CC BY
71
2012
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
Вып. 2
ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
УДК 617.741-089.87
М. М. Правосудова, Л. И. Балашевич, О. А. Ефимов
ИЗМЕНЕНИЯ ТОПОГРАФИИ ПЕРЕДНЕГО ОТРЕЗКА ГЛАЗА У БОЛЬНЫХ С ЗАКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ ПОСЛЕ ЛЕНСЭКТОМИИ
Санкт-Петербургский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова «Росмедтехнологии»
Современные исследования указывают на ведущую роль хрусталика в этиопато-генезе относительного зрачкового блока у больных с первичной закрытоугольной глаукомой (ПЗУГ). Анатомическими предпосылками к закрытию угла передней камеры (УПК) глаза являются: короткий аксиальный размер глаза, мелкая передняя камера и утолщение хрусталика. Эти анатомические особенности вместе с ростом хрусталика приводят к развитию относительного зрачкового блока [1]. Рядом авторов отмечено, что удаление хрусталика способствует открытию угла передней камеры и нормализации внутриглазного давления (ВГД) [2-5]. С появлением ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) возрос интерес к изучению топографии переднего сегмента глаза с прижизненной оценкой ее структур. С помощью УБМ К. НауазЫ с соавторами [6] показали, что в глазах с хронической ПЗУГ после экстракции катаракты значительно углубляется передняя камера и расширяется угол передней камеры. ^ Кипшо1о с соавторами [7] также проанализировали изменения переднего отрезка глаза после выполнения УЗ факоэмульсификации с имплантацией гибкой интраокулярной линзы (ИОЛ) у 20 пациентов с возрастной катарактой. Результаты их исследований показали, что после удаления хрусталика происходит статистически достоверное углубление передней камеры и расширение трабекулярно-радужного угла. А. Б. Е Ретга и Б. СгопешЬещег [8] выполнили УБМ переднего отрезка 21 глаза с ПЗУГ после выполнения УЗ фако-эмульсификации. Авторы обнаружили, что после этого оперативного вмешательства у пациентов с ПЗУГ происходит углубление передней камеры приблизительно на 30%, расширение угла на 50%, появление пространства между задней поверхностью радужки и передней поверхностью линзы.
В литературе имеется много работ, посвященных изучению пространственных структур переднего отрезка глаза у больных с ПЗУГ с помощью УБМ [9-11], и мало исследований [12], выполненных методом оптической когерентной томографии (ОКТ). ОКТ переднего отрезка глаза является новым методом, который позволяет получить
© М. М. Правосудова, Л. И. Балашевич, О. А. Ефимов, 2012
детальное изображение переднего отрезка глаза в 2-х проекциях. Этот метод также имеет возможность получать изображение УПК в 3-х измерениях. ОКТ представляет больший практический интерес, так как является неинвазивным бесконтактным способом исследования, предлагает быстрый и простой анализ структур переднего отрезка. Он обеспечивает сканирование с высоким разрешением роговицы и УПК и карту пахиметрии со скоростью 4000 аксиальных сканирований в секунду.
Цель настоящей работы — изучение пространственных структур переднего отрезка глаза у больных с первичной закрытоугольной глаукомой (ПЗУГ) после УЗ фа-коэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) и оценка количественных изменений глубины и угла передней камеры (УПК) с помощью метода оптической когерентной томографии (ОКТ).
Материал и методы. Обследован 101 пациент (137 глаз). Средний возраст больных составил 71,7 года (51-82 лет).
Общепринятые офтальмологические методы исследования включали визоме-трию, офтальмометрию, биомикроскопию, тонометрию, периметрию, офтальмоскопию, УЗ эхобиометрию. Всем больным выполнена неосложненная стандартная УЗ фа-коэмульсификация роговичным доступом с имплантацией различных модификаций гибких ИОЛ фирмы Alcon Laboratories на аппарате «Infinity» (Alcon, США) одним хирургом, что позволило сформировать однородные группы. В исследование не включены случаи, где ранее имели место хирургические вмешательства.
Основную группу составили пациенты с ПЗУГ — 47 глаз. Контрольные группы состояли из пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) — 45 глаз и пациентов с неосложненной глаукомой катарактой — 45 глаз.
Клинико-функциональные исследования были дополнены оптической когерентной томографией (ОКТ). Исследование переднего отрезка глаза выполнялось на аппарате Visante™ OCT Anterior Segment Imaging Carl Zeiss Meditec перед операцией, через 5-10 дней и 3-6 месяцев после операции. В процессе исследования световые условия были тождественны. Один исследователь получал все изображения и проводил измерения, отбирались и анализировались изображения с лучшей центрацией и качеством.
