CC BY
69
СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 1 2009
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ
УДК 614.2
В.И. Перхов, С.А. Киреев, Ш.Д. Ахмедов
E-mail: finramn@mail.ru
ИСТОРИЯ, РЕАЛЬНОСТЬ И ПЕРСПЕКТИВЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ БЕСПЛАТНОЙ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ. ЧАСТЬ 1
ФГУ ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития России, г. Москва;
ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития России, г. Москва;
ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН
25 декабря 1991 г. М. Горбачев подписал Указ о сложении с себя полномочий Президента СССР. В 19 часов 38 минут по московскому времени над Кремлем был спущен красный флаг СССР и поднят трехцветный флаг России. Действующий в стране политический режим потерпел крах.
В основе этого краха лежали политическая дестабилизация, финансовый и общеэкономический кризис, обернувшиеся резким падением производства и уровня жизни населения.
Из письма советского школьника, отправленного в США 14 февраля 1991 г.: «На прошлой неделе я стоял в ужасной очереди за мясом. Вы знаете, сколько я там стоял? Мне страшно Вам сказать, но я стоял там 5,5 часа. У нас были очереди (как вы знаете), но они не были такими большими, и мы не стояли в них за всем. Но теперь у нас очереди за всем, начиная от мяса и ботинок, и кончая спичками и солью. Мы стоим за рисом, за сахаром, за маслом... И это бесконечный перечень... Мы стали похожи на животных. Если бы вы видели наших диких, сумасшедших и голодных
людей в ужасных, диких очередях, вы были бы в шоке...» [1].
Из письма Заместителя министра экономики СССР В.А. Дурасова 20 июня 1991 г. - в Кабинет министров СССР: «... Возникает необходимость в сложившихся чрезвычайных условиях принятия дополнительных мер. Для сокращения совокупного дефицита бюджетной системы до предусмотренного на текущий год уровня требуется приостановить реализацию социальных программ.» [2].
Россия, страна - наследница СССР, только к концу 1990-х годов смогла выйти из финансово-экономической депрессии, начать экономический рост, обеспечить устойчивое повышение уровня жизни, стабилизовать финансовое и внешнеэкономическое положение страны, возобновить в полной мере реализацию социальных программ.
Вместе с тем спустя всего менее одного года после пережитого страной тяжелого кризиса платежного баланса в государственной финансовой системе в Указе Президента Российской Федерации от 26.09.1992 г. №1137 «О мерах по развитию здравоохранения в Российской Федерации» Правительству Российской Федерации было поручено «предусматривать из республиканского бюджета Российской Федерации целевое финансирование дорогостоящих видов медицинской помощи по списку заболеваний, утверждаемых ежегодно Министерством здравоохранения Российской Федерации».
Так впервые в нормативной российской практике появился термин «дорогостоящая (высокотехнологичная) медицинская помощь» - вид медицинской помощи, финансируемый из федерального бюджета и отличающий федеральные специализированные медицинские учреждения, её оказывающие, от других ЛПУ.
На реализацию в 2009 г. приоритетного нацпроекта «Здоровье» и его новые направления (развитие онкологической помощи населению, информатизация системы здравоохранения, формирование здорового образа жизни) выделено свыше 200 млрд. рублей.
Федеральным Законом от 22.08.2004 г. №122-ФЗ (вступил в силу с 01.01.2005) внесены изменения в основной законодательный акт, регулирующий деятельность системы здравоохранения в стране - Закон Российской Федерации «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Данные изменения не только разделили ответственность органов государственной власти разных уровней за обеспечение населения медицинской помощью, но и юридически закрепили ликвидацию административных связей между уровнями организации оказания населению медицинской помощи. Это означает, что прежней системы здравоохранения страны больше не существует.
Состоявшийся разрыв взаимосвязей между уровнями традиционной иерархической структуры управления здравоохранением, нарушающий целостность
системы, формирует локальные, подчиненные местным интересам подсистемы. Это может привести к подмене целей и задач, для которых создавалась система, создает реальную угрозу ее распада и может привести к образованию дополнительных рисков на пути достижения целей национального проекта в сфере здравоохранения, обеспечении конституционных прав граждан на оказание бесплатной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной.
