CC BY
83
СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 22009 (выпуск 1)
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ
УДК 614.2
В.И. Перхов*, С.А. Киреев**, Ш.Д. Ахмедов***
E-mail: finramn@mail.ru
ИСТОРИЯ, РЕАЛЬНОСТЬ И ПЕРСПЕКТИВЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ БЕСПЛАТНОЙ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ (ЧАСТЬ II)
(ОКОНЧАНИЕ, НАЧАЛО В №12009)
* ФГУ ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития России, г Москва;
** ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития России, г. Москва;
*** ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН
В настоящее время федеральные медицинские учреждения (ФМУ), оказывающие населению Российской Федерации высокотехнологичную медицинскую помощь, получают денежные средства и иные материальные ресурсы в порядке обеспечения их медицинской деятельности одновременно по восьми каналам: 1) финансирование на содержание клиники и оказание специализированной медицинской помощи по бюджетной смете расходов; 2) целевое бюджетное финансирование на оказание дорогостоящих и высокотехнологичных видов медицинской помощи; 3) арендные платежи; 4) медикаменты и медицинское оборудование, приобретаемые для ФМУ централизованно; 5) финансирование из государственных внебюджетных фондов на оказание специализированной медицинской помощи (средства системы ОМС); 6) средства органов государственной власти субъектов Российской Федерации, перечисленные
ФМУ на реализацию территориальных целевых программ и по иным договорам, на оказание медицинских услуг; 7) оказание платных медицинских услуг физическим лицам и по договорам с организациями; 8) финансовые поступления, направляемые на закупки медицинского оборудования для ФМУ в рамках международного сотрудничества.
В структуре доходов федеральных медицинских учреждений доля средств федерального бюджета, предназначенных для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, в 2007 г. в сравнении с
2006 г. увеличилась на 4,5 процентных пункта и составила 37,64% (36,93% - сметное финансирование, 6,15% - средства системы ОМС, 19,28% - поступления от оказания платных медицинских услуг).
В соответствии с данными официальной отчетности объемы финансирования из федерального бюджета федеральных клиник, предоставляющих населению высокотехнологичную медицинскую помощь, в 2007 г. в сравнении с 2006 г. возросли в 1,43 раза и достигли 30,4 млрд рублей, при этом число больных, пролеченных за счет средств федерального бюджета (т.е. бесплатно) в круглосуточных стационарах, увеличилось всего в 1,09 раза (558,4 тыс. пролеченных в 2007 г. больных).
Вместе с тем одновременно с увеличением объемов государственного финансирования федеральных медицинских учреждений, предоставляющих населению высокотехнологичную медицинскую помощь, в 2007 г. в сравнении с 2006 г. в 1,45 раза увеличились объемы финансовых поступлений от оказания платных медицинских услуг указанными учреждениями, достигнув 7,9 млрд рублей (в 2006 г.
- 5,4 млрд рублей). При этом число больных, пролеченных платно в круглосуточных стационарах, увеличилось всего в 1,15 раза (208,7 тыс. пролеченных в 2007 г. больных).
Около 30% федеральных медицинских учреждений, выполняющих государственно задание на оказание ВМП гражданам Российской Федерации, расположены на территории города Москвы. В этих ФМУ сконцентрировано 55,5% всего коечного фонда федеральных клиник, предоставляющих ВМП населению. В 2007 г. указанными клиниками предоставлены платные медицинские услуги населению на сумму 5640,2 тыс. рублей, что составляет 24,7% от всего объема финансовых поступлений в эти учреждения на оказание медицинской помощи из всех источников и 71,7% от суммарного объема внебюджетных поступлений в ФМУ, оказывающих ВМП. Вместе с тем, например, объемы доходов ЛПУ Департамента здравоохранения города Москвы от внебюджетной деятельности в течение последних лет не превышают 3% от объема консолидированного бюджета московских медицинских учреждений.
В федеральных специализированных медицинских учреждениях должна оказываться медицинская помощь, основанная на технологиях, которые еще не
получили массового применения, но являются высокоэффективными и особо результативными. Средние затраты ФМУ при оказании ВМП составили в
2007 г. 100 тыс. рублей.
Вместе с тем в 2007 г. в 90% ФМУ среднее число пролеченных за счет средств федерального бюджета на 1 койке с применением высоких медицинских технологий в два раза меньше, чем общее число пролеченных. В 51% ФМУ доля пациентов, пролеченных с применением высоких медицинских технологий, составляла менее 30%, а средние затраты на пациента не превышали 50 тыс. рублей. Это может свидетельствовать о том, что часть федеральных клиник функционирует как специализированный стационар областного или даже муниципального уровня, но с тем отличием, что выполняет определенные фундаментальные или прикладные научные исследования.
