CC BY
11
https://doi.org/10.26347/1607-2499202107-08044-049
КОМПЛЕКСНЫЕ ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ПЕРВИЧНОЙ ЗАКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ
Цель исследования. Исследование участия симпатикотонии и нарушения системы гемостаза в патогенезе приступов глаукомы.
Материал и методы. Клинические исследования были проведены у 12 больных (24 глаза) - 5 мужчин и 7 женщин, из них 3 - с острым приступом глаукомы, 9 - с подострым приступом глаукомы (ПОПГ); в качестве группы сравнения были исследованы контрлатеральные глаза больных в возрасте от 49 до 82 лет. У 6 больных (50%) определялась I или II стадия закрытоугольной глаукомы (ЗУГ) по данным периметрии после купирования приступа. Исследование свертываемости крови было проведено у 50 больных с первичной открыто-угольной глаукомой (ПОУГ), у 20 - со смешанной глаукомой, у 12 - с ЗУГ. Все пациенты прошли офтальмологическое обследование, включавшее визометрию, тонометрию, компьютерную периметрию, ОКТ и ОКТ-ангиографию, тромбоэластографию, исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР) с помощью пульсометра Polar.
Результаты. Острый приступ глаукомы происходит на фоне повышения активности симпатической регуляции кровотока. Об усилении симпатической регуляции кровотока говорит уменьшение вариабельности сердечного ритма (ВСР). Показатель вариабельности ритма сердца (ВРС) - SDNN - увеличивается после купирования приступа глаукомы, но остается ниже контроля. С помощью тромбоэластографии обнаружены гиперкоагуляционные сдвиги у пациентов с первичной глаукомой.
Заключение. Несмотря на возможности современной диагностической аппаратуры, вопрос прогнозирования приступа глаукомы в предрасположенных глазах остается достаточно актуальным. По нашему мнению, при наблюдении за данной группой пациентов большое значение имеет определение симпатико-парасимпатического статуса пациента. Результаты продемонстрировали преобладание тонуса симпатической нервной системы над парасимпатической у пациентов с приступами глаукомы. До настоящего времени нет четких рекомендаций сосудистой терапии по лечению таких больных, что создает необходимость включения этой терапии в схемы лечения, учитывая сосудистый компонент приступа глаукомы (вазоспазм на фоне симпатикотонии). Гиперкоагуляционные сдвиги доказывают участие сосудистого компонента при остром приступе глаукомы и необходимость использования сосудистой терапии.
Ключевые слова: приступ глаукомы, первичная глаукома, гиперкоагуляционные сдвиги, тромбоэластограмма, вариабельность сердечного ритма
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Финансирование: исследование не имело спонсорской поддержки.
Для цитирования: Бакунина Н.А., Балашова Л.М. Комплексные патофизиологические механизмы развития первичной закрытоугольной глаукомы у пожилых пациентов. Клиническая геронтология. 2021; 27 (7-8): 44-49. https://doi.org/10.26347/1607-24992021-07-08044-049.
Работа выполнена в соответствии с этическими принципами проведения исследований с участием человека Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации (Declaration of Helsinki), пересмотр 2013 г.
COMPLEX PATHOPHYSIOLOGICAL MECHANISMS OF PRIMARY ANGLE-CLOSURE GLAUCOMA DEVELOPMENT IN ELDERLY PATIENTS
Objective. To study the involvement of sympathicotonia and disorders of the hemostatic system in the pathogenesis of glaucoma attacks.
