CC BY
32
© А.Ф. Хасанов, М.В. Бурмистров, А.Ж. Баялиева, Р.Я. Шпанер, Н.А. Хасанова, С.И. Бебезов, 2019
УДК 616.329-089.87/.844: 616-089.5-031.81
ИСТОРИЧЕСКИЕ ПЕРЕПЛЕТЕНИЯ ХИРУРГИИ ПИЩЕВОДА И ЕГО АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ, ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ЭТАП РАЗВИТИЯ
А.Ф. Хасанов1, М.В. Бурмистров1, А.Ж. Баялиева1, Р.Я. Шпанер1, Н.А. Хасанова2, С.И. Бебезов2
1ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ», г. Казань
2ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань
THE HISTORICAL INTERTWINING SURGERY OF THE ESOPHAGUS AND ITS ANESTHETIC MANAGEMENT, INTERMEDIATE STAGE DEVELOPMENT
A.F. Khasanov1, M.V. Burmistrov1, A.Zh. Baialieva1, R.Ya. Shpaner1, N.A. Khasanova2, S.I. Bebezov2
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, Kazan 2Tatarstan Cancer Center, Kazan
Хасанов А.Ф. — врач отделения анестезиологии и реаниматологии ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ» 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138, е-mail: anvar.kha@mail.ru
Khasanov A.F. — doctor of anesthesiology and reanimatology of Republican Clinical Hospital of the MH of RT 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064, e-mail: anvar.kha@mail.ru
Реферат. Представлена история развития хирургии рака пищевода с начала XX века до 60-х годов ХХ века, особенности развитие различных способов обезболивания, общей и регионарной анестезии, искусственной вентиляции легких в грудной хирургии и при хирургическом лечении онкопатологии пищевода. Освещена роль российских ученых в становлении анестезиологии, как отдельной научной медицинской дисципли-ны, изучении и развитии методов анестезии, способов борьбы с недостатками общего обезболивания, а также формировании основных принципов хирургии пищевода. Ключевые слова: грудная хирургия, эзофагэктомия, общая анестезия, регионарная анестезия, респираторная поддержка.
Abstract. The history of the development of esophageal cancer surgery from the be-ginning of the XXth century to 60-ies of XX century, the development of various methods of anesthesia, general and regional anesthesia, мechanical ventilation of the lungs in thoracic surgery and the surgical treatment of esophageal oncopathology are presented. The role of Russian scientists in the emergence of anesthesiology as a separate scientific medical disci-pline, study and development of methods of anesthesia, ways to combat deficiencies in gen-eral anesthesia, in the formation of the basic principles of esophagus surgery is highlighted. Кеу words: thoracic surgery, oesophagectomy, total anesthesia, regional anesthesia, respiratory support.
Начало более успешного 2-го этапа в развитии хирургии пищевода и его анестезиологического обеспечения совпадает с окончанием Первой мировой войны и политическими катаклизмами в России в начале прошлого века, что дало возможность хирургам накопить большой опыт проведения наркоза при внутригрудных операциях, научил успешно справляться с последствиями открытого пневмоторакса и хирургического шока.
По мнению П.М. Богопольского, Первая мировая война (1914-1918), 2 революции 1917 года, иностранная интервенция и Гражданская война в России (1918-1922) послужили причиной того, что в эти годы отечественная хирургия развивалась обособленно, и ее многолетние традиционные связи с европейской хирургией практически полностью распались. Тем не менее, в этот период научная мысль в России не останавливалась, и в начале 1920-х годов интерес к проблеме хирур-
гии пищевода возобновился с прежней силой. Дело не только в том, что в указанный период при раке пищевода основной операцией была гастростомия, и поэтому изучалась возможность паллиативной пластики пищевода. В России была своя особенность — широкое распространение химических ожогов и, как следствие, рубцовых стриктур пищевода, которые часто требовали выполнения эзофагопластики. Поэтому в 19201930-х годах варианты операций создания искусственного пищевода из кожи, тонкой и толстой кишки, желудка изучали и разрабатывали многие российские ученые (А.Н. Бакулев, Н.А. Богораз, В.Р. Брайцев, Я.О. Гальперн, П.А. Герцен, И.И. Греков, А.В. Григорьев, А.А. Кацман, А.В. Мельников, А.Ю. Озолинг, В.Л. Покотило, С.К. Ризенкампф, А.Г. Соловьев, С.И. Спасокукоцкий, Б.К. Финкель-штейн, В.Н. Шамов, И.И. Шищенко, С.С. Юдин) [1].
К тому времени в Англии и Америке наркоз проводили врачи, специально занимающиеся этим делом, а не начинающие хирурги, как это принято было на континенте [2]. Параллельно в 20-х годах ХХ века при наркозе получила широкое распространение интубация трахеи. Проведение трубки в трахею составляет характерную особенность интубационного наркоза и является наиболее сложным из его приемов. Были разработаны многочисленные методики. Для интубации применялись интубационные трубки, ларингоскопы, щипцы, надувные муфты и др. Ин-тубационные трубки изготавливали из резины, пластмассы, металла, шелковой ткани, пропитанной резиной или лаком [3].
В 20-е годы ХХ столетия проводится разработка методов газового интубационного наркоза и за рубежом при внутригрудных операциях применение аппаратов повышенного давления в сочетании с интратрахеальным методом ведения газового наркоза приобретает широкое распространение. Свойства газов для наркоза были уже хорошо изучены, и было установлено, что расход газа при методе инсуффляции через трубку широкого калибра очень велик. Гораздо более выгодным оказался наркоз через одну трубку широкого калибра, через которую больной мог дышать в обоих направлениях, при нормальном атмосферном давлении газа. Этот способ, получивший названия вдыхания (ингаляции), с 1926 года стал постепенно вытеснять принцип
вдувания (инсуффляции); в употреблении стали входить трубки все более широкого калибра при одновременном уменьшении потока газов [3, 4].
По мере накопления опыта выяснилось, что надежды, возлагавшиеся на инсуффляцию воздуха или чистого кислорода под давлением, оказались преувеличенными: часто возникали нарушения газообмена при спазме гортани, вентиляция легких при отсутствии дыхательных движений оказывалась недостаточной, так как при этом обеспечивалась только доставка кислорода, а выведение углекислоты задерживалась из-за отсутствия дыхательных движений. С 1921 года стали проводить инсуффляционную трубку через другую трубку широкого калибра. Это обеспечивало свободу оттоку газов и предупреждало возможность эмфиземы при спазме гортани [3, 5].
