CC BY
69
© А.Ф. Хасанов, Е.И. Сигал, В.Р. Трифонов, Н.А. Хасанова, Н.А. Баишева, Ш.Р. Габдулганиев, 2014
УДК 616.329-089.87
ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ КОНЦЕПЦИИ УСКОРЕННОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ (FAST TRACK SURGERY) В ОНКОХИРУРГИИ ПИЩЕВОДА
А.Ф. Хасанов, Е.И. Сигал, В.Р. Трифонов, Н.А. Хасанова, Н.А. Баишева, Ш.Р. Габдулганиев
1 ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань
2 Приволжский филиал ФГБУ «Российский онкологический научный центр» им Н.Н. Блохина РАМН, г. Казань
POSSIBILITY APPLICATION OF THE CONCEPT OF RAPID RECOVERY AFTER ESOPHAGEAL CANCER SURGERY OPERATION (FAST TRACK SURGERY)
A.F. Khasanov, E.I. Sigal, V.R. Trifonov, N.A. Khasanova, N.A. Baisheva, Sh.R. Gabdulganiev
1 Tatarstan Cancer Center, Kazan
2 Volga Region branch of RCRC named after N.N. Blokhin of the RAMS, Kazan
Хасанов Анвар Фаридович — анестезиолог-реаниматолог
420100, г. Казань, ул. Ак. Глушко, д. 12, тел. +7-905-376-86-91, e-mail: anvar/kha@mail.ru Khasanov A.F. — anesthesiologist-reanimatologist
12 Acad. Glushko St., Kazan, Russian federation, 420100, tel. +7-905-376-86-91, e-mail: anvar/kha@mail.ru
Реферат. Респираторные осложнения у больных раком пищевода после эзофагэктомии с одномоментной пластикой являются наиболее частыми, могут являться причиной смерти в половине летальных случаев и увеличивать длительность послеоперационного пребывания пациента в клинике. Цель сообщения состоит в информировании о возможностях применения концепции ускоренного восстановления после эзофагогастропластики в проспективном исследовании 13 больных, с использованием малоинвазивной хирургии, грудной эпидуральной анестезии/анальгезии местными анестетиками, как компонента наркоза и послеоперационного обезболивания, осуществлением ранней экстубации и мобилизации больного с выполнением дыхательной гимнастики, быстрым началом энтерального кормления, а также запланированного короткого послеоперационного пребывания в реанимации и стационаре. Послеоперационные осложнения возникли у 3 (23,1%) больных: у одного больного (7,7%) развилась правосторонняя пневмония, у двух больных (15,4%) — правосторонний пневмоторакс, потребовавший экстренного повторного дренирования. Медиана длительности пребывания больных в реанимации составила 2 (1-4) койка/дня, послеоперационного пребывания в клинике 9 (7-12) койка/дней. Дальнейший контроль состояния больных в течение 15 суток не выявил никаких отсроченных осложнений. Результаты подтверждают, что можно оптимизировать лечение больных раком пищевода после эзофагопластики по ускоренной программе восстановления без риска повышения частоты послеоперационных осложнений, что отразится на уменьшении длительности пребывания в больнице. Учитывая, что данный вопрос является многогранным и остаётся дискуссионным, то требуются дальнейшие исследования в этом направлении.
Ключевые слова: рак пищевода, эзофагэктомия, ускоренное восстановление, fast track surgery.
Abstract. Respiratory complications in patients with esophageal cancer after esophagectomy with simultaneous plastic are the most common, can cause death in half of the deaths and increase the length of postoperative stay patient in the clinic. Purpose of the message is to inform about the possibilities of applying the concept of accelerated recovery after esophagectomy in a prospective study of 13 patients during using minimally invasive surgery, thoracic epidural anesthesia/analgesia local anesthetics, as a component of anesthesia and postoperative analgesia, early extubation implementation and mobilization patient with performing breathing exercises, rapid onset of enteral feeding, as well as the planned short postoperative stay in the ICU and hospital. Postoperative complications occurred in 3 (23,1%) patients: one patient (7,7%) developed right-sided pneumonia, two patients (15,4%) right-sided pneumothorax, requiring emergency re drainage. The median length of stay in intensive care patients was 2 (1-4) bed/day postoperative hospital stay 9 (7-12) bed/day. Further monitoring of the patients within 15 days did not reveal any long-term complications. The results confirm that it is possible to optimize the treatment of patients with esophageal cancer
after esophagoplastic accelerated recovery program without the risk of increasing the frequency of postoperative complications that affect the reduction of length of hospital stay. Given that this is a multifaceted issue and remains controversial, there is room for further research in this direction.
Key words: esophageal cancer, esophagectomy, accelerated recovery, fast track surgery.
Несмотря на последние достижения в периопе-рационном лечении больных раком пищевода, частота послеоперационных осложнений и летальных исходов после эзофагэктомий остается достаточно высокой. Респираторные осложнения, включающие ателектаз, пневмонию, респираторный дистресс-синдром, тромбоэмболию легочных артерий, необходимость длительной вентиляции легких по праву занимают лидирующие позиции, достигая 40% от всех осложнений, и могут являться причиной смерти в половине летальных случаев, оказывая влияние на длительность послеоперационного пребывания в стационаре [1, 6, 16].
