Принята к опубликованию 27.03.2021 Received 08.02.2020 Accepted 27.03.2021
Сведения об авторах
Бакунина Наталья Александровна - к.м.н., врач-офтальмолог ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова,; старший лаборант кафедры лабораторной диагностики ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; заместитель генерального директора по лечебной работе в Международном научно-практическом Центре пролиферации тканей. E-mail: nata-oko@mail.ru; ORCID iD 0000-0002-1148-5184.
Колесникова Лидия Николаевна - к.м.н, доцент кафедры офтальмологии ФУВ РГМУ им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997 Москва, ул. Островитянова., 1. Тел.: 8(910)425-14-98. E-mail: nata-oko@mail.ru.
Балашова Лариса Маратовна - д.м.н., профессор, директор НП Международный научно-практический Центр пролиферации тканей, 119034 Москва, ул. Пречистенка, 29/14. Тел.: 8(909)985-81-84. E-mail: blm-1962@ya.ru, ORCID iD 0000-0001-9349-7092.
About the authors
Natalya A. Bakunina - Ph.D. in Medicine, MD, ophthalmologist, Pirogov City Clinical Hospital No. 1; Senior Laboratory Assistant, Department of Laboratory Diagnostics, Pirogov Russian National Research Medical University; Deputy General Director for Clinical Work, International Scientific and Practical Center for Tissue Proliferation. E-mail: nata-oko@mail.ru. ORCID iD 0000-0002-1148-5184.
Lidiya N. Kolesnikova - Ph.D. in Medicine, Associate Professor, Ophthalmology Department, Continuing Professional Education Institute, Pirogov Russian National Research Medical University. E-mail: nata-oko@mail.ru.
Larisa M. Balashova - Sc.D. in Medicine, Director, International Scientific and Practical Center for Tissue Proliferation; Head of the Ophthalmology Research Laboratory, Pirogov Russian National Research Medical University. E-mail: blm-1962@ya.ru.
Участие авторов в исследовании
Бакунина Н.А. - все операции и снимки ОКТ проведены Бакуниной Н.А. лично по запатентованным методикам анестезии и факочопа.
Колесникова Л.Н. помогала со статической обработкой материала. Балашова Л.М. участвовала в проверке и оформлении статьи.
