CC BY
68
М.М. ПРАВОСУДОВА, Л.И. БАЛАШЕВИЧ, О.А. ЕФИМОВ удк 617.7-007.681-071.3
Санкт-Петербургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» М3 РФ
Сравнительная оценка анатомотопографических изменений переднего сегмента артифакичных глаз с различными формами первичной глаукомы
ІПравосудова Марина Михайловна
офтальмохирург
1922B3, г. Санкт-Петербург, ул. Я. Гашека, д. 21, тел. (B12) 771-34-20, e-mail: marprav@front.ru
Представлены результаты обследования 101 больного (137 глаз) до и после выполнения УЗ факоэмульсификации. Исследование переднего отрезка глаза методом оптической когерентной томографии (ОКТ) выполнялось на аппарате Visante™ OCT Anterior Segment Imaging Carl Zeiss Meditec. Наиболее выраженными были изменения топографии переднего отрезка в глазах с первичной закрытоугольной глаукомой (ПЗУГ). После удаления хрусталика в таких глазах происходит значительное углубление передней камеры, расширение ее угла, появление пространства между радужкой и ИОЛ, таким образом, нивелируются патогенетические факторы ПЗУГ.
Ключевые слова: оптическая когерентная томография, первичная закрытоугольная глаукома, УЗ факоэмульсифика-ция.
M.M. PRAVOSUDOVA, L.I. BALASHEVICH, O.A. EFIMOV
St. Petersburg branch IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF
Comparative evaluation of anatomic and topographic changes in the anterior segment of pseudophaKic eyes with various forms of primary glaucoma
The results of the survey 101 patients (137 eyes) before and after ultrasound phacoemulsification were presented. The eye anterior segment has been examined by using high-speed optical coherence tomography (Visante, Carl Zeiss Meditec). The most pronounced changes in topography were the anterior segment in eyes with primary closed-angle glaucoma (PCAG). After removal of the lens in the eye there is a significant deepening of the anterior chamber, the expansion of its angle, the appearance of space between the iris and the IOL, thus leveled PZUG pathogenetic factors. The data of our study revealed significant deepening of the anterior chamber and widening of its angle in eyes with PCAG more than in others.
Keywords: optical coherence tomography, angle-closure glaucoma, phacoemulsification.
ЦВЕТНЫЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ К СТАТЬЕ НА СТР. 339
Современные исследования указывают на ведущую роль хрусталика в этиопатогенезе относительного зрачкового блока у больных с первичной закрытоугольной глаукомой (ПЗУГ). Анатомическими предпосылками к закрытию угла передней камеры (УПК) глаза являются: короткий аксиальный размер глаза, мелкая передняя камера и утолщение хрусталика. Эти
анатомические особенности вместе с ростом хрусталика приводят к развитию относительного зрачкового блока [1]. Рядом авторов отмечено, что удаление хрусталика способствует открытию угла передней камеры и нормализации внутриглазного давления (ВГД) [2-5]. С появлением ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) возрос интерес к изучению топографии переднего
сегмента глаза с прижизненной оценкой ее структур. С помощью УБМ K. Hayashi с соавторами [6] показали, что в глазах с хронической ПЗУГ после экстракции катаракты значительно углубляется передняя камера и расширяется угол передней камеры. Y. Kurimoto с соавторами [7] также проанализировали изменения переднего отрезка глаза после выполнения УЗ факоэмульсификации с имплантацией гибкой интраокулярной линзы (ИОЛ) у 20 пациентов с возрастной катарактой. Результаты их исследований показали, что после удаления хрусталика происходит статистически достоверное углубление передней камеры и расширение трабекулярно-радужного угла. A.S.F. Pereira и S. Cronemberger [8] выполнили УБМ переднего отрезка 21 глаза с ПЗУГ после выполнения УЗ факоэмульси-фикации. Авторы обнаружили, что после этого оперативного вмешательства у пациентов с ПЗУГ происходит углубление передней камеры приблизительно на 30%, расширение угла на 50%, появление пространства между задней поверхностью радужки и передней поверхностью линзы.