Сам факт участия федеральных медицинских учреждений в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования свидетельствует о том, что средства федерального бюджета используются для несанкционированного действующим законодательством субсидирования оказания видов и объемов медицинской помощи, которые должна предоставляться населению за счет бюджетов субъектов Российской Федерации и муниципальных образований в дополнение к средствам системы ОМС.
Если взять за основу средние расходы федеральных медицинских учреждений на одного пролеченного «бюджетного» больного (50 тыс. рублей) и на одного больного, госпитализированного по линии ОМС (8 тыс. рублей), то можно предположить, что страховые медицинские компании существенно недоплачивают ФМУ при оказании медицинской помощи застрахованным. С учетом более чем шестикратного различия в размерах затрат на лечение больных, госпитализируемых по двум разным каналам финансирования, нельзя исключить, что в 2007 г. существенная часть объемов денежных средств, по-
I
Кемерово
Новосибирсі
Санкт-
Петербург
98,3%
97,2
76,6
70,6%
69,1%
І І І І І І І І І І I
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Рис. 2. Доля числа больных - жителей субъекта Российской Федерации, пролеченных в федеральных медицинских учреждениях, расположенных в административном центре субъекта Российской Федерации
лученных ФМУ из федерального бюджета, неявно была направлена на восполнение дефицита финансирования территориальных программ ОМС.
Причем дополнительно финансируется медицинская помощь, предоставляемая в основном жителям регионов, где расположены сами федеральные клиники, что наглядно представлено на диаграмме (рис. 2).
На фоне увеличения объемов и доли бюджетного финансирования федеральных клиник доля средств, поступивших в ФМУ от оказания платных медицинских услуг, в 2007 г. увеличилась до 19,3% (в 2006 г. - 19,1%). За исследуемый период отмечен рост затрат пациентов, госпитализируемых в ФМУ на коммерческой основе. Например, средние затраты на оказание платной медицинской помощи одному пациенту в ФМУ в 2006 г. составили 29,9 тыс. рублей, в 2007 г. - 37,7 тыс. рублей. Одновременно с этим средние затраты на оказание бесплатной медицинской помощи одному пациенту в ФМУ, оказывающих платную медицинскую помощь, в 2006 г. составили в среднем 41,4 тыс. рублей, в 2007 г. - 54,5 тыс. рублей. Более высокая затратность бесплатной медицинской помощи по сравнению с платной может быть связана с наличием серьезных дефектов в организации оказания и учете платной медицинской помощи.
Проблема заключается также в том, что документы Минздравсоцразвития России (стандарты ВМП, другие нормативные акты, содержащие терминологию предметной области, а также перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи) не увязаны между собой по смыслу и содержанию. Единицей планирования и учета объемов ВМП, оказываемой по государственному заданию в ФМУ, является один пролеченный больной. Высокотехнологичной медицинской помощью считается помощь, виды которой включены в соответствующий перечень, утвержденный Минздравсоцразвития. Стандарты ВМП регламентируют оказание гарантированной высокотехнологичной медицинской помощи одному среднестатистическому больному с конкретным заболеванием. Одновременно с этим наименования видов ВМП в перечне ВМП, утвержденном Минздравсоцразвития после утверждения ряда стандартов, не соответствуют наименованиям видов ВМП, содержащимся в этих стандартах. Наименования видов ВМП в отдельных стандартах, которые были утверждены после того, как Минздравсоцразвития России утвержден перечень видов ВМП, также не полностью соответствуют перечню.
В стандартах ВМП не предусмотрено выделение случаев оказания помощи больным с сочетанной патологий. Стандартизированный состав ВМП учитывает частоту оказания видов ВМП в расчете на 100 больных с конкретной нозологией и не предусматривает оказание нескольких видов помощи одному и тому же больному. На практике это встречается часто. При анализе персонифицированных отчетов
федеральных клиник о лечении больных с аритмиями выявлено значительное число больных, которым дважды была выполнена деструкция проводящих путей и аритмогенных зон сердца, имплантация кардиостимулятора. Нередки случаи сочетания деструкции проводящих путей и аритмогенных зон сердца с имплантацией кардиостимулятора. Встречаются также эпизоды, когда одному и тому же больному трижды выполнена деструкция проводящих путей и аритмогенных зон сердца. Даже имплантация кардиостимулятора иногда выполняется одному больному не менее трех раз. Есть даже случаи, когда одному и тому же больному предоставляется по четыре вида ВМП в разных сочетаниях.