Причинами развития послеоперационных легочных осложнений являются многочисленные предоперационные факторы, включающие возраст, курение сигарет, плохой соматический статус с ну-тритивной недостаточностью, которые дополняются мощнейшей ноцицептивной травмой, торакотомией с коллабированием легкого и дальнейшими послеоперационными изменениями нейроэндокринной и иммунной систем [13, 14, 35].
Введение в последние 15 лет программы «ускоренного восстановления после хирургических вмешательств» (Fast-track surgery или ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)), поставили под сомнение многие устоявшиеся традиции и догмы в лечении прооперированных больных [19, 39, 41]. Используя научно-обоснованные подходы и принципы доказательной медицины эта концепция направлена на снижение послеоперационных осложнений, сокращение пребывания больного в больнице, возможность к реабилитации и возвращения пациента в трудовую жизнь [11, 22, 36, 44].
«Сбалансированная анестезия/анальгезия» является центральным элементом программы ускоренного восстановления больного после хирургических вмешательств. Это мультимодальный подход к проведению интраоперационного и послеоперационного обезболивания, который подразумевает использование регионарной анестезии/анальгезии местными анестетиками в сочетании с малыми дозами опиатов и нестероидными противовоспалительными препаратами [20, 21].
Активное внедрение в РКОД МЗ РТ малоинвазив-ных подходов в хирургии рака пищевода стало дополнительным фактором в снижение периоперационно-го хирургического стресс-ответа, что предоставило возможность апробирования концепции ускоренного восстановления больного после эзофагэктомий с одномоментной гастропластикой инициативной группе специалистов, включающей анестезиолога, хирурга, радиолога и терапевта.
Целью нашего сообщения является информирование о нашем опыте применения программы быстрого восстановления после хирургических вмешательств на пищеводе.
Материал и методы
За период 2010-2011 гг. в клинике РКОД МЗ РТ 138 больным плоскоклеточным раком пищевода были выполнены резекции пищевода с одномоментной пластикой стеблем желудка. Всем больным до операции был выполнен комплекс обследования, включающий эндоскопическое и комплексное рентгенологическое исследования, общий и биохимические анализы крови с коагулограммой, предоперационный осмотр терапевта, анестезиолога. Из них к 13 (10,5%) больным была применена программа ускоренного восстановления после операции.
Гендерное соотношение 1:1,6 в пользу мужчин. Медианы возрастного распределения составила 57 (38-74) лет, массы тела — 64 (51-76) кг, а индекса массы тела — 22,1 (19,6-26,2). Лишь у двоих (15,4%) пациентов не проводилась предоперационная лучевая терапия и семеро (53,8%) больных не были курильщиками. На основании данных клинико-лабораторного обследования шестеро (46,2%) больных отнесены к I и II степени, а семеро (53,8%) пациентов — к III и IV степени предоперационного статуса больного по классификации ASA (American Society of Anesthesiology). Из сопутствующей дыхательной патологии наиболее часто встречались хронические неспецифические заболевания легких в стадии ремиссии. У одного больного с хронической обструктивной болезнью легких сопутствующей патологией были ишемическая болезнь сердца с нарушением ритма в стадии компенсации с
острым нарушением мозгового кровообращения в анамнезе.
При исследовании функции внешнего дыхания средние показатели форсированной жизненной емкости легких (FVC), объем форсированного выдоха за первую секунду (FEV1), индекс Генслера (FEV1/FVC), пиковая скорость выдоха (PEF) и минутная вентиляция легких (MVV) составили: 102,8±13,2%; 96,0±18,5%; 93,1±11,3%; 65,1±23,4% и 63,8±9,2% должного, соответственно.
Анестезия
У всех больных в операционной устанавливался эпидуральный катетер на грудном уровне (Th 6-9), и как компонент комбинированной анестезии до разреза и во время операции вводили местные анестетики с опиатными адъювантами. В последнее время у нас используется второй верхний эпидуральный катетер (Th 2-4) в основном при трансторакальных операциях для более качественного обезболивания торакальной раны способом двухуровневого эпи-дурального обезболивания (патент на изобретение № 2406545) и ведением протокольного листа мониторинга послеоперационной эпидуральной аналге-зии местными анестетиками до 6 суток. У пяти (38,5%) больных в группе ускоренного восстановления применялся способ двухуровневого эпидурально-го обезболивания местными анестетиками. По эпи-дуральным катетерам во время операции у восьми (61,5%) больных вводился 0,75% - 0,375% раствор ропивакаина, у пяти (38,5%) больных — 2% раствор лидокаина.