Новое направление дал способ с поглощением углекислоты натронной известью и рециркуляцией выдыхаемых газов (закрытый способ), введенный Р. Уотерсом (Waters) в 1924 году. При этом способе стала применяться надувная муфта на интубационной трубке, после чего газовый интубационный наркоз с поглощением углекислоты получил широкое распространение [3, 6].
В печати иногда публиковались сообщения с сожалениями, что англо-американский обычай не привился повсеместно, так как это уменьшило бы число несчастных случаев от наркоза. Так, следует отметить креативное для начала ХХ века мнение доктора А.М. Ольшанецкого на 3-м съезде хирургов Одесской губернии (12.09-16.09.1925) «...в вопросе наркоза, при тех затруднениях и осложнениях, какие бывают в процессе дачи наркоза и предвидеть которые мы не можем, наркотизатор должен быть поставлен в условия, когда бы он мог единолично, суммируя все явления, как со стороны пульса, дыхания, зрачка и т.д., руководить наркозом...» и, задавшись целью, сконструировал такой аппарат для наркоза, основываясь на приборе Р. Дрегера (Drager). Его модификация не отвлекала наркотизатора (анестезиолога) от больного и освобождала его руки и внимание для предотвращения угрожающих жизни ситуациях. В тоже время проводилась подача хлороформа и эфира с возможностью подавать в известных пропорциях, способностью уменьшить расхода наркотической смеси и снижением про-
фессиональной вредности для проводящего наркоз. Были отмечены его доступность по цене и то, что в случае поломки была возможность быстрого его исправления [7]. На принципе периодического повышения давления в легких был основан аппарат, сконструированный еще в 1927 году С.И. Спасокукоцким и Е.Я. Мироновым и демонстрировавшийся в том же году в Московском хирургическом обществе [8].
Не все хирурги видели необходимость в появление единоличного руководителя наркоза — анестезиолога, а российский хирург и историк медицины, профессор А.М. Заблудовский после службы в рядах Красной Армии (1918-1920) даже приводил несколько слов о наркотизаторе (анестезиологе): «Если рассматривать операционный стол во время работы как своего рода боевой участок с единым, всех объединяющим начальником, то трудно допустить существование наркотизатора, автономного в своих действиях и не подчиняющегося оперирующему. Если же считать, что наркотизатор подчинен оперирующему, то последний должен в совершенстве быть знаком с искусством наркоза. Последнее же возможно лишь в том случае, если хирург в свое время сам прошел хорошую наркозную школу. Наркоз составляет неотъемлемую часть хирургии, и наркотизатор должен быть, хотя начинающим, но все же хирургом...», которые в будущем, возможно, сыграли свою роль в развитии этой медицинской специальности [2].
Дореволюционные экспериментальные исследования Ф.Р. Киевского (1905), который на протяжении многих лет занимался резекцией легких у животных без аппаратов пневмоком-прессии, доказав тем самым, что пневмоторакс вовсе не является гибельным для животного, а также работа М.О. Фридлянда (1915) «Возможна ли жизнь при двухстороннем пневмотораксе?», в которой автор экспериментально доказывает, что при отсутствии отягчающих обстоятельств жизнь при двухстороннем пневмотораксе возможна, подтверждались опытом оказания хирургической помощи при боевых действиях во время Первой мировой войны, Гражданской войны в России. Война показала, что опасность широко открытого пневмоторакса преувеличена и оперирование в грудной полости возможно без аппаратов повышенного давления [4, 9].
На XIV съезде Российских хирургов (Москва, декабрь 1916), где все программные вопросы были посвящены осколочно-огнестрельным ранениям, инфекции огнестрельных ран и их лечению, был представлен доклад В.М. Минца о 36 случаях успешных поздних торакотомий для удаления инородных тел из грудной полости после ранений груди. Автор говорил «...повышенное давление желаемой степени поддерживалось при помощи электрического воздухонагнетателя, и говорить о пользе его в смысле стабилизации средостения вряд ли приходится. Думаю однако, что в случае нужды можно будет обойтись и без аппарата...» [10].
В диссертации А.А. Граве «Хирургический пневмоторакс» (1915) автор, оценивая различные физические способы (камеры Зауэрбруха, аппараты для повышенного давления, инсуф-фляции и пр.), указывает, что все они имеют крупные недостатки, приводящие к нарушению газообмена и гиперкапнии, которые ограничивают их применение. Приемы, накопленные докторами в период экспериментальной разработки хирургических подходов (предварительный пневмоторакс, постепенное выпускание воздуха, пневмопексия, создание спаек, поворот пациент на больную сторону в случае пневмоторакса и др.), предоставляли возможность оперировать в грудной полости без сложных аппаратов и предупреждать вредные последствия хирургического пневмоторакса [9].
Однако решающее значение для дальнейшего развития отечественной торакальной хирургии имели XV и XVI съезды Российских хирургов. В своем выступлении с докладом «К вопросу о диагнозе и терапии опухолей грудной полости» на XV съезде Российских хирургов (Петроград, сентябрь-октябрь 1922) С.И. Спасокукоцкий подчеркнул, что «необходимо, чтобы разрушился преувеличенный страх перед пневмотораксом. Считаем небезусловно необходимыми, но желательными аппараты для пневмокомпрессии» [11].
И.Э. Гаген-Торн обсуждая в прениях вопросы грудной хирургии, говорил: «пневмоторакса не следует бояться, больше следует бояться наркоза и шока, в этом отношении выработка местной анестезии, или вернее регионарной, заслуживает внимания». Следующим, обсуждая вопрос в прениях, И.И. Греков отметил «предположение,
что 2-х сторонний пневмоторакс особенно опасен... совершенно неосновательно, т.к. опровергаются не только упомянутыми опытами, но и клиническими случаями... Прибавляю, что боязнь и острого одностороннего пневмоторакса несколько преувеличена, достаточно принять меры к устранению смещения средостения, чтобы больной оправился». Справедливости ради отметим, что только В.А. Оппель в прениях к докладу С.И. Спасокукоцкого по вопросам грудной хирургии в своей заключительной фразе подчеркнул «аппарат с повышенным давлением дает возможности сделать просто и безопасно такие операции, которые прежде были почти невыполнимы» [12].