Оценка структуры переднего отрезка глаза и УПК определялась по нескольким показателям. До операции глубина передней камеры (ГПК1) определялась как расстояние от эндотелия в центре роговицы до передней капсулы хрусталика в оптическом центре, после операции (ГПК2) — как расстояние от эндотелия в центре роговицы до центра линии, соединяющей пигментный эпителий зрачка. В псевдофакичных глазах измерялась ширина иридохрусталикового канала (ШИХК). Этот показатель определялся как расстояние от центра линии плоскости зрачка до передней поверхности ИОЛ. Выполнены измерения ширины иридокорнеального угла (ИКУ) по меридиану 0-180°. При этом до операции выбирался сегмент, в котором величина этого параметра была наименьшей. После операции ширина ИКУ оценивалась в этом же сегменте.
Для оценки топографии зоны УПК нами выполнены измерения расстояния между эндотелием роговицы и передней поверхностью радужки в 250 мкм от склеральной шпоры (дистанция «трабекула-радужка 250») и расстояния между эндотелием роговицы и передней поверхностью радужки в 500 мкм от склеральной шпоры (дистанция «трабекула-радужка 500»), которые мы рассчитывали по меридиану 0-180°. До операции мы выбирали сегмент, в котором эти расстояния были наименьшими, а в послеоперационном периоде сравнение проводили в этом же сегменте. Статистическая
обработка полученных данных выполнена с использованием пакета прикладных программ математической статистики.
Результаты. С первых дней после операции на всех глазах отмечено достоверное (р < 0,001) увеличение глубины передней камеры от исходного уровня, которая через 5-7 дней после операции в среднем составила 3,18 мм в глазах с ПЗУГ, в контрольных группах — 3,38 мм и 3,44 мм (табл. 1). Не было выявлено статистически значимых отличий в послеоперационных параметрах между различными группами, однако обращает на себя внимание значительный прирост глубины передней камеры в основной группе (рис. 1). Если до операции этот показатель в глазах с ПЗУГ составлял 1,91 мм, то в послеоперационном периоде он возрос до 3,18 мм, т. е. в 1,66 раза. В глазах с ПОУГ глубина передней камеры увеличилась в 1,45, в глазах без глаукомы в 1,44 раза. По сравнению с контрольными группами разница в приросте глубины передней камеры в основной группе является статистически достоверной (р < 0,001). Во всех группах существенных колебаний глубины передней камеры в различные сроки после операции отмечено не было.
Visantc ОСТ g Visante ОСТ
Рис. 1. а — ОКТ переднего сегмента глаза пациента с ПЗУГ до операции: мелкая передняя камера, узкий иридокорнеальный угол; б — ОКТ переднего сегмента глаза пациента с ПЗУГ после ленсэк-томии: значительное углубление передней камеры, расширение иридокорнеального угла, появление пространства между радужкой и ИОЛ; в — ОКТ переднего сегмента глаза пациента с ПОУГ до операции: передняя камера средней глубины, иридокорнеальный угол средней ширины; г — ОКТ переднего сегмента глаза пациента с ПОУГ после ленсэктомии: углубление передней камеры, расширение иридокорнеального угла, появление пространства между радужкой и ИОЛ.
Таблица 1. Динамика изменений глубины передней камеры (мм) после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ по данным ОКТ
Сроки наблюдения I ПЗУГ (47 глаз) II ПОУГ (45 глаз) III Без глаукомы (45 глаз)
1. До операции 1,91±0,27 2,33±0,21 2,39±0,26 p < 0,001 I и II, III
2. Через 5-10 дней 3,18±0,28 3,38±0,24 3,44±0,24 p < 0,05 I и II, III
3. Через 3-6 месяцев 3,21±0,24 p < 0,0001 1 и 2, 3 3,42±0,23 p < 0,001 1 и 2, 3 3,45±0,21 p < 0,001 1 и 2, 3 p < 0,05 I и II, III
Таблица 2. Динамика изменений ширины иридокорнеального угла (°) после факоэмульсификации
с имплантацией ИОЛ по данным ОКТ
Сроки наблюдения I ПЗУГ (47 глаз) II ПОУГ (45 глаз) III Без глаукомы (45 глаз)
1. До операции 11,1±5,5 22,6±5,5 25,2±5,6 p < 0,0001 I и II, III
2. Через 5-10 дней 31,3±6,3 33,7±4,9 34.1±5,8 p < 0,05 I и II, III
3. Через 3-6 месяцев 32,2±5,6 p < 0,0001 1 и 2, 3 33,8±5,3 p < 0,001 1 и 2, 3 35,1±5,2 p < 0,001 1 и 2, 3 p < 0,05 I и II, III
В артифакичных глазах зафиксировано появление пространства между радужкой и передней поверхностью ИОЛ, которое мы определяли как ширину иридохрустали-кового канала (ШИХК). В контрольных группах это пространство выявлено во всех случаях. ШИХК варьировала в пределах 0,44-0,57 мм. В группе больных с ПЗУГ появление такого пространства зафиксировано только в 20 из 47 глаз (42,6%), его величина колебалась от 0,20 до 0,57 мм.
