CC BY
28
ВЛИЯНИЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ЭЗОФАГЭКТОМИИ С ОДНОМОМЕНТНОЙ ПЛАСТИКОЙ Б РАМКАХ ПРОТОКОЛА УЛУЧШЕННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
В. А. Сизов1, М. Б. Раевская1, А. Е. Букарев2, С. А. Камнев3, Д. В. Ручкин1, В. В. Субботин3
IMPACT ОГ ANESTHETIC MANAGEMENT ON TREATMENT OUTCOMES IN PATIENTS AFTER ESOPHAGECTOMY WITH SIMULTANEOUS PLASTICS WITHIN EXPRESS REHABILITATION PROTOCOL
V. A. Sizov1, M. B. Raevskava1, A. E. Bukarev2, S. A. Kamnev3, D. V. Ruchkin1, V. V. Subbotin3
1ФГБУ «¡Институт хирургии им. А. В. Вишневского», г. Москва ^Городская больница № 4, г. Сочи
^Московским клиническим научно-практический центр Департамента здравоохранения, г. Москва
lA. V. Vishnevsky Institute of Surgery. Moscow. RF ^Municipal Hospital no. 4. Sochi, RF 3Mosco\v Clinical Research Center. Moscow, RF
Анестезиологическое обеспечение при экстирпации пищевода с одномоментной пластикой имеет прямое влияние на результаты лечения. Работа анестезиолога должна быть представлена на всех этапах лечения, начиная с амбулаторного. Для лучших результатов необходимы командный подход к лечению, создание и внедрение протокола иериоперациоиного ведения. Мул ьтнднсцн пли парный подход снижает частоту осложнений и время, необходимое на реабилитацию после хирургического лечения.
Ключевые аова: улучшенная реабилитация, ускоренная реабилитация, ранняя реабилитация, эоофагэктоммя. резекция пищевода, ERAS, Fast Track.
Anesthetic management in extirpation of the esophagus with simultaneous plastic reconstruction hasadirect control over the response to the treatment. Anesthesiologists arc to be involved into all stages of treatment, starting from out-patient care. A team approach to treatment and development and introduction of the perioperative management protocol are required to achieve the best outcome. Multidisciplinar)' approach reduces the frequency of complications and time required for the follow-up post-surgical care.
Key words: enhanced rehabilitation, express rehabilitation, early rehabilitation, esophagectomy, esophageal resection, ERAS, Fast Track.
В течение последних 30 лет отмечают снижение количества послеоперационных осложнении и летальности после резекции пищевода с одномоментной пластикой. Однако, по мировым данным, величина этих показателей остаётся довольно высокой - 40-50 и 8-11% соответственно 113, 14.211. В России летальность пациентов, перенёсших эзо-фагэктомию с одномоментной пластикой, составляет 6,5-14,9%, а частота осложнении колеблется от 10,2 до 73.7% 11-71.
Поданным различных авторов, большое влияние на результаты лечения оказывают частота выполнения операции этого вида конкретным хирургом и частота эзофагонластик. проводимых
в лечебном учреждении |8, 15. 20. 27. 32. 34. 35], в то время как хирургический доступ не влияет на исходы 113. 14. 30]. Несмотря на ранние оптимистичные сообщения о результатах малоинвазив-ных резекций пищевода, попытки спилить заболеваемость и летальность при помощи таких методик на данный момент не увенчались успехом. Кроме того, частота дыхательных осложнений и летальность при малоиивазивнои технике или открытой операции достоверно не отличаются 119, 23].
Установлено серьёзное влияние па летальность общего состояния пациента, возраста, нутри-тивного статуса, частоты лёгочных осложнений и потребности в переливании компонентов крови
[2, 4, 16, 17. 241. При этом кардионульмональные осложнения и несостоятельность анастомоза считают главными причинами неблагоприятных исходов у пациентов послеэзофагэктомин с одномоментной пластикой 113].
Сомнительно, что решение одной задачи из целого комплекса задач перноиерационного ведения пациентов этой группы может серьёзно повлиять на исходы хирургического лечения. В тоже время мультидиецнплинарный подход и стандартизация перноперационного ведения пациентов с предстоящей эзофагэктомиен могут значительно улучшить исход лечения, что показано в работах зарубежных и российских исследователей, »освящённых программам ранней госпитальной реабилитации (Fast Track и ERAS) (табл. 1) (3. 9, 10. 12, 25, 26, 28]. В табл. 1 приведены результаты внедрения протоколов ранней реабилитации. В одной строке приведены исследования без контрольных групп, а в двух - исследования, где выше представлены результаты группы контроля, а ниже - основной группы.
Анестезиологическое обеспечение при экстирпации пищевода с одномоментной пластикой имеет прямое влияние на возникновение кардио-пульмональиых осложнении н несостоятельности анастомоза |29| Несмотря на то что ряд анестезиологических подходов, таких как оптимизация пнфузионной терапии, рациональное использование вазопрессоров. поддержание перфузии кондуита и использование торакальной эиидуральной анальгезии (Th58), способны снизить количество осложнений п летальность [3, 6. 9. 11. 25, 29. 31, 33], в мировой и особенно в отечественной литературе этой проблеме уделено недостаточно внимания.
I (ель: разработать и внедрить в рутинную работу протокол ранней реабилитации пациентов с резекцией пищевода и одномоментной пластикой.
Материалы и методы
С 2011 по 2011 г. вы пол иеноодноцентровое, проспективное, нерандомизированное исследование.