Учитывая, что в русской литературе сообщений о травматическом или хирургическом шоке было крайне мало, заслуживал внимания доклад Л.А. Кривского «К вопросу о хирургическом шоке» на том же XV съезде Российских хирургов (Петроград, сентябрь-октябрь 1922). Причины хирургического шока докладчиком считались, пока неопределенными, но в лечении указывалось на необходимость инфузионной терапии кристаллоидами с адреналином, желатины и др. Автор доклада и выступавший в прениях И.Э. Гаген-Торн делали акцент на работы Д. Край-ля (СгПе), где в одной из них высказывалась очень интересная и свежая мысль. Д. Крайлем (СгПе) рекомендовалось во избежание хирургического, оперативного шока применять сложную методику местной анестезии периферических нервов, даже если применяется общий наркоз, восполнять кровопотерю, сохранять больных в тепле и абсолютном покое [13, 14]. Применение методов анестезии «шокогенных» зон в различных вариациях местными анестетикам (инфильтрацион-ные, регионарные, нейроаксиальные) необходимо и на современном этапе.
М.М. Дитерихс, в прениях к докладу в этиологии шока, основное значение уделял преимущественно трем моментам: нервно-психическому, кровопотери и инфекции, а комбинация этих этиологических моментов давала все разнообразие клинической картины шока. Для лечения шока вследствие кровопотери необходимо было восполнение жидкостного баланса организма, но введение физиологического раствора не достигало цели, по мнению М.М. Дитерихса «ввиду
быстрой диффузии его из сосудов в ткани. Поэтому у меня родилась мысль вводить в кровь коллоиды». Обратившись за советом к проф. физики И.И. Косиносову они остановились на агар-агаре и гуммиарабики. После вычислений было установлено, что 6% раствор гуммиарабики изотоничен, но из опасений М.М. Дитерихс стал применять только 2% раствор гуммиарабики. Результаты были очень благоприятны, оправдали надежды, и были рекомендованы для применения [14].
Через два года XVI съезду Российских хирургов (Москва, май, 1924) были представлены важнейшие научные исследования анатомического, физиологического и клинического характера, определившие дальнейшее развитие торакальной хирургии. Помимо программных вопросов касающихся хирургии легких (туберкулез, гангрена и абсцессы) были заслушаны и другие вопросы. По теме «общая хирургическая патология и терапия» сообщения затрагивали трансплантологию, онкологию, вопросы послеоперационного периода и обезболивания [9; 15].
П.А. Герцен, заслуги которого в хирургии пищевода неоспоримы, разбирая вопрос о хирургическом пневмотораксе, указывал путь решения этой проблемы. Он сказал: «Будущее хирургии заключается в том, чтобы найти надежный способ блокады нервного аппарата». Эта идея воплотилась в работе А.В. Вишневского, который на основе учения Н.И. Пирогова о футлярном строении человеческого тела создал метод местной новокаиновой анестезии — тугой ползучий инфильтрат [9].
Дальнейшее развитие способов обезболивания в грудной хирургии показало, что чрез-плевральные операции возможны не только с применением аппаратов разностного давления. Исследованиями отечественных хирургов (С.И. Спасокукоцкий, П.А. Герцен, А.В. Вишневский, Б.Э. Линберг, П.А. Куприянов, В.И. Казанский, С.С. Юдин и др.) установлено, что расстройства дыхания и особенно кровообращения при одностороннем пневмотораксе обусловлены в значительной степени травмой нервных сплетений средостения и рецепторных нервных окончаний в плевре. Возникающие в этих зонах рефлексы служат причиной состояния оперируемого больного, возникновению коллапса и операционного
шока. Становилось очевидным, что успех подобных оперативных вмешательств зависит главным образом от полноты обезболивания операционного поля, а расстройства дыхания, связанные с пневмотораксом и уменьшением жизненной емкости легких, играют второстепенную роль и легко устраняются подачей кислорода [4].
Наряду с разработкой вопросов местной ин-фильтрационной анестезии в этот период появляются работы по спинномозговой анестезии Сергея Сергеевича Юдина, благодаря которым советские хирурги все реже и реже стали обращаться к общему ингаляционному наркозу. Отказ от применения общего обезболивания в эти годы, объяснялось неумением квалифицированно пользоваться эфиром и хлороформом. В нашей стране местная анестезия в эти годы получила распространение еще вследствие недостатка врачей и экономическими возможностями обеспечения хирургической службы более сложными методами обезболивания [16].
Работы А.В. Вишневского в области инфиль-трационной анестезии нашли широкое применение в торакальной хирургии и оказали влияние на дальнейшее развитии хирургии пищевода. Предложенная А.В. Вишневским в 1932 г. закрытая шейная вагосимпатическая блокада при операциях на грудной клетке и анестезия рефлексогенных зон полностью разрешили проблему хирургического пневмоторакса и плевропульмо-нального шока, над которым свыше 60 лет работали хирурги Европы и Америки [9].
Конец 20-х и 30-е годы, наряду с успешным развитием местной анестезии, характеризуется совершенствованием, углубленным изучением и развитием неингаляционных методов наркоза, благодаря бурному развитию химико-фармацевтической промышленности и созданием эффективных отечественных и зарубежных препаратов (гексенал, нарколан, эйнаркон, авертин). Неингаляционные наркозы не требовали наличия сложной аппаратуры, благодаря простоте применения и благоприятному воздействию на психику больных - незаметное без возбуждения засыпание, амнезия в послеоперационном периоде - получили применение в хирургии [16, 17].
Опыт японских и британских хирургов также может свидетельствовать, что чрезплевральные операции возможны без применения аппаратов
разностного давления. В работе японского хирурга Т. Ошава (Oshawa) из Императорского университета Киото было сообщено, что впервые с 1925 года они выполнили 19 операций больным раком пищевода под местной анестезией прока-ином трансторакальные эзофагэктомии и одномоментным эзофагогастроанастомозом и без использования аппарата разностного давления. Из девятнадцати пациентов, которым выполнены оперативные вмешательства, выжили восемь (42%) пациентов. В Великобритании Т. Эдвардс (Edwards) в 1935 году под спинномозговой анестезией с кислородной маской на лице больного выполнил расширенную операцию типа Добро-мыслова — Торека за два часа [18].
