CC BY
43
ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
УДК 617.741-089.87
М. М. Правосудова, Л. И. Балашевич
ВОЗМОЖНОСТИ ОПЕРАЦИИ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЗАКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ
Санкт-Петербургский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова Росмедтехнологии
Современные исследования указывают на ведущую роль хрусталика в этиопа-тогенезе относительного зрачкового блока у больных с закрытоугольной глаукомой (ЗУГ). Анатомическими предпосылками к закрытию угла передней камеры (УПК) глаза являются: короткий аксиальный размер глаза, мелкая передняя камера и утолщение хрусталика. Эти анатомические особенности вместе с ростом хрусталика приводят к развитию относительного зрачкового блока [1]. Именно в этих случаях известные хирургические методы лечения ЗУГ направлены не на саму причину, а на следствие болезни. Рядом авторов отмечено, что удаление хрусталика способствует открытию угла передней камеры и нормализации внутриглазного давления ВГД [2-5].
За последние 10-15 лет основным методом удаления катаракты стала ультразвуковая (УЗ) факоэмульсификация. Непрерывное совершенствование этой операции позволило расширить показания к её использованию в клинической практике. Несмотря на то, что производство этого вмешательства больным с закрытоугольной глаукомой часто затруднено из-за узости и ригидности зрачка, наличия грубых задних синехий и мелкой передней камеры, применение современных методик позволяет успешно использовать операцию УЗ факоэмульсификации у рассматриваемой категории больных [6-8].
Целью настоящей работы является оценка эффективности операций УЗ факоэмульсификации с имплантацией интраокулярных линз (ИОЛ) у больных с закрытоугольной глаукомой, ее влияние на внутриглазное давление (ВГД) и течение глаукоматозного процесса в отдаленные сроки.
Материал и методы. Проанализированы результаты 86 операций, которые были выполнены 74 больным с закрытоугольной глаукомой в возрасте от 56 до 86 лет в сроки от 1 до 5 лет. В 20 глазах патологический процесс достиг первой стадии развития, в 47 — второй и в 19 — третьей. В анамнезе острый приступ офтальмогипертензии имел место у 32 больных, в том числе, у 11 пациентов непосредственно перед операци-
© М. М. Правосудова, Л. И. Балашевич, 2011
ей. В качестве предоперационной подготовки всем больным произведена периферическая лазерная иридэктомия, за исключением тех пациентов, кому она была выполнена ранее. В результате этого вмешательства, а также применения медикаментозных средств, ВГД удалось стойко нормализовать в 59 глазах, но в 27 оно оставалось повышенным (до 28-30 мм рт. ст.).
Исследование включало визометрию, рефрактокератометрию, ультразвуковую биометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, гониоскопию, тонометрию, исследование полей зрения, а также оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего отрезка глаза на аппарате “Visante” (Carl Zeiss Meditec).
УЗ факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ была выполнена всем больным, вошедшим в группу анализа. В процессе операции синехиотомия понадобилась в 52 случаях. Расширение зрачка производили как путём механического растяжения сфинктера (26 глаз), так и использования ирис-ретракторов (7 глаз).
Результаты и обсуждение. В процессе выполнения операции зафиксировано осложнение только у одного больного — разрыв задней капсулы хрусталика. Послеоперационное течение в целом было благоприятным. В 11 глазах (12,8%) отмечена кратковременная кератопатия, в 8 (9,3%) — развился передний увеит, купированный применением консервативных средств в течение 5-10 дней. У трех пациентов (3,5%) имел место кратковременный макулярный отёк сетчатки. Подъём ВГД в раннем послеоперационном периоде отмечен у трех больных, однако он был нивелирован инстилляцией местных гипотензивных препаратов.
Непосредственные функциональные результаты всех выполненных оперативных вмешательств оказались достаточно хорошими. Так, например, у больных с I стадией глаукомы средняя острота зрения через 1-10 дней составила 0,68±0,17; II стадией — 0,63±0,25; III стадией — 0,41±0,28 (рис. 1).
-. -.
0,68 0,6 3
0,41
0,13 0,12 0,1
I и ill
□ до операции ■ через 1-10 дней п/о
> I стадия глаукомы - 20 глаз г II стадия глаукомы - 47 глаз
> III стадия глаукомы - 19 глаз
Рис. 1. Средние величины остроты зрения у прооперированных больных при выписке из стационара.
Основными причинами сравнительно низкой остроты зрения (< 0,3) у некоторых больных из первых двух групп были выявившиеся после операции диабетические, посттромботические и дистрофические изменения сетчатки, а также выраженная атрофия зрительного нерва у пациентов с глаукомой в III стадии развития.
В отдалённые сроки после операции (от 1 до 5 лет) осмотрены 60 пациентов (65 глаз). Развитие вторичной катаракты выявлено в 3-х глазах, что потребовало производства лазерной дисцизии. Обследование показало достаточно высокие функциональные исходы операций у больных во всех стадиях глаукомы (рис. 2). Так, средняя острота зрения у пациентов с I стадией составила 0,78±0,21; со II — 0,77±0,29 и с III —
0,42±0,27.