Критерии включения: пациенты, которым проведена резекция пищевода с одномоментной пластикой желудочной или кишечной трубкой по поводу злокачественного новообразования, доброкачественной стриктуры или ахалазии пищевода.
Критерии исключения: возраст старше 80 лет. кровонотеря более 2 ООО мл. длительность операции более 8,5 ч. экстренная операция, незавершенная пластика.
Всего выполнено 91 оперативное вмешательство. В исследование включено 67 пациентов, разделённых на две группы:33 пациента- группа контроля. 34 - основная группа, которым выполнено анестезиологическое обеспечение но вновь принятому протоколу. Характеристика групп представлена в табл. 2. Между группами не отмечено статистически значимых различий (тест Майна - Уитнн. точный тест Фишера).
Все оперативные вмешательства проведены одним хирургом. Экстирпация пищевода с пластикой желудком или толстой кишкой выполнена либо из трёх доступов (операция Мак-Кеона), либо транехнаталыю.
11ериоперациоиное ведение пациентов в группе контроля не стандартизировано каким-либо протоколом и выполнено в соответствии с традиционным и представлениями о тактике ведения таких пациентов лечащего врача, оперирующего хирурга, анестезиолога н реаниматолога. 11редоиерациои-ная подготовка включала нутрнтивиую поддержку в случае необходимости по назначению нутрицио-лога, дополнительные обследования и назначения со стороны консультантов (кардиолога, пульмонолога), если это было необходимо. 11еред операцией больные голодали 12-15 ч. запрет на употребление
Таблица 1
Результаты внедрения программ ранней госпитальной реабилитации
Автор Гол Число наблюдений Летальность. % Осложнения. % Лёгочные осложнения. % Несостоятельность анастомоза, % Послеоперационный ко икс-лень, cvt j
Cerfolio et al. 2004 90 4 26 NA 0 •j 7
Low et al 2007 340 0,3 45 17 4 12
Jiaiis et al. — 2009 114 2.6 64 11 0.8 7
Munitiz et al. 2010 148 5 38 23 8 13
1 31 14 7 9
Cao e: al. 2012 112 5 47 19 И 15
2 29 И 7 8
Li et al. 2012 106 0 59 32 11 10
2 62 24 14 8
Волкова Е.Э. H др. 2013 50 8 48 NA 4 18
30 0 40 NA ■л л И
Таблица 2
Характеристика группы контроля и основной группы
Характеристики Контрольная группа. % (абс.) ' Основная группа. % (абс.)
Количество 33 34
Пол Муж 78.8 (26) 70,6 (24)
Жен 21,2 (7) 29.4 (10)
Медиана возраста 58 [42; 63] 55,5 [48:63]
Опенка по АБА I 0(0) 3(1)
П 18.2 (6) 29(10)
Ш 45.4 (15) 33(11)
IV 36.4 (12) 35 (12)
Показание к операшш Доброкачественная стриктура 33(И) 41 (14)
Злокачественная опухоль 67(22) 59 (20)
Вид дост\иа • Грансхнатально 51,5(17) 61.8 (21)
Из трёх доступов 48.5 (16) 38.2 (13)
Толстокишечнын анастомоз 24(8) 17.6 (6)
ИМТ. медиана 23.3 [20,0; 25;3] 22,8 [20,2; 26.7]
Потеря массы тела более 10% за последние 0,5 года Было 39.4 (13) 47(16)
Не было 60.6 (20) 53 (18)
Курение Да 72,7 (24) 67,6 (23)
Нет 27,3 (9) 32,4(11)
жидкости продолжайся 10-12 ч. В качестве преме-дикацпн использовали диазепам 10 мг внутримышечно и фентанил 100 мкг внутримышечно.
Оперативное вмешательство в группе контроля выполняли в условиях комбинированной общей анестезин с высокой энидуральной анальгезией (The_) 0.3% ропнваканном или в редких случаях без неё (при абсолютных противопоказаниях к энидуральной анальгезии и/или анестезии или по техническим причинам). Нескольким пациентам энидуральпые катетеры устанавливали на двух уровнях (Th7g. Th4 5). нагрузку проводили 0,3% роииваканиом. Начинали эпидуральиую анальгезию до оперативного вмешательства с нагрузочной дозы, которую определял клинически анестезиолог. В качестве гипнотического компонента использовали ингаляционный анестетик се-вофлуран 0,7-0,8 МАК для поддержания уровня BIS в пределах 40-60 баллов. Для мнорелаксации использовали: цис-атракурий, атракурни или ро-куроний в стандартных дозировках по выбору анестезиолога. Для анальгезии на некоторых этапах оперативного вмешательства (при цервнкотомии) или в ситуациях, когда энидуральная анальгезия не выполнена, использовали фентанил.
Объём инфузионной терапии рассчитывали по одной из формул в зависимости от анестезио-
лога, с учётом Персии рай ии и потерь в «третье пространство», что в целом можно определить как либеральный подход. Рутинно интраоперацнонно использовали донами и и/или мезатон в невысоких дозировках (допамии 4-5 мкг - кг1- мим'1, мезатон 0,3-0,5мкг кг1-мни').
Специальные стратегии вентиляции не исполь-зовали. 11емедленных и ранних эксту бацни не было, все больные экстубированы в отделении реаннма-цнн и интенсивной терапии (ОРИТ) более чем через 4 ч после окончания оперативного вмешательства. Продлённая регионарная анальгезия в течение 48 ч не была обязательной, её выполняли не всегда.