Вводная анестезия проводилась титрованием пропофола. Общая анестезия осуществлялась ингаляцией севофлюрана и системным введением опиоидов: морфин использовался у восьми (61,5%), фентанил у пяти (38,5%) больных, на особо травматичные этапы хирургического вмешательства. Мио-релаксация осуществлялась введением пипекурония в среднем 9,5±3,7 мг за время анестезии. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) осуществлялась наркозными аппаратами Drager (моделями Primus, Fabius; Германия) с учетом параметров «защитных легочных стратегий» во время респираторной поддержки при эзофагэктомиях. У четырех (30,8%) пациентов ИВЛ осуществлялась однопросветными интубационны-ми трубками, у девяти (69,2%) больных — с помощью двухпросветных трубок для вентиляции одного легкого, которые в конце операции менялись на одно-
просветные трубки перед переводом в реанимацию. Медиана длительности вентиляции одного легкого составила 80 (60-150) минут.
Во время операции переливание эритроцитар-ной массы потребовалось трем (23,1%) больным в среднем объеме 176,7±30,6 мл и плазмы свежезамороженной двенадцати (92,3%) больным в среднем 451,7±166,1 мл. Средние объемы перелитых кристаллоидов и коллоидов во время операции составили 1969,2±585,1 и 1192,3±608,9 мл соответственно, а профилактическую и поддерживающую кардиовазо-прессорную терапию (дофамин, мезатон) проводили у пяти (38,5%) больных. Контроль глубины общей анестезии по значению BIS-индекса монитора А-2000ХР (Aspect Medical Systems; США) осуществлялся у пяти (38,5%) больных.
Хирургия
Медиана длительности оперативного вмешательства составила 320 (180-380) минут. Для мобилизации пищевода и необходимой лимфодиссекции у восьми (61,5%) пациентов применялся способ видеото-ракоскопической эзофагэктомии с одномоментной видеолапароскопической эзофагогастропластикой (патент на изобретение № 2452404), у четырех (30,8%) пациентов использовался трансхиатальный доступ, у одного (7,7%) больного — трансторакальный доступ справа с наложением пищеводно-желудочного анастомоза на шее. Следует отметить, что в двух (15,4%) случаях операции комбинировались адреналэктоми-ями, по поводу метастаза в надпочечник и аденомы надпочечника. При гистологическом исследовании препарата глубина инвазии опухоли у одного (7,7%) больного составляла Т1, у восьми (61,5%) больных составила Т2, у трех (23,1%) больных — Т3, у одного (7,7%) больного — Т4 соответственно.
Послеоперационное течение
После операции при поступлении в палату реанимации было дополнительно назначена инфузион-ная терапия в среднем 2653,8±533,3 и 830,8±221,3 мл кристаллоидов и коллоидов. Медиана длительности послеоперационной ИВЛ составила 90 (0-240) минут, а медиана времени от окончания операции до экстубации составила 160 (45-330) минут. Из 13 прооперированных больных четверо (30,8%), у которых применялся двухуровневый способ эпидурального обезболивания, доставлены в реанимацию на само-
стоятельном дыхании и были экстубированы в течение часа после контрольного рентгенологического исследования.
В послеоперационном периоде всем больным в эпидуральный катетер вводился 0,2% раствор ропи-вакаина с помощью шприцевых дозаторов и одноразовых инфузионных помп в течение 5-6 суток. На фоне грудного эпидурального обезболивания местными анестетиками проводили активную мобилизацию и дыхательную гимнастику с первых часов после операции, частую санацию ротовой полости. Плевральные, брюшные и шейный дренажи удалялись с учетом количества отделяемого по ним, обычно уже при переводе в хирургическое отделение, на 2-4 сутки. Перистальтика кишечника у всех пациентов выслушивалась ко вторым суткам. На 5-й день для исключения несостоятельности эзофагогастроанастомоза проводили контрольное рентгенологическое исследование с контрастированием, затем удаляли зонд и начинали кормление через рот нутритивными смесями, а нормальная функция желудочно-кишечного тракта (дефекация) восстанавливалась на 6-7-е сутки.
Результаты
Послеоперационные осложнения развились у трех (23,1%) больных. У одного (7,7%) больного на основании инфильтративных изменений в правом легком на 2-е сутки после операции, лейкоцитоза и крепитирующих хрипов установлена правосторонняя пневмония. После коррекции антибиотикотерапии удалось предотвратить прогрессирование процесса в легком и выписать больного на 9-е сутки. Пневмоторакс справа развился у двух (15,4%) больных, которым потребовалось экстренное дренирование с контрольным рентгенологическим исследованием. Медиана пребывания в реанимации составила 2 (1-4) койка/дня, а послеоперационного пребывания в клинике — 9 (7-12) койка/дней. Дальнейшее наблюдение послеоперационного состояния пациентов на протяжении 15 дней не выявило отсроченных осложнений и необходимости в повторных госпитализациях.
Обсуждение
Накопленный большой исследовательский и экспериментальный материал в изучение периопера-ционного периода позволил датскому профессору Henrik Kehlet с группой единомышленников ввести концепцию ускоренного восстановления после хи-
рургических вмешательств (Fast-track surgery или ERAS), при использовании которой процесс восстановления организма и адаптации к новым условиям жизнедеятельности после обширной операции можно сократить с нескольких недель до нескольких дней. Для ее выполнения и применения необходимо участие мотивированных профессионалов, которые командным подходом разработают периоперацион-ный протокол поэтапного хирургического лечения, а затем обеспечат профилактику и лечение боли, активную мобилизацию и быстрое восстановление пищеварительных функций [19, 39, 41].