В литературе имеется много работ, посвященных изучению пространственных структур переднего отрезка глаза у больных с ПЗУГ с помощью УБМ [9-11], и мало исследований [12], выполненных методом оптической когерентной томографии (ОКТ). ОКТ переднего отрезка глаза является новым методом, который позволяет получить детальное изображение переднего отрезка глаза в 2 проекциях. Этот метод также имеет возможность получать изображение УПК в 3 измерениях. ОКТ представляет больший практический интерес, так как является неинвазивным бесконтактным способом исследования, предлагает быстрый и простой анализ структур переднего отрезка. Он обеспечивает сканирование с высоким разрешением роговицы и УПК и карту пахиметрии со скоростью 4000 аксиальных сканирований в секунду.
Цель настоящей работы — изучение пространственных структур переднего отрезка глаза у больных с первичной глаукомой после УЗ факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы и сравнительная оценка количественных изменений глубины и угла передней камеры с помощью метода оптической когерентной томографии.
Материал и методы
Обследован 101 пациент (137 глаз). Средний возраст больных составил 71,7 года (от 51 до 82 лет). Общепринятые офтальмологические методы исследования включали визометрию, офтальмометрию, биомикроскопию, тонометрию, периметрию, офтальмоскопию, УЗ эхобиометрию. Всем больным выполнена неосложненная стандартная УЗ факоэ-мульсификация роговичным доступом с имплантацией различных модификаций гибких ИОЛ фирмы Alcon Laboratories на аппарате «Infinity» (Alcon, США) одним хирургом, что позволило сформировать однородные группы. В исследование не включены случаи, где ранее имели место хирургические вмешательства.
Основную группу составили пациенты с первичной закрытоугольной глаукомой (ПЗУГ) — 47 глаз, Контрольные группы состояли из пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) — 45 глаз и пациентов с катарактой неосложненной глаукомой — 45 глаз.
Клинико-функциональные исследования были дополнены оптической когерентной томографией. Исследование переднего отрезка глаза выполнялось на аппарате Visante™ OCT Anterior Segment Imaging Carl Zeiss Meditec перед операцией, через 5-10 дней и 3-6 месяцев после операции. В процессе исследования световые условия были тождественны. Один исследователь получал все изображения и проводил измере-
ния, отбирались и анализировались изображения с лучшей центрацией и качеством.
Оценка структуры переднего отрезка глаза и УПК определялась по нескольким показателям. До операции глубина передней камеры (ГПК1) определялась как расстояние от эндотелия в центре роговицы до передней капсулы хрусталика в оптическом центре, после операции (ГПК2) как расстояние от эндотелия в центре роговицы до центра линии, соединяющей пигментный эпителий зрачка. В псевдофакичных глазах измерялась ширина иридохрусталикового канала (ШИХК). Этот показатель определялся как расстояние от центра линии плоскости зрачка до передней поверхности ИОЛ. Выполнены измерения ширины иридокорнеального угла (ИКУ) по меридиану 0°-180°. При этом до операции выбирался сегмент, в котором величина этого параметра была наименьшей. После операции ширина ИКУ оценивалась в этом же сегменте.
Для оценки топографии зоны УПК нами выполнены измерения расстояния между эндотелием роговицы и передней поверхностью радужки в 250 мкм от склеральной шпоры (дистанция «трабекула-радужка» 250) и расстояния между эндотелием роговицы и передней поверхностью радужки в 500 мкм от склеральной шпоры (дистанция «трабекула-радужка» 500), которые мы рассчитывали по меридиану 0°-180°. До операции мы выбирали сегмент, в котором эти расстояния были наименьшими, а в послеоперационном периоде сравнение проводили в этом же сегменте. Статистическая обработка полученных данных выполнена с использованием пакета прикладных программ математической статистики.
Результаты
С первых дней после операции на всех глазах отмечено достоверное (р<0,001) увеличение глубины передней камеры от исходного уровня, которая через 5-7 дней после операции в среднем составила 3,18 мм в глазах с ПЗУГ, в контрольных группах — 3,38 и 3,44 мм (табл. 1). Не было выявлено статистически значимых отличий в послеоперационных параметрах между различными группами, однако обращает на себя внимание значительный прирост глубины передней камеры в основной группе (рис. 1). Если до операции этот показатель в глазах с ПЗУГ составлял 1,91 мм, то в послеоперационном периоде он возрос до 3,18 мм, то есть в 1,66 раза. В глазах с ПОУГ глубина передней камеры увеличилась в 1,45, в глазах без глаукомы в 1,44 раза. По сравнению с контрольными группами разница в приросте глубины передней камеры в основной группе является статистически достоверной (р<0,001). Во всех группах существенных колебаний глубины передней камеры в различные сроки после операции отмечено не было.