За последние годы в системе обеспечения населения Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощью (ВМП), предоставляемой в федеральных медицинских учреждениях, произошло немало перемен, а логика развития этой системы как составной части долгосрочной бюджетной стратегии Российской Федерации на период до 2023 г. предполагает увеличение объемов ВМП, оказываемой в ведущих федеральных медицинских учреждения страны, строительство и ввод в эксплуатацию сети новых федеральных центров высоких медицинских технологий на территории наиболее крупных субъектов Российской Федерации.
Рост объемов государственного финансирования здравоохранения обусловлен прежде всего тем, что за последние годы Россия восстановила статус мощной экономической державы, подтверждая свое право находиться в группе крупнейших стран - мировых лидеров как по динамике развития, так и по масштабам экономики. Развитие медицинской науки и фармацевтики значительно расширили возможности лечения многих заболеваний и, соответственно, обусловили рост потребностей населения в получении медицинских услуг более высокого качества и стоимости.
О необходимости увеличения доступности для населения высокотехнологичной медицинской помощи, предоставляемой за счет средств федерального бюджета, говорилось уже неоднократно. При этом основным фактором, препятствующим решению этой проблемы, до настоящего времени считается дефицит финансирования федеральных медицинских учреждений.
В период с 1998 по 2005 гг. объемы финансирования ВМП из федерального бюджета увеличились с
0,6 до 6,7 млрд. рублей. Вместе с тем по данным Мин-здравсоцразвития России, в 2005 г. уровень удовлетворенности населения Российской Федерации в ВМП составлял всего 24%.
Для наиболее полного удовлетворения потребности населения Российской Федерации в ВМП объемы финансовых средств, запланированных в бюджете Российской Федерации на цели предоставления населению ВМП в федеральных медицинских учреждениях (включая новые федеральные центры высоких медицинских технологий), по расчетам Мин-здравсоцразвития России в 2008 г. должны составить 23,4 млрд. рублей (195 тыс. пролеченных больных), в 2009 - 30,0 млрд. рублей (227 тыс. пролеченных больных), а к 2020 г. должны возрасти до 176,5 млрд. руб-
лей (500 тыс. пролеченных больных). Всего в период с 2008 по 2020 гг. ВМП должна быть оказана за счет средств федерального бюджета 4,4 млн. пациентам, а средние расходы на одного пролеченного больного должны возрасти с 99,1 тыс. рублей в 2007 г. до 353,0 тыс. рублей в 2020 г.
Несмотря на увеличение объемов целевых ассигнований из федерального бюджета, уровень удовлетворенности населения Российской Федерации объемами оказываемой ВМП продолжает оставаться низким. Одновременно с этим сохраняется крайне неравномерное потребление жителями разных регионов страны высоких и высокозатратных медицинских услуг, предоставляемых в федеральных медицинских учреждениях. В силу концентрации специализированных видов помощи и новейших медицинских технологий в федеральных медицинских учреждениях, расположенных на территории крупных городов, углубляется разрыв в доступности высокотехнологичной медицинской помощи населению, проживающему в этих городах, и жителям других территорий.
В 2007 г. 85% объемов бесплатной ВМП получили жители Центрального, Северо-Западного, Приволжского и Южного федеральных округов. Вместе с тем численность населения этих округов составляет 73% численности населения Российской Федерации, и на территории этих округов сконцентрировано более 80% стационарных мощностей федеральных медицинских учреждений, оказывающих населению ВМП за счет средств федерального бюджета.
Дисперсия уровня обеспеченности населения субъектов Российской Федерации ВМП за счет средств федерального бюджета в 2007 г. составила значение, равное 56,8 (в 2006 г. - 41,6). Уровень потребления населением Северо-Западного и Центрального федеральных округов (19,5 и 22,6 пролеченных больных на 10000 населения соответственно) объемов бесплатной ВМП оказался в два раза выше среднероссийского показателя (11,1 пролеченных больных на 10000 населения) и более чем в шесть раз выше данного показателя по Уральскому федеральному округу, жители которого в 2007 г. были наименее обеспечены оказываемой за счет средств федерального бюджета ВМП (3,2 пролеченных больных на 10000 населения). Жители города Санкт-Петербурга в 2007 г. потребили более чем в 30 раз больше объемов бесплатной ВМП (45,5 пролеченных больных на 10000 населения), чем, например, жители Челябинской области (1,4 пролеченных больных на 10000 населения) и Омской области (1,3 пролеченных больных на 10000 населения).
На рис. 1 отображены сложившиеся в 2007 г. коэффициенты вариации обеспеченности населения округов Российской Федерации ВМП (рассчитанные на 10000 населения), оказываемой в федеральных медицинских учреждениях, в сравнении со среднероссийским показателем.