Краеугольная роль анестезиолога в осуществлении программы быстрого восстановления и реабилитации хирургического больного заключается в возможности использования комплекса мероприятий в периоперационном периоде по снижению хирургического стресс-ответа и контролю послеоперационной боли, включая регионарные методы анестезии/ аналгезии местными анестетиками, что повышает качество проведенного лечения. Использование анестезиологом нейроаксиальной блокады уменьшает потребность в наркотических опиоидных препаратах, что приводит к раннему пробуждению и экстубации больного, создает условия для лучшего откашливания и выполнения дыхательной гимнастики больными после торакальных операций, а также скорейшему восстановлению моторики кишечника, раннему кормлению и активной послеоперационной реабилитации пациентов после абдоминальных операций [8, 20, 24, 37].
Предлагаемые протоколы периоперационного ведения больных были разработаны и успешно использованы в колоректальной, ортопедической хирургии. На сегодняшний день единичные сообщения предоставляют информацию о применении ускоренного восстановления в онкохирургии пищевода. Эти исследования были из медицинских центров различных стран мира, в которых мультидисциплинарной командой, включая пациента и его ухаживающих, использовались информационные письменные протоколы (алгоритмы) для запланированного периоперационного ведения больных после резекции пищевода. Письменные протоколы (алгоритмы) состояли из детального информирования и обучения больного и ухаживающих родственников с подробным расписанием о ежедневных лечебно-профилактических мероприятиях на протяжении 7 дней после операции. В протокольных исследованиях планировалась эпи-дуральная анестезия как компонент наркоза, экстуба-
ция в операционной или первые часы после хирургического вмешательства, затем на фоне эпидурального обезболивания местными анестетиками проведение активизации больного с 1-х суток и интенсивным выполнением дыхательной гимнастики, ограниченная инфузионная нагрузка и быстрое начало кормления через еюностому. Кормление через рот начиналось после рентгенологической диагностики отсутствия несостоятельности анастомоза на 4-5 послеоперационные сутки [10, 17, 18, 25, 26].
Хирургические доступы и разрезы при эзофагэкто-миях зачастую предполагают вскрытие двух жизненно важных полостей — грудной и брюшной, вызывая сильные болевые ощущения в послеоперационном периоде. Тенденции к снижению послеоперационных осложнений и летальных исходов в онкохирургии пищевода идут параллельно с прогрессом обезболивания во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде. Грудная эпидуральная анестезия/анальгезия (ГЭА) является безопасным способом обеспечения качественного обезболивания и имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами обезболивания [30]. Экспериментальные данные свидетельствуют, что ГЭА является более благоприятным в плане снижения нейрогумораль-ных стрессовых реакций организма на хирургию и анестезию, улучшения влияния на периоперацион-ные функции легких, миокарда, послеоперационного восстановления функции ЖКТ, а также способности к активизации и реабилитации больного после обширной операции [4, 33, 38]. Следует учесть, что наилучшим защитным эффектом в целях предотвращения послеоперационных пневмоний в торакальной и абдоминальной хирургии обладает эпидуральное введение комбинации местных анестетиков и наркотических анальгетиков. Эпидуральное обезболивание в постоперационном периоде способно значительно улучшить функциональные легочные параметры, повысить оксигенацию крови, уменьшить шансы проведения длительной вентиляции легких (<24 часов) и повторной интубации трахеи [31].
В нашей клинике эпидуральная анестезия/анальгезия как компонент наркоза и послеоперационного обезболивания при эзофагэктомиях получила свое распространение с 2007 года. За это время был внедрен в практику способдвухуровневого эпидурального обезболивания (патент на изобретение № 2406545), который прекрасно зарекомендовал себя при трансторакальных резекциях пищевода с пластикой. Предполагаемая нами возможность, что расположение
эпидуральных катетеров на двух уровнях (Т2-Т4 и Т7-Т9) позволит осуществить более точное введение местного анестетика и лучший контроль боли как во время операции, так и в послеоперационном периоде при трансторакальных резекциях пищевода с пластикой, находит свои подтверждения в литературных источниках. Авторы отмечают, что использование двухуровневой эпидуральной катетеризации у больных после операции Ivor — Lewis улучшило послеоперационное обезболивание, уменьшило частоту послеоперационных осложнений и сократило пребывание в реанимации и стационаре [7, 32].
В нашем случае можно отметить, что только больные, которым применялся способ двухуровневого эпидурального обезболивания, были доставлены в палату реанимации на самостоятельном дыхании и экстубированы в течение часа. В нашей клинике не имеется определенного протокола анестезии при эзофагэктомиях, и экстубация больного оставлена на усмотрение анестезиолога в каждом конкретном случае, но мы считаем, что выявление предоперационных рисков, стандартизации интраоперационных схем анестезии, направленных на раннюю экстуба-цию больного, внесет существенный вклад в улучшение послеоперационных результатов за счет снижения респираторных осложнений. Безопасность и эффективность ранней экстубации после эзофагэкто-мии была продемонстрирована в ряде сообщений, а применение эпидуральной анестезии как компонента наркоза являлось необходимым условием для ранней экстубации больного [3, 9, 23, 43].