Перноперационное ведение пациентов в основной группе выполнено по принятому до начала исследования протоколу, сформированному на основании доступных, па тот момент доказательных, данных о подходах, способных принести клиническую выгоду у пациентов в большой абдоминальной хирургии и у пациентов с эзофагэктомией.
Предоперационная подготовка включала иут-рити иную поддержку, необходимость которой оценивали по шкале N1^.4 2002, лабораторным и антропометрическим данным, дополнительные обследования и коррекцию системных заболеваний. 11о возможности такая подготовка проходила максимально на амбулаторном этапе после кои-
сультацни пациента всеми участниками команды, в которую входили хирург, анестезиолог и реаниматолог. Мри необходимости пациента осматривали консультанты. Пациент получал полную информацию об операции и нериоперациоииом периоде в виде беседы и методического материала. Кроме того, его обучали использованию тренажера для побудительной спирометрии и проводили тренировки.
11еред операцией больные голодали 12 ч,запрета на употребление жидкости не было, н за 2 ч до индукции пациент выпивал 200 мл высоксуглеводиого напитка, исключая пациентов с высоким риском аспирации (ахалазня, высокая стриктура). До оперативного вмешательства пациент получал I 000 мг парацетамола и 100 мг кетопрофеиа внутривенно. В качестве премедикацни использовали фентаннл 100 мкг внутримышечно.
Оперативное вмешательство в основной группе выполняли в условиях комбинированной общей анестезии с высокой эпидуральной анальгезией (Tht. _) 0,2%ропивакаииом и фентанилом2мкг/мл. Эпидуральиую анальгезию при трансхиатальиых вмешательствах начинали сразу или после экстирпации пищевода с нагрузочной дозы 6-10 мл вышеуказанного раствора и продолженной ннфузией •1-8 мл/ч. При эзофагэктомии с одномоментной пластикой из трёх доступов (операция Мак-Кеопа) после поворота на левый бок анестезиолог проводил иаравертебральную блокаду 0.5% иароиином по технике single shot в 4-5 точках по 3-5 мл данного раствора. В других случаях нослеторакотомни хирург со стороны оперативного вмешательства вводил 0.5% ропивакани паравертебрально в 4-5 промежутках но 3-5 мл данного раствора. В конце торакального этапа хирург устанавливал паравер-тебральный или внутрнраневой катетер для продлённой анальгезии. Эпидуральиую анальгезию начинали сразу после окончания торакального этапа с нагрузочной дозы в-10 мл вышеуказанного раствора и продолженной ннфузией 4-8 мл/ч.
В качестве гипнотического компонента использовали ингаляционный анестетик севофлураи или изофлуран 0.7-0,8 МАК для поддержания показателя BIS в пределах 40-60 баллов. Для миорелак-сации применяли: цис-атракурий в стандартных дозировках, так как благодаря элиминации Хоффмана при правильном хранении цис-атракурий. на наш взгляд, позволяет достигать стабильный исправляемый уровень миорелаксапии. Его использование вместе со своевременной и адекватной декурариза-цией позволяет достигать полной реверсии нейро-мышечиогоблокав конце операции необходимого условия ранней или немедленной экстубации н начата реабилитации. Использование пары рокуро-ннй - суггамадекс. по нашему мнению, ещё более удобно, однако не всегда доступ но и нуждается в изучении экономической целесообразности.
Для анальгезии на некоторых этапах оперативного вмешательства (при цервпкотомии) или в ситуациях, когда эпидуральиая анальгезия ещё не была начата, использовали фентаннл.
Для поддержания нормоволемпи применяли принципы эмпирического ограничения гпиерво-лемни. такие как: приблизительный ориентир поддерживающей нифузни 3-5 мл • кг1 • ч1; компенсация только видимых потерь (кровопотеря и объём мочеотделения): игнорирование понятия потери в «третье пространство» и перспирации.
Рутинно после начала эпидуральной анальгезии для поддержания иерфузионного давления на оптимальном уровне (± 25% от обычных значений артериального давления пациента) использовали мезатон или иорадрепалии в стартовых дозировках 0.3-0,5 или 0,03-0.05 мкг - кг1- мшг1 соответственно.
Интраонерационно при двулёгочиой и при од-нолёгочной вентиляции использовали стратегии «нротектнвной» вентиляции лёгких. При двулёгочиой вентиляции дыхательный объём (ДО) составлял 6-8 мл/кг.устанавливали 11ДКВ - 6-8 см вод. ст., для нормостеничных пациентов - 8-12 см вод. ст., для пациентов с ожирением выполняли регулярный рекрутмент-манёвр с помощью увеличения текущего значения ПДКВ на 5 см вод. ст. и выполнения 10 дыхательных циклов с двойным ДО. При одно-лёгочной вентиляции ДО составлял не больше 5-6 мл/кг, ПДКВ - 6-8 см вод. ст. на зависимое лёгкое, вентиляцию осуществляли в условиях иермисснвной гинеркапнни. выполняли регулярный рекрутмент после однолёгочной вентиляции по той же методике. У больных со злокачественными заболеваниями одиолёгочную вентиляцию проводили с минимальным 1"Ю,. необходимым для поддержания Sp00 не менее 92%. а при двулёгочиой вентиляции - достаточной для поддержания Sp00- 96-97%. При доброкачественных заболеваниях пищевода вентиляцию проводили сГЮ275%.