Methods. Clinical studies were conducted in 12 patients (24 eyes) - 5 men and 7 women, including 3 patients with an acute attack of glaucoma, 9 patients with a subacute attack of glaucoma; as a
Н.А. Бакунина Л.М. Балашова
,2,3 2 '
1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерство здравоохранения Российской Федерации, Москва
2 НП Междун ародный научно-практический центр пролиферации тканей, Москва, Российская Федерация
3 ГКБ № 1
им. Н.И. Пирогова, Москва, Ленинский проспект, 8, Российская Федерация
Natalya Bakunina1,< Prof. Larisa Balashova
2
1 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
2 International Scientific and Practical Center for Tissue Proliferation, Moscow, Russia
comparison group, the contralateral eyes of patients aged 49-82 were studied. In 6 patients (50%), 3pir0g0V City Clinical stage I or II of angle-closure glaucoma was determined according to the perimetry data after the Hospital No 1 MosCow attack was stopped. The blood clotting study was conducted in 50 patients with primary open-an- Russta gle glaucoma, 20 patients with mixed glaucoma, and 12 patients with angle-closure glaucoma. All patients underwent an ophthalmological examination, which included visometry, tonometry, computer perimetry, OCT and OCT-angiography, thromboelatography, and heart rate variability testing using a Polar heart rate monitor.
Results. Despite the possibilities of modern diagnostic equipment, the issue of predicting an attack of glaucoma in predisposed eyes remains quite relevant. In our opinion, when monitoring a group of patients, it is important to determine the sympathetic-parasympathetic status of a patient. The results demonstrated the predominance of the tone of the sympathetic nervous system over the par-asympathetic in patients with glaucoma attacks.
Interpretation. There have been no clear recommendations of vascular therapy for the treatment of patients with a glaucoma attack so far, which creates the need for its addition to the treatment regimens, taking into account the vascular component of a glaucoma attack (vasospasm on the background of sympathicotonia). Hypercoagulation shifts prove the involvement of the vascular component in an acute attack of glaucoma and the need for vascular therapy. Keywords: glaucoma attack, primary glaucoma, hypercoagulation shifts, thromboelastogram, heart rate variability
The authors declare no competing interests. Funding: the study had no funding.
For citation: Bakunina NA, Balashova LM. implex pathophysiological mechanisms of primary closed-angle glaucoma development in elderly patients. Clin Gerontol. 2021; 27 (7-8): 44-49. https://doi.org/10.26347/1607-24992021-07-08044-049.
This work has been carried out in accordance with the ethical principles for medical research involving human subjects developed by WMA Declaration of Helsinki (ed. 2013).
ВВЕДЕНИЕ
Все пациенты с острым приступом глаукомы имеют похожие биометрические показатели, но острый приступ обычно случается одномоментно только в одном глазу. Этот факт чрезвычайно ценен, поскольку он устраняет влияние таких факторов, как возраст, пол и системные сосудистые заболевания, играющих роль в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), но которые могли бы помешать выводам о сосудистом компоненте при первичной закрыто-угольной глаукоме (ПЗУГ). Вопросы, в настоящее время остающиеся без ответа, заключаются в том, почему одно первичное закрытие угла передней камеры приводит к острому приступу глаукомы, а другое - к хроническому заболеванию (закрытоугольной глаукоме), почему острый приступ глаукомы происходит одномоментно в одном глазу.
Важен тот факт, что пациенты часто испытывают отрицательные эмоции или стресс непосредственно перед острым приступом глаукомы (ОПГ) [1-3]. Именно активация симпатической нервной системы во время стресса способствует
активации маркеров воспаления и может способствовать возникновению ОПГ [1]. Различными авторами доказано повышение концентрации различных цитокинов (ИЛ-6 и ФНО-а) при глаукоме, в том числе УБОБ (фактор роста эндотелия сосудов) и ТФР бета1 у пациентов с приступом глаукомы [4-7].