Хирургические инновационные подходы, направленные на уменьшения респираторных осложнений в послеоперационном периоде после эзофагэктомий, включают использование трансхиатального доступа (без торакотомии) и развитие малоинвазивных хирургических доступов, сочетающих торакоскопию и лапароскопию. В нашем сообщении в 61,5% случаев применялся способ видеоторакоскопической эзо-фагэктомии с одномоментной видеолапароскопической эзофагогастропластикой (патент на изобретение № 2452404) и в 30,8% случаев использовался транс-хиатальный доступ. Возможность избежать торакотомии, после которой нарушается послеоперационные дыхательные функции, способствовало невысокой частоте развития пневмонии (7,7%) в послеоперационном периоде. Отмечено, что использование трансторакального доступа для мобилизации пищевода и лимфодиссекции связано с высокой вероятностью развития легочных осложнений [14], а недавний ме-
та-анализ (n=1284) показал снижение респираторных осложнений после малоинвазивных хирургических подходов по сравнению с открытыми методами [27].
Несмотря на существующие мнение, что эффективность регулярного выполнения больными профилактической респираторной физиотерапии после абдоминальных хирургических вмешательств сомнительна [15, 28], с нашей стороны особое внимание уделялось мероприятиям, направленным на активизацию больного, выполнению дыхательной гимнастики и элементарным физическим упражнениям. Последние данные, говорящие о том, что скелетные мышцы отождествляются как эндокринный орган, который производит и выпускает миокины (myokines) — различного класса цитокины, вырабатывающиеся при физических упражнениях/нагрузках, расширяют наши знания и понимание об их способностях влияния на нейроэндокринную и иммунную системы для поддержанию гомеостаза, особенно при необходимости увеличения энергозатрат. Миокины посреднически осуществляют благотворное влияние физических упражнений и играют важную роль в профилактике болезней, связанных с инсулинорези-стентностью, гиперлипидемией, а также таких заболеваний, как сердечно-сосудистые, диабет 2 типа и рак [29].
Параллельно нами применялись способы для соблюдения послеоперационной гигиены полости рта и быстрого восстановления моторики кишечника. Помимо использования многочисленных методов и подходов в профилактике послеоперационных дыхательных осложнений и пареза кишечника, отмеченных в различных научных источниках, свое значение здесь может сыграть банальная жевательная резинка в сочетании с различного рода ополаскивателями рта. Мы предполагаем, что использование жевательной резинки как безопасного и дешевого метода послеоперационной механической очистки ротовой полости может также повлиять на возможность в уменьшении послеоперационных дыхательных осложнений. Возможно, что у больных с установленным назога-стральным зондом и нарушенным носовым дыханием, в послеоперационном периоде дыхание через плохо санированную ротовую полость создаст дополнительные предпосылки для возникновения легочных осложнений. Так, Y. Akutsu et al. выявили при исследовании микрофлоры ротовой полости до хирургического вмешательства у 22% больных раком пищевода патогенные возбудители 9 видов (Candida, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Hemophilus
parainfluenzae, Enterobacter cloacae, Staphylococcus pyogenes, Hemophilus influenzae, Serratia marcescence и Krebsiella pneumoniae). В дальнейшем установлено, что механическая чистка ротовой полости зубной щеткой 5 раз в сутки в предоперационном периоде уменьшила возникновение послеоперационных пневмоний у всех прооперированных больных раком пищевода после эзофагэктомий с 32 до 9%, а у тех, у кого высеялись патогенные возбудители, пневмонии сократились с 71 до 17% случаев [5]. Как способ профилактики послеоперационного пареза кишечника, необходимо учитывать высказанное предположение, что выступая в качестве «мнимого кормления» жевательная резинка может стимулировать восстановление нейронных путей и функции пищеварительного тракта, что было подтверждено в сокращении времени до отхождения газов и до акта дефекации [12].
По данным ряда авторов, протоколы быстрого восстановления после эзофагэктомии могли быть использованы у 59-77% больных, участвующих в исследованиях [10, 18, 26]. В то же время авторы отмечают, что было бы большой ошибкой навязывать их всем подряд, так как это может привести к росту числа осложнений и повторных госпитализаций и повышению неудовлетворенности качеством лечения больных и их родственников. Тщательное предоперационное обследование, направленное на выявление больных с несколькими факторами риска неудачного исхода, позволит исключить неоправданный риск и соответственно улучшить результаты лечения. Применение письменных протоколов, по мнению авторов, может быть полезно для специалистов с небольшим клиническим опытом работы, а также для опытных специалистов, чтобы была полная уверенность в выполнении объективных диагностических и терапевтических процедур [26]. В исследовании Jiang K. et al. многомерный анализ показал, что возраст (>65 лет) и предоперационная сопутствующая патология были основными факторами, от которых зависела возможность применения к пациенту протокола (алгоритма) ускоренного восстановления в онкохирургии пищевода [18]. А по данным Cerfolio R.J. et al., больные >70 лет, пациенты, прошедшие предоперационную химиолучевую терапию, или у которых развились послеоперационные осложнения, также не попадали в эту программу [10]. В нашем онкологическом диспансере подавляющее число больных плоскоклеточным раком пищевода перед радикальным оперативным вмешательством подвергаются предоперационной лучевой терапии. Проведение конформной предо-
перационной лучевой терапии в дополнении с возможностью улучшения оценки физического статуса пациента за счет выявления и коррекции сопутствующей патологии, водно-электролитного и нутритив-но баланса за период облучения позволяет лучевому терапевту сыграть важную роль в осуществлении программы быстрого восстановления больных раком пищевода после эзофагэктомий.