Важным аспектом ведения анестезии была защита дыхательных путей от аспирации на всём протяжении оперативного вмешательства. Для этого использовали быструю последовательную индукцию при необходимости (36% случаев) и регулярную санацию ротоглотки.
Все больные были экстубированы в ОР11Т в течение 4 ч или немедленно после окончания операции. Перед экстубацисй рутинно выполняли декурарн-запию ирозерином 0,04-0,05 мг/кг, перед декура-ризацней вводили атропин 0,5-1 мг. Немедленно было экстубировапо 10(29%) пациентов. Критерии для проведения экстубации: ясное сознание, полная декураризация (пожатие руки, удержание головы над столом не менее 5 с. высовывание языка), достаточные дыхательные движения по результатам спирометрии, адекватные показатели Sp()2 и Н1С02
по капнограмме. нормальные или незначительные отклонения в кислотно-щелочном состоянии и общем анализе крови (умеренный метаболический ацидоз, умеренная анемия).
11родлённую нейроакснальиую и/или регионарную анальгезию продолжали в течение не менее 48 ч раствором 0.2% ронивакаииа, системно вводили не-стероидиое противовоспалительное средство (кето-профен), парацетамол, трамадол.
Результаты и обсуждение
Результаты лечения пациентов основной группы и группы контроля представлены в табл. 3.
Для оценки значимости осложнения использован! классификацию хирургических осложнений Clavien - Dindo. Она представлена в табл. А.
Осложнения той или иной степени тяжести отмечены у 12 (35%) пациентов основной группы.
Таблица 3
Результаты лечения пациентов с ззофагэктомией и одномоментной пластикой
Признак Контрольная группа. % (абс.) ' Основная группа. % (абс.) Р
Количество 33 34
Гидроторакс, потребовавший пункпин 15,15 (5) 14,71 (5) 0,613
Ателектазы 30.3 (10) 23.53 (8) 0.363
Несостоятельность анастомоза 3.0 (1) 0(0) 0.154
Пневмония 12,12 (4) 8.82 (3) 0,67
Реинтубапия 12,12 (4) 2.94 (1) 0.16
Транзиторная ишемическал атака 0(0) 2,94 (1) 0.339
Послеоперационные нарушения ритма 9(3) 8.8 (3) 0.979
ТЭЛА 3.0 (1) 0(0) 0.324
Гнпоксемня в раннем послеоперационном периоде (ИО < 300) 36,36 (12) 5.88 (2) 0.0022
Эксгумированы немедленно 0(0) 10 (39) 0.0005
Всего папнентоз с осложнениями 66.7 (22) 35 (12) 0.0097
Летальность 3,0 (1) 0(0) 0.324
Время ИВЛ з ОРИТ. медиана в мин 270 [210-720] 160 [115-312] 0.0021
Время госпитализации в ОРИТ. медиана в сут !,б [1,5-2,5] 0.8 [0.7-1.5] 0.001
Время послеоперационной госпитализации, медиана в днях 10 [9-12] 9 [8.5-10] 0.03
Примечание: жирным шрифтом выделены статистически значимые отличия.
Таблица 4
Классификация хирургических осложнений Clavien - I)indo (перевод к.м.н. В. А. Тазалов, г. Хабаровск)
Степень Определение
Степень I Любое отклонение от нормального течения послеоперационного периода без необходимости фармакологических, хирургических, эндоскопических и радиологических вмешательств. Допустимыми терапезтически>.ш режимами являются протизорвотные препараты, антипиретики, анальгетики, диуретики, электролиты и физиопроцедуры. Эта степень также включает раневую инфекшно. купированную у постели больного.
Степень П Требуется применение препаратоз. помимо перечисленных для I степени осложнений. Включены также гемотрансфузии и полное парентеральное питание.
Степень Ш Ша ШЬ Необходимы хирургические, эндоскопические или радиологические вмешательства. Вмешательства без обшей анестезии. Вмешательства под обшей анестезией.
Степень IV IVa IVb Жизнеугрожаюпше осложнения, требующие интенсивного лечения в реанимационном отделении. Дисфункпия одного органа (включая необходимость диализа). Полиорганная недостаточность.
Степень V Смерть больного.
Индекс d Если больной страдает от осложнения на момент выписки, то индекс <1 (<И$аЬЦйу - нарушение функпии) добавляется к соответствующе]! степени осложнения. Этот символ указывает на необходимость наблюдения для полной опенки осложнения.
Подавляющее их большинство можно причислить к осложнениям I-II степени. К таким осложнениям мы отнесли: ателектазы у «S (23.5%) пациентов, пневмонию у 3 (9%) пациентов, транзнторную пшемическую атаку, не потребовавшую дополнительного лечения. с полным самостоятельным регрессом у одной (3%) пациентки, нарушения ритма в виде послеоперационной мерцательной аритмии, потребовавшей медикаментозной кардиоверсии. у 3 (9%) пациентов. Гидроторакс, потребовавший пункционного лечения, мы отнесли ко II степени хирургических осложнении, так как лечение выполнено пункционно, дренажи не устанавливали, процедура не влияла на время послеоперационной реабилитации (медиана пребывания в палате ОРИТ у пациентов без гидроторакса, требующего пункции, - 0.8 сут против пациентов с гидротораксом, требующим пункции. - 0.7 сут (р - 0,74). Пуикци-ониое лечение выполнено у 5 (15%) пациентов.