Отдельные федеральные клиники включают сведения о числе оказанных видов ВМП в отчеты о числе пролеченных больных, завышая тем самым реальные показатели своей деятельности. В условиях перевода федеральных клиник на принципы финансирования за объемы оказанной помощи, рассчитанные как число пролеченных больных, экономическая мотивация подобных действий вполне очевидна.
Упраздненным Федеральным агентством по высокотехнологичной медицинской помощи были предприняты организационные меры, исключающие подобные случаи. Все федеральные медицинские учреждения, исполняющие государственное задание на оказание ВМП, обязаны были ежемесячно представлять в Агентство данные о пролеченных больных в виде реестров (персонифицированных отчетов). Анализ реестров пролеченных больных позволял Агентству получать объективные данные, необходимые для администрирования процессов в сфере обеспечения населения ВМП, а также обоснованно корректировать отчетные данные некоторых федеральных клиник об объемах оказанной ВМП в сторону их уменьшения. Кроме сдерживания необоснованных расходов одних учреждений, эти мероприятия позволяли Агентству направлять дополнительные (резервные) объемы финансов в другие федеральные медицинские учреждения, которые действительно оказывали населению бесплатно сверхплановые объемы помощи и несли при этом реальные дополнительные расходы, а не перевыполняли план, выдавая данные об оказанных видах за данные о пролеченных больных. Можно также предположить, что вероятными причинами «двойных» операций являлись: выполнение повторных операций по клиническим показаниям; случаи, когда затраты на лечение пациента значительно превосходили установленные финансовые нормативы ввиду использования чрезвычайно дорогостоящих расходных материалов и имплантатов.
Таким образом, оказание одному больному нескольких видов ВМП не является редкостью, а также нарушением установленных правил. В реальной практике у одного и того же пациента в большинстве случаев несколько заболеваний, лечение которых нельзя прерывать во время обострения одного из
них. Выявленные различия между стандартами медицинской помощи при аритмиях и реальной практикой могут быть обусловлены и тем, что у пациентов с аритмиями часто встречаются так называемые сложные и комбинированные формы нарушений ритма. И их вероятность особенно высока среди пациентов, направляемых в федеральные клиники. Именно поэтому, возможно, данным пациентам потребовался не один, а несколько видов ВМП. Эта практика будет продолжаться и являться для одних учреждений способом отчитаться за финансирование, для других - вариантом обеспечить сложного больного необходимой помощью бесплатно. Многое зависит от уровня этики и направленности внутренней экономической политики учреждения, но не от стандартов ВМП. Если федеральные клиники начнут строго придерживаться стандартов ВМП, то ВМП перестанет быть для многих больных бесплатной даже в рамках государственного задания.
Тенденции, связанные с коммерциализацией федеральных клиник, обсуждались уже неоднократно. На фоне увеличения объемов и доли бюджетного финансирования федеральных клиник доля средств, поступивших в ФМУ от оказания платных медицинских услуг, в 2007 г. увеличилась до 19,3% (в 2006 г. - 19,1%). За два последних года отмечен рост затрат пациентов, госпитализируемых в ФМУ на коммерческой основе. Например, средние затраты на оказание платной медицинской помощи одному пациенту в ФМУ в 2006 г. составили 29,9 тыс. рублей, в 2007 г. - 37,7 тыс. рублей. Одновременно с этим средние затраты на оказание бесплатной медицинской помощи одному пациенту в ФМУ, оказывающих платную медицинскую помощь, в 2006 г. составили в среднем 41,4 тыс. рублей, в 2007 г. - 54,5 тыс. рублей. Более высокая затратность бесплатной медицинской помощи по сравнению с платной может быть связана с наличием серьезных дефектов в организации оказания и учете платной медицинской помощи. Серьезной проблемой является сохраняющийся низкий уровень нормативного правового обеспечения процессов реализации высоких медицинских технологий. Еще в 2005 г. аудит эффективности реализации программы госгарантий, оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, проведенный Счетной палатой Российской Федерации, показал, что Минздравсоц-развития России не в полном объеме осуществляет функции по нормативному правовому регулированию в сфере здравоохранения.
Порядок предоставления дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Российской академии медицинских наук от 6 апреля 2005 г. № 259/19, к настоящему времени устарел. Законодательное регулирование процессов предоставления платных медицинских услуг в государствен-
ных медицинских учреждениях прекратилось 13 лет тому назад, когда было издано постановление Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 г. № 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями». Вместе с тем дополнения и изменения, внесенные в Закон Российской Федерации «О защите прав потребителей» от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 в 1996 г. и в 1999 г., ежегодно утверждаемая Правительством Российской Федерации Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, являющаяся основным правовым инструментом для предоставления бесплатной медицинской помощи населению, требуют пересмотра взаимоотношений между потребителями медицинских услуг и медицинскими организациями, их оказывающими.