В артифакичных глазах зафиксировано появление пространства между радужкой и передней поверхностью ИОЛ, которое мы определяли как ширину иридохрусталикового канала (ШИХК). В контрольных группах это пространство выявлено во всех случаях. ШИХК варьировала в пределах 0,44-0,57 мм. В группе больных с ПЗУГ появление такого пространства зафиксировано только в 20 из 47 глаз (42,6%), его величина колебалась от 0,20 до 0,57 мм.
До операции отмечались существенные различия в топографии иридокорнеального угла основной и контрольных групп (табл. 2, рис. 1). В контрольных группах ИКУ был значительно шире (19,6° и 21,2°), в глазах с ПЗУГ этот показатель в среднем составлял 11,1° (р<0,0001). Достоверные дооперационные различия в ширине ИКУ утратили свое значение после операции. Наибольшее открытие угла имело место в группе пациентов с ПЗУГ, где ИКУ в послеоперационном периоде расширился в 2,8 раза. В двух других группах эти показатели увеличились в 1,49 и 1,35 раза. Разница в расширении ИКУ между основной
Таблица 1.
Динамика изменений глубины передней камеры (мм) после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ, по данным ОКТ
Сроки наблюдения I ПЗУГ (47 глаз) II ПОУГ (45 глаз) III Без глаукомы (45 глаз)
1. До операции 1,91±0,27 2,33±0,21 2,39±0,26 р<0,001, I и II, III
2. Через 5-10 дней 3,18±0,28 3,38±0,24 3,44±0,24 р<0,05, I и II, III
3. Через 3-6 месяцев 3,21±0,24 р<0,0001, 1 и 2, 3 3,42±0,23 р<0,001, 1 и 2, 3 3,45±0,21 р<0,001, 1 и 2, 3 р<0,05, I и II, III
Таблица 2.
Динамика изменений ширины иридокорнеального угла (°) после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ, по данным ОКТ
Сроки наблюдения I. ПЗУГ (47 глаз) II. ПОУГ (45 глаз) III Без глаукомы (45 глаз)
1. До операции 11,1±5,5 22,6±5,5 25,2±5,6 р<0,0001, I и II, III
2. Через 5-10 дней 31,3±6,3 33,7±4,9 34.1±5,8 р<0,05, I и II, III
3. Через 3-6 месяцев 32,2±5,6 р<0,0001, 1 и 2, 3 33,8±5,3 р<0,001, 1 и 2, 3 35,1±5,2 р<0,001, 1 и 2, 3 р<0,05, I и II, III
Таблица 3.
Динамика изменений дистанций «трабекула-радужка 250 (500)» (мм) после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ, по данным ОКТ
Сроки наблюдения I, ПЗУГ (47 глаз) II, ПОУГ (45 глаз) III, Без глаукомы, (45 глаз)
1. До операции 0,10±0,03 (0,15±0,04) 0,21±0,05 (0,24±0,04) 0,22±0,06 (0,28±0,04) р<0,0001 (р<0,0001) I и II, III
2. Через 5-10 дней 0,17±0,06, (0,29±0,07) 0,25±0,03, (0,28±0,05) 0.24±0,06, (0,30±0,04) р<0,001 (р >0,05) I и II, III
3. Через 3-6 месяцев 0,18±0,07, (0,28±0,06) р<0,0001, 1 и 2, 3 0,28±0,06 (0,30±0,06) р<0,01, 1 и 2, 3 0,26±0,03, (0,32±0,05) р<0,05, 1 и 2, 3 р<0,001, (р<0,05) I и II, III
и контрольными группами является статистически достоверной (р<0,001).