Рис. 2. Средние величины остроты зрения у прооперированных больных в отдалённом периоде.
Анализ данных, полученных с помощью ОКТ, выявил значительное углубление передней камеры глаза у прооперированных больных, в среднем с 1,94±0,02 мм до 3,14±0,05 мм (р<0,001), увеличение иридокорнеального угла с 17,2±5,6° до 36,9±5,7° (р<0,001) (рис. 3, 4). Угол передней камеры открылся на большем протяжении во всех глазах, за исключением участков, где имелись органические сращения.
Тонометрические исследования показали, что до операции только в 4 глазах ВГД было компенсировано без применения дополнительных медикаментозных средств, в 55 глазах нормализации офтальмотонуса удалось достичь путем частых инстилляций и перорального приема различных гипотензивных средств, в 27 случаях полной компенсации ВГД достичь не удалось. В отдаленные сроки после операции ВГД было стойко компенсировано у всех больных. Средние значения ВГД составляли 19,50±1,77 мм рт. ст. Необходимо отметить, что компенсация ВГД была достигнута без применения каких-либо медикаментозных средств на протяжении всего срока наблюдения в 30 глазах (46,15%), в остальных 35 случаях (53,85%) оказалось достаточным использование только С-адреноблокаторов (табл. 1).
Visante'OCT
ANTERIOR SEGMENT IMAGING
S/W Version: 1 0 12 1896 PaDent ID. Gender Male Age: 77 Anterior Segment Single
m
Рис. 3. Оптическая когерентная томограмма переднего отрезка глаза пациента А. до операции.
Рис. 4. Оптическая когерентная томограмма переднего отрезка глаза пациента А. после операции. Отмечается значительное углубление передней камеры глаза и увеличение иридокорнеального угла.
Состояние офтальмотонуса До операции Через 1год —6 лет после операции
n n
Компенсация ВГД без применения медикаментозных средств 4 30
Компенсация ВГД с применением одного гипотензивного препарата 20 35
Компенсация ВГД с применением более одного медикаментозного средства 35 —
Отсутствие компенсациии с применением различных медикаментозных средств 27 —
Производилась также проверка состояния полей зрения в динамике (до операции и в отдалённые сроки). Стабилизация зрительных функций оперированных глаз по этому показателю отмечена у всех больных в течение всего срока наблюдения.
Таким образом, предлагаемый метод хирургического лечения больных с закрытоугольной глаукомой позволяет достичь высоких функциональных результатов. Удаление хрусталика методом УЗ факоэмульсификации приводит к углублению передней камеры глаза и открытию УПК на большем протяжении, что способствует стойкой компенсации ВГД и стабилизации зрительных функций у данной категории пациентов.
Литература
1. Obstbaum S. A. The lens and angle-closure glaucoma // J. Cataract Refract. Surg. 2000. Vol. 26. № 7. P. 941.
2. Acton J., Salmon J. F., Scholtz R. Extracapsular cataract extraction with posterior chamber lens implantation in primary angle-closure glaucoma // J. Cataract Refract. Surg. 1997. Vol. 23, № 7/8. P. 930934.
3. Chang-Hao Yang, Por-TyingHung. Intraocular lens position and anterior chamber angle changes after cataract extraction in eyes with primary angle-closure glaucoma // J. Cataract Refract. Surg. 1997. Vol. 23, № 9. P. 1109-1113.
4. Gunning F. P., Greve E. L. Lens extraction for uncontrolled angle-closure glaucoma: Long-term follow up // J. Cataract Refract. Surg. 1998. Vol. 24, № 10. P. 1347-1356.
5. Kurimoto Y., Park M., Sakaue H., Kondo T. Changes in the anterior chamber configuration after small-incision cataract surgery with posterior chamber intraocular lens implantation // Am. J. Ophthalmol. 1997. Vol. 124, № 6. P. 775-780.
6. Малюгин Б. Э., Семикова М. В., Верзин А. А. и др. Сравнительные результаты экспериментально-клинического исследования зрачковых колец и полимерных ретракторов при факоэмульсификации на глазах с недостаточной диафрагмальной функцией радужки // Офтальмохирургия. 2003. № 3. С. 18-25.
7. Малюгин Б. Э., Тимошкина Н. Т., Андронов С. И. и др. Факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ на глазах с узким зрачком // Офтальмохирургия. 1997. № 2. С. 25-32.
8. Roberts T. V., Francis I. C., Lertusumitkul S. et al. Primary phacoemulsificftion for uncontrolled angle-closure glaucoma // J. Cataract Refract. Surg. 2000. Vol. 26, № 7. P. 1012-1016.
Статья поступила в редакцию 15 апреля 2011 г.