Напротив, парасимпатический холинергичес-кий противовоспалительный путь (САР) - это нейроиммуномодулирующий путь, который предотвращает синтез и высвобождение провоспа-лительных цитокинов. Любая стимуляция парасимпатической нервной системы через блуждающий нерв приводит к повышению уровня ацетилхолина и подавляет воспаление. Таким образом, парасимпатическая система принимает активное участие в возможности естественного подавления негативных последствий «цитоки-нового шторма» [8]. Холина ацетилтрансфераза (СЬАТ) на хромосоме 10 - это фермент, ответственный за синтез нейромедиатора ацетилхолина, который играет роль в сужении зрачков. Антихо-линергические препараты могут провоцировать острый приступ глаукомы через расширение зрачков и последующую их блокаду. Поэтому
вполне вероятно, что естественная генетическая вариабельность гена, влияющего на метаболизм ацетилхолина, может влиять на риск развития ПЗУГ [9].
Распределение симпатических ганглиев не симметрично на разных глазах, что, по-видимому, и способствует развитию ОПГ одномоментно в одном глазу. Некоторые исследователи [10] считают, что происходит снижение глазной перфузии при повышении активности симпатической регуляции кровотока из-за увеличения тенденции крови к свертыванию и вазоспазма в ре-тинальных артериях.
Спазмы кровеносных сосудов глазного яблока, вызванные стрессом, косвенно могут способствовать повреждению зрительного нерва и потере зрения у глаукомных больных, даже без повышения внутриглазного давления (ВГД). При этом окислительные реакции атакуют ДНК, белки, липиды, вызывая их модификацию, и оказывают негативное влияние на весь организм. Это поддерживает патофизиологические механизмы дегенеративного повреждения зрительного анализатора у больных глаукомой [10].
Под действием усиленной парасимпатики или симпатики происходят изменения рефлексов мышц радужки (замедление или ускорение фазы расширения зрачка, деструктивные изменения пигментного листка радужной оболочки) и цили-арного тела (повышение ВГД) [11].
Есть работы, подтверждающие зависимость клинического течения глаукомы от отклонений вегетативной нервной системы в виде симпати-котонии или ваготонии [11].
Методология определения вариабельности сердечного ритма (ВСР) оказалась настолько эффективной с точки зрения превентивной медицины, что стала популярной в спортивной медицине, авиации, космической медицине и пр. Эта методика стала предвестником получившей позднее признание интегративной медицины, то есть медицины, направленной на изучение организма как целостной системы [12].
Показатель суммарного эффекта вегетативной регуляции кровообращения (standard deviation of all normal (NN) intervals (SDNN)) отражает вариабельность сердечного ритма, определяет суммарный эффект вегетативной регуляции кровообращения. Если показатель уменьшается, это говорит об усилении симпатической регуляции кровотока [3,13].
Цель исследования: изучить участие симпа-тикотонии и нарушения системы гемостаза в патогенезе приступов глаукомы.
Задачи:
1. Изучение симпатико-парасимпатического статуса пациентов во время приступа глаукомы.
2. Изучение корреляции симпатико-парасим-патического статуса со свертываемостью крови при ЗУГ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Клинические исследования были проведены у 12 больных (24 глаза) - 5 мужчин и 7 женщин, из них 3 - с острым приступом глаукомы, 9 - с подост-рым приступом глаукомы; в качестве группы сравнения были исследованы контрлатеральные глаза пациентов в возрасте от 49 до 82 лет. У 6 больных (50%) определялась I или II стадия закрытоугольной глаукомы по данным периметрии после купирования приступа. Исследование свертываемости крови проведено у 50 больных с первичной открытоуголь-ной глаукомой (ПОУГ), 20 больных со смешанной глаукомой, у 12 больных с закрытоугольной глаукомой (ЗУГ). Все пациенты прошли офтальмологическое обследование, включавшее визометрию, тонометрию, компьютерную периметрию, ОКТ и ОКТ-ангиографию, исследование параметров свертываемости крови с помощью тромбоэластографии, исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР) с помощью пульсометра Polar, в котором есть программная поддержка замеров данного показателя.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Статистическую обработку результатов исследования проводили, вычисляя среднее арифметическое значение (М), ошибку среднего арифметического значения (m), результаты представлены в виде M ± m. Различия между группами оценивали с помощью критерия Стьюдента, достоверными считались результаты при р < 0,05.