В.И. Перхов, С.А.Киреев, Ш.Д. Ахмедов
ОКАЗАНИЕ ВМП В ФМУ
Рис. 1. Коэффициенты вариации обеспеченности ВМП
населения округов Российской Федерации в сравнении со среднероссийским показателем (2007 г.)
С учетом отсутствия закрепленных за федеральными медицинскими учреждениями контингентов населения объемы ВМП, оказываемые этими учреждениями, приобретают природу нефинансовых федеральных субвенций, предоставляемых в основном регионам, на территории которых расположены сами федеральные клиники, что усугубляет дифференциацию отдельных субъектов Федерации по уровню обеспеченности гарантированными, но дефицитными высокозатратными медицинскими услугами. Также получается, что федеральный бюджет часто в необоснованных размерах замещает функции территориального бюджета в виде обеспечения населения территории дополнительной возможностью получения на безвозмездной основе наиболее затратных и эффективных видов обследования и лечения. При этом предоставление подобного рода нефинансовых субвенций никак не увязано с соблюдением федеральных законодательных и нормативных актов, регулирующих систему здравоохранения, стратегическим и текущим планированием оказания медицинской помощи за счет бюджетов разных уровней, мониторингом и оценкой деятельности региональных учреждений здравоохранения и подсистем муниципального здравоохранения, не согласуется с ответственностью органов государственной власти субъектов Российской Федерации за финансирование и оказание специализированной, в том числе дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи. Необходимо также учитывать, что третья часть финансирования федеральных медицинских учреждений из бюджета Российской Федерации - это фиксированные затраты, не зависящие от объема медицинской деятельности.
В 2007 г. Федеральным агентством по высокотехнологичной медицинской помощи (Росмедтехноло-гии) разработан и начал реализовываться комплекс организационных мероприятий по увеличению доступности для населения высокотехнологичной медицинской помощи, а также по обеспечению реальной бесплатности её оказания в федеральных медицинских учреждениях (ФМУ).
Росмедтехнологиями установлены договорные отношения со всеми главными распорядителями средств федерального бюджета, имеющими в своем ведении ФМУ, исполняющие государственное задание на оказание населению ВМП. В рамках этих отношений в 2007 г. Росмедтехнологиями принципиально изменен механизм финансового обеспечения резервных объемов ВМП, который осуществлялся с учетом ежеквартальной оценки результатов исполнения каждым федеральным медицинским учреждением установленных плановых показателей государственного задания на оказание ВМП. Введение такого механизма расчетов с федеральными медицинскими учреждениями позволило впервые повысить заинтересованность федеральных клиник в результативной работе, оказывать ВМП бесплатно при острых патологических состояниях (в экстренном порядке), а органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения направлять в федеральные медицинские учреждения больных с учетом внеплановой потребности. Всего в 2007 г. отдельным федеральным медицинским учреждениям по результатам их работы Росмедтехноло-гиями были скорректированы плановые показатели государственного задания на ВМП и доведены из резерва дополнительные объемы бюджетных ассигнований в общей сумме свыше 2,5 млрд. рублей.
Кроме корректировки плановых объемов ВМП, установленных государственным заданием ФМУ, Росмедтехнологии в 2007 г. неоднократно увеличивали плановые объемы ВМП по числу пролеченных больных тем субъектам Российской Федерации, которые наиболее результативно осуществляли отбор и направление больных в федеральные клиники на высокотехнологичное лечение.
Росмедтехнологиями осуществлены мероприятия, направленные на повышение результативности работы медицинских учреждений субъектов Российской Федерации и муниципальных образований по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи жителям собственных и смежных территорий, в том числе путем организации научно-методической ку-рации указанных учреждений головными федеральными медицинскими учреждениями Росмедтехно-логий по каждому профилю высокотехнологичной медицинской помощи.
В рамках деятельности по обеспечению наиболее эффективного использования целевых средств федерального бюджета Росмедтехнологиями начата работа по уточнению и дифференциации нормативов финансовых затрат для федеральных медицинских учреждений с использованием методики создания клинико-затратных групп с учетом диагноза, основной технологии лечения, возраста пациентов и сопутствующих заболеваний (осложнений).