К более значимым осложнениям 111- IVa степени основной группы мы отнесли реиитубациюу одной пациентки сразу после немедленной экстуба-цни, хотя в данном случае реннтубацня выполнена не из-за дыхательной недостаточности, а в результате некорректной постановки плевральных дренажей. После коррекции положения дренажей больная сразу была экстубирована. Два случая клинически значимой дыхательной недостаточности, выраженной в снижении индекса оксигенацин (МО) < 300, отнесли к осложнениям IVa степени.
В группе контроля осложнения заре п курированы у 22 ((Se.7%) пациентов. К осложнениям I-11 степени мы отнесли: ателектазы у 10 (30.3%) пациентов, гидротораксы, потребовавшие нункнполного лечения.у 5 (15%) пациентов, иневмоннюу 4 (12%). нарушения ритма в виде послеоперационной мерцательной аритмии, потребовавшей медикаментозной кардиоверсии, у 3 (9%) пациентов. В этой группе диагностировали один случай несостоятельности шейного анастомоза, однако его можно отнести к осложнениям 11 степени, так как на фоне полного голода и парентерального питания слюнной свищ закрылся, пациент был выписан.
К осложнениям более высокой степени (IVa) отнесли: 4 (12%) реиитубации по поводу дыхательной недостаточности. 12(36%) случаев клинически значимой дыхательной недостаточности, выраженной в снижении I К) < 300. Один эпизод летальной массивной ТЭЛЛ на -1-е сут после операции мы отнесли к V степени осложнений.
Сравнивая результаты лечения больных обеих групп, установили статистически значимое снижение числа пациентов с послеоперационными осложнениями в основной группе но сравнению с группой контроля (35% против 66.7%р - 0,0097). 11ри этом статистически значимого различия количества осложнении 1-11 степени (ателектазы и гидротораксы. потребовавшие пункции) не обнаружили.
Интересно, что снижение частоты осложнении отмечено за счёт снижения осложнений ГУа степени, то есть за счёт нарушений, вносящих основной вклад в задержку послеоперационной реабилитации (ПО < 300 в основной группе у 2 (6%) пациентов против 12 (36,4%) пациентов в группе контроля. р < 0,0022), так как пациенты, у которых диагностирована гииоксемия в раннем послеоперационном периоде, больше времени проводили в ОРИТ (2 сут против 0.8 сут. р - 0,0009).
Пациенты основной группы меньшее время нуждались в искусственной вентиляции лёгких (160 [115-312] против 270 [210-720] ч;р - 0,0021). что позволило сократить время пребывания в ОР11Т (0,8 [0,7-1,5] против 1.6 11,5-2,5) сут, р - 0.001). ускорить перевод в профильное отделение и начало ранней реабилитации. Это, в свою очередь, снизило общее время послеоперационного пребывания в стационаре (9 |8,5-10| против 10 [9-12] сут; р- 0,03).
Заключение
Эзофагэктомия с одномоментной пластикой -высокотравматичноехнрургнческое вмешательство, что выражено в высокой частоте послеоперационных осложнений и летальности. 11о нашему мнению, создание п внедрение протокола перпоперацнонно-го ведения снижает частоту осложнений и время, необходимое на реабилитацию после хирургического лечения, что важно как с экономической, так и лечебной стороны, особенно у пациентов со зло-качестве иными заболева! шям и.
Анестезиологический аспект иериоиерапионного протокола должен быть представлен на всех этапах лечения, начиная с амбулаторного. Выделили основные принципы ннтраоиерационного ведения пациентов в рамках протокола ускоренной реабилитации. Таковыми, по нашему мнению, мож но сч I стать: п ротекти В11 у ю ве нти л я ци ю л ёгких: ограничение гиперволемни:обеспечение перфузии кондуита; высокую энндуральную анальгезию; рациональное использование вазоирессоров; защиту от аспирации в течение операции; поддержание нормотермин; раннюю или немедленную экстуба-цию.
Однако главная особенность этого протокола заключается в командном подходе к лечению. В такую команду входят:хирург.анестезиолог, реаниматолог, нутрнциолог, но. что ещё важнее, в неё входят врачи с одинаковыми представлениями о подходе к иериоиерап ионному ведению, основанному на принципах доказательной медицины, их объединяет нацеленность на ближайшие и отдалённые результаты.
По нашему мнению, формирование команды не требует высоких затрат, может быть внедрено в различных стационарах и сопряжено с общ им ростом образования и качества медицинской иомоиш.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
ФГБУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского 115093, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27.
Центр анестезиологии и реанимации Московскою клинического научно-практического центра Департамента здравоохранения города Москвы, 111123, ул. Шоссе Энтузиастов, д. 86.
Си лов Вадим Андреевич
аспирант отделения анестезиологии и реанимации. E-mail: sizov Uadim&gmaU.com
Ра ев ска я Марианна Борисовна старший научный сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии. E-mail: [email protected]
Ручкин Дм um¡т и Валерьевич
заведующий отделением реконструктивной хирургии
пищевода и желудка.
E-mail: [email protected]
Камнев Сергеи Анатольевич
врач отделения анестезиологии и реанимации.
Субботин Валерии Вячеславович
руководитель отдела анестезиологии и реанимаици.
Букарее Алексей Евгеньевич Городская больница №4, руководитель центра анестезиологии и реаниматологии.
354057. г. Сот, ул. Дагомысская, д. 42. E-mail: bukar2006@mailru
Литература
I. Баландин В В. Тактика ннфузионной терапии в рением нослеопераци-с«ном периоде у больных раком грудною отдела пищевода: Дис.... канд мед. наук. - М.. 2С07. - С. 13-1&
2 Беркасова И. В. Профилактика и интенсивная терапия нутритмвней недостаточности при реионструкпшных операциях на пищеводе: Дис.... д-ра мед. наук. - Новосибирск, 2013. - С. 23-24.