До операции отмечались существенные различия в топографии иридокорнеаль-ного угла основной и контрольных групп (табл. 2, рис. 1). В контрольных группах ИКУ был значительно шире (19,6° и 21,2), в глазах с ПЗУГ этот показатель в среднем составлял 11,1° ^ < 0,0001). Достоверные дооперационные различия в ширине ИКУ утратили свое значение после операции. Наибольшее открытие угла имело место в группе пациентов с ПЗУГ, где ИКУ в послеоперационном периоде расширился в 2,8 раза. В двух других группах эти показатели увеличились в 1,49 и 1,35 раза. Разница в расширении ИКУ между основной и контрольными группами является статистически достоверной ^ < 0,001).
Значительные изменения топографии переднего отрезка глаза после ленсэктомии подтверждаются анализом и оценкой параметров дистанций «трабекула-радужка». Выполненные до операции измерения дистанций «трабекула-радужка» выявили значительную разницу этих показателей между группой пациентов с ПЗУГ и контроль-
ными группами (табл. 3, рис. 2). В глазах с ПЗУГ дистанция «трабекула-радужка 250» в среднем составляла 0,10 мм, дистанция «трабекула-радужка 500» — 0,15 мм, причем в 19 случаях (40,4%) минимальное их значение было равно 0, т. е. УПК был закрыт. Величины этих показателей в контрольных группах были существенно больше (р < 0,0001). В глазах с ПОУГ и в глазах без глаукомы величина дистанции «трабеку-ла-радужка 250» до операции была равна в среднем 0,21 мм и 0,22 мм, дистанции «тра-бекула-радужка 500» — 0,22 мм и 0,28 мм. После операции наиболее существенное увеличение дистанции «трабекула-радужка 250» и «трабекула-радужка 500» было зарегистрировано в группе пациентов с ПЗУГ соответственно с 0,10 до 0,17 мм и с 0,15 до 0,29 мм (р < 0,0001). Величина этих показателей в послеоперационном периоде выросла в 1,7 и 1,9 раза. Разница параметров дистанций «трабекула-радужка» после ленсэкто-мии отмечена и в двух контрольных группах, но она была менее значимой. В глазах с ПОУГ дистанция «трабекула-радужка 250» увеличилась в среднем с 0,21 до 0,25 мм, дистанция «трабекула-радужка 500» — с 0,24 до 0,28 мм (оба показателя выросли в 1,2 раза).
У^а^е ОСТ д У|5.1П1(. ОС 1
Рис. 2. а — ОКТ зоны УПК глаза пациента с ПЗУГ до операции: профиль угла узкий; б — ОКТ зоны УПК глаза пациента с ПЗУГ после ленсэктомии: профиль угла стал шире, дистанции «трабекула — радужка» увеличились; в — ОКТ зоны УПК глаза пациента без глаукомы до операции: профиль угла средней ширины; г — ОКТ зоны УПК глаза пациента без глаукомы после ленсэктомии: профиль угла стал еще шире, дистанции «трабекула — радужка» увеличились.
Таблица 3. Динамика изменений дистанций «трабекула — радужка 250 (500)» (мм) после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ по данным ОКТ
Сроки наблюдения I ПЗУГ (47 глаз) II ПОУГ (45 глаз) III Без глаукомы (45 глаз)
1. До операции 0,10±0,03 (0,15±0,04) 0,21±0,05 (0,24±0,04) 0,22±0,06 (0,28±0,04) p < 0,0001 (p < 0,0001) I и II, III
2. Через 5-10 дней 0,17±0,06 (0,29±0,07) 0,25±0,03 (0,28±0,05) 0.24±0,06 (0,30±0,04) p < 0,001 (p > 0,05) I и II, III
3. Через 3-6 месяцев 0,18±0,07 (0,28±0,06) p < 0,0001 1 и 2, 3 0,28±0,06 (0,30±0,06) p < 0,01 1 и 2, 3 0,26±0,03 (0,32±0,05) p < 0,05 1 и 2, 3 p < 0,001 (p < 0,05) I и II, III
В группе пациентов без глаукомы эти параметры возросли соответственно с 0,22 до 0,24 мм и с 0,28 до 0,30 мм (оба показателя — в 1,1 раза). Изменения топографических соотношений структур переднего отрезка глаза, выявленные в раннем послеоперационном периоде, сохранялись и в последующие сроки наблюдения.