Ранее ни в одном исследовании не проводилось доказательств симпатической вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных ЗУГ. Мы провели исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР) пульсометром Polar, с помощью которого доказано, что острый приступ глаукомы происходит на фоне повышения активности симпатической регуляции кровотока. Об усилении симпатической регуляции кровотока говорит уменьшение ВРС (табл. 1). Показатель ВРС (SDNN) увеличивается после
купирования приступа глаукомы, но остается ниже контроля. Это означает, что частичный спазм ретинальных артерий и нарушение кровообращения сохраняются, что требует внимания к сосудистой терапии после купирования приступа.
Замеры ВСР у пациентов с первичным закрытием угла передней камеры позволят определить, кто из пациентов в зоне риска острого приступа глаукомы, а также доказывают необходимость сосудистой терапии при ЗУГ.
Необходимость сосудистой терапии при ЗУГ также доказывает нарушение тромбоэластогра-фии у пациентов 49-83 лет. Нами проведено обследование гемостаза у 82 пациентов с разными видами глаукомы. При попарном сравнении параметров тромбоэластографии с параметрами возрастной нормы были выявлены больные, «нуждающиеся в коррекции нарушений гемостаза» (1-я группа) и «остальные» (2-я группа). Разделение на эти группы проведено у больных со всеми тремя видами глауком. Время реакции г в 1-й группе было статистически достоверно (р < 0,05) примерно на 25% удлинено по сравнению с контрольной группой. При сравнении этого параметра у 2-й группы было выявлено ста-
тистически значимое еще большее - на 36% -удлинение времени по сравнению с контрольной группой. Сравнение этого временного параметра тромбоэластограммы между группами достоверных различий не выявило. Время образования сгустка к у 1-й и 2-й групп было также удлинено. Однако достоверные различия выявлялись только у 1-й группы. Максимальная амплитуда тА тромбоэластограммы статистически достоверно была удлинена только у 2-й группы. Как очевидно, у больных первичной глаукомой с помощью методов определения времени рекальцификации и толерантности крови к гепарину выявляются гиперкоагуляционные сдвиги. Мы не имеем возможности сопоставить полученные данные с данными других авторов, поскольку такого материала в доступной нам литературе нет.
При изучении параметров свертываемости крови определены наиболее информативные показатели - время толерантности (УТ), время ре-кальцификации (УЯ) и максимальная амплитуда аггрегатограммы (Ко11 тА). Выявлено, что абсолютные значения УЯ и УТ имеют меньшее значение, чем их разница в группах «нуждающихся» и «остальных», а также рассчитываемый по
Таблица 1
Показатель суммарного эффекта вегетативной регуляции кровообращения
Параметр Группа с ОПГ и ПОПГ Контроль Группа с ОПГ и ПОПГ после
купирования приступа
0,028 ± 0,05 0,049 ± 0,01 0,035 ± 0,02
Первичная ОУГ (50 больных) Смешанная глаукома (20 больных) Первичная ЗУГ (12 больных)
Показатели гемостаза нуждающиеся п = 36 (72%) остальные п = 24 (28%) нуждающиеся п = 15 (75%) остальные п = 5 (15%) нуждающиеся п = 7 (58,3%) остальные п = 5 (41,7%)
УТ-УЯ 27* 60* 24* 57* 34* 61*
15,5-40,0* 47,0-109,0* 12,5-37,0* 44,0-107,0* 22,0-47,5* 48,0-112,0*
УТ:УЯ 125 145 122 142 132 144
114,5-137,0 138,0-187,0 111,5-134,0 135,0-183,5 121,0-144,5 137,0-186,0
Ко11 тА
Средние значения 44,5 ± 19,8 61,4 ± 6,9 44,3 ± 20,0 61,5 ± 7,0 52,3 ± 24,7 62,1 ± 7,3
% пониженных значений 19,1%* 0%* 17,9%* 0%* 16,3%* 0%*
Примечание. Достоверность различий * - р < 0,01 при сравнении «нуждающихся в коррекции гемостаза» и «остальных».