3. Волкова Е. Э.. Вашакмадзе Л. А. Ускоренная госпитальная реабилитация сольных после расширенно-комбинированных операций по поводу рака грудного отдела пищевода и кэрдии // Сибир. онкал ж. - 2013. - М> 1. -
С. 52-53.
4 Лебединский К. М. Операционный риск при резекции пищевода с од-нос-талной внутригрудней эзофагопластакой: Дне. ... канд. мед наук. -Санкт-Петербург, 1997. - С. 4-6.
5. Хасанов А. Ф.>Саеггара«ж А. К. Послеопераиионные осложнен!« и летальность при ранней экстубации больных раком пищевода // Сб. тезисов ФАР.-2009.-С 501-502.
& Хасаное А. Ф.> Сигал Е И,. Трифонов В Р и др. Возможности применения концепции ускоренного восстановления после операции (Fast track surgery) в онкохирургии // Поволжский онкол. веста - 2014. - 4. -С. 31-35.
7. Швырева Н. Е. Периоперационный период и анестезия при радикальных операциях по поводу сгенсвируюших заболеваний пищевода и желудка: Дис.... канд мед наук. - М . 2012. - С. 19-22.
8 Blrkmeyer I D.>Stukel Т. А.> Slewers А. Е et al. Surgeon volume and operative mortality in the United States II N. Engl. I. Med - 2003. - Vol. 349> 22. -С 2117-2127.
9. Brodner G., Pogatzkl E, van Aken H. et al. A multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation In patients undergoing abdominothoracic esophagectomy // Anesth. Analg. - 1998. - Vol 86. -P. 228-234.
10. CaoS>ZhaoG.>Cul 1 etaL Fast-track rehabilitation program and conventional care after esophagectomy: a retrospecuve controlled cohort study // Sup. Care Cancer. - 2013. - Vol. 21. - R 707-714
11 Cense H. A.,LagardeS. M.,de long К. etaL AsscclaUon of no epidural analgesia with postoperative morbidity and mortality after transthoracic esophageal cancer resection // J. Am. Coll. Surg. - 2006. - Vol 202. - P. 395-4«.
12. Cerfollo R. J. Fast tracking after Ivor Lewis esopha$^astrectomy // Chest -2004. - >M . - P 1187-1194.
13. Chang А. С.» |i H.> Birkmeyer N. I. et al. Outcomes after transhiatal and transthoracic esophagectomy for cancer // Ann Thorac. Surg. - 2008. -Vol. 85.-P 424-429.
14. Connors R.C., Reuben В. C., Neumavvr L. A. et al. G?mpnlng outcomes after transthoracic and transhiatal esophagectomy: a 5-year prospective cohort
of 17>395 patients // J. Am. Coll. Surg. - 2007. - VoL 205. - P 735-740
15. Dlmlck I. R, Walness R M, Upchurch G. R |r. el aL NaUonal trends in outcomes lor esophageal resection // Ann. Thorac. Surg. - 2005. - Vol. 79>N> 1. - P. 212-218.
16k Ferguson M K.. MartlnT R> Reeder L. B ct al. Mortality after esophagectomy: risk factor analysis // World. I. Surg. - 1997. - 21>.V*6. - P. 5W-604.
17. Ferguson M. K„ Durkln A E Preoperative prediction of the risk of pulmonary complications after esophagectomy for cancer // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -2002. - 123>N* 4. - P. 661-669.
1S. Fllsberg P>Tornebrandt K.. Walthtr B. et al. Pain relief after esophagectomy: thoracic epidural analgesia is better than parenteral opioids II I. Cardiothorac. Vase. Anesth. - 2001. - Vol. 15. - P 282-237.
19. Getnmlll E H., McCuIloch P Systematic review of minimally invasive resection torgastro -o«scp hageaI cancer // Br. I. Sorg. - 2C07. - Vol. 94. - P 1461-1467.
20. Hollenbek B. FC. Dunn R. L> Miller D.C. etal. Volume-based referral for cancer surgery: Infomilng the debate //1 Clin. Oncol. - 2007. - VoL 25. - P. 91-99.
21. lamleson G. G.> Mathew G., Ludemann R. et al. Postoperative mortality following ^esophagectomy and problems in reporting its rate If Br. I Surg -2004. - VoL91>># 8. - P. 943-947.
22. liang K. Fast track clinical pathway implications in esophagogastrectomy II World I. Gastroenterol. - 20W. - VoL 15>N> 4. - P. 496-501.
23. Law S. idinimally invasive techniques for oesophageal cancer surgery // Best Pract Res. Clin. Gastroenterol - 2006. - VoL 20. № 5. - P. 925-924.
24. Law S., Wong K H., Kwok K. F. et al. Predictive factors for postoperative pulmonary complicaUons and mortality after esophagectomy for cancer // Ann Surg. - 2004. - 240>.V> 5. - P. 791-8CU.
25. Low D. E., Kunz S.>Schembre D. et al. Esophagectomy: It's no»t lust about mortality anymore standardized perioperative clinical pathways Improve outcomes in patients with esophageal cancer // J. Gastrointest. Surg. - 2C07. -VoL U.-P 1395-1400.