Физиологические изменения пожилого и старческого организма [34], возникновение с возрастом сопутствующей патологии могут препятствовать способности организма поддерживать гомеостаз после хирургического стресс-ответа, что приводит к более частым соматическим и когнитивным нарушениям в послеоперационном периоде. Следует сказать, что ключевая роль анестезиолога в программе быстрого восстановления, основанная на выборе премедика-ции, метода наркоза, болеутоляющих и противорвот-ных препаратов, а также инфузионной, гормональной, сердечно-сосудистой и легочной терапии [39], в перспективе может быть направлена на выявление сопутствующей патологии и проведение превентивной терапии, в целях уменьшения послеоперационных осложнений, улучшения качества лечения пожилых и старых пациентов [42].
Средняя продолжительность пребывания пациентов в стационаре была 7-11 дней в исследованиях, которые более строго придерживались протокола раннего послеоперационного восстановления после эзофагэктомии с пластикой [10, 17, 18, 25, 26]. Кроме того не высокие показатели послеоперационных осложнений 27-45% и летальных исходов 0,3-6,9% не хуже результатов из крупных специализированных клиник с большим опытом работы с данной категорией больных. Легочные осложнения, которые чаще всего возникают, были с частотой 10-17%, что сопоставимо с наилучшими результатами, сообщенными в литературе, как и частота развития несостоятельности анастомоза 0-7%.
В нашем сообщении имеется слабая сторона, учитывая небольшую группу исследования и отсутствие группы сравнения, что может внести свои предубеждения, но это было пилотное исследование, для получения предварительных данных, важных для планирования дальнейших этапов исследования (определение возможности проведения исследования у большего числа испытуемых, размера выборки в будущем исследовании и т.д.). В ходе работы перед нами возникли сложности, озвученные и опубликованные на сайте Российского общества хирургов
проф. А.В. Федоровым в работе «Три проблемы медико-экономических стандартов в хирургии», заключающиеся в проблеме «койко-дня» или «законченного случая», а также проблеме стимуляции и мотивации внедрения современных методик в стране [3]. Возник определенного рода парадокс в том, что современное развитие хирургии натолкнулось на преграду в виде «проблемы законченного случая», т.е. стационар получает полноценную оплату от системы ОМС только в случае соблюдения стандарта — пребывания больного на койке не менее определенного количества дней. И для нашей группы энтузиастов не было экономической выгоды в быстром переводе больного из реанимации и сокращения длительности пребывания больного в стационаре, что повлекло возникновение второй проблемы — отсутствие стимуляции и мотивации внедрения современных методик в практическое применение. Этот вопрос только начинает обсуждаться, поэтому основные моменты пока только намечаются. Пока же у нас в стране мало что стимулирует администрацию региона и стационара к внедрению современных методик в широкую практику [3].
Вывод
Применение мультимодальной программы ускоренного восстановления и реабилитации после радикальной операции у больных раком грудного и абдоминального отдела пищевода способствует существенному сокращению длительность пребывания больных в реанимации и клинике без риска повышения частоты послеоперационных осложнений. Учитывая, что данный вопрос является многогранным и остается дискуссионным, то требуются дальнейшие качественные исследования в этом направлении.
Литература
1. Свиридова С.П. Основные принципы предоперационной подготовки и интенсивной терапии послеоперационного периода у больных раком пищевода / С.П. Свиридова, О.Г. Мазурина, И.В. Нехаев и др. // Практическая онкология. — 2003. — Т. 4, № 2. — С. 120—126.
2. Сигал Е.И. Ранняя экстубация больных в онко-хирургии пищевода / Е.И. Сигал, В.Р. Трифонов, А.Ф. Хасанов и др. // Поволжск. онколог. вестник. — 2011. — Т. 5, № 1. — Р. 24—29.
3. Федоров А.В. Три проблемы медико-экономических стандартов в хирургии [Электронный ре-
сурс] / А.В. Федоров. — 2013. — Режим доступа: http://www.xn—9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--p1ai/stranica-pravlenija/standarty-v-hirurgicheskoi-praktike/tri-problemy-mediko-yekonomicheskih-standartov-v-hirurgi.html
4. Ahlers O. Intraoperative thoracic epidural anaesthesia attenuates stress-induced immunosuppression in patient sundergoing major abdominal surgery / O. Ahlers, I. Nachtigall, J. Lenze et al. // Br. J. Anaesth. — 2008. — Vol. 101, № 6. — Р. 781—787.