Значительные изменения топографии переднего отрезка глаза после факоэмульсификации подтверждаются анализом и оценкой параметров дистанций «трабекула-радужка». Выполненные до операции измерения дистанций «трабекула-радужка» выявили значительную разницу этих показателей между группой пациентов с ПЗУГ и контрольными группами (табл. 3, рис. 2). В глазах с ПЗУГ дистанция «трабекула-радужка 250» в среднем составляла 0,10 мм, дистанция «трабекула-радужка 500» — 0,15 мм, причем в 19 случаях (40,4%) минимальное их значение было равно 0, то есть УПК был закрыт. Величины этих показателей в контрольных группах были существенно больше (р<0,0001). В глазах с ПОУГ и в глазах без глаукомы величина дистанции «трабекула-радужка 250» до операции была равна в среднем 0,21 мм и 0,22 мм, дистанции «трабекула-радужка 500» — 0,22 мм и 0,28 мм. После операции наиболее существенное увеличение дистанции «трабекула-радужка 250» и «трабекула-радужка 500» было зарегистрировано в группе пациентов с ПЗУГ, соответственно, с 0,10 до 0,17 мм и с 0,15 до 0,29 мм (р<0,0001). Величина этих показателей в послеоперационном периоде выросла в 1,7 и 1,9 раза. Разница параметров дистанций «трабекула-радужка» после факоэмульсификации отмечена и в двух контрольных
группах, но она была менее значимой. В глазах с ПОУГ дистанция «трабекула-радужка 250» увеличилась в среднем с 0,21 до
0,25 мм, дистанция «трабекула-радужка 500» — с 0,24 до 0,28 мм (оба показателя выросли в 1,2 раза). В группе пациентов без глаукомы эти параметры возросли, соответственно, с 0,22 до 0,24 мм и с 0,28 до 0,30 мм (оба показателя — в 1,1 раза). Изменения топографических соотношений структур переднего отрезка глаза, выявленные в раннем послеоперационном периоде, сохранялись и в последующие сроки наблюдения.
Обсуждение результатов
Выполненные нами исследования методом ОКТ указывают на изменение топографии переднего сегмента глаза после удаления хрусталика на всех глазах с углублением передней камеры и расширением иридокорнеального угла. Если до операции в глазах с ПЗУГ глубина передней камеры, ИКУ были существенно меньше, чем в глазах с ПОУГ и без глаукомы, то после факоэмульсификации дооперационные достоверные различия по всем показателям в группах больных с ПЗУГ, ПОУГ и без глаукомы утрачивают эти выраженные отличия. Существуют различные способы оценки глубины передней камеры глаза после удаления хрусталика. У. Кипто1о с соавторами [7] определяет этот параметр в псевдофакических глазах как расстояние от центра задней поверхности роговицы до плоскости зрачка,
Рисунок 1.
а) ОКТ переднего сегмента глаза пациента с ПЗУГ до операции: мелкая передняя камера, узкий иридокорнеальный угол;
б) ОКТ переднего сегмента глаза пациента с ПЗУГ после ленсэктомии: значительное углубление передней камеры, расширение иридокорнеального угла, появление пространства между радужкой и ИОЛ;
в) ОКТ переднего сегмента глаза пациента с ПОУГ до операции: передняя камера средней глубины, иридокорнеальный угол средней ширины;
г) ОКТ переднего сегмента глаза пациента с ПОУГ после ленсэктомии: углубление передней камеры, расширение иридокорнеального угла, появление пространства между радужкой и ИОЛ
а
в
полученные с помощью ультразвуковой биомикроскопии (УБМ). С.и. РэуПп с соавторами [13] измерял глубину передней камеры А-сканированием через центр роговицы, рассчитывая ее как расстояние между пиком от задней поверхности роговицы и пиком от передней поверхности ИОЛ. Мы определяли глубину передней камеры артифакичного глаза как расстояние от эндотелия в центре роговицы до центра линии, соединяющей пигментный эпителий зрачка, что, по нашему мнению, является более корректным, учитывая, что после удаления хрусталика между передней поверхностью ИОЛ и радужкой появляется свободное пространство. В нашей работе впервые было зафиксировано появление этого пространства в глазах с ПЗУГ. Несмотря на то, что мы измеряли глубину передней камеры без учета этого пространства, нами доказано ее достоверное углубление у пациентов с ПЗУГ после факоэмульсификации. Углубление передней камеры, расширение ИКУ способствуют улучшению циркуляции внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю, что является существенным фактором в регуляции ВГД в глазах с ПЗУГ.