Таблица 2
Наиболее значимые показатели гемостаза у больных первичной глаукомой, «нуждающихся в коррекции гемостаза» (1-я группа) и «остальных» (2-я группа) (медиана, квартили)
определенной формуле индекс толерантности (1Т = УТ:УЯ х 100) (табл. 2).
Как видно из таблицы, обнаружено статистически значимое отличие (р < 0,05) в соотношении количества больных, «нуждающихся в коррекции гемостаза» и «остальных» при первичной ЗУГ (58,3 и 41,7%) по сравнению с первичной ОУГ и смешанной глаукомой (72 и 28%; 75 и 15% соответственно). Это связано, вероятно, с тем, что при первичной ЗУГ встречаются лица более молодого возраста.
ВЫВОДЫ
Приступ глаукомы происходит у пациентов с повышением симпатической регуляции кровотока.
Выявление вегетативной дисфункции на доклиническом этапе важно для идентификации лиц, подверженных риску приступа глаукомы и последующего лечения этих пациентов.
Проспективное исследование вариабельности сердечного ритма должно улучшить наше понимание физиологических механизмов возникновения приступов глаукомы, так как имеет значительный потенциал для понимания роли активности вегетативной нервной системы в возникновении приступов глаукомы у людей с первичным закрытием угла передней камеры.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Несмотря на возможности современной диагностической аппаратуры, вопрос прогнозирования приступа глаукомы в предрасположенных глазах остается достаточно актуальным. По нашему мнению, при наблюдении за данной группой пациентов большое значение имеет определение симпатико-парасимпатического статуса пациента. Результаты продемонстрировали преобладание тонуса симпатической нервной системы над парасимпатической у пациентов с приступами глаукомы. До настоящего времени нет четких рекомендаций сосудистой терапии по лечению пациентов с приступом глаукомы, что создает необходимость ее дополнения в схемы лечения, учитывая сосудистый компонент приступа глаукомы (вазоспазм на фоне симпатикотонии). Гиперкоа-гуляционные сдвиги доказывают участие сосудистого компонента при остром приступе глау -комы и необходимость использования сосудистой терапии.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Kong X, et al. Anxiety and depression are more prevalent in primary angle closure glaucoma than in primary open-angle glaucoma. Journal of Glaucoma. 2015; 24: 57-63. https://doi.org/10.1097/IJG.0000000000000025
2. Kong XM, et al. Is glaucoma comprehension associated with psychological disturbance and vision-related quality of life for patients with glaucoma? A cross-sectional study. BMJ Open. 2014; 4: 4632. https://doi.org/10.1136/bmjo-pen-2013-004632
3. Lim NCS, etc. Assessment of Depression, Anxiety, and Quality of Life in Singaporean Patients With Glaucoma. Journal of Glaucoma. 2016; 25: 605-612. https://doi.org/ 10.1097/IJG.0000000000000393
4. Хохлова А. С. и др. Роль системы матриксных металло-протеиназ в прогрессировании первичной открыто-угольной глаукомы. Тихоокеанский медицинский журнал. 2017; 2: 32-34. https://doi.org/10.17238/PmJ1609-1175.2017.2.32-34. Khokhlova AS, et al. [The role of matrix metalloproteinase system in the primary open angle glaucoma patient]. Pacific Medical Journal. 2017; 2: 32-34. Russian
5. Еричев В.П. и др. Роль цитокинов в патогенезе заболеваний глаз. Национальный журнал глаукома. 2017; 16 (1): 87-101. Erichev VP, et al. [Role of cytokines in the pathogenesis of eye diseases]. National Journal Glaucoma. 2017; 16 (1): 87-101. Russian