Недостаточная активность и системность деятельности Минздравсоцразвития России в вопросах, связанных с нормативным правовым обеспечением процессов реализации высоких медицинских технологий, негативно отражается на эффективности выполнения важных государственных функций в системе здравоохранения федерального уровня, в том числе надзорных.
Еще до разработки и утверждения стандартов медицинской помощи для федеральных медицинских учреждений Минздравсоцразвития России издал приказ от 31 декабря 2004 г. № 346 «Об организации выдачи разрешений на применение медицинских технологий», регулирующий выдачу Росздравнадзо-ром разрешений на применение новых медицинских технологий. Согласно данному приказу, ежегодно утверждаемые Минздравсоцразвития России виды высокотехнологичной медицинской помощи подлежат экспертной оценке со стороны Росздравнадзора, так как большинство видов ВМП включают новые или усовершенствованные медицинские технологии. Вместе с тем до настоящего времени по ряду причин полномасштабный процесс получения ФМУ разрешений на применение медицинских технологий так и не начался, однако эти «не разрешенные» технологии уже включены Минздравсоцразвития России в федеральные стандарты медицинской помощи, т.е. фактически разрешены к применению на территории Российской Федерации.
В связи с реализацией Национального проекта «Здоровье», одним из основных направлении которого является обеспечение населения Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощью, вопросы стандартизации высоких и высокозатратных медицинских технологий, а также развития информационных систем приобретают особую актуальность и значимость.
Стандартизация в сфере предоставления населению высокотехнологичных и высокозатратных медицинских услуг является инструментом, обеспечи-
вающим сбалансированность отношений между властью, производителями и потребителями этих услуг [3].
Принципиально важно, имея в своем распоряжении стандарты, совершенствовать подходы, используемые при финансировании медицинской помощи. Например, утверждать нормативы финансовых затрат на гарантированную действующим законодательством высокотехнологичную медицинскую помощь, исходя не только из того, каков объем финансирования запланирован в бюджете на эти цели, а также с учетом стандарта, обеспечивающего реальную доступность, качество и результативность медицинской помощи [4].
Вместе с тем начатые Минздравсоцразвития России процессы стандартизации в сфере высоких медицинских технологий приостановлены, а проблемы получения населением и контроля качества медицинской помощи, оказываемой в федеральных медицинских учреждениях за счет средств федерального бюджета, оставлены не полностью решенными.
По мнению авторов, при участии ведущих федеральных научных медицинских учреждений соответствующего профиля Минздравсоцразвития России необходимо: изучить реальную частоту и кратность предоставления видов ВМП в разрезе нозологий, исходя из реальной клинической практики; произвести дифференциацию элементов и нормирование состава наиболее дорогостоящих медицинских услуг, изделий медицинского назначения и лекарственных средств в составе каждого вида ВМП по определенным критериям; уточнить состав предметных статей расходов, подлежащих компенсации по тарифу на ВМП, а также их структуру; разработать и утвердить номенклатуру (справочник) медицинских технологий, используемых при оказании ВМП по каждому её профилю; сформировать клиникозатратные группы пациентов с учетом возраста пациента, имеющегося заболевания, тяжести его состояния и используемых технологий; рассчитать подгруппы тарифов на ВМП для каждой клиникозатратной группы пациентов; установить нормативные требования к качественным результатам оказания ВМП для каждой клинико-затратной группы больных; перевести ФМУ на финансирование по подгруппам тарифов на ВМП, рассчитанных для каждой клинико-затратной группы больных; определить федеральные медицинские учреждения, ответственные за получение в установленном порядке государственного разрешения на применение новых (или усовершенствованных) медицинских технологий, используемых при оказании ВМП.
Подобные мероприятия будут способствовать достижению сбалансированности выполняемых в федеральных медицинских учреждениях объемов высокотехнологичной медицинской помощи с их ресурсным обеспечением из государственных источников финансирования, применению при оказании
ВМП наиболее эффективных и безопасных медицинских технологий, изделий медицинского назначения и лекарственных средств.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
За последние 17 лет в системе организации оказания населению за счет средств федерального бюджета высокотехнологичной медицинской помощи накопилось не только много проблем, но и произошло немало перемен. Часть этих проблем своими корнями уходят в 1991 г., когда федеральные клиники получили дополнительное финансирование из республиканского бюджета для решения в основном не медицинских, ориентированных на нужды пациента, вопросов, а финансово-экономических и хозяйственных проблем самих учреждений. Безусловно, дополнительное финансирование, направленное на сохранение головных, имеющих мировое признание клиник страны, позволило избежать потерь в элитной (в смысле материально-технического и кадрового оснащения) системе федеральных клиник в период развала национальной экономики. Выделенные целевые средства помогли федеральным медицинским учреждениям сохранить и продолжать развивать соответствующие мировым достижениям новые наукоемкие медицинские технологии.