5. Akutsu Y. Pre-operative dental brushing can reduce the risk of postoperative pneumonia in esophageal cancer patients / Y. Akutsu, H. Matsubara, K. Shuto et al. // Surgery. — 2010. — Vol. 147, № 4. — Р. 497—502.
6. Bailey S.H. Outcomes after esophagectomy: a ten-year prospective cohort / S.H. Bailey, D.A. Bull, D.H. Harpole et al. // Ann. Thorac. Surg. — 2003. — Vol. 75, № 1. — Р. 217—222.
7. Brown M.J. Dual-epidural catheter technique and perioperative outcomes after Ivor-Lewis esophagectomy / M.J. Brown, D.J. Kor, M.S. Allen et al. // Reg. Anesth. Pain Med. — 2013. — Vol. 38, № 1. — Р. 3—8.
8. Carli F. Fast-track surgery: it is time for the anesthesiologist to get involved! / F. Carli, G. Baldini // Minerva Anestesiol. — 2011. — Vol. 77, № 2. — Р. 227—230.
9. Cerfolio R.J. Fast tracking after Ivor Lewis esophagogastrectomy / R.J. Cerfolio, A.S. Bryant, C.S. Bass et al. // Chest. — 2004. — Vol. 126, № 4. — Р. 1187—1194.
10. Chandrashekar M.V. Immediate extubation and epidural analgesia allow safe management in a high-dependency unit after two-stageoesophagectomy. Results of eight years of experience in a specialized upper gastrointestinal unit in a districtgeneral hospital / M.V. Chandrashekar, M. Irving, J. Wayman et al. // Br. J. Anaesth. — 2003. — Vol. 90, № 4. — Р. 474—479.
11. Chopra S.S. Evidence-based perioperative management: strategic shifts in times of fast track surgery / S.S. Chopra, S.C. Schmidt, C. Fotopoulou et al. // Anticancer Res. — 2009. — Vol. 29, № 7. — Р. 2799—2802.
12. de Castro S.M. A systematic review of the efficacy of gum chewing for the amelioration of postoperative ileus / S.M. de Castro, J.W. van den Esschert, N.T. van Heek et al. // Dig. Surg. — 2008. — Vol. 25, № 1. — Р. 39—45.
13. D'journo X.B. Respiratory complications after oesophagectomy for cancer / X.B. D'journo, P. Michelet, J.P. Avaro et al. // Rev. Mal. Respir. — 2008. — Vol. 25, № 6. — P. 683—694.
14. Grams S.T. Breathing exercises in upper abdominal surgery: a systematic review and meta-analysis / S.T. Grams, L.M. Ono, M.A. Noronha et al. // Rev. Bras. Fisioter. — 2012. — Vol. 16, № 5. — P. 345—353.
15. Ferguson M.K. Prediction of major pulmonary complications after esophagectomy / M.K. Ferguson,
A.D. Celauro, V. Prachand // Ann. Thorac. Surg. — 2011. — Vol. 91, № 5. — P. 1494—1500; discussion P. 1500—1501.
16. Hii M.W. Impact of postoperative morbidity on long-term survival after oesophagectomy / M.W. Hii,
B.M. Smithers, D.C. Gotley et al. // Br. J. Surg. — 2013. — Vol. 100, № 1. — P. 95—104.
17. Jensen L.S. Esophageal resection in an accelerated postoperative recovery regimen / L.S. Jensen, H.K. Pilegaard, M. Eliasen et al. // Ugeskr. Laeger. — 2004. — Vol. 166, № 26. — P. 2560—2563.
18. Jiang, K. Fast track clinical pathway implications in esophagogastrectomy / K. Jiang, L. Cheng, J.J. Wang et al. // World J. Gastroenterol. — 2009. — Vol. 15, № 4. — P. 496—501.
19. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation / H. Kehlet // Br. J. Anaesth. — 1997. — Vol. 78, № 5. — P. 606—617.
20. Kehlet H. Balanced analgesia: a prerequisite for optimal recovery / H. Kehlet // Br. J. Surg. — 1998. — Vol. 85, № 1. — P. 3—4.
21. Kehlet H. Anaesthesia, surgery, and challenges in postoperative recovery / H. Kehlet, J.B. Dahl // Lancet. — 2003. — Vol. 362, № 9399. — P. 1921—1928.
22. Kehlet H. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery / H. Kehlet,
D.W. Wilmore // Ann. Surg. — 2008. — Vol. 248, № 2. — P. 189—198.
23. Lanuti M. Feasibility and outcomes of an early extubation policy after esophagectomy / M. Lanuti, P.E. de Delva, A. Maher et al. // Ann. Thorac. Surg. — 2006. — Vol. 82, № 6. — P. 2037—2041.
24. Leslie J.B. Anesthetic routines: the anesthesiologist's role in GI recovery and postoperative ileus / J.B. Leslie,
E.R. Viscusi, J.V. Pergolizzi Jr et al. // Adv. Prev. Med. — 2011. —Volume 2011, Article ID 976904, 10 pages.