Еще в 1913 г. австрийский хирург Денк (Denk) в экспериментах разработал технику эзофагэктомии без торакотомии (трансхиатальной) из абдоминального и цервикального доступов с формированием анастомоза на шее, как вариант «щадящей» операции с меньшей хирургической травмой. Успешно осуществлена эта операция была в клинике в 1930 году британцем Д. Тернером (Turner) [18, 19].
Советский хирург А.Г. Савиных разработал свой метод чрезбрюшного подхода к кардии и нижнему отделу пищевода. В 1928 году он предложил широко вскрывать средостение через брюшную полость с рассечением диафрагмы и ее ножек. В то время он имел самые лучшие результаты операций при раках нижнего отдела пищевода и кардии [19-21]. Появление в арсенале хирургов таких «щадящих» оперативных подходов в тот период было обусловлено отсутствием качественного газообмена и адекватного обезболивания во время торакотомии, которая представляла большую угрозу для жизни больного раком пищевода.
Продолжая накапливать опыт в хирургии рака кардии и нижнего отдела пищевода, А.Г. Савиных в 1938 году на последнем предвоенном XXIV Всесоюзном съезде хирургов (Харьков, декабрь 1938) доложил уже о 96 операциях по своему способу, используя спинномозговую анестезию с применением 0,4-0,5 см3 1% раствора совкаи-на. Из них было 46 радикальных вмешательств, с благоприятным исходом у 21 (46%) больного. В то время это было очень большим достижением. А.Г. Савиных отметил «...теперь имеется уже
достаточно данных к тому, чтобы пессимистическое отношение к радикальному лечению рака кардии и нижнего отдела пищевода сменилось более оптимистическим, подающим надежды сделать эту операцию обыденной с хорошими исходами.» [22]. На этом съезде работала секция по обезболиванию, которая вынесла резолюцию о необходимости дальнейшего планомерного изучения известных и открываемых методах и средствах обезболивания; о внесении проблемы обезболивания в программы всесоюзных, республиканских, краевых, областных съездов и заседаний научных хирургических обществ; о подготовки кадров в области обезболивания — организации специальных курсов в институтах усовершенствования врачей и учебных заведения для среднего медицинского персонала.
Однако трансхиатальные эзофагэктомии не были радикальным решением проблемы хирургического лечения опухолей грудного отдела пищевода. Только в 1938 году У. Адамс (Adams) и Д. Фемистер (Phemister) впервые произвели удачную резекцию средне грудного отдела пищевода с наложением внутригрудного анастомоза между культей пищевода и перемещенным в плевральную полость желудком, а позднее эти операции удачно выполнялись Р. Сюитом (Sweet) и Д. Герлоком (Garlock) [20].
Но мы отметим, что встречались в отечественной хирургии единичные сообщения в поддержку о необходимости искусственного дыхания при хирургическом лечении рака грудной части пищевода в отечественной хирургии. Так, на 1-м съезде онкологов Украинской ССР в 1938 году В.М. Гинковский из Одессы в своем докладе через 40 лет после В.Д. Добромыслова на основании анализа вопроса пришел к выводу, что наилучшим способом для поддержания газообмена и кровообращения во время широко открытого пневмоторакса является способ искусственного дыхания. Он разработал более простую модификацию способа искусственного дыхания, которую назвал «способом периодических вдуваний». При этом способе вдувание воздуха в легкие производились не непрерывно, а периодически, по мере надобности, каждые 3-5 минут по 2-3 раза посредством сконструированного автором простого аппарата. Аппарат состоял из интубационной трубки, вводимой в трахею боль-
ного под местной анестезией, переходных трубок и кислородной подушки, которую периодически сжимал специальный врач, следивший за состоянием пациента во время операции. Автор применил способ периодических вдуваний в 13 случаях в клинике, отметив, что результат в поддержании газообмена и кровообращения был удовлетворительным и на должном уровне [23].
Также В.М. Гинковский отмечает, что после хороших результатов своих экспериментальных работ по транспелвральной резекции грудной части пищевода он, по-видимому, впервые стал производить эти же операции под местной анестезией с предварительной анестезией плевры в клинике. В.М. Гинковский к 1938 году выполнил 9 торакотомий под местной анестезией по поводу рака грудного части пищевода; из них 8 были пробной торакотомией, но все хорошо перенесли операции и имели гладкое выздоровление. В девятом случае удалось провести радикальную операцию, при этом пациентка благополучно перенесла операцию, но через 28 часов умерла от вторичного пневмоторакса в результате разошедшегося шва грудной стенки. Поэтому возможность проводить радикальную операцию рака грудной части пищевода исключительно под местной анестезией он считал доказанной [23].
В предвоенные годы, по мнению Н.М. Амосова, были созданы условия для последующего бурного развития торакальной хирургии (пищевода) и обезболивания. Разрабатывались и усовершенствовались хирургические методы, такие как хирургические доступы, разновидности и способы эзофагопластик (желудком, тонкой или толстой кишкой), основанные на точном знании анатомии и физиологии органов грудной и брюшной полости. Разрабатывались анестезиологические методы обезболивания, позволяющие успешно бороться с интраоперационной сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью. Таких методов обезболивания было два: первый — интратрахеальный наркоз с применением кислорода, позволяющий полностью отказаться от громоздких камер разностного давления Зауер-бруха и Брауера, и вторая — местная анестезия при внутригрудных операциях. Родиной ее является Советский Союз, а автором А.В. Вишневский. Третьим условием успеха торакальной хирургии
является разработка препаратов для профилактики и борьбы с шоком. На основании знаний крупных физиологов Англии, Америки, Франции и СССР были предложены методы переливания крови и кровозамещающих жидкостей в течение всей операции и использование различных сердечных средств. Наконец, четвертым условием было получение новых средств борьбы с хирургической инфекцией. Вначале это были сульфамидные препараты, а затем, уже в ходе второй мировой войны, первые антибиотики [20].