Обсуждение результатов. Выполненные нами исследования методом ОКТ указывают на изменение топографии переднего сегмента глаза после ленсэктомии на всех глазах с углублением передней камеры и расширением иридокорнеального угла. Если до операции в глазах с ПЗУГ глубина передней камеры, ИКУ были существенно меньше, чем в глазах с ПОУГ и без глаукомы, то после ленсэктомии дооперационные достоверные различия по всем показателям в группах больных с ПЗУГ, ПОУГ и без глаукомы утрачивают эти выраженные отличия. Существуют различные способы оценки глубины передней камеры глаза после удаления хрусталика. ^ Кипшо1о с соавторами [7] определяет этот параметр в псевдофакических глазах как расстояние от центра задней поверхности роговицы до плоскости зрачка, полученные с помощью ультразвуковой биомикроскопии (УБМ). С. РауНп с соавторами [13] измерял глубину передней камеры А-сканированием через центр роговицы, рассчитывая ее как расстояние между пиком от задней поверхности роговицы и пиком от передней поверхности ИОЛ. Мы определяли глубину передней камеры артифакичного глаза как расстояние от эндотелия в центре роговицы до центра линии, соединяющей пигментный эпителий зрачка, что, по нашему мнению, является более корректным, учитывая, что после удаления хрусталика между передней поверхностью ИОЛ и радужкой появляется свободное пространство. В нашей работе впервые было зафиксировано появление этого пространства в глазах с ПЗУГ. Несмотря на то, что мы измеряли глубину передней камеры без учета этого пространства, нами доказано ее достоверное углубление у пациентов с ПЗУГ после ленсэктомии. Углубление передней камеры, расширение ИКУ способствуют улучшению циркуляции внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю, что является существенным фактором в регуляции ВГД в глазах с ПЗУГ.
Очень важным в оценке топографии переднего сегмента глаза для пациентов с ПЗУГ является определение профиля угла передней камеры (УПК), это становится
возможным при измерении расстояния между эндотелием роговицы и радужкой в 250500 мкм от склеральной шпоры. Y. Kurimoto с соавторами [7], A. S. F. Pereira и S. Cronem-berger [8], Э. В. Егорова с соавторами [11] анализировали изменения этих параметров после выполнения УЗ факоэмульсификации методом ультразвуковой биомикроскопии (УБМ), однако в эти работы не были включены пациенты с ПЗУГ. K. Hayashi с соавторами [6], K. P. Steuh [14] с соавторами, C. H. Yang и P. T. Hung [15] анализировали изменения топографии переднего сегмента глаза с ПЗУГ после удаления хрусталика методом ОКТ, но только по двум параметрам: глубине передней камеры и ширине ее угла. По нашему мнению для более точного анализа структуры УПК этого недостаточно. В данной работе мы анализировали структурные изменения с исследованием дополнительных параметров дистанций «трабекула-радужка», что дает более полную картину для оценки топографии переднего отрезка глаза. Учитывая то, что метод УБМ является более сложным и контактным, что затрудняет его использование в ранние послеоперационные сроки, мы выполняли исследования методом оптической когерентной томографии (ОКТ). Несмотря на сложную техническую систему, он не сложен в работе. ОКТ позволяет получить качественные и точные количественные характеристики всех параметров переднего сегмента глаза. Это исследование дает возможность объективно оценить эти структуры у пациентов с фобией и аллергией на местные анестетики. В глазах после оперативных вмешательств ОКТ безопаснее и быстрее. Наши исследования доказали эффективность, информативность и безопасность этого метода в оценке изменений топографии переднего сегмента глаза. В этой работе мы впервые проанализировали изменения дистанций «трабекула-радужка» методом ОКТ.