В настоящее время система федеральных медицинских учреждений, предоставляющих населению высокотехнологичную медицинскую помощь, имеет целый ряд отличий от систем специализированных лечебно-профилактических учреждений регионального уровня. Определение Минздравсоцразвития России правильных направлений и перспектив развития федеральных медицинских учреждений, выбор верных управленческих решений могут сыграть ключевую роль в решении задач по удовлетворению потребности населения в высокотехнологичной медицинской помощи с учетом специфики социальных последствий ее оказания.
Этот процесс должен быть основан прежде всего на выявлении неудовлетворенных потребностей населения, определении ресурсов, необходимых для их удовлетворения, обеспечения максимальной эффективности их использования, установлении реальных и выполнимых целей, а также их очередности, планировании административных мер, способствующих достижению этих целей.
Рост объемов финансирования федеральных клиник в условиях незавершенности мероприятий по наиболее эффективному использованию ресурсов и средств способствует воспроизводству затратных типов хозяйствования этих учреждений, которые могут быть тиражированы в новых федеральных центрах высоких медицинских технологий. При этом потребности и права граждан, которые вынуждены обращаться за медицинской помощью именно в эти клиники, остаются неудовлетворенными, одновременно создаются условия для сохранения и развития
неформальных институтов оплаты населением медицинской помощи.
Опыт также показывает, что вряд ли правильно изменять механизмы финансирования федеральных медицинских учреждений с учетом лишь общеэкономических позиций, не учитывая природы здоровья и здравоохранения. Существует риск впасть в опасные заблуждения, если преувеличивать, например, эффективность страховых принципов распределения ресурсов общественного здравоохранения или роль рыночных механизмов в системе обеспечения населения гарантированной медицинской помощью.
Рассмотренные в настоящей работе вопросы требуют жесткого, научно-организованного и системного подхода с целью выработки решений, направленных на достижение целей медико-социальной политики государства, выражающейся в интенсивно развивающемся направлении приоритетного национального проекта «Здоровье».
ЛИТЕРАТУРА
1. Goldman M.I. What Went Wrong with Perestroika. New York; London: W.W. Norton Company. - 1992. - P. 14.
2. Орлов В.Е. В Кабинет министров СССР. О ходе исполнения Союзного бюджета и фонда стабилизации экономики в 19991 году. 30 апреля 1991 года, См.: РГАЭ.Ф. 7733.0п.65.Д.5578.Л.99-102.
3. Стародубов В.И., Флек В.О. Эффективность использования финансовых ресурсов при оказании медицинской помощи населению Российской Федерации. - М.: ИД «Менеджер здравоохранения». - 2006. - 192 с.
4. Солодкий В.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В. Дорогостоящая (высокотехнологичная) медицинская помощь: зарубежный и отечественный опыт организации оказания // Менеджер здравоохранения. - 2006. - № 1.
- С. 59-68.
HISTORY, REALITY AND PERSPECTIVES OF RENDERING FREE OF CHARGE HIGHTECHNOLOGY MEDICAL AID FOR THE POPULATION OF RUSSIAN FEDERATION (PART II)
V.I. Perkhov, S.A. Kireyev, Sh.D. Akhmedov
SUMMARY
During last 17 years, many problems have accumulated in the system of organization of rendering medical aid to population. Part of these problems stems from 1991, when Federal clinics received additional financing from the republican budget to solve mainly their own financial and economical problems rather than the medical ones. Despite increased financing of Federal clinics from federal budget, level of supply of Russian Federation’s population with free high-technology medical aid continues to stay low. The consumption of expensive medical services supplied by Federal medical institutions to the inhabitants of different
regions of the country stays extremely unequal. The latest changes in legislature broke the bonds between levels of organization of medical aid rendering, broke the unity of the system and formed local health care sub-systems. In 2008, the Federal Agency for HighTechnology Medical Aid (created in 2006 according to the Order of the President of Russian Federation) was
eliminated. All this may lead to complication of issues associated with guarantees of citizens’ constitutional rights to receive free high-technology medical aid.
Key words: hish technology medical aid, federal medical institutions, financing mechanism, norrn legal regulation.