Предпосылкой к новому эволюционному витку в анестезиологии было продиктовано запросами торакальных хирургов, в частности оперирующих на легких для выключения всего или части легкого во время хирургического вмешательства. Д. Гейл (Gale) и Р. Уотерс (Waters) в 1932 году предложили способ и одноканальную трубку для интубации бронха, которая воплотила принцип закупорки бронха, предложенный в 1904 г. И.А. Машиным. Трубку оригинальной конструкции, имеющую металлическую спираль на конце, для интубации правого бронха применил Айвен Меджил (Magill) в 1936 году. С 1934 г. в практику наркоза введено «управление дыханием», при котором стало возможно по желанию прекращать активные дыхательные движения больного во время грудных операций, обеспечивая одновременно необходимый газообмен [3, 24, 25].
Начавшаяся Великая Отечественная Война (1941-1945) на время отвлекла внимание многих советских ученых от исследований по данной проблеме. В это время больших успехов в осуществлении трансплевральных операций на пищеводе достигли американские хирурги Р. Суит (Sweet), Д. Герлок (Garlock), Э. Черчиль (Churchill), А. Льюис (Lewis) и др., выполнявшие свои операции под эндотрахеальным наркозом [26-30].
По сводной статистике у В.И. Казанского отмечено, что у зарубежных хирургов за период с 1938 по 1945 гг. было радикально оперировано 256 больных с заболеваниями пищевода и кар-диального отдела желудка с применением чрез-плеврального подхода. Смертность составила 33,9% (87 случаев), что было несомненным успехом, а предпосылкой явилось то, что во время Второй мировой войны (1939-1945) развилась и
усовершенствовалась техника грудной хирургии [31].
За рубежом хирургия пищевода развивалась параллельно развитию и усовершенствованию наркоза вплоть до интратрахеального с потенцированием и гипотермией, с управляемым дыханием. При каждом хирургическом госпитале Британии и Америки появились отделения анестезиологов. Анестезиолог полностью отвечал за обезболивание во время операции и следил за больным в первые послеоперационные часы. Труд хирурга упростился. Хирург должен только выполнять операцию и следовать указаниям анестезиолога. Поэтому не случайно, что в 1945 году американская грудная хирургия заняла ведущее место. Немаловажное значение в объяснении ее достижений имеет хорошая аппаратура, которой снабжаются лечебные учреждения [21, 32, 33].
Д. Герлок и С. Клейн (Garlock & Klein) анализируя свои результаты работы за период 19361952 гг. над 457 больными считали, что роль анестезиолога в хирургическом лечении больных раком пищевода и кардии является чрезвычайно важной. Авторы были убеждены, что «...безопасность, которую мы достигли за последние 16 лет, не была бы возможной без существенных достижений в области анестезиологии. Анестезиолог является важным членом команды, и мудрый хирург прислушается к предупреждению анестезиолога во время очень трудных хирургических моментов...» [34].
Несколько иначе развивалось обезболивание операций в грудной полости, в частности на пищеводе, в нашей стране. Как известно, еще в начале прошлого столетия В.Д. Добромыслов свои эксперименты по чресплевральным операциям на пищеводе проводил под наркозом с применением «гиперпрессии» через трахеостому, а эксперименты Г.Г. Стромберга по применению метода инсуфляции при вскрытии обеих плевральных полостей показывали необходимость применения в грудной хирургии. Однако был ряд отечественных хирургов, которые сомнительно относились к зарождающейся респираторной поддержке во время торакальных операции. Громадный опыт советских хирургов с первых дней Великой Отечественной Войны (1941-1945) при проникающих ранениях грудной полости расширил границы теоретических исследований и
практических разработок местного обезболивания в грудной хирургии, что отразилось в многочисленных работах В.И. Казанского, Б.В. Петровского, А.А. Вишневского, В.С. Левита, Б.К. Осипова и др.
В послевоенный период при отсутствии современной наркозной аппаратуры и квалифицированных кадров анестезиологов, а также скептического отношения к эндотрахеальному наркозу ряда крупных хирургов нашей страны, местная анестезия была методом выбора и единственным выходом при необходимости выполнить радикальную хирургическую операцию у больного раком пищевода [21].
Б.В. Петровский первое время считал, что многие хирурги, главным образом немецкие, в начале XX века пошли по сложному и, возможно, неправильному пути трансторакальных вмешательств с использованием аппаратов повышенного давления, что, по мнению Б.Э. Лин-берга, надолго задержало развитие торакальной хирургии. Отсутствие положительных операций на пищеводе и легком подтверждает эту мысль. Плохие результаты после операций с аппаратами дифференциального давления объясняются тем, что эти аппараты не предупреждали тяжелого операционного шока [35]. Б.В. Петровский относился к числу первых энтузиастов в области реконструктивной хирургии пищевода. Располагая большим опытом в различных областях хирургии, он первым в СССР и, по-видимому, в мире произвел в 1946 году успешную трансторакальную резекцию под местной анестезией эзофагокардиального рака с одномоментной пластикой и наложением анастомоза. Методика, разработанная Б.В. Петровским и его клиникой, стала успешно применяться многими хирургами. В этот же год его опыт под местной анестезией повторил Ф.Г. Углов. Вскоре последовали сообщения о серии удачных операций при раке пищевода и кардии, выполненных в клиниках, руководимых А.А. Вишневским, А.А. Полянцевым, В.А. Петровым, Б.С. Розановым, Е.Л. Березовым, А.Н. Бакулевым, С.В. Гейнацом, П.А. Куприяновым [21, 36].
Также в 1954 году высказывался А.А. Полян-цев «ближайшие сообщения различных авторов о применении камер дифференциального давления на больных говорили только об отрица-
тельных результатах. Более того, теперь с полной очевидностью можно утверждать, что применение камеры с разницей давления задержало развитие торакальной хирургии на три десятилетия» [37].