26. Li Co Fem L E> Mulder D. S. et al An enhanced recovery pathway decreases duration of stay after esophagectomy // Surgery. - 2012. - VoL 152. - P. 606-616
27. Migllore M., Choong C. K., Lim E. et al. A surgeon's case volume of oesophagectomy tbrcancer strongly Influences the operaUve mortality rate // Eur. I. Cardiothorac. Surg, - 2007. - Vol. 32. - P. 375-380.
28. Munltlz V., Martinez de Haro L. F.. Ortiz A. et al. Effectiveness of a written clinical pathway for enhanced recovery after transthoracic (Ivor Lewis) .^esophagectomy It Br. |. Surg. - 2010. - 5. - P 714-718
29. Ng I M. Perioperative anesthetic management for esophagectomy // Anestheslol. Clin. - 2008. - VoL 26. - P 293-304.
30. Orringer M. B. Marshall B.> Chang A. C. et al Two thousand transhiatal esophagectomies: changing trends, lessons learned II Ann. Surg. - 2007. -VoL 246. - P. 363-374.
31. Popping D. M , Ella N.. Marret E et al. Protective effects of epidural analgesia on pulmonary complications after abdominal and thoracic surgery a metaanalysis// Arch. Surg. - 2008. - VoL 143. - P 990-999.
32. Rouvelas I.> Jla C>Vlklund P. et al. Surgeon volume and postoperative mortality and ©esophagectomy for cancer // Eur. J. Surg. Oncol. - 2007. - Vol. 33. -P 162-16S
33. Rudln A., Flisberg P. Johansson !. et al. Thoracic epidural analgesia or Intravenous morphine analgesia after thoracoabdominal esophagectomy: a prospective follow-up of 201 patients // J. Cardiothorac. Vase. Anesth. - 2005. -
Reft
I Ba landin V. V. Taktika infuzionnoy ter apt) v rannem posleoperatslonnom per »ode u bol r$ykh rakorn grudnogo otdela plschevoda. Diss. tond. med. rtai4k. (Tactics of infusion therapy in the early post-operative period in those suffering from thoracic esophagus cancer Cand. Diss.). Moscow, 2007, pp 13-16
2. Berkasova I.V. Profilaktika i tntensivnaya teraptya nutritivnoy Hedestatochnosti pri rrkonstruktivnykhoperatsiyakh tapischewde. Diss, dokt* med. nauk. [Prevention and intensive therapy in nutritive insufficiency in reconstructive surgery of esophagus. Doct. Dis&|. Novosibirsk, 2013, pp. 23-24.
3. Volfeova EE„ Vashakmadze LA. Express in-patient rehabilitationof the patients alter expended oomblnedsurgery dueto thoracic esophagus cancer and cardia. Sibir. OnkoL /.. 2013, no. 1, pp. 52-53. (In Russ.)
4. Lebedinsky K M. Operatsionny risk pri re&ktsti pischevoda s odnoetapnoy vrtu-(rigrudnoy ezcfagoplastlkoy. Diss. kand. med. naték. (Surgical risks In esophageal resection with one-step intra-thoracic esophag>plasty. Cand Diss.) St Petersburg. 1997, pp. 4 -6
5. Khasanov A.F.,Saetgaraev A.K. Posîeoperatsiormye osiozhneniya I tetai'nost'pri rartney ekstubatsii bolnykh raker/) pischevoda. Sb. tez&ov FAR (Post surgery complications and mortality in the early extubation ct" esophagus cancer patients. FAR Abst. book). 2009, pp. 501-502.
6. Khasanov AF., Slgal EI.,Trifonov V.R et al. Opportunities for using express rehabllltaUon concept after surgery (fast tract surgery) in cancer surgery. PovobAsky On ko! Vèstn» 2014, no. 4, pp. 31-35. (In Russ.)
7. Shvureva N.E. lirtoperatsto/inypertodiantsteJya priradtkaf*ykhoperatsiyakh popovodustenos^ruyuschikkzaboleYaniypischevoda i Jxeiudka. Diss. kand. med nauk. | Perioperative period andanesthesia In radical surgery due to constrictive disorders of esophagus and stomach. Cand Dlss.|. Moscow, 2012, pp. 19-22.
8. Blrkmeyer ).D„ Stukel TA, Slewers AE et al. Surgeon volume and operative mortality In the United States. .V. Erxgf. /. Med., 2003, vol 349, no. 22, pp. 2117-2127.
9. Brodner G., Pogatzki E, van Aken H. et al A multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation in paUents undergoing abdominothoracic esophagectomy. Anesth Analg, 1998, vol. 86> pp. 228-234.
10. CaoS.,ZhaoG.,Cui let aL Fast-track rehabllltaUon program and conventional care after esophagectomy: a retrospective controlled cohort study. Sup. Care Cancer. 2013, vol. 21, pp. 707-714.
II Cense FLA.,LagardeS.M.,de long K. et al. AssoclaUon ofno epidural analgesia with postoperative morbidity and mortality after transthoracic esophageal cancer resection./. Am. Coll. Surg, 2C06> voL 202, pp. 395-400.
12. CerfolloR I Fast tracking after Ivor Lewis esophag:$astrectomy Chest 2004> no 4, pp. 1187-1194.
13. Chang A.C., Il H.»Blrkmeyer N.I. et aL Outcomes after transhiatal and transthoracic esophagectomy for cancer. Arm. Tnorac. Surg, 20(6, vol 55, pp. 424-429.