25. Low D.E. Esophagectomy - it's not just about mortality anymore: standardized perioperative clinical pathways improve outcomes in patients with esophageal cancer / D.E. Low, S. Kunz, D. Schembre
et al. // J. Gastrointest. Surg. — 2007.—Vol. 11, № 11. — P. 1395—1402.
26. Munitiz V. Effectiveness of a written clinical pathway for enhanced recovery after transthoracic (Ivor Lewis) oesophagectomy / V. Munitiz, L.F. Martinez-de-Haro, A. Ortiz et al. // Br. J. Surg. — 2010. — Vol. 97, № 5. — P. 714—718.
27. Nagpal K. Is minimally invasive surgery beneficial in the management of esophageal cancer? A metaanalysis / K. Nagpal, K. Ahmed, A. Vats et al. // Surg. Endosc. — 2010. — Vol. 24, № 7. — P. 1621 — 1629.
28. Pasquina P. Respiratory physiotherapy to prevent pulmonary complications after abdominal surgery: a systematic review / P. Pasquina, M.R. Tramer, J.M. Granier et al. // Chest. — 2006. — Vol. 130, № 6. — P. 1887—1899.
29. Pedersen B.K. Muscles and their myokines / B.K. Pedersen // J. Exp. Biol. — 2011. — Vol. 214, Pt. 2. — P. 337—346.
30. Popping, D.M. Effectiveness and safety of postoperative pain management: a survey of 18 925 consecutive patients between 1998 and 2006 (2nd revision): a database analysis of prospectively raised data // D.M. Popping, P.K. Zahn, H.K.Van Aken et al. // Br. J. Anaesth. — 2008. — Vol. 101, № 6. — P. 832—840.
31. Popping D.M. Protective effects of epidural analgesia on pulmonary complications after abdominal and thoracic surgery: a meta-analysis / D.M. Popping, N. Elia, E. Marret et al. // Arch. Surg. — 2008.—Vol. 143, № 10. — P. 990—999.
32. Saeki H. Postoperative management using intensive patient-controlled epidural analgesia and early rehabilitation after an esophagectomy / H. Saeki, H. Ishimura, H. Higashi et al. // Surg. Today. — 2009. — Vol. 39, № 6. — P. 476—480.
33. Schmidt C. The effect of high thoracic epidural anesthesia on systolic and diastolic left ventricular function in patients with coronary artery disease / C. Schmidt, F. Hinder, H. Van Aken et al. // Anesth. Analg. — 2005. — Vol. 100, № 6. — P. 1561—1569.
34. Sharma G. Effect of aging on respiratory system physiology and immunology / G. Sharma, J. Goodwin // Clin. Interv. Aging. — 2006. — Vol. 1, № 3. — P. 253—260.
35. Shiozaki A. Risk factors for postoperative respiratory complications following esophageal cancer resection / A. Shiozaki, H. Fujiwara, H. Okamura et al. // Oncol. Lett. — 2012. — Vol. 3, № 4. — P. 907—912.
36. Spanjersberg W.R. Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery / W.R. Spanjersberg, J. Reurings, F. Keus, C.J. van Laarhoven // Cochrane Database Syst. Rev. — 2011. — № 2. — DOI: 10.1002/14651858.CD007635 .pub2.
37. Sullivan E.A. The role of the anesthesiologist in thoracic surgery: we can make a difference! / E.A. Sullivan // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. — 2009. — Vol. 23, № 6. — P. 761—765.
38. Von Dossow V. Thoracic epidural anesthesia combined with general anesthesia: the preferred anesthetic technique for thoracic surgery / Von Dossow V., Welte M., Zaune U. et al. // Anesth. Analg. — 2001. — Vol. 92, № 4. — P. 848—854.
39. White P.F. The role of the anesthesiologist in fast-track surgery: from multimodal analgesia to perioperative medical care / P.F. White, H. Kehlet, J.M. Neal, FastTrack Surgery Study Group et al. // Anesth. Analg. — 2007. — Vol. 104, № 6. — P. 1380—1396.
40. Wilmore D.W. Management of patients in fast track surgery / D.W. Wilmore, H. Kehlet // Br. Med. J. — 2001. — Vol. 322, № 7284. — P. 473—486.
41. Wilmore D.W. From Cuthbertson to fast-track surgery: 70 years of progress in reducing stress in surgical patients / D.W. Wilmore // Ann. Surg. — 2002. — Vol. 236, № 5. — P. 643—658.
42. Yang R. Unique aspects of the elderly surgical population: an anesthesiologist's perspective / R. Yang, M. Wolfson, M.C. Lewis // Geriatr. Orthop. Surg. Rehabil. — 2011. — Vol. 2, № 2. — P. 56-64.
43. Yap F.H. Early extubation after transthoracic oesophagectomy / F.H. Yap, J.Y. Lau, G.M. Joynt et al. // Hong Kong Med. J. — 2003. — Vol. 9, № 2. — P. 98—102.
44. Zhuang C.L. Enhanced recovery after surgery programs versus traditional care for colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials / C.L. Zhuang, X.Z. Ye, X.D. Zhang et al. // Dis. Colon Rectum. — 2013. — Vol. 56, № 5. — P. 667—678.