6. Heng M, et al. Vascular Endothelial Growth Factor, Basic Fibroblast Growth Factor, and Pigment Epithelium-Derived Factor Expression in the Neovascular Iris in Retinal Diseases. Journal of Ophthalmology. 2018: 8025951. https://doi.org/10.1155/2018/8025951
7. Zhang J-l, et al. Novel inflammatory cytokines (IL-36, 37, 38) in the aqueous humor from patients with chronic primary angle closure glaucoma. International Immunophar-macology. 2019; 71: 164-168. https://doi.org/10.1016/ j.intimp.2019.03.016
8. Zi S, et al. Cholinergic anti-inflammatory pathway and its role in treatment of sepsis. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2020; 45 (1): 68-73. https://doi.org/10.11817/ j.issn.1672-7347.2020.180651
9. Khor CC, Do T, Jia H. Genome-wide association study identifies five new susceptibility loci for primary angle closure glaucoma. Nature Genetics. 2016; 48 (5): 556-562. https://doi.org/10.1038/ng.3540
10. Abegao Pinto L, et al. Lack of spontaneous venous pulsation: possible risk indicator in normal tension glaucoma? Acta Ophthalmologica. 2016; 91: 514-520. https://doi.org/ 10.1111/j.1755-3768.2012.02472.x
11. Morrison JC. et al. Inducible nitric oxide synthase (iNOS) in a rat model of glaucoma with chronic elevated intraocular pressure resulting from aqueous humor outflow obstruction. Investigative Ophthalmology & Visual Science. 2018; 44: 2101-2017.
12. Dong GJ. The role of heart rate variability in sports physiology. Experimental and Therapeutic Medicine. 2016; 11 (5): 1531-1536. https://doi.org/10.3892/etm.2016.3104
13. Arit M, Minami E, Nakamura C. Role of the sympathetic nervous system in the nocturnal fall in blood pressure. Hypertension Research. 1996; 19 (3): 195-200. https:// doi.org/10.1291/hypres.19.195
Поступила 14.02.2021 Принята к опубликованию 21.03.2021 Received 14.02.2021 Accepted 21.03.2021
Сведения об авторах
Бакунина Наталья Александровна - к.м.н., врач-офтальмолог ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, Российская Федерация, 119049 Москва, Ленинский проспект, 8; старший лаборант кафедры лабораторной диагностики ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997 Москва, ул. Островитянова, 1; заместитель генерального директора по лечебной работе в Международном научно-практическом Центре пролиферации тканей, 119034 Москва, ул. Пречистенка, 29/14. Тел.: 8(905)757-51-86. E-mail: nata-oko@mail.ru; ORCID iD 0000-0002-1148-5184.
Балашова Лариса Маратовна - д.м.н., профессор, директор НП Международный научно-практический Центр пролиферации тканей, 119034 Москва, ул. Пречистенка, 29/14. Тел.: 8(909)985-81-84. E-mail: blm-1962@ya.ru, ORCID iD 0000-0001-9349-7092.
About the authors
Natalya A. Bakunina - Ph.D. in Medicine, ophthalmologist, Pirogov City Clinical Hospital No. 1; Senior Laboratory Assistant, Department of Laboratory Diagnostics, Pirogov Russian National Research Medical University; Deputy General Director for Clinical Work, International Scientific and Practical Center for Tissue Proliferation. E-mail: nata-oko@mail.ru. ORCID iD 0000-0002-1148-5184.
Prof. Larisa M. Balashova - Sc.D. in Medicine, Director of the International Scientific and Practical Center for Tissue Proliferation. E-mail: blm-1962@ya.ru. ORCID iD 0000-0001-9349-7092.
Участие авторов в исследовании:
Оба автора (и Н.А. Бакунина, и Л.М. Балашова) принимали участие в исследовании и написании статьи.