14. Connors RC., Reuben B.C.,Neumayer lA et al. Comparing outcomes after transthoracic and transhiatal esophagectomy: a 5-year prospective cohort of 17*395 patients. /. Am. Coll. Surg, 2007, vol. 205, pp. 735-740.
15. Dlmlck I B., Wainess R M, Upchurch G.R. Ir. e< aL National trends in outcomes for esophageal resection. Ann. Thorac. Stag., 2005, voL 79,no. 1, pp. 212-218.
16. Ferguson M K.» Martin TR,Reeder L B. etaL Mortality after esophagectomy: risk tactor analysis. World. J. Surg, 1997,21, no. 6, pp. 599-*)4.
17. Ferguson M.K., Durkln A E Preoperative prediction of the risk of pulmonary complications after esophagectomy for cancer. I Thorac. Cardtovasc Surg, 2C02, 123, no. 4, pp. 661-669.
Анестезиологическая и реаниматологическая помощь Vol.9.-P. 350-357.
34. Verhoef С, van de Weyer R„ Schaap.vld ?•! et aL Better survival in patients with esophageal cancer after surgical treatment in university hospitals a plea for performance by surgical onco-logists // Ann. Surg. Oncol. - VoL 14. -P 1678-1687.
35. Wouters M. W., Wiinhoven В R> Karlm-Kos H. E et al High-volume versus low volume tor esophageal resecUons for cancer: the essential role of case-mix adjustments based on clinical data // Aim. Surg. Oncol. - 2C08. - VoL 15. - P 80-87.
IS. Flisberg P, Tcrnebrandt K, Walther R et aL Pain relief after esophagectomy: thoracic epidural analgesia Is better than parenteral opioids. /. Cardiothorac. Vase Anesth., 2001. vol 15. pp. 282-287.
19. Gemmlll EH>McCulloch P. Systematic review of minimally invasive resection ^gastroesophageal cancer. Br. /. Surg., 2007, vol. 94, pp. 1461-1467.
20. Hollenbedc B.K >Dunn R.L., Miller D.C. et al. Volume-based referral for cancer surgery. Informing the debate. /. Gin. Oncol., 2007, voL 25, pp. 91-99.
21. Jaraleson G.G., Mathew G., Ludemann R et al Postoperative mortality following ©esophagectomy and problems In reporting Its rate. Br J Surg., 20)4, vol. 91, no. 8, pp. 943-947.
22. flangK. Fast trackdlnlcalpathway-implicationsIn esophagogastrectcmy. World I Gastroenterol., 2009, voL 15, no. 4, pp 496-501.
23. LawS. Minimally invasive techniques for oesophageal cancer surgery. Best. Pract. Pes. Clin. Gastroenterol, 2006, vol. 20, no. 5, pp. 925-924.
24. Law S., Wong K.H., Kwok K.F. et aL Predictive factors for postoperative pulmonary complications and mortality after esophagectomy for cancer. Ann. Surg., 2004,240, no. 5, pp. 791-500.
25. Low D.E, Kunz S.,Schembre D. et aL Esophagectomy: itj> not lust about mortality anymore: standardized perioperative clinical pathways Improve outcomes in patients with esophageal cancer. /. GastroMest. Surg, 2007, voL 11, pp. 1395-1400.
26. Ll C, Ferri LE, Mulder D.S. et aL An enhanced recovery pathway decreases duration of stay alter esophagectomy. Surgery, 2012, voL 152, pp. 606-616.
27. MlgJlore M„ Choong GiC. Llni E et aL A surgeon's case volume of oesoph-agectomv for cancer strongly influences the operative mortality rate. Eur. /. Cardiothorac. Surg, 2007, voL 32, pp. 375-380.
28. Munltiz V. Martinez deHaro LF, Ortiz A. et al. Effectiveness of a written clinical pathway for enhanced recovery after transthoracic (Ivor Lewis) esophagectomy. Br. J. Surg, 2010, no. 5, pp. 714-718.
29. Ng J.M. Perioperative anesthetic management for esophagectomy. Anesthesiol Gin., 2008, vol. 26> pp. 293-304.
30. Orrlnger M B., Marshall B., Chang A C. et al Two thousand transhiatal esophagectomies: changing trends, lessens learned. Ann. Surg, 2007, voL 246, pp. 363-374.
31. Popping D.M., Ella N.. Marret E. et al Protective effects of epidural analgesia on pulmonary complications after abdominal and thoracic surgery: a metaanalysis. Arch. Surg, 2C08, voL 14.\ pp. 990-999.
32. Rouvelas I., Ila C, Viklund P. et aL Surgeon volume and postoperative mortality and ©esophagectomy for cancer. Eur. J. $<4rg. Oncol, 2007, vol. 33, pp. 162-168.
33. Rudln A. Flisberg P., lohansson I et al. Thoracic epidural analgesia or Intravenous morphine analgesia after thoracoabdominal esophagectomy: a prospective follow-up of 201 patients. J. Cardtothorac Vase Anesth2C05, vol 9, pp. 350-357.
34. Verhoef C., van de Weyer R.SchaapveldM et aL Better survival In patients with esophageal cancer after surgical treatment in university hospitals a plea for performance by surgical oncologists. Arm. Surg. Oncol, vol 14, pp. 1678-1687.
35. Wouters M.W., Wiinhoven B.P., Karlm-Kos HE et al. High-volume versus low volume for esophageal resections for cancer: the essential role of case-mix adjustments based on clinical data. Arm. Surg. Oncol., 2008, wL 15, pp. 80-87.