Таким образом, в результате анализа данных, полученных с помощью метода оптической когерентной томографии (ОКТ), доказано, что ленсэктомия способствует изменению пространственных соотношений структур переднего отрезка глаза, что связано с достоверным увеличением глубины передней камеры, расширением ее угла и формированием пространства между радужкой и ИОЛ в зоне бухты УПК. Наиболее выраженными были изменения топографии переднего отрезка в глазах с первичной закрытоугольной глаукомой. После удаления хрусталика в таких глазах происходит значительное углубление передней камеры, расширение УПК, появление пространства между радужкой и ИОЛ, таким образом нивелируются патогенетические механизмы ПЗУГ, улучшается циркуляция внутриглазной жидкости, что особенно важно для регуляции ВГД в глазах с ПЗУГ. Полученные результаты позволяют использовать различные способы удаления хрусталика для лечения больных с закрытоугольной глаукомой.
Литература
1. Obstbaum S. A. The lens and angle-closure glaucoma // J. Cataract Refract. Surg. 2000. Vol. 26, N 7. P. 941.
2. Acton J., Salmon J. F., Scholtz R. Extracapsular cataract extraction with posterior chamber lens implantation in primary angle-closure glaucoma // J. Cataract Refract. Surg. 1997. Vol. 23, N 7/8. P. 930934.
3. Chang-Hao Yang., Por-TyingHung. Intraocular lens position and anterior chamber angle changes after cataract extraction in eyes with primary angle-closure glaucoma // J. Cataract Refract. Surg. 1997. Vol. 23, N 9. P. 1109-1113.
4. Gunning F. P., Greve E. L. Lens extraction for uncontrolled angle-closure glaucoma: Long-term follow up // J. Cataract Refract. Surg. 1998. Vol. 24, N 10. P. 1347-1356.
5. Roberts T. V., Francis I. C., Lertusumitkul S. et al. Primary phacoemulsification for uncontrolled angle-closure glaucoma // J. Cataract Refract. Surg. 2000. Vol. 26, N 7. P. 1012-1016.
6. Hayashi K., Hayashi H., Nakao F., Hayashi F. Changes in anterior chamber width and depth after intraocular lens implantation in eyes with glaucoma // Ophthalmology. 2000. Vol. 107, N 5. P. 698-703.
7. Kurimoto Y., Park M., Sakaue H., Kondo T. Changes in the anterior chamber configuration after small-incision cataract surgery with posterior chamber intraocular lens implantation // Am. J. Ophthalmol. 1997. Vol. 124, N 6. P. 775-780.
8. Pereira A. S. F., Cronemberger S. Ultrasound biomicroscopic study of anterior segment changes after phacoemulsification and foldable intraocular lens implantation // Ophthalmology. 2003. Vol. 110, N 9. P. 1799-1806.
9. Должич Г. И., Нестерова Е. Е. Клинико-анатомическая классификация иридоцилиарной зоны глаза у здоровых лиц // Вестник офтальмологии. 2009. № 5. С. 18-21.
10. Тахчиди Х. П., Егорова Э. В., Шермухамедов А. А. и др. Информативность ультразвуковой биомикроскопии в диагностике внутриглазных блоков у пациентов с первичной закрытоуголь-ной глаукомой // Офтальмохирургия. 2009. № 3. С. 39-44.
11. Егорова Э.В., Малюгин Б. Э., Морозова Т. А. и др. Анатомо-топографические особенности переднего сегмента артифакичного глаза по результатам исследования методом ультразвуковой биомикроскопии // Офтальмохирургия. 2010. № 4. С. 4-9.
12. Kucumen R. B., Yenerel N. M., Gorgun E. et al. Anterior segment optical coherence tomography measurement of anterior chamber depth and angle changes after phacoemulsification and intraocular lens implantation // J. Cataract Refract. Surg. 2008. Vol. 34, N 3. P. 1694-1698.
13. Steuhl K.P., Marahrens P., Frohn C., Frohn A. Intraocular pressure and anterior chamber depth before and after extracapsular cataract extraction with posterior chamber lens implantation // Ophthalmic Surg. 1992. Vol. 23, N 4. P. 233-237.
14. Pavlin C. J., Harasiewicz K., Foster F. S. Ultrasound biomicroscopy of anterior segment structures in normal and glaucomatous eyes // Am. J. Ophthalmol. 1992. Vol. 113. P. 381-389.
15. Yang C. H., Hung P. T. Intraocular lens position and anterior chamber angle changes after cataract extraction in eyes with primary angle-closure glaucoma // J. Cataract Refract. Surg. 1997. Vol. 23, N 7. P. 1109-1113.
Статья поступила в редакцию 20 марта 2012 г.