Очень важным в оценке топографии переднего сегмента глаза для пациентов с ПЗУГ является определение профиля
б
|S/W Version: 1.0.' 2 15С-С Patic it ID: Gor;r: Ferr jio Ago: 76
г
угла передней камеры (УПК), это становится возможным при измерении расстояния между эндотелием роговицы и радужкой в 250-500 мкм от склеральной шпоры. Y. Kurimoto с соавторами [7], A.S.F. Pereira и S. Cronemberger [8], Э.В. Егорова с соавторами [11] анализировали изменения этих параметров после выполнения УЗ факоэмульсификации методом ультразвуковой биомикроскопии (УБМ). K. Hayashi с соавторами [6], K.P. Steuh с соавторами [14], C.H. Yang и P.T. Hung [15] анализировали изменения топографии переднего сегмента глаза с ПЗУГ после удаления хрусталика методом ОКТ, но только по двум параметрам: глубине передней камеры и ширине ее угла. По нашему мнению для более точного анализа структуры УПК этого недостаточно. В данной работе мы анализировали структурные изменения с исследованием дополнительных параметров дистанций «трабекула-радужка», что дает более полную картину для оценки топографии переднего отрезка глаза. Учитывая то, что, метод УБМ является более сложным и контактным, что затрудняет его использование в ранние послеоперационные сроки, мы выполняли исследования методом оптической когерентной томографии (ОКТ). Несмотря на сложную техническую систему, он не сложен в работе. ОКТ позволяет получить
Рисунок 2.
а) ОКТ зоны УПК глаза пациента с ПЗУГ до операции: профиль угла узкий;
б) ОКТ зоны УПК глаза пациента с ПЗУГ после ленсэктомии: профиль угла стал шире, дистанции «трабекула-радужка» увеличились;
в) ОКТ зоны УПК глаза пациента без глаукомы до операции: профиль угла средней ширины;
г) ОКТ зоны УПК глаза пациента без глаукомы после ленсэктомии: профиль угла стал еще шире, дистанции «трабекула-радужка» увеличились
б
качественные и точные количественные характеристики всех параметров переднего сегмента глаза. Это исследование дает возможность объективно оценить эти структуры у пациентов с фобией и аллергией на местные анестетики. В глазах после оперативных вмешательств ОКТ безопаснее и быстрее. Наши исследования доказали эффективность, информативность и безопасность этого метода в оценке изменений топографии переднего сегмента глаза. В этой работе мы впервые проанализировали изменения дистанций «трабекула-радужка» методом ОКТ.
Заключение
Таким образом, в результате анализа данных, полученных с помощью метода когерентной томографии, доказано, что удаление хрусталика способствует изменению пространственных соотношений структур переднего отрезка глаза, что связано с достоверным увеличением глубины передней камеры, расширением ее угла и формированием пространства между радужкой и ИОЛ в зоне бухты УПК. Наиболее выраженными были изменения топографии переднего отрезка в глазах с первичной закрытоугольной глаукомой. После удаления хрусталика в таких глазах происходит значительное углубление передней камеры, расширение УПК, появление пространства между радужкой и ИОЛ, таким образом, нивелируются патогенетические механизмы ПЗУГ, улучшается циркуляция внутриглазной жидкости, что особенно важно для регуляции ВГД в глазах с ПЗУГ. Полученные результаты позволяют использовать раз-
личные способы удаления хрусталика для лечения больных с закрытоугольной глаукомой.
ЛИТЕРАТУРА
1. Obstbaum S.A. The lens and angle-closure glaucoma // J. Cataract Refract. Surg. — 2000. — Vol. 26, № 7. — P. 941.
2. Acton J., Salmon J.F., Scholtz R. Extracapsular cataract extraction with posterior chamber lens implantation in primary angle-closure glaucoma // J. Cataract Refract. Surg. — 1997. — Vol. 23, No. 7/8.
— P. 930-934.
3. Chang-Hao Yang, Por-Tying Hung. Intraocular lens position and anterior chamber angle changes after cataract extraction in eyes with primary angle-closure glaucoma // J. Cataract Refract. Surg. — 1997.
— Vol. 23, No. 9. — P. 1109-1113.
4. Gunning F.P., Greve E.L. Lens extraction for uncontrolled angle-closure glaucoma: Long-term follow up // J. Cataract Refract. Surg.
— 1998. — Vol. 24, No. 10. — P. 1347-1356.
5. Roberts T.V., Francis I.C., Lertusumitkul S. et al. Primary phacoemulsification for uncontrolled angle-closure glaucoma // J. Cataract Refract. Surg. — 2000. — Vol. 26, No. 7. — P. 1012-1016.
6. Hayashi K., Hayashi H., Nakao F. et al. Changes in anterior chamber width and depth after intraocular lens implantation in eyes with glaucoma // Ophthalmology. — 2000. — Vol. 107, № 5. — P. 698-703.
Полный список литературы на сайтах www.mfvt.ru,www.pmarchive.ru