В.И. Казанский, в ранних публикациях считал, что «употребляя интратрахеальный наркоз, зарубежные хирурги подавляют рефлексы в центре — коре головного мозга, и достаточно малейшей погрешности, чтобы привести больного к тяжелому операционному шоку» [31]. Об этом могут свидетельствовать операции, выполненные К.П. Сапожковым (1933) по способу Добро-мыслова — Торека. Автор произвел 15 резекций пищевода. Из всех оперированных лишь один больной прожил 53 дня и умер от эндокардита; остальные 14 больных умерли от послеоперационных осложнений (от перитонита — 1, медиа-стинита — 1, шока — 12 больных) [37]. Большой вклад в развитие отечественной хирургии пищевода был сделан В.И. Казанским, который впервые в нашей стране успешно произвел операцию Добромыслова — Торека в 1945 г. под местной анестезией. Уже к 1951 году насчитывалось 141 радикальная операция под местной анестезией при раке пищевода, из них 112 были выполнены с одномоментными внутриплевральным анастомозом [31]. В.И. Казанский при операции удаления пищевода, проводил анестезию 0,5% раствором новокаина линии разреза, делал па-равертебральную анестезию на два межреберных промежутка выше и на один ниже предполагаемого разреза, шейную вагосимпатическую блокаду со стороны операции и блокаду грудобрюшного нерва. И.С. Жоров подчеркивает, что анестезия по-Казанскому не есть чистая прово-дниково-инфильтрационная анестезия, а является комбинированным морфин-алкоголь-новокаиновым обезболиванием. Морфин вводится до операции, один или несколько раз во время операции, но при этом еще в сочетании с алкоголем. Для профилактики и борьбы с рецидивами шока в первые сутки автор анестезии стремится также достигнуть морфинового сна [17].
Как же обстояло дело с обезболиванием при внутригрудных операциях, которые являются самыми трудными? По данным на 1951 г. в СССР эти операции в 66,21% делались под местной анестезией, в 24,65% — под местной анестезией
с добавлением эфирного наркоза, в 4,21% — под интратрахеальным наркозом. Остальные виды анестезии применялись в единичных случаях. Таким образом, эти самые сложные и тяжелые операции в подавляющем большинстве случаев (90,86%) производятся под местной анестезией [38]. Хирургия пищевода в конце 40-х и начале 50-х годов настоящего столетия получила у нас широкое развитие благодаря доступному всем методу местной анестезии. К 1955 году количество успешно произведенных операций при раке пищевода превысило 10 тысяч. До 1956 года они в основном производились под местным обезболиванием раствором новокаина [21].
А.А. Вишневский и Е.А. Печатникова отмечают, что за 10 лет с января 1947 года в клинике Института хирургии им. А.В. Вишневского все 165 радикальных операций по поводу рака кардии и нижней трети пищевода были сделаны под местной анестезией трансплевральным путем. Причем правильно выполненное обезболивание с применением ползучего инфильтрата позволяло безболезненно проводить и заканчивать все операции [39].
А.Г. Савиных оперировал по авторскому методу (без торакотомии) под спинномозговой анестезией 0,5% раствором совкаина в грудном отделе, или по методу Добромыслова — Торека под спинномозговой анестезией 0,5% раствором совкаина в грудном отделе в комбинации с односторонней блокадой звездчатого узла или вагосимпатической блокадой по методу А.В. Вишневского. При вскрытии плевральной полости инфильтрировались новокаином у корня легкого, под медиастинальной плеврой и под плеврой диафрагмы [40].
М.А. Подгорбинский применял разработанные собственные методики задней межреберной подплевральной анестезии всех 12 межреберий, обеспечивающей обезболивание внутригрудных органов еще до вскрытия грудной полости [41].
С.С. Юдин предпочитал при раке пищевода первый трансторакальный этап операции по удалению опухоли с пищеводом выполнять под интратрахеальным наркозом, а второй этап (реконструктивный) без торакотомии выполнял под спинномозговой или перидуральной анестезией [42].
В клинике Института им. Склифосовского, начиная с 1954 г. использовали масляный обезболивающий дюрант в хирургии пищевода и желудка. При операции резекции грудного отдела пищевода и его пластике С.С. Юдин, Б.А. Петров проводили длительную блокаду рефлексогенных и шокогенных зон у корня легкого масляным дюрантом 5-8% раствора новокаина. По его мнению, оставшееся во время операции «дюрантное депо» благоприятно отражается и на послеоперационном периоде. Для операции в этих случаях использовалось до 20 мл масляного 5% раствора новокаина, что уменьшало потребность в наркотических анальгетиках в послеоперационном периоде [43].
Подходя к вековому рубежу можно сказать, что хирургия пищевода и обезболивание (анестезиология) рука об руку прошли весьма сложный путь. Путь взлетов и разочарований, путь успехов и глубокого пессимизма. Являясь по существу двумя сторонами одной медицинской проблемы, грудная хирургия и обезболивание по уровню развития почти никогда не находились в соответствии. Хирургия пищевода всегда опережала анестезиологию, на развитие которой в большей степени влияло состояние развития физики и физиологии, химии и фармакологии. Это несоответствие, бесспорно, отрицательно сказывалось на темпах роста хирургии пищевода, но как нам кажется, являлось в то же время как бы движущей силой развития анестезиологии.
Несомненным успехом в дальнейшем развитие грудной хирургии и хирургии пищевода было внедрение раздельной интубации бронхов. Э. Карленсом (Carlens) в 1949 году была предложена оригинальная двухпросветная трубка с двумя надувными муфтами, с помощью которой можно надежно оградить одно легкое и одновременно осуществлять эвакуацию патологического содержимого из противоположного легкого, не прерывая наркоза [44]. В дальнейшем, группой шведских анестезиологов возглавляемой В. Бьерком, эта двухпросветная трубка была успешно применена у 500 пациентов с резекциями легких и бронхов [25]. Р. Макинтош (Macintosh) предложил трубку для левого главного бронха с левым скосом и изгибом на конце [45]. Применение двухпросветных трубок типа «Карленса», позволило анестезиологу осущест-
влять эндотрахеальный наркоз с управляемой вентиляцией легкого на стороне операционного доступа. Таким образом, отключенное и коллаби-рованое легкое на стороне операционного доступа «освобождало» плевральную полость. При этом значительно облегчается доступ к грудному отделу пищевода, упрощается выделение опухоли, наложение анастомоза, особенно на уровне дуги аорты или выше ее. При обычной интубации однопросветной трубкой легкое остается мобильным, спадается и расправляется в процессе дыхания, что затрудняет действия хирурга, как при выделении опухоли, так и при наложении анастомоза [21, 46].