Разработанные и частично внедренные Росмед-технологиями организационные мероприятия, были направлены на обеспечение наибольшей равнодос-
тупности для населения разных регионов Российской Федерации дефицитных медицинских технологий и предусматривали решение задач по четкой идентификации и персонификации предмета финансирования федеральных медицинских учреждений по источникам поступлений денежных ресурсов; оценке результативности бюджетных расходов федеральных клиник с управлением и финансированием по результатам их деятельности; обеспечению этап-ности и своевременности оказания ВМП, а также трансфера высоких медицинских технологий в медицинские учреждения субфедерального уровня; совершенствованию межведомственных и межрегиональных отношений в вопросах финансирования и оказания высокотехнологичной медицинской помощи; созданию условий для обеспечения прав граждан на гарантированную действующим законодательством высокотехнологичную медицинскую помощь.
В результате ликвидации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации федеральных агентств, в ведении которых находились федеральные клиники, коечный фонд которых составляет более 80% всех мощностей, использующихся для оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению, функции, связанные с организацией, координацией и информационным обеспечением деятельности по разработке, внедрению и применению высоких медицинских технологий и оказание государственных услуг в сфере высокотехнологичной медицинской помощи, переданы Минздравсоцраз-вития России вместе с самими федеральными клиниками.
В этой связи неизбежно возникает «переходный период» неопределенной продолжительности, сопряженный с определенными рисками по основным тактическим и оперативным направлениям администрирования процессов, происходящих в сфере обеспечения населения высокотехнологичной медицинской помощью за счет средств федерального бюджета.
Специфические особенности федеральных клиник ставят перед организаторами их деятельности и управляющим органом непростые задачи, сложность решения которых обусловлена: централизованным управлением, предполагающим обеспечение приоритетности оказания населению гарантированной действующим законодательством специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи; множеством каналов финансирования федеральных медицинских учреждений; «размазыванием» федеральными клиниками средств федерального бюджета по контингентам больных, госпитализируемых за счет разных источников финансирования; сложностью алгоритмов планирования и корректировки показателей государственного задания на оказание ВМП, а также финансированием объемов ВМП по нормативам финансовых затрат; нарастанием платности медицинской помощи в федераль-
ных медицинских учреждениях; отсутствием механизмов ограничения «коммерциализации» федеральных медицинских учреждений; сохраняющийся низкий уровень нормативного правового и информационного обеспечения процессов организации и оценки результатов деятельности федеральных клиник.
Продолжение следует.
ЛИТЕРАТУРА
1. Goldman M.I. What Went Wrong with Perestroika. New York; London: W.W. Norton Company, 1992. P. 14.
2. Орлов В.Е. в Кабинет министров СССР О ходе исполнения Союзного бюджета и фонда стабилизации экономики в 19991 году. 30 апреля 1991 года, См.: РГАЭ.Ф. 7733. Оп.65.Д.5578.Л.99-102.
3. Стародубов В.И., Флек В.О. Эффективность использования финансовых ресурсов при оказании медицинской помощи населению Российской Федерации. - М.: ИД «Менеджер здравоохранения». - 2006. - 192 с.
4. Солодкий В.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В. Дорогостоящая (высокотехнологичная) медицинская помощь: зарубежный и отечественный опыт организации оказания // Менеджер здравоохранения. - 2006. - № 1. - С. 59-68.
HISTORY, REALITY AND PERSPECTIVES OF RENDERING FREE OF CHARGE HIGH-TECHNOLOGY MEDICAL AID FOR THE POPULATION OF RUSSIAN FEDERATION. PART I
V.I. Perkhov, S.A. Kireyev, Sh.D. Akhmedov
SUMMARY
During last 17 years, many problems have accumulated in the system of organization of rendering medical aid to population. Part of these problems stems from 1991, when Federal clinics received additional financing from the republican budget to solve mainly their own financial and economical problems rather than the medical ones. Despite increased financing of Federal clinics from federal budget, level of supply of Russian Federation’s population with free high-technology medical aid continues to stay low. The consumption of expensive medical services supplied by Federal medical institutions to the inhabitants of different regions of the country stays extremely unequal. The latest changes in legislature broke the bonds between levels of organization of medical aid rendering, broke the unity of the system and formed local health care sub-systems. In 2008, the Federal Agency for High-Technology Medical Aid (created in 2006 according to the Order of the President of Russian Federation) was eliminated. All this may lead to complication of issues associated with guarantees of citizens’ constitutional rights to receive free high-technology medical aid.
Key words: high technology medical aid, federal medical institutions, financing mechanism, norm legal regulation.