Внедрению «управляемого дыхания» и такого количества разнообразных эндобронхиальных трубок позволило применение в клинической практике мышечных релаксантов при крупных хирургических вмешательствах, что является поворотным пунктом в истории анестезии. Принято считать, что канадские анестезиологи Г. Гриффит (Griffith) и Э. Джонсон (Johnson) в 1942 году применили для расслабления мышц интоко-стрин, но имеются данные которые дают полное основание полагать, что доктор Франциск де Ко (F. de Caux) из Лондонской клиники Middlesex Hospital уже использовал кураре в комбинации с закисью азота в 1928 году у семи пациентов [47].
Впервые в нашей стране кураре и подобные препараты применили в 1947 году в клинике П.А. Куприянова (М.С. Григорьев и М.Н. Аничков) при операциях грудной полости с выключением активного дыхания и проведением управляемого дыхания [16; 48].
Введение релаксантов в клиническую практику решили сразу несколько задач при обезболивании хирургических операций. Снимался вопрос о токсичности наркоза, так как для получения мышечного расслабления не требовалось углубления наркоза. Затем релаксанты позволяли наилучшим образом осуществить управление газообменом больного во время операции. Но наибольшее значение они имели для рождения качественно нового подхода к проблеме хирургического обезболивания в целом. Применение миорелаксантов, расчленив анестезию на собственно наркоз и релаксацию, показало, что в решении вопросов хирургического обезболивания преимущества на стороне анестезии, со-
стоящей из нескольких компонентов, каждый из которых должен воспроизводиться и поддерживаться изолированно различными средствами, обладающими строго направленным действием. Это было решающим в рождении концепции компонентности анестезии, которая завоевала популярность с начала 50-х годов [49]. Наркоз резко стал отличаться от того какой он был в довоенные годы. Создание аппаратов для наркоза, возможность комбинации ингаляционного анестетика с кислородом, применение интубации трахеи и релаксантов, комбинации с внутривенным обезболиванием (вводный наркоз), лити-ческих смесей, регионарных блокад настолько усложнил анестезиологическое обеспечение, что возможность его проведение может быть только врачом со специальной подготовкой — анестезиологом.
По мнению Т.М. Дарбиняна «Введение в практику обезболивания мышечных релаксантов привело к полному перевороту во взглядах на наркоз. Можно с уверенностью сказать, что благодаря применению релаксантов анестезиология окончательно выделилась в самостоятельную науку» [50].
Второй промежуточный период, начало, и конец которого совпадает с окончанием двух мировых войн, характеризовался осмыслением и усовершенствованием хирургической техники и способов обезболивания в клинической практике. Он научил хирургов успешно справляться с последствиями открытого пневмоторакса и хирургического шока, дал возможность накопить большой опыт проведения наркоза при внутригрудных операциях перед следующим периодом.
Следующий — третий этап наступает тогда, когда методом выбора обезболивания при резекциях пищевода становится интратрахеаль-ный наркоз с применением мышечных релаксантов, управляемого дыхания с раздельной интубацией бронхов в комбинации с блокадой местными анестетиками рефлексогенных зон. Это обеспечивает наиболее благоприятные условия для выполнения резекции пищевода, значительно облегчая операцию не только для хирурга, но и для больного. Улучшению результатов после радикальных операций, безусловно, дополнительно способствовали такие
факты, как достижения анестезиологии, применение антибиотиков, внедрение эффективных
мер борьбы с шоком и болью.
Литература
1. Богопольский П.М. Трансхиатальная эзофа-гэктомия с одномоментной эзофагопластикой (к 70-летию операции А.Г. Савиных) // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. — 2014. — 4. — С. 57-65.
2. Заблудовский А.М. Введение в хирургическую клинику. — М.: Госиздат, 1922. — 199 с.
3. Мешалкин И.Н. Техника интубационного наркоза. — М.: Медгиз, 1953. — 168 с.
4. Романенко В.С. Операционный двухсторонний пневмоторакс и интратрахеальный наркоз. — М.: Медгиз, 1958. — 152 с.
5. Григорьев М. С., Аничков М.Н. Интратрахеальный наркоз в грудной хирургии: 2-е изд. — М.: АМН СССР, 1950. — 89 с.
6. Томас Э. Кейс. История хирургического обезболивания: Учебное пособие под ред. В.В. Мальцева. — Петрозаводск: Издательство ПетрГУ, 2012. — 163 с.
7. Ольшанецкий А.М. Аппарат для наркоза. Модификация д-ра А.М. Ольшанецкого. В кн.: III съезд хирургов Одесской губернии. Приложение к журналу «Новый хирургический архив». — Екатери-нослав, 1926. — С. 261-265.
8. Бакулев А.Н. Интубационный метод ингаляционного наркоза. В кн.: Обезболивание в хирургии. Труды проблемной комиссии по обезболиванию и V пленума правления Всесоюзного научного общества хирургов. — М.: Медгиз, 1954. — С. 156-170.
9. Киевский Ф.Р. К учению о резекции легких. — М.: Медгиз, 1956. — 220 с.
10. Минц В.М. 36 поздних торакотомий по поводу заживших слепых ранений грудной полости. В кн.:
XIV Съезд российских хирургов (Москва, 16-19 декабря 1916). — М., 1927. — С. 350-357.
11. Спасокукоцкий С.И. К вопросу о диагнозе и терапии опухолей грудной полости. В кн.: Труды
XV съезда Российских хирургов. — П.: Петроград, 1923. — С. 242-244.
12. Гаген-Торн И.Э., Оппель В.А., Греков И.И. Выступление в прениях. В кн.: Труды XV съезда Российских хирургов. — П.: Петроград, 1923. — С. 243-244.
13. Кривский Л.А. К вопросу о хирургическом шоке. В кн.: Труды XV съезда Российских хирургов. — П.: Петроград, 1923. — С. 377-379.
14. Гаген-Торн И.Э., Дитерихс М.М. Выступление в прениях. В кн.: Труды XV съезда Российских хирургов. — П.: Петроград, 1923. — С. 379-381.
15. Околов В.Л., Восканян Э.А. История хирургических съездов России и СССР 1900-1986 гг. Истори-ко-тематический обзор. — Пятигорск: РИА-КМВ, 2010. — 280 с.
16. Трещинский А.И., Заманский Я.Л., Тверской М.Н. Из истории отечественной анестезиологии. — К.: Здоровье, 1973. — 164 с.
17. Жоров И.С. Развитие хирургического обезболивания в России и СССР. Краткий исторический очерк. — М.: АМН СССР, 1951. — 174 с.
18. Hurt R. Surgical treatment of carcinoma of the oesophagus // Thorax. — 1991. — 46 (7). — P. 528-535.
19. Давыдов М.И., Стилиди И.С. Рак пищевода. — М.: Издательская группа РОНЦ, Практическая медицина, 2007. — 392 с.
20. Амосов Н.М. Очерки торакальной хирургии. — К.: Госметиздат УССР, 1958. — 727 с.
21. Казанский В.И. Хирургия рака пищевода. — М.: Медицина, 1973. — 344 с.
22. Савиных А.Г. Радикальное лечение рака кардии и нижнего отдела пищевода. В кн.: Труды XXIV Всесоюзного съезда хирургов (Харьков). — М.: Медгиз, 1939. — C. 516-519.
23. Балалыкин Д.А., Богопольский П.М. Антология истории русской хирургии. Том IV. История хирургии пищевода в России в XIX-ХХ веках. — М.: Наука, 2012. — 736 с.
24. Амиров Ф.Ф., Гиммельфарб Г.Н. Однолегочная вентиляция в наркозе. — Ташкент: Медицина, 1976. — 176 с.
25. Bjork V.O., Carlens E.F., Friberg O. Endobronchial anesthesia // Anesthesiology. — 1953. — 14 (1). — P. 60-72.
26. Churchill E.D., Sweet R.H. Transthoracic resection of the esophagus and stomach // Ann. Surg. — 1942. — 115 (6). — P. 897-920.
27. Churchill E.D., Sweet R.H. Transthoracic resection of the esophagus and stomach // Ann. Surg. — 1942. — 115 (6). — P. 897-920.
28. Richard H., Sweet R.H. Transthoracic resection of the еsophagus and stomach for сarcinoma: analysis of the postoperative complications, causes of death, and late results of operation // Ann. Surg. — 1945. — 121 (3). — P. 272-284.
29. Lewis I. The surgical treatment of carcinoma of the oesophagus; with special reference to a
new operation for growths of the middle third // Br. J. Surg. — 1946. — 34. — P. 18-31.
30. Garlock J.H. Technical problems in the surgical treatment of carcinoma of the esophagus and upper stomach // J. Thorac. Surg. — 1947. — 16 (3). — P. 215-225.
31.Казанский В.И. Чресплевральная резекция грудного отдела пищевода при раке. — М.: Медгиз, 1951. — 220 с.
32. Рогачева B.C. Рак пищевода и его хирургическое лечение. — М.: Медицина, 1968. — 328 с.
33. Машин У. Обезболивание при внутригрудных операциях. — М.: Медицина, 1967. — 368 с.
34. Garlock J.H., Klein S.H. The surgical treatment of the esophagus and cardia аn analysis of 457 cases // Ann. Surg. — 1954. — 139 (1). — P. 19-34.
35. Петровский Б.В. Хирургическое лечение рака пищевода и кардии. — М.: АМН СССР, 1950. — 172 с.
36. Ванцян Э.Н., Скобелкин О.К. Восстановительная хирургия пищевода с использованием желудка. — Ташкент: Медицина, 1975. — 176 с.
37. Полянцев А.А. Хирургическое лечение больных раком пищевода и кардии. — М.: Медгиз, 1954. — 244 с.
38. Стручков В.И. Современное состоние хирургического обезболивания в СССР. В кн.: Обезболивание в хирургии. Труды проблемной комиссии по обезболиванию и V пленума правления Всесоюзного научного общества хирургов. — М.: Медгиз, 1954. — С. 7-14.
39. Вишневский А.А., Печатникова Е.А. Отдаленные результаты хирургического лечения рака пищевода. В кн.: Труды VI пленума правления Всесоюзного научного общества хирургов. Хирургическое лечение рака пищевода и кардии. Острый холецистит. — Л.: Ленинград, 1957. — С. 44-50.
40. Савиных А.Г. Об удалении рака кардии и пищевода, метастазах, рецидивах, и отдаленных результатах.
В кн.: Труды VI пленума правления Всесоюзного научного общества хирургов. Хирургическое лечение рака пищевода и кардии. Острый холецистит. — Л.: Ленинград, 1957. — С. 13-26.
41. Гейнац С.В., Подгорбинский М.А., Петровский Б.В. Выступление в прениях и заключительное слово председателя заседания Б.В. Петровского. В кн.: Труды VI пленума правления Всесоюзного научного общества хирургов. Хирургическое лечение рака пищевода и кардии. Острый холецистит. — Л.: Ленинград, 1957. — С. 137-171.
42. Юдин С.С. Восстановительная хирургия при непроходимости пищевода. — М.: Медгиз, 1954. — 272 с.
43. Шнее А.Я., Чахунашвили О.С. Длительное местное обезболивание как лечебный метод. — М.: Медгиз, 1963. — 87 с.
44. Carlens E.F. A new flexible double-lumen catheter for bronchospirometry // J. Thorac. Surg. — 1949. — 18 (5). — P. 742-746.
45. Macintosh R., Leatherdale R.A. Bronchus tube and bronchus blocker // Br. J. Anaesth. — 1955. — 27 (11). — P. 556-557.
46. Pons R., Guillen J.C., Aucomte F. et al. Anesthesia for esophageal surgery // Ann. Anesthesiol. Fr. — 1977. — 18 (4). — P. 325-327.
47. Wilkinson D.J. Francis Percival de Caux (1892-1965). An anaesthetist at odds with social convention and the law // Anaesthesia. — 1991. — 46 (4). — P. 300-305.
48. Григорьев М.С., Аничков М.Н. Кураре и кураре-подобные препараты в хирургии. — Л.: Медгиз, 1957. — 86 с.
49. Белоярцев Ф.Ф. Этапы развития хирургического обезболивания и концепции в анестезиологии // Анестезиология и реаниматология. — 1977. — 2. — С. 3-10.
50. Дарбинян Т.М. Боль и обезболивание (Новые способы наркоза). — М.: Знание, 1967. — 63 с.
